T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ BESİN ANALİZLERİ ve BESLENME BİLİM DALI

T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ BESİN ANALİZLERİ ve BESLENME BİLİM DALI GEBELİKTE BESLENME DURUMUNUN ANNE SÜTÜ LİPİT İÇERİĞİ VE YAĞ ASİTLERİ BİLEŞİMİ ÜZERİNE ETKİSİNİN ARAŞTIRILMASI YÜKSEK LİSANS TEZİ Gökçen GARİPOĞLU Tez Danışmanı Prof.Dr. Gülderen YENTÜR ANKARA Mayıs 2010

İÇİNDEKİLER Sayfa No 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 5 2.1. Gebelikte Beslenme 5 2.1.1. Gebelikte enerji gereksinmesi 6 2.1.2. Gebelikte protein gereksinmesi 8 2.1.3. Gebelikte çoklu doymamış yağ asitleri 9 2.1.4. Gebelikte vitamin ve mineraller 17 2.2. Anne sütü 19 2.2.1. Anne sütünün üstünlükleri 22 2.2.2. Kolostrum 23 2.2.3. Olgun anne sütünün bileşimi ve özellikleri 25 2.2.3.1. Proteinler 27 2.2.3.2. Karbonhidratlar 29 2.2.3.3. Vitaminler 30 2.2.3.4. Mineraller 31 2.2.3.5. Yağlar 34 2.2.4. Yağ asitlerinin bebek gelişimine etkisi 36 3. GEREÇ VE YÖNTEM 41 3.1. Gereç 41 3.2. Yöntem 41 3.3. Verilerin istatistiksel olarak değerlendirilmesi 42 4. BULGULAR 44 5. TARTIŞMA 58 6. SONUÇ 71 7. ÖZET 8. SUMMARY 73 75 9. KAYNAKLAR 77 10. EKLER 90

Ek 1. Anket formu 90 Ek 2. Anne sütü kolesterol, trigliserit ve yağ asidi (EPA, DHA, oleik ve 91 araşidonik asit) sonuçları (mg/dl) Ek 3. Kırmızı et, tavuk, balık ve et ürünlerinin tüketim sıklığının anne 92 sütü lipit içeriğine etkisi (mg/dl) Ek 4. Zeytinyağ, yağlı tohum, margarin ve tereyağ tüketim sıklığının 93 anne sütü lipit içeriğine etkisi (mg/dl) Ek 5. Kurubaklagil ve tahıl(pirinç, makarna ) tüketim sıklığının anne 94 sütü lipit içeriğine etkisi (mg/dl) Ek 6. Besin tüketim sıklıklarına göre preterm-term sütlerdeki kolesterol 95 ve trgliserit düzeyi (mg/dl) Ek 7. Besin tüketim sıklıklarına göre preterm-term sütlerdeki EPA ve 96 DHA düzeyi (mg/dl) Ek 8. Besin tüketim sıklıklarına göre preterm-term sütlerdeki oleik asit 97 ve araşidonik asit düzeyi (mg/dl) 11. ÖZGEÇMİŞ 98 12. ETİK KURUL ONAYI 99

TABLOLAR LİSTESİ Tablo No Sayfa No 1. Gebelik başlangıç kilosuna göre gebelik döneminde alınması önerilen toplam kilo miktarı 7 2. Bazı yağların doymuş, tekli ve çoklu doymamış yağ asitleri içerikleri 12 3. Bazı yağların içerdikleri n-6/n-3 oranları 13 4. Bazı balıkların yağ asidi içerikleri 14 5. Gebe kadınlar için günlük alınması gereken besin öğeleri miktarları 18 6. Anne sütü/emzirmenin bebek ve anne için faydaları 21 7. Olgun anne sütü ve inek sütünün bileşimi 26 8. Preterm ve term doğum yapan annelerin sütlerinin bileşimleri 33 9. Anne ve inek sütünün yağ asidi bileşimi (gr/100 ml Süt) 34 10. Bireylerin genel özelliklerine göre dağılımları 45 11. Bireylerin yaş, boy, kilo ve BKİ değerleri 45 12. Annelerin gebelik sonuna kadar kazandıkları ağırlık değerleri 46 13. Kullanılan takviye çeşitleri 47 14. Gebelik süresince aktivite değişiklik durumu 48 15. Preterm ve term doğum yapan annelerin besin tüketim sıklıkları 49 16.Anne sütlerinin biyokimyasal analizlerinin gruplara göre 51 değerlendirilmesi 17. Anne sütlerinin gruplara göre ortalama n-6/n-3 oranları 52 18. Kırmızı et, tavuk, balık ve et ürünlerinin tüketim sıklığının anne 53 sütü lipit içeriğine etkisi 19. Zeytinyağ, yağlı tohum, margarin ve tereyağ tüketim sıklığının 55 anne sütü lipit içeriğine etkisi 20. Kurubaklagil ve tahıl (pirinç, makarna vb.) tüketim sıklığının anne 57 sütü lipit içeriğine etkisi

ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil No Sayfa No Şekil 1: Diyet, çoklu doymamış yağ asitleri ilişkisi 10 Şekil 2: Anne, inek ve keçi sütü bileşimi arasındaki farklar 26

1. GİRİŞ Gebelik ve emziklilik, kadın için doğal fizyolojik olaylardır. Gebelikte, annenin aldığı besin öğelerinin plasenta aracılığı ile taşınması sonucu bebek (fetus) büyür. Çocukların sağlıklı olarak dünyaya gelmesi, annelerin gebelik döneminde, fetal gelişme ve süt yapımı için, besinlere olan gereksinmelerinin artması ile buna bağlı olarak yeterli, dengeli beslenmeleri ile mümkündür. Gebe kadınların beslenmesinin fetus gelişimine etkileri üzerinde 1930 yıllarında başlayan çalışmalar son yıllarda yoğunlaşmıştır. Gebelikteki beslenme ile beyin gelişimi, dolayısıyla zihinsel (mental) gelişim de son yıllarda oldukça dikkati çekmektedir. Yetersiz ve dengesiz beslenen bütün kadınların çocuklarının sağlıksız olduğunu söylemek doğru değildir. Ancak, yetersiz beslenen kadınlardan doğan erken doğmuş (preterm) bebek sayısının, normal beslenen kadınlardan daha çok olduğu da bilinmektedir. Buna bağlı olarak da doğumsal (konjenital) bozukluklar, mental gelişim gerilikleri görülme sıklığı da artmaktadır. 1,2 Yeni doğan beslenmesinde en doğal ve en ideal ürün olan, emziklilik döneminde annenin salgıladığı süt yine annenin aldığı besinlerin bir ürünüdür. Anne sütü, zamanında doğan (term), fetal depoları anneden yeterli oranda alan her yeni doğan bebeğin normal gelişimine yetecek besin öğeleri gereksinmesinin tümünü karşılayan, ilk 6 ay tek başına yeterli olan en temel besindir. 3 Ülkemizde 2003 yılı Türkiye nüfus sağlık araştırması sonuçlarına göre, doğumdan sonraki ilk gün anne sütü başlanma oranı %80-85, sadece anne sütü ile beslenme oranları 0-2 ayda %43.5 iken 4-6. aylarda 1

%26.3, emzirme süresi ise ortalama 14 aydır, ancak ek gıdalara erken başlanmaktadır. 4 Ülkemizde olduğu gibi dünyanın birçok bölgesinde de tek başına anne sütü ile beslenme yüzdelerinin düşüklüğü dikkat çekicidir. Ortalama emzirme süresinin on iki ayı geçtiği Bangladeş de annelerin %84 ü birinci ayda bebeklerini tek başına anne sütü ile beslerken bu beşinci ayda %20 ye düşmektedir. Hindistan da tek başına anne sütü verme sıklığı birinci ayda %42, dördüncü ayda %20, altıncı ayda ise %10 dur. Emzirme oranlarının yüksek olduğu Norveç te de Türkiye sonuçlarına benzer şekilde birinci ayda tek başına anne sütü verme yüzdesi %90 iken, dördüncü ayda %44 ve altıncı ayda ise %7 düzeyine inmektedir. 5 Gebelik ve emziklilik döneminde anne ve bebek sağlığını etkileyen diğer bazı etmenler vardır. Annenin erken veya geç yaşta çocuk doğurması, gebelik sayısı, son iki gebelik arasındaki süre, gebelikte geçirilen enfeksiyonlar, kullanılan ilaçlar, annenin kronik hastalıkları, sigara, alkol ve uyuşturucu madde kullanması, radyasyon alması, besinlerle küf, mantar, pestisit artıklarının alınması en önemli olarak da yeterli ve dengeli beslenmesi sayılabilir. 6 Yeterli ve dengeli beslenme ögelerinden biri olarak da diyetinde önemli miktarda omega-3 yağ asidi alan gebelerin hamilelik kalitelerinin arttığı ve fetüsün beyin gelişiminin desteklendiği çeşitli çalışmalar ile gösterilmiştir. 7 Gebelik sırasında DHA (dokosahekzanoik asit) ve EPA (eikozapantenoik asit) alımın yararlı etkileri ortalama gebelik süresinin uzaması ve preterm doğumların azalması, doğum ağırlığı ve baş çevresinde 2

