Jinekolojik Kanserde Sentinel Lenf Nodu Biyopsi Konsepti. Prof. Dr. Uğur Saygılı DEUTF Kadın Hast. Ve Doğum ABD

Transkript

1 Jinekolojik Kanserde Sentinel Lenf Nodu Biyopsi Konsepti Prof. Dr. Uğur Saygılı DEUTF Kadın Hast. Ve Doğum ABD

2 Jinekolojik kanserlerde lenfatik metastaz En önemli yayılım yolarından Çoğunda bağımsız prognostik faktör Evrelemenin değişmez parçası Metastatik nod çıkartılmazsa adjuvant tedavi çoğunlukla yetersiz

3 Lenfatik değerlendirme önemli ancak Komplikasyon oranı nispeten yüksek Vasküler Sinir hasarı İnsizyonel Morbidite Lenfödem Lenfokist Bir metastatik LN tespit etmek için %80-90 hastaya gereksiz diseksiyon yapmak gerekiyor

4 Alternatif Minimal invaziv yöntemler L/S İnsizyonlarda değişiklikler SLNB

5 SENTİNEL LENF NODU Lenf nodu metastazlarının elektif nodu olan ve tümörden gelen lenfatik drenajı kabul eden bölgesel lenfatik havuzun ilk lenf düğümüdür

6 Prof.Dr.Fırat Ortaç Modern Sentinel LN Konsepti Bölgesel lenf nodları Lenfatik zincir Sentinel lenf nodları İlk metastaz bölgesi Tümör Lezyon çevresi boya ya da radyoaktif kolloid injeksiyonu

7 SENTİNEL LENF NODU HİPOTEZİ Sentinel lenf nodunun histolojik olarak negatif olması bölgede geri kalan lenf nodlarının da negatif olduğunu garanti eder

8 SLN Tespit Yöntemleri Sentinel nodun tespiti Vital boya Patent blue violet İsosulfan blue Metilen mavisi Radiokolloid Tc99 İkisi birden

9 Vital Boya Uygulama Operasyona başlamadan hemen önce uygulanır Vital boya 2-5 ml tümör çevresine enjekte edilir 5-15 dk sonra mavi boya lenfatik kanallarda görülür 60 dakikadan fazla kalır Fazla miktarda enjeksiyonu gölge etkisi yaparak tespit oranını azaltır

10 Radioaktif isotop uygulama Genelikle TC99 kullanılır Operasyondan 1-2 saat önce tümör çevresine enjeksiyon yapılır SLN sayısını ve bögesini belirlemek için dinamik ve statik sintigrafik görüntüleme alınır Enjeksiyondn dk sonra SLN da radioaktivite tespit edilir Radioaktivite tespiti için gama probları kullanılır

11

12 Intraoperatif blue-dye ile sentinel LN tespiti laparoskopik gamma probe ile sentinel lymph node tespiti

13 Sentinel Nod Diseksiyonu Tutulumun en yüksek olduğı LN nun (en sıcak) radyoaktivite oranının %20 sinden fazla RA ye sahip tüm nodlar ek sentinel LN olarak kabul edilmeli ve diseke edilmeli Kalan nodlardaki RA oranı, en sıcak nodun RA oranının %10 nun altında olmalı Toplanan tüm nodlar histopatolojik incelemeye gönderilmeli Mariani G. J Nucl Med 2002

14 SLN Tespit oranları 23 çalışma içeren bir meta analiz Vital boya % 84 Radiokolloid % 88 Birlikte % 97 van de Lande J. Gynecol Oncol 2007

15

16 Patolojik Değerlendirme SLN tespiti kadar patolojik incelemede önem taşır Imprint Sitoloji(sens düşük) Frozen Section Ultrastaging (çoklu seri kesitler ve IHK değerlendirme) (öz: mikrometastaz)

17 Komplikasyonlar o Mavi-gri idrar (1-2 gün) o O 2 saturasyonunda (yanlış düşme) o Allerjik reaksiyon o Anaflaktik reaksiyon (1-2%) o 99 m Tc a ait yan etki yok o Lenfatik disseminasyon (?)

