Tarihsel Gelişim ACİL SERVİSTE KARDİYAK PACEMAKER KULLANIMI Dr.Murat YILDIZ 05.10.2010 1872 de Duchenne de Boulogne bir elektrodu kola diğer elektrodu da toraksa ritim sağlamak amacıyla uygulayarak bir çocuğun başarılı resüsitasyonunu bildirdiler. 1882 de Von Ziemssan tarafından prekordiyal elektrotların overdrive pace amacıyla başarılı kullanımı rapor edildi. 1950'li yıllarda Zoll ve Leatham bradikardi ve asistoli hastalarda Transkutanöz pace (TCP) etkinliğini gösterdi. 1950'lerin sonlarına kadar, TCP tek klinik olarak kabul gören bir yöntem oldu. 1 2 Tarihsel Gelişim 1958 1960 arasında ilk implante edilebilir pillerin ve 1960 başlarında transvenöz elektrotların geliştirilmesi ile TCP hızla terkedilir. 1980 li yıllarda elektrot boyutu ve nabız özelliklerinin geliştirilmesi ile TCP klinik uygulamaya yeniden girmiştir. GİRİŞ Tüm kardiak pacemakerler kalbe elektriksel uyarı verir Bu uyarı kalbi depolarize ederek kalpte kasılma yapar Kalp pillerinin iki komponenti var Nabız jeneratörü(ritm kaynağı) Hastanın dışında (eksternal geçici) veya Cerrahi yolla implante edilmiş (internal kalıcı) Elektrodlar Transkutanöz,transvenöz,epikardiyal,transtorasik 3 4 Pacemaker Pacemaker Komponentleri Pulse jeneratörü Elektrotlar Lead sistemi 5 Lead:Damar yoluyla pilden kalbe akım iletilmesini ve kalpteki elektriksel aktivitenin pile iletilmesini sağlayan, pil ile kalp arasındaki kabloya verilen isimdir. 6
Kardiak Pacemaker Tipleri Pacemakertipi Elektrodun yeri Puls jeneratörün Eşanlamı Transkütanöz Transvenöz Transtorasik Cilt(göğüs ön duvarı,sırt) Venöz(ucu sağ ventrikül,sağ atrium veya her ikisinde olan kateter ile) Göğüs ön duvarından doğru kalbin içine Eksternal Eksternal Eksternal Eksternal Noninvaziv Geçici transvenöz Kalıcı transvenöz Transmiyokardial Transözefageal Özefagus Eksternal Özefageal Epikardial Epikardium(kalp cerrahi sırasında elektrotlar kalp yüzeyine yerleştirilir Eksternal veya internal Geçici veya kalıcı epikardial Kalıcı Pacemaker Kalıcı pacemaker uygulamasında güç kaynağı subkutanöz veya submusküler olarak yerleştirilir. Elektrotlar ise 2 şekilde yerleştirilir: 1 Venler vasıtasıyla kalp içine yada 2 Subkutanöz doku vasıtasıyla epikardiyal yüzeye sokulur. Kalıcı Venöz veya epikardial İnternal İmplante edilmiş internal 7 8 Geçici Pacemaker Geçici kalp pili yerleştirmede güç kaynağı vücudun dışındadır. Elektrotlar ise 2 şekilde yerleştirilir: 1 Transkutanöz olarak torasik cilt üzerine 2 Transvenöz olarak kalp içine Nabız Jenaratörlerinin 2 modu vardır: Nabız jenaratörü sabit hız modunda (asenkronöz yada kompetatif) veya demand(senkronöz yada nonkompetatifgerektiğinde çalışan) modda çalışmak için ayarlanabilir. Sabit hız modunda,nabız jenaratörü hastanın kendi intrensekkardiyakritmine bakmaksızın önceden belirlenmiş bir oranda elektriksel sinyal üretir. 