artış, doğum sonrası ilk bir yıl içinde görme keskinliğinde artış, bilişsel gelişimde hızlanma, alerjik ve bağışıklık sistemi (otoimmun) ile ilgili hastalıklarda azalma olarak sıralanabilir. 8 Anne sütünün enerjisi ve besin öğeleri, annenin yedikleri ile kendi vücudundaki depolardan sağlanmaktadır. Diyetin sağladığı enerjinin, %81 oranında süt enerjisine dönüştüğü kabul edilmektedir. Kadının diyetinde doymamış yağ asitlerinin oranı yükseltildiğinde, sütün doymamış yağ asidi oranı da artmaktadır. Özellikle de omega-3 yağ asitlerinden zengin su ürünleri tüketiminin artması anne sütünün bu yağ asitleri içeriğini artırmaktadır. Yine diyetin suda eriyen vitaminler yönünden zengin olması, bir ölçüde sütün vitamin değerini artırmaktadır. Annenin yetersiz ve dengesiz beslenmesi süt verimini düşürmektedir. 1 Yapılan bir çalışmada; anne sütü veren kadınlara 4 ay süre ile günlük 200 mg kadar DHA veya bitkisel sıvı yağ verilmiştir. Sonuçta DHA eklenen annelerin süt lipitleri ve bebeklerin plazma DHA konsantrasyonları % 75 ve % 35 oranında fazla çıkmıştır. 9 Anne sütünün yağ asidi bileşimi, bebek mamalarının bileşimine yol gösterici olmaktadır. Çalışmalar özellikle erken veya zamanında yapılmış doğumlardaki anne sütleri arasındaki farklılıklara göre, bu bebeklerin beslenmesinde anne sütüne benzer özelliklerin sağlanmasına yönelmektedir. 10 Japon kadınlardan alınan süt örnekleri ile yapılan bir çalışmada laktasyon süresince bir çok mineral ve iz elementin anne sütünde artış 3

gösterdiği bulunmuştur. Bebek mamaları hazırlanırken bu durum dikkate alınmalıdır. 11 Bu nedenle anne sütünün bileşimini etkileyen faktörler araştırılmaktadır. Özellikle fetal gelişimi etkileyen, bilişsel fonksiyonlara, görme, beyin fonksiyonlarına ve bir çok hayati fonksiyona etki eden DHA ile ilgili olarak annenin beslenmesi üzerine pek çok çalışma yapılmakta, ideal DHA miktarı bulunmaya çalışılmaktadır. 12 Gebeliğin son 3 ayında ve 1 yaşa kadar çoklu doymamış yağ asitleri (PUFA) özellikle DHA ve araşidonik asit (AA) santral sinir sisteminde birikir. 13 Bilişsel gelişim için omega-3/omega-6 oranı da önem kazanmaktadır. Yapılan çalışmalarda bu oranın 1/4 olmasının en etkili oran olduğu bildirilmiştir. 14 Bu çalışmada, gebe kadınların gebelik süreleri boyunca tükettikleri besinlerin anne sütü yağ asitleri içeriğine olan etkileri nedeniyle, annelerin besin tüketim alışkanlıklarının araştırılması amaçlanmıştır. Bu nedenle Gazi Üniversitesi Hastanesi Yenidoğan Ünitesi nde rastgele seçilen 30 annenin kişisel özellikleri ve beslenme alışkanlıkları değerlendirilmiştir. 4

2. GENEL BİLGİLER 2.1. Gebelikte Beslenme Gebelikte kadının normal metabolizma düzeni üzerine fetal büyümenin eklediği değişiklikler vardır. Gebelik insan yaşamında beslenmenin en önemli olduğu devrelerden biridir. Sosyo-ekonomik düzeyi düşük toplumlarda gebe kadınların gebelik süresince ortalama 6.5 kg ağırlık kazandığı ve bu kadınların çocuklarının %13.7 sinin prematüre veya düşük doğum ağırlıklı bebekler olarak doğduğu saptanmıştır. Gebe kadınların besin gereksinimleri yaş, fiziksel aktivite durumu, gebeliğin başlangıcındaki ağırlık, besin depolarının yeterlilik derecesi gibi birçok etmene bağlıdır. Gebelikte bazal metabolizma hızı (BMH) normalin ortalama %20 si kadar artar. Bu artışın gerektirdiği besin öğelerinin karşılanması annenin kendi sağlığı için gerekli olduğu kadar fetusun normal gelişimi için de önemlidir 6 Yapılan çalışmalara göre, anne zayıfsa yani beden kitle indeksi (BKI) 20 nin altında ise ağırlık kazanımının 2. ve 3. gebelik dönemi (trimester) süresince haftada 500 gr ın altına düşmemesi gerekmektedir. Buna karşılık BKI 26 nın üzerinde olan kadınların haftalık kilo artışı ortalama 300 gr olmalıdır. Kişisel ayrılıklar da kilo kazanımına etki etmektedir, o nedenle gebeliğin ilk aylarında görülen iştahsızlık, bulantı, kusma isteği, aşırı uyku hali besin alımını güçleştirir. Gebeliği izleyen ilk 3-4 aylık dönemde bu yakınmaların azalması ile annede ağırlık kazanımı 20. haftada 3.5 kg gebeliğin sonuna kadar da haftada 300-500 gr lık artışlarla toplam 10-12 kg 5