18 Vulva Kanserinde SLNB

19 Vulva Kanseri Tedavisi Geniş Radikal Eksizyon İnguinal-femoral LND

20 Lenf Nodu & Sağkalım LN tutulumu Sayı 5-Yıl Sağk. (%) Negatif Pozitif Pozitif LN sayısı > Lateralite Unilateral (+) Bilateral (+) Homesley HD ve ark.: GOG study AmJObstet Gynecol 1991

21 Hastaların %70 i erken evre ve bunların %20-30 unda LN (+) Önceden prediksiyon? Palpasyon Lenfografi Monoklonal nükleotidler USG: İnce İğne Asp Biopsisi Yüksek rezolüsyonlu MRI SLNB

22 Vulva Ca Cerrahi Tedavisi Komplikasyonlar Yara yeri problemleri % Lenfödem % Lenfokist % 4-9 SLNB

23 Teknik Lezyonun hemen yanından stromaya injeksiyon vital boya (1.5-4 ml) intra.op. radyoizotop (tc 99) (1-1.5 ml) pre.op. LN larının ortaya çıkartılması Gamma sayacı ile radyoaktif LN larının saptanması Mavi boyalı LN larının görülmesi SLN biyopsisi ve patolojik inceleme

24 Sentinel LN Kimlere yapılabilir? FIGO evre I-II < 4 cm, üretra, vajen, anüs tutulumu olmamalı >1 mm inv. Derinliği Klinik negatif groin LN Perilezyonel enjeksiyon yapılabilmeli Kimlere yapılmamalı Daha önce lokal eksizyon yapılanlar İnop tmr veya > 4 cm Klinik şüpheli veya sitoloji pozitif LN olanlar

25 Sentinel LN 47 çalışma içeren bir meta analiz Sentinel lenf nod tespit oranı %94.4 Sensitivite %92 Yanlış negatiflik oranı % 8 NPV %97 Sensitivite 1. Midline tm lerde 2. 4cm den büyük tm 3. Önceden biyopsi yapılan Hassanzade M. Gynecol Oncol, 2013

26 Vulva CA SLN Sonuç Tespit oranları yeterli görünüyor Yalancı negatiflik oranı tatminkar Deneyimli ekipler ve ultrastaging ile rutin uygulamaya konabilir

27 serviks kanseri Standart Tedavisi SLNB

28 Evre IA1, LVSI(-) Konizasyon Histerektomi Genç Fertilite Yaşlı isteği var konizasyonda ESK (-) ve tümor negatif sınırlar 7 çalışma, 777 St IA olgu: St IA1 LNM oranı %0,4

29 Evre IA1, LVSI(+) IA2 ± LVSI Tip II Histerektomi ± BSO LND 7 çalışma, 777 St IA olgu: St IA2 LNM oranı %7

30 Evre IBI IIA1 Tip III Histerektomi ± BSO Bilateral Pelvik ve PALND

31 Radikal Cerrahi Komplikasyon Fistül % 1-2 Mesane Disfonksiyonu % 4-7 Tromboembolizm ve PE Bağırsak Problemleri % 1-2 % 2-3 Lenfokist Ortalama kan kaybı 800cc Febril morbidite %25-30 Lenfödem % % 5-8

32 Serviks Kanserinde Lenfadenektomi Önemli mi?

33

34 Cx. Ca. da Lenf Nodu Tutulumu Yeri LN (-) % PLN (+) % PALN (+) % 5 YS % Sayı LN # 1% LN # 2 % LN # 3-4 % LN # 5 % 5 YS % YS: Yıllık survival, PLN: Pelvik lenf nodu, PALN: Paraaortik lenf nodu Tanaka Y, Acta Radiol, 1984; FIGO Annual Report, 2003

35 Sonuç Serviks Kanseri tedavisinde lenfadenektomi terapötik etkiye sahiptir Schlaerth JB, Gynecol Oncol, 2002 Salvensen HB, Tidsskr Nor Laegeforen, 2001 Goff BA, Gynecol Oncol, 1999 Morice P, Gynecol Oncol, 1999 Cosin JA, Cancer, 1998 Kim PY, Gynecol Oncol, 1998 Downey GO, Am J Obstet Gynecol, 1989