9 10 Sabit Hız Modu Eğer kalp pili vulnerable(hassas)peryot(t dalgası)sırasında uyarı üretirse ciddi disritmiler yada ventriküler fibrilasyon ortaya çıkabilir. Bu nedenle, sabit oranlı pacing nadiren yapılır. Bugün bu tip kalp pilleri artık kullanılmamakta, programlı pacemaker'lerde bir özellik olarak bulunmaktadır. Demand Mod Demandmodunda nabız jenaratörü spontan kardiyak aktiviteyi saptayan bir algılayıcı devreye sahiptir ve sadece önceden belirlenmiş bir süre içinde hiç kardiyak depolarizasyon saptanmamış ise deşarj yapacaktır. Demand pacemaker'ler iki türlüdür/iki ayar moduna sahiptir: 1. İnhibe olanlar, 2. Tetiklenenler 11 12
İnhibe olan tipte, Spontandepolarizasyonun(hastanın kendi P, QRS kompleksleri) hızı pacemaker hızının altında olursa, pacemaker devreye girer ve kalbi uyarır. Spontandepolarizasyonhızı pace hızından fazla ise pacemaker inhibe olur. Tetiklenen tipte, Pacemaker hastanın intrensek kardiyak aktivitesini saptar ve sonra da mutlak refrakter peryot süresince deşarj oluşturur.ekg de bu deşarj,her intrensek QRS kompleksinden sonra pacing spike ı olarak görünür. Ayarlanmış intervalden daha uzun sürede depolarizasyon spontan olarak meydana gelmezse pacemaker kalbe uyarı gönderir. 13 14 Tetiklenen tip Ekstra kardiyak sinyallerin pace inhibisyonunu önlemesi amacı ile geliştirilmişlerdir. Ancak, bu tür kalp pilleri enerji kaybına sebep olmaktadır. Ayrıca modern kalp pillerinde pacemaker'in ekstrakardiyak uyarılarla inhibe olması sorunu oldukça iyi halledildiğinden tetiklenen tipte pacemaker çok programlı pacemaker'lerde bir seçenek olarak sunulmaktadır. Kalıcı Kalp Pilleri Modern kalıcı kalp pili, yaklaşık ömrü 8 12 yıl olan lityum batarya kullanmaktadır. Çoğu ünite hız için yaklaşık 70atım/dak,pacing intervali ise 0.84s olarak ayarlanmıştır. Demand pacemaker algılamadığı sürece dahili 0.2 0.4 s refrakter peryoda sahiptir.bu onun kendi stimulusu tarafından inhibe olmasını önler. 15 16 Kalıcı Kalp Pilleri Çoğu demand pacemaker mıknatıs, ünite üzerine tutulduğunda nabız jenaratörünü geçici olarak demand moddan sabit hızlı moda çeviren bir magnetik anahtara sahiptir. Bu şekilde, pacing hızı hızla tespit edilebilir; ancak mıknatıs taşiaritmi başlatılmasını önlemek için sadece kısa süreli uygulanmalıdır. Programlanabilir pacemakerlarda hız ve stimulus gücü noninvaziv yollarla sıfırlanabilir. Geçici Kalp Pilleri Geçici kalp pili 9 V radyo tip pil ile çalışır. Bu pacemakerlar üzerinde hızın 40 140atım/dk ve uyarı gücünün 0.2 20mA olarak ayarlanabildiği demand /sabit hızlı olsun her mod için ayarlar vardır. Acil pacing sırasında, başlangıçayarları demand modda hız 70atım/dak ve uyarı gücü 3mA civarında olmalıdır. 17 18
Kalp Pillerinde Kullanılan Kodlama Kalp pillerinin tip ve fonksiyonlarının anlaşılması için uluslararası bir kodlama sistemi kullanılmaktadır. Bu kodlamada 5 taneye kadar ardarda sıralanmış harf kullanılmaktadır. 