ağırlık kazanımına ulaşır. Bunun sonucunda da 3-3.3 kg ağırlığında bir bebek dünyaya gelebilir. 15 2.1.1. Gebelikte Enerji Gereksinmesi Gebelikte fetusun büyüme ve gelişmesi, annenin günlük aldığı besinlerin plasenta aracılığıyla fetusa taşınmasıyla olanaklıdır. Fetus her koşulda enerji ve besin öğeleri gereksinmesini annenin depolarından karşılamaktadır. Bu nedenle artan gereksinmeyi karşılamak için gebe kadınlara günde 300 kalori ek olarak verilmelidir. Gebelerin çoğunda 2. trimesterde yağ birikimi başlar ve yaklaşık 3.5 kg lık bir yağ deposu oluşur. Oluşan bu yağ deposu emziklilik döneminde artan enerji gereksinmesini karşılamak ve metabolizmayı korumak içindir. 16 Günlük enerjinin %15 i proteinler, %30 u yağlar ve %65 i de karbonhidratlardan (CHO) sağlanmalıdır. Kramer 17 tarafından günlük şeker tüketimi üzerine yapılan çalışmada diyetteki CHO türünün değil, miktarının önemli olduğu belirtilmiş, gebelik süresince diyette CHO sınırlamalarının annede protein ve enerji yeterli alınsa bile, fetusta beyin gelişimi, glikojen düzeyleri ve nörotransmitter sentezi üzerine olumsuz etki yaptığı saptanmıştır. Çin de 1420 gebe takip edilerek yapılan bir çalışmada gebelerin %54 ünün yetersiz enerji aldığı saptanmıştır. 18 6

Gebelik süresince alınan kilo da bebek sağlığı için önemlidir. Özellikle 2. ve 3. trimesterde kilo kazanımı artmaktadır. Uygun olmayan kilo kazanımı düşük doğum ağırlıklı bebeklere veya ölü doğumlara neden olabilmektedir. 19 Yapılan bir çalışmada, 3511 gebe takip edilmiş ve gebelik süresince düşük kilo kazanımının, benzer şekilde gebeliğe çok zayıf veya çok kilolu başlamanın da erken doğum riskini artırdığı gösterilmiştir. 20 Tablo 1: Gebelik başlangıç kilosuna göre gebelik döneminde alınması önerilen toplam kilo miktarı. 19,20 Beden kütle indeksi Kazanılan kilo (kg) Zayıf < 19.9 12.5 18 Normal 20-24.9 11.5 16 Hafif şişman 25 29.9 7 11.5 Şişman >30 Gebelik süresince düzenli ve hafif egzersiz yapılması kalp ritminin düzenlenmesi ve oksijen tüketimini artırarak fetüsü korumaktadır. Ancak Hindistan da yapılan bir çalışma, gebeliğin ilk 3 ayında çok yoğun egzersiz yapılmasının bebekte düşük doğum ağırlığına neden olduğunu göstermiştir. 21 7

2.1.2. Gebelikte Protein Gereksinmesi Yeterli ve dengeli beslenme ile günlük protein gereksinmesi karşılanabilir. Gebelik süresince ortalama 950 gr protein depo edilmesi gerekmektedir. Gebeliğin 6. ayında fetus daha hızlı büyüdüğü için proteine olan gereksinmesi %30 artar. Bu nedenle de anneden günde 5 gr protein çekilmektedir. Gereksinmenin altında protein alımı (-) azot (N) dengesi oluşturur. Gebe kadınlar için tavsiye edilen günlük protein miktarı ortalama 60 gr kadardır. 1 Gebelik döneminde yeterli enerji ve protein alınması bebeğin doğum çıktılarını (doğum ağırlığı, baş çevresi v.b) da olumlu etkilediği bilinmektedir. 18 Watson ve arkadaşları 22 tarafından yapılan bir çalışmada, gebelik süresince besin tüketimlerine bakılan gebelerin bebeklerinin doğum ağırlıkları kontrol edilmiştir. Alınan enerjinin %48 i karbonhidrat, %35 i yağ ve %17 si de protein olarak hesaplanmış ve özellikle proteinden zengin beslenmenin bebeğin doğum ağırlığını artırdığını belirtmişlerdir. Enerji ve proteinin gereksinim duyulan miktarlardan fazla alınması, anne ve bebek açısından faydalı olmadığı gibi, annenin gebelik döneminde aşırı kilo alımına sebep olmaktadır. Bu da erken doğum, hipertansiyon gibi problemlere de neden olabilmektedir. 23 Kramer 24 tarafından yapılan bir çalışmada, gebelikte artırılan kalori ve proteinin bebek ve anne için anlamlı bir avantajı veya önemli bir sağlık sorunu oluşturmadığı da gösterilmiştir. 8