36 Klinik Olarak Erken Evre Cx CA >St Ia1 Sentinel LN Laparoskopik Lenfadenektomi St Ia1, LVSI(-) (-) LN (+) LN LARVH / LRH KRT Konizasyon, LH, LAVH Sardi et al. Gynecol Oncol 1999 Renaud et al. Gynecol Oncol 2000 Schneider et al. Curr Opin Obstet Gynecol,2004

37 Erken Evre Serviks Kanseri L/S Sentinel Nod Biyopsisi Mikroskopik ve Ultramikroskopik Evreleme Metastaz (+) Metastaz (-) Kemoradyoterapi Radikal Cerrahi

38 Total laparoscopic radical hysterectomy with intraoperative sentinel node identification in patients with early invasive cervical cancer Gynecologic Oncology 96 (2005)

39 Sentinel Lenf Nodu 800 erken evre serviks kanseri olgusuna uygulanan SLN uygulaması sonuçlarına göre SLN tespit oranı % 90 LN metastaz oranı %21 Sensitivite % 88 Yalancı negatiflik oranı % 12 NPV % 95 Diaz JP, Gyn Oncol, 2011

40 Sentinel Lenf Nodu Bölgesi 27 çalışma toplam 1301 olgu sonuçlarına göre SLN tespit oranı % 90 SLN nın % 83.7 si Eks İliak, İnt İliak ve Obt Parametriumda % 4,3 Paraaortik %2 Com iliak % 6.6 Oldamer L, Surgical Oncology, 2012

41 SLN larının %85 i şu 3 bölgede bulunuyor Ext iliak %35 İnt iliak %30 Obturator %20 Diaz JP, Gyn Oncol, 2011

42

43 Cx CA SLN Sonuç Henüz kesin söz söyleyecek yeterli veri yoktur Tespit oranları yeterli görülmüyor Yalancı negatiflik oranı nispeten yüksek Rutin uygulamaya girmesi için daha çok çalışmaya ihtiyaç var

44 Endometrium Kanserinde Sentinel Lenf Nodu

45 End Ca da LND önemi Evre I için pelvik lenf nod pozitiflik oranı % 9.6 (81/843) Boronow RC. Obstet Gynecol 1984 Creasman WT. Cancer 1987

46 Endometrium Kanserinde Lenfatik Haritalama-Teknik Uygulama yolu Serviks Endometrium (H/S) Subserozal (LS/LT) TVUSG ile myometriuma Kullanılan belirteç Mavi boya Tc99

47 Subserozal Uygulama Tüplere klips Tc 99 ( mci) 3 midline bölgeye subserozal enjeksiyon dk İzosulfan mavi %1 aynı 3 bölgeye 1ml/bölge dk Retroperitoneal eksplorasyon Lenfatik kanalları izleyerek SLN tespiti Frumovitz M, Gynecol Oncol 2007

48 Subendometrial Uygulama Ofis HS 99mTc 10 dk SLN tespiti Niikura H. Gynecol Oncol 2004

49 Derin servikal uygulama Cilt insizyonundan hemen önce 0.1 ml 99Tc +0.9ml patent blue dozunda 4 ml sıvı hazırlanır Saat 3 ve 9 hizasına derin (3-4 cm) ve yüzeyel (2-3 mm) 1 er ml enjekte edilir How J. Gynecol Oncol, 2012

50 Uygulama yollarına göre SLN tespit oranları Servikal uygulama % Subserozal uygulama % Histereskopik uygulama % Van Oostrum HM. AOGS, 2012

51 Endometrium Kanserinde Sentinel LN How J. Gynecol Oncol, 2012

52 End CA SLN Sonuç Henüz yeterli çalışma yoktur Tespit oranları lenfatik yapının kompleksliği nedeniyle düşük Yalancı negatiflik oranı yüksek Henüz rutin uygulama için erken

53 Genel Sonuç Vulva kanserinde SLNB güvenilir ve etkin bir yöntem olarak uygulanabilir Serviks ve endometrium kanseri ile ilgili çalışmalar cesaret verici ancak pratiğe girebilmesi için ileri çalışmalara ihtiyaç var

54