1. harf: Stimulasyon bölgesi: (A: atrium,v: ventrikül; D: A+V) 2. harf: Algılama (sense) bölgesi: (A. atrium, V: ventrikül, D: A+V) 3. harf: Çalışma şekli: (I: İnhibisyon, T: Triggering: tetiklenme, D: I+T) 4. harf: Programlanabilme özellikleri: (P: 1 2 fonksiyon, M: Multiprogramlanabilme, R: Hız adaptasyonlu) Kalp Pillerinde Kullanılan Kodlama Bu kodlama sistemi en son pacemakerların antiaritmik ve şoklama kapasitelerine eklenmiştir.pek çok hasta pacemakerlarının tipini belirten kart taşırlar. Geçici pacemakerlarda sadece ilk 3 kodlama kullanılabilir: pace yeri, sens yeri, sense cevap. 5. harf: Antitaşikardi fonksiyonları: (0: Yok, P: antiaritmik stimulasyon, S: elektro şok (=defibrilasyon), D: P+S) 19 20 Kalp Pillerinde Kullanılan Kodlama NASPE/BPEG Jenerik (NBG) Kodla I II III IV V Uyarılan Odacık Algılanan Odacık Algılamaya cevap Programlanabilirlik, hız ayarlaması Antitaşiaritmik fonksiyon O Hiç A Atrium V Ventrikül D Dual (A+V) O Hiç A Atrium V Ventrikül D Dual (A+V) O Hiç T Tetikleme I Inhibisyon D Dual (T+I) O Hiç P Basit Programlı M Çoklu Programlı C İletişim R Hız ayarlama O Hiç P Pacing (antitaşiaritmi) S Şok D Dual (P+S) 21 22 TCP kolay uygulanabilirliği nedeniyle acil kardiak bakımda tercih edilen pace yöntemidir En az invaziv yöntemdir;invazivdir fakat eksternaldir; akım jeneratörü vücuda implante değildir Eksternal olarak uygulanan elektrotlar ile verilen elektrik impulsları sağlam göğüs duvarı boyunca ilerleyerek myokardı stimule eder. Vasküler girişim gerektirmediğinden fibrinolitik tedavi alan ve alacak olan hastalarda tercih edilir Bu teknik transvenöz pacing takılana kadar acil serviste hastayı stabilize etmede kullanılır. 23 TCP büyük ölçüde transtorasik kalp pilinin yerini almıştır. Transtorasik pacing pnömotoraksa ek olarak koroner arter laserasyonu ve kardiyak tamponad gibi birçok komplikasyon ile doludur. Transkutanöz pacingle yakalamadaki(capture) başarısızlık,elektrotların yerleşimi yada hastanın boyutu ile ilişkili olabilir. 24
(negatif elektrot prekordiyal alana ve pozitif elektrot sol infraskapuler alana ) Transkutanöz elektrotlar yarı adeziv(yapışkan) pedler olup, negatif elektrot prekordiyal alana ve pozitif elektrot sol infraskapuler alana yerleştirilir. Ardından pacinge en düşük akım kullanılarak başlanır ve akım elektriksel capture(yakalama) elde edilinceye kadar artırılır. Çoğu hastada 100 ma ile ritm sağlanır, fakat bazen 200 ma e kadar ihtiyaç olabilir. 25 26 27 28 İnternal Pacemakerlardan Farkları Uyarıcı impulsun hem pulse(vuru) süresi daha uzundur;hem de akım çıkışı(outputu) daha yüksektir. Pacing esnasında özellikle yüksek outputlarda gögüs duvarı yada diyaframdaki kas kontraksiyonları radiyal,karotid yada femoral nabızların palpasyonu ile yanlışlıkla kardiyak output olarak algılanabilir. Büyük amplitüdlü pace spike ları standart EKG monitörlerinde parazit oluşturabilir.(transkutanöz kalp pili ünitelerinin çoğu pacing spikelarını otomatik olarak filtreleyen monitörlerle donatılmış olarak geldiğinden,eşzamanlı monitörizasyon mümkün olmaktadır. Bu özellik olmazsa büyük pace artefaktları tedavi edilebilir VF u maskeler veya diğer ritimlerin yorumlanmasını engeller) 29 Ayrı defibrilatör pedleri yada paddle ları kullanılması durumunda,bunlar aralarında 2 3 cm olacak şekilde yerleştirilmelidir. Yeni kalp pilleri, daha az rahatsızlığa neden olur, hızlı uygulanabilir ve kombine defibrilatör ve pacing fonksiyonları ve EKG monitörizasyonu aynı pedlerle sağlanır. Bu gelişme defibrilatör, kardiyak arrestli hastaya ulaşır ulaşmaz kalp pilinin hazır olmasını sağlar. 30