2.1.3. Gebelikte Çoklu Doymamış Yağ Asitleri (PUFA) Yağ asitlerinin sınıflandırılması; 1. Zincir uzunluklarına göre ; a. Kısa zincirli yağ asitleri (<6 C) b. Orta zincirli yağ asitleri (6-10 C) c. Uzun zincirli yağ asitleri (10-12 C) d. Çok uzun zincirli yağ asitleri (> 12 C) 2. Doymuşluk derecelerine göre ; e. Doymuş yağ asitleri f. Doymamış yağ asitleri I. Tekli doymamış yağ asitleri II. Çoklu doymamış yağ asitleri Doymuş yağ asitleri oda sıcaklığında katı halde bulundukları için vücutta birikirler. Çoklu doymamış yağ asitleri ise oda sıcaklığında sıvı haldedirler ve aynı zamanda insan hayatının devamlılığı içinde çok önemlidirler. 25 9

Şekil 1: Diyet, çoklu doymamış yağ asitleri ilişkisi 26 Doymamış yağ asitlerinin özellikleri: Yapılarında bir çift bağ içeren yağ asitlerine monoansature yag asidi denir. Birden fazla çift bağ içeren yağ asitlerine poliansature yağ asidi denir. Önemli doymamış yağ asitleri : Oleik asit: Bir çift bağlıdır. Zeytin yağlarında %60-80 arasında bulunur. Onsekiz karbonludur. n-9 (omega 9) olarak bilinmektedir. Linoleik asit: İki çift bağlıdır. Soya yağlarında %50 nin üzerinde bulunur. n-6 (omega 6) olarak bilimektedir. 10

Linolenik asit: Üç çift bağlıdır. Keten, kenevir gibi bitki yağlarında ve bu bitkilerle beslenen hayvanların süt yağı ve yumurta sarılarında bulunur. n-3 (omega 3) olarak bilinmektedir. Araşidonik asit: Dört çift bağlıdır. Ciğer, balık, yumurta lipitleri gibi hayvansal yağlarda ve fıstık yağlarında bulunur. Yirmi karbonludur. Büyüme hormonlarının ön öğesidir ve damarlarda yağın akıcılığı için gereklidir. Birden fazla çift bağ içeren linoleik, linolenik ve araşidonik asitlere elzem yağ asitleri denir. İnsan vücudu yalnızca bir çift sentezleyebildiğinden bu asitlerin gıdalarla hazır alınması gerekir. 27 Elzem yağ asitlerinin fonksiyonları; Yağların damar içinde akıcılığını sağlar. Kolesterol metabolizmasında görev alır. Hücre zarının dayanıklılığı ve işlevinde etkindir. Retina ve beyin gelişiminde etkilidir. Hücrelerin hormonlara karşı cevaplarını ayarlayan hormon benzeri bileşikler olan prostaglantinlerin sentezinde görev alırlar. Elzem yağ asitlerinin yetersizliğinde ciltte kuruma ve kanamalar, büyümede gerilik, kanda lipit taşınmasında bozukluklar oluşur. 28 Bu yağ asitlerinden n-6 yağlar, yüksek oranda linoleik asit içeren mısır ve soya fasulyesi yağıdır. n-3 yağ asitleri ise keten tohumu,fındık ve soya yağı, ceviz ve özellikle planktonlar ile yağlı balıklarda bol miktarda 11

bulunur. Keten tohumu ve cevizde α-linolenik asit, balık yağlarında ise EPA ve DHA olarak bulunur. EPA ve DHA nın mutlaka dışarıdan alınması gerekir. Çünkü vücut tarafından sentezlenemedikleri için elzem yağ asitleri olarak adlandırılırlar. 29 Linoleik asit (LA) adipoz dokuda depo edilebilrken α-linolenik (ALA) asit çok az miktarda depolanır. Gereksinmenin arttığı durumlarda LA metabolize olurken, ALA diyete dışarıdan eklenmelidir. 30 Tablo 2 : Bazı yağların doymuş, tekli ve çoklu doymamış yağ asitleri içerikleri 31 Diyet yağı Kolesterol Kanola yağı 0 Aspur yağı 0 Ayçiçeği yağı 0 Mısır yağı 0 Zeytinyağı 0 Soya yağı 0 Margarin 0 Yer fıstığı yağı 0 Bitkisel margarin 0 Hurma yağı 0 Çekirdek içi yağı 0 Hindistancevizi yağı 0 Domuz yağı 12 Sığır eti yağı 14 Tereyağ 33 Doymuş yağ Linoleik asit α-linolenik asit Tekli doymamış y.a 12