Elektrotlar yalıtılmış olup,cpr göğüs kompresyonları pacing esnasında direkt elektrotlar üzerinden uygulanabilir. Transkutanöz pacing esnasında sağlık çalışanları için küçük bir elektriksel yaralanma riski vardır. Aktif pacing yüzeyi ile kazara temas sadece küçük bir şokla sonuçlanır. TKP doku ve kardiak hasara neden olur denmekte Bilinçli yada bilinci yeniden gelen hastalar TCP sırasında kas kasılmasına bağlı rahatsızlık hissedebilir. Artan dozlarda morfinle analjezi yada benzodiyazepinle sedasyon bu rahatsızlığı tolere edilebilir hale getirir. Bununla birliktetcp sadece geçici stabilizasyon için kullanılmalı ve eğer pacinge uzun süreli ihtiyaç varsa en kısa sürede bir internal pacing tekniği ile takip edilmelidir. 31 32 Transkutan pace komplikasyonları ve tedavisi Altta yatan tedavi edilebilir VF yi tanıyamama TKP i entegre monitör ile kullanmalı Disritmilerin indüksiyonu.(pace sonrası gelişen aritmiler veya VF) Lokal cilt injurileri, yanıklar görülebilir. Ağrı ve rahatsızlık Narkotik veya benzodiazepin 33 TVP santral ven içine sokulan bir elektrot yoluyla sağ ventrikül endokardının stimülasyonundan oluşur. Venöz erişim herhangi bir yolla olabilir. Kateter ucunun sağ ventrikül apeksine yerleştirilmesi başarılı transvenöz pacing anahtarıdır. Yumuşak,esnek ve yarıyüzer(semifloating) bipolar bir kateter tercih edilir. Böylece ileriye doğru olan kan akımından yararlanılır 34 Transvenöz intrakardiyak elektrot unipolar veya bipolar olabilir. Unipolar kurulum kalp içinde olan negatif elektrot ile göğüs duvarında olan pozitif elektroda sahiptir. Unipolar tertibat kullanan kalıcı kalp pilleri yüzeylerini kaplayan pozitif elektroda sahiptirler. Unipolar tertibat kullanan geçici kalp pillerinin pozitif elektrotları bir iğne implant ile anterior torax cildine bağlanır. Bipolar tertibatta her iki elektrot kalp içinde birbirinden birkaç milimetre uzaklıkta uzanır. 35 Bipolar Lead distaldeki negatif ve proksimaldeki pozitif elektrotları içerir. İnternal kardiyak defibrilatör(icd) ile birleştirilebilir. Lead Sistemi Unipolar Negatif elektrot kalple temas eder Pozitif elektrot(anot):pulse jeneratörünün metal kabı ICD ile birleştirilemez 36
Bipoların EKG deki Farklılığı Unipoların EKG deki Farklılığı Elektrotlar arasında katedilmesi gereken kısa bir mesafe Elektrotlar arasında katedilmesi gereken büyük mesafe Anot Küçük pacing spikeları < 5mm anot + katot - Daha büyük pacing spikeları >20 mm katot 37 38 Başarılı yerleştirmeye yardımcı teknikler : 1 Fluoroskopik rehberlik(skopi eşliğinde): Sağ ventriküler yerleştirmenin en kesin metodudur, fakat acil servis şartlarında nadiren ulaşılabilir. 2 EKG rehberliği,flouroskopi mevcut olmadığı dar kompleksleri ve / veya P dalgaları olan hastalarda yararlıdır. 