Tablo 3 : Bazı yağların içerdikleri n-6/n-3 oranları 32 Yağlar n-6/n-3 oranları Kanola yağı 2:1 Soya yağı 7:1 Zeytinyağı 3-13:1 Ayçiçeği yağı n-3 içermez Keten tohumu yağı 1:3 Hindistan cevizi yağı n-3 içermez Mısır yağı 46:1 Keten tohumu, kanola yağı ve soya dışındaki tohum yağları genellikle az miktarda α-linolenik ve yüksek miktarda linoleik asit içerir. Yeşil sebzelerin yağ içerikleri çok düşük olduğundan diyete bu yağ asitleri bakımından çok az katkı sağlamaktadır. 16 Omega-3 ve omega-6 yağ asitlerinin metabolizmaları sonucunda oluşan hormon benzeri aktivite gösteren eikozanoidler (tromboksan ve lökotrienler) vücutta bir çok noktada anahtar rol oynamaktadır. Bu metabolitlerin öncü maddesi PUFA ların tüketimi de önem kazanmaktadır. Uzun zincirli (LC) PUFA lar vücuttaki bütün dokuların fosfolipit membranlarının temel yapısal bileşenidir. Bu yağ asitleri iyon transferini etkileyerek hücre membranına ulaşan sinyallerin, hücre içerisine alınmasında önemli rol oynamaktadır. Özellikle n-3 LC-PUFA lar (EPA ve DHA) miyokard, retina ve beyin gibi organlarda yoğun olarak bulunmakta ve bir çok fizyolojik olaya katılmaktadır. 28,31 Yapılan çalışmalarda α-linolenik yağ asidinden EPA ve DHA dönüşümü olmakla beraber, bu dönüşümün enzim aktivitesindeki 13

yetersizlikler nedeniyle, özellikle çocuklar ve yaşlılarda yeterli olmayabilir. Bu nedenle haftada en az 2 kez 500 gr balık ve deniz ürünleri tüketilmelidir. Tablo 4: Bazı balıkların yağ asidi içerikleri 33 Balık türü Yağ (g/100g) Doymuş (g/100g) Tekli doymamış Çoklu doymamış EPA (g/100g) DHA (g/100g) (g/100g) (g/100g) Uskumru 13.0 2.5 5.9 3.2 1.0 1.2 Orkinoz 6.6 1.7 2.2 2.0 0.4 1.2 Ringa 9.0 2.0 3.7 2.1 0.7 0.9 Hamsi 4.8 1.3 1.2 1.6 0.5 0.9 Kefal 8.4 1.5 1.2 1.6 0.6 0.5 Sardalya 11.4 1.5 3.9 5.1 0.5 0.5 Sazan 5.6 1.1 2.3 1.3 0.2 0.1 Yayın balığı 4.3 1.0 1.6 1.0 0.1 0.2 Dil balığı 1.2 0.3 0.4 0.2-0.1 Yengeç 1.3 0.2 0.2 0.5 0.2 0.2 Karides 1.1 0.2 0.1 0.4 0.2 0.1 İstiridye 2.5 0.6 0.2 0.7 0.2 0.2 Pollak(mezgit) 1.0 0.1 0.1 0.5 0.1 0.4 Yağlar, yüksek enerji kaynağıdır ve yağda çözünen vitaminleri bulundurmaları, proteinlerle birleşerek lipoproteinleri oluşturmaları ve kan lipit düzeyinde rol oynamaları bakımından oldukça önemlidirler. 34 Son yıllarda beslenme ve beyin gelişimi ile bilişsel gelişim üzerine yapılan tartışmalar, çoklu doymamış yağ asitlerinin önemini ortaya koymuştur. Beyin aktivitesi yüksek oranda sinir hücrelerinin zarlarının bütünlüğüne bağlıdır. 14 14