3 Semifloating(yarıyüzer)(3 yada 4 french) yada fleksibl balon uçlu kateterler floroskopi olmadan kan akımı kullanılarak sağ ventrikül içine yönlendirilir ve sokulur. 39 Kateter bir santral vene sokulduktan sonra balon şişirilir. İşlemi yapan kateteri yavaşça ilerletirken,ileri doğru olan kan akımı kateter ucunu ventriküle doğru yönlendirir. Bütün balon uçlu kateterlerde,geri çekme öncesinde balon her zaman indirilmelidir. İleri doğru kan akımı azalmış yada olmayan hastalarda pacer ucunun sağ ventrikül içine yerleştirilmesi zordur. 40 Pacerayarları klinik duruma göre değişir: Genellikle başlangıçhız 80 100 uyarı/dak uygundur. Çıkış başlangıçta maksimum (genellikle 20 ma) olarak belirlenmelidir ve yakalama(capture) sağlandıktan sonra azaltılmalıdır. Optimum uç konumu ile yakalamanın en az 2 ma den yapılması gerekir. Pacinge yakalama(capture) için gerekli eşik çıkışın(output) 1,5 2 katında devam edilmelidir. Hemodinamik olarak unstabil bradikardi için acil pacing gerektiren hastalarda başlangıçta asenkronöz mod (duyarlılık kapalı) kullanılır. EKG, capture(yakalama) nınvarlığı yada yokluğunu tespit etmek için takip edilmelidir. TVP zorlukları, her ikisi de zaman alıcı olabilen venöz yol sağlama ve uyarıcı elektrodun uygun yerleşiminin sağlanmasıdır. 41 42
Hasta stabilize edlidikten sonra; 1 Göğüs grafileri çekilmelidir:uygun uç yerleşimini sağlamak ve SVK e bağlı pnömotorax olasılığını değerlendirmek... 2 Pacing kateteri giriş bölgesine sıkıca tutturulur Transvenöz pacing acil durumlardan ziyade ivedi durumlarda kullanılır.(floroskopi kullanmak için yeterli zaman varsa) Kardiyak arrest mücadelesinde transkutanöz pacing tercih edilir. Eksternal pacing teknikleri transtorasik pacing in yerini almış olmakla birlikte, transvenöz pacing denenmiş ve başarısız olmuş ise transtorasik pacing hala denenebilir. 43 44 Acil Kalp Pili(TCP) Endikasyonları 1 Devam eden ritm bozukluklarını düzeltmek için terapötik amaçlı(semtomatik bradikardilerde old.gibi) 2 Olası iletim problemleri beklentisiyle profilaktik amaçlı(ani tam kalp bloğu yada asistolinin yüksek risk oluşturabileceği iletim defektleri) yapılabilir. Bradiaritmiler,asistoli ve taşiaritmilerin overdrive süpresyonu acil kalp piline yanıt veren durumlardır Semtomatik bradiaritmiler geçiçi bir önlem olarak kalp pili yerleştirilmesinden önce atropin ya/ya da isoproterenol ile tedavi edilmelidir. Bazı hastalar tek başına atropine yeterince yanıt verebilir ve Çoğu araştırmacılar yeni yada yaşı tayin edilemeyen bi yada trifasikuler kalp bloklu herhangi bir akut MI hastasında profilaktik olarak kalp pili yerleştirmeyi tavsiye ederler. Buna ek olarak,ikinci derece Mobitz tip II ve üçüncü derece kalp blokları pacemaker takılması için endikasyondur. 45 46 pacemaker takılması gerekmez. Bradiasistolik arrestlerde,maksimum outputta uyarıcı akıma geçmek;sonra da eğer capture (yakalama) başarılmış ise outputu azaltmak uygun yaklaşımdır Hemodinamik olarak unstabilbradikardili hastada(fakat kardiyak arrest değil); output, capture(yakalama)sağlanana kadar minimum ayardan başlayarak yavaşça artırılmalıdır. ( genellikle 50 100 ma arasında) İdeal olarak kalp pili ilk elektriksel yakalamanın 1.25 katı seviyesinde devam edilmelidir. 47 Capture, pacing biriminin filtreli monitörde EKG takip edilmesi ile ve periferik nabızların palpasyonu ile değerlendirilir.yatakbaşı USG eksternal kalp pili capture ını tespit etmede ayrıca faydalı olabilir. 48