Diyetle alınan çoklu doymamış yağ asitleri (PUFA) miktarı ve dağılımı elzem besin öğeleri açısından önemlidir. Beynin %50-60 ı lipitlerden oluşmaktadır. Gebelik diyetinde n-3 PUFA dan zengin besinlerin verilmesi, özellikle dokosaheksaenoik asit (DHA), bebeğin sinir sisteminin gelişmesinde etkindir. 35 Rocquelin ve arkadaşlarının 36 yaptığı bir çalışmada da annelerin gebelik döneminde düşük yağ ve yüksek CHO içeren, aynı zamanda yüksek PUFA da içeren bir diyetle(soya yağı, avokado deniz ürünleri ve lifli yeşil sebzeler v.b) beslendiği görülmüştür. Yeterince esansiyel yağ asidi alan annelerin sütlerinin %26 oranında doymuş yağ, %15 omega-6 ve %2.4 omega-3 yağ asitlerini içerdiği görülmüştür. Çalışmadan annelerin gebelikleri dönemindeki beslenmelerinin süt yağ profilini etkilediği sonucuna varılmıştır. Omega-3 yağ asidinin gereksinmesi tartışılmakla birlikte yapılan çalışmalarda diyet enerjisinin %0.2-0.3 ünün α-linolenik (n-3) asitten gelmesi önerilmektedir. Bu yağ asidinin metaboliti olan DHA (22:6, n-3) beyin ve retinadaki görevlerinden dolayı besinlerle alınmalıdır. Vejetaryenlerde kan ve doku lipitlerinde DHA nın miktarının düşük olması beyin ve kalp işlevlerinde bozukluğa neden olabilmektedir. Bu beslenme tarzındaki gebe ve emzikli kadınların bebeklerinin gereksinmesini karşılamak için DHA ile desteklenmeleri gerekmektedir. Gebe ve emzikli kadınlar için günlük 1-3 gr kadar DHA alımı önerilmektedir. 37 Gebeliğin özellikle son 3 ayında anneden bebeğe önemli ölçüde omega-3 yağ asitleri iletilir. 15

Yapılan bir çalışmada, gebelikleri süresince beslenme alışkanlıkları sorgulanan annelerden omega-3 tüketimi az olan annelerin plazma ve süt örneklerinde DHA düzeyi düşük bulunmuştur. Ayrıca bebeklerin görme testlerinde de sonuçlar, omega-3 tüketimi yeterli olan annelerin bebeklerinde daha olumlu bulunmuştur. 38 Beyin, lipit konsantrasyonu yüksek olan ikinci organdır ve yapısal fosfolipitleri içerir. Yetişkin insan beyninin %50-60 ı lipit olup bunun %35 ini ise çoklu doymamış yağ asitleri oluşturur. İnsanlarda beyin gelişimi hamileliğin 3.trimesterinde başlar, doğumda en yüksek düzeye ulaşır ve doğumdan sonra 18. aya kadar hızla devam eder. DHA bebeğin beyin gelişiminde ve sinir sisteminin fonksiyonel gelişiminde elzemdir. 39 Bilinen tahminlere göre, fetus gebeliğinin 3. trimesteri boyunca DHA 67 mg/dl biriktirir. 40 Gebelikte besin suplementasyonun kullanılması desteklenmektedir. Yapılan bir çalışmada besin suplementasyonu olarak balık yağı eklemesinin bilinç düzeyine etkisi araştırılmıştır. Çalışma sonunda n-3 eklemesi yapılan bireylerin bilinç düzeylerinin daha iyi olduğu sonucuna varılmıştır. 41 Yapılan bir çalışmada gebelerin besin tüketimlerine bakılmış ve diyetlerindeki temel yağ kaynaklarının hamur işleri, atıştırmalık yiyecekler, hızlı hazır yemekler (fast food) ve margarinler olduğu görülmüştür. 42 Ortalama olarak bir kadın günlük 1.1 g linoleik asit ve 0.1 g DHA+ EPA yı besinlerle almaktadır. Tipik bir Batı toplumu diyetinde n-6/n-3 16

yağ asidi oranı 10.1-11.1 arasında değişmektedir. Yüksek oranda doymuş yağ asidi ve linoleik asit alındığında α-linoleik asitin sadece %3 kadarı EPA ya ve %2 kadarı DHA ya dönüşmektedir. Fakat ortalama olarak gebelik sırasında 650mg/gün doymamış yağ asidi alınması ve bunun en az 300 mg ın DHA olması önerilmektedir. Normal yağlı balık tüketimi dört katına çıkarılmalıdır veya diyete destekte bulunulmalıdır. 35 2.1.4. Gebelikte Vitamin ve Mineraller Gebelikte özellikle B vitaminleri gereksinmesi artmaktadır. Yeni vücut hücrelerinin yapımında proteine yardımcı olarak B6, B12 vitamini ve folik asit gereksinimi artmaktadır. Gebelik döneminde yeterli düzeyde folat tüketilmesi (600 mcg/gün) nöral tüp defektleri riskini azaltmaktadır. 43 Watson 22 tarafından yapılan çalışmada B6 ve D vitamininden zengin beslenmenin bebeğin doğum çıktılarını iyileştirirken, fazla betakaroten alınmasının ise tersine etki ettiği 504 yeni doğanın takibi ile gösterilmiştir. Yapılan başka bir çalışmada, gereksinimden fazla vitamin ve mineral almanın bağışıklık sistemi üzerine etkilerine bakılmış, ancak anlamlı bir etkinlik bulunmamıştır. 44 Gebelik döneminde mineral gereksinimi özellikle de demir ve kalsiyum gereksinimi artmaktadır. Artan demir ihtiyacının karşılanması için gebelik süresince 20 mg demir ek olarak alınmalıdır. Demir içeren yiyecekler taze meyve suları ve salata ile tüketilmelidir. 43 17