Bradikardiler: 1. MI olmaksızın; a. Semptomatik sinüs nodu disfonksiyonu (sinüs arrest, taşibradi (hasta sinüs) sendromu, sinüs bradikardisi b. 2. ve 3. derece kalp bloğu c. Düşük ventriküler cevaplı atrial fibrilasyon 2. MI ile a. Semptomatik sinus nod disfonksiyonu b. Mobitz ll ikinci derece kalp bloğu c. Yeni LBBB, Sol aks deviasyonuyla RBBB, bifasiküler blok, Bradikardiler: 3.Travma hastasında hipotansiyon ile birlikte cevapsız bradikardi olması 4. Profilaksi amacıyla, açık kalp cerrahisi sonrası, taşidisritmilerde ilaçla denemede bradikardi oluşması 5. İmplante pacemakerlarda çalışma bozukluğu 6. Asistolik kardiyak arrestli hasta (açıklanamayan) (TCP, asistolik kardiyak arrest tedavisinde sıklıkla başarısızdır. İlk arrest sonrası (genellikle 10 dk.) erken kullanımında etkisi fazladır. TCP, asistolideki final morbid ritimdeki uzamış arrestlilerde endike değildir. ) 49 50 Taşikardiler 1. Supraventriküler disritmiler 2. Ventriküler disritmiler 3. Profilaksi; açık kalp ameliyatı sonrası TCP, atropine cevap vermeyen hemodinamik instabilitedeki bradiaritmilerin tedavisinde endikedir. Hemodinamik instabilite, hız<50atım/dak,hipotansiyon(sistolik kan basıncı<80mmhg), anjinal göğüs ağrısı, pulmoner ödem, serebral perfüzyonda azalmanın(bilinç değişikliği) bulunmasıdır. Bu teknik bradiaritminin altında yatan neden gösterilip (örn:hiperkalemi, ilaç overdose) transvenöz pacing takılana kadar kısa süreli kullanılan geçici bir tekniktir. 51 52 ÖZET:Pacemaker Tipleri Pacemakerların geçici ve kalıcı tipleri vardır. Geçici transvenöz piller vücut dışında olup transvenöz yolla sağ kalp içine bir lead yerleştirilerek sorun düzelene veya kalıcı kalp pili takılana kadar kullanılırlar. Transkutanöz piller çok daha kısa bir süre için, (hasta nakli veya transvenöz geçici pil takılana kadar) vücuda dıştan yapıştırılan elektrotlar ile uygulanırlar. Kalıcı piller ise genellikle subclavicular fossada cilt altına konur ve subclavian ven yoluyla lead i sağ kalbe yerleştirilir. 53 54
ÖZET: UYGULARKEN En düşük akım ile başlayın. Pacemaker hızını hastanın kalp hızının bir miktar üzerine ayarlayın. Demand modunu seçin. Start stop düğmesine basın. Pace ritmini izleyin. Spike ları QRS izlemiyorsa(capture başarısız ise)akım düzeyini biraz arttırın. Kaynaklar 1. EMERGENCY MEDICINE: A Comprehensive Study Guide(Tintinalli)2004 2. Roberts and Hedges Clinical Procedures in Emergency Medicine 4th edition (October 24, 2003) 3. TÜRK KARDİYOLOJİ DERNEĞİ PACEMAKER VE KARDİYOVERTER DEFİBRİLATÖR (ICD)İMPLANTASYONU ENDİKASYONLARI KILAVUZU 55 56