Cheng ve arkadaşları 18 tarafından yapılan çalışmada 1420 gebeden %64 ünün hedeflenen düzeyin altında beslenmekte olduğu, özellikle de demir, çinko ve folattan yetersiz beslendikleri görülmüştür. Tablo 5: Gebe kadınlar için günlük alınması gereken besin öğeleri miktarları 45 Enerji ve Besin Öğeleri Gebe Olmayan Kadınlar Gebe Kadınlar Enerji (kkal/gün) Protein (gr/gün) Kalsiyum (mg/gün) Fosfor (mg/gün) Demir (mg/gün) Magnezyum (mg/gün) İyot (mcg/gün) Çinko (mg/gün) Selenyum (mcg/gün) A vitamini (mg RE/gün) D vitamini (mcg/gün) E vitamini (mcg/gün) K vitamini (mcg/gün) C vitamini (mg/gün) Tiamin (mg/gün) Riboflavin (mg/gün) Niasin (mg NE/gün) Folat (mcg/gün) B6 vitamini (mg/gün) B12 vitamini (mcg/gün) 2200 45-50 800 800 15 280 150 12 55 800 10 8 55 60 1.1 1.3 15 180 1.6 2 2500 60-70 1200 1200 30 320 175 15 65 800 10 10 55 70 1.5 1.6 17 400 2.2 2.2 Gebelik döneminde kadınların besin gereksinimleri artar. Özellikle kalsiyum, fosfor, demir, magnezyum ve folat gereksinmesinin neredeyse iki katına çıktığı görülmektedir. 45 18

Diğer önemli mineral olan kalsiyum bebeğin iskelet yapısının gelişmesine ve annenin kemik yoğunluğunun korunmasına yardımcı olur. Gebelikte kalsiyum ihtiyacı 1000-1300 mg dır. 43 Randomize bir çalışmada gebelik süresince 1500 mg kalsiyum ile beslenen annelerin bebekleri ve kontrol grubu karşılaştırıldığında, bebek doğum ağırlıkları ve kemik yoğunlukları arasında 1 yaşa kadar farklılık bulunmamıştır. Ancak 1 yaşından sonraki dönemlerinde kemik yoğunluklarının farklılık göstermeye başladığı görülmüştür. 46 2.2. Anne Sütü Süt çocukluğu dönemi hayatın diğer dönemlerine göre büyüme ve gelişmenin en hızlı olduğu, beslenmenin ileri yaşlardaki sağlığı da etkilediği dönemdir. Bu nedenle bebeğin bireysel gelişim özelliklerini de dikkate alarak besinsel gereksinimlerinin ideal şekilde karşılanması çok önemlidir. Anne sütü zamanında doğan, fetal depoları anneden yeterli oranda alan her yeni doğan bebeğin normal gelişmesine yetecek besin öğeleri gereksinmesinin tümünü karşılayan, ilk 6 ay tek başına yeterli olan yeni doğan ve süt çocukları için en uygun ve doğal besindir. Emzirme işlemi çocuğun diğer gerekli besinleri de alması şartıyla 1-2 yıl devam ettirilebilir. 45 Anne sütü ile beslenmenin kesilmesi gerekebilecek bazı durumlar da vardır. Bunlar; 19

Galaktazomi Tedavisiz aktif tüberkiloz Annede ilaç bağımlılığı Annede HIV Kanser kemoterapisi gibi durumlardır. 3 Emzikli kadının salgıladığı sütteki enerjinin büyük bir kısmı yediklerinden sağlanır. Diyetin sağladığı enerjinin %80 oranında süt enerjisine dönüştüğü kabul edilmektedir. Sağlıklı bir anne günde ortalama 700-800 ml süt salgılamaktadır. Bebek beslenmesi süresince 2 tip süt salgılanır. Emzirmede ilk gelen süt (ön süt) yağdan fakir, laktozdan zengin sulu süttür. Bu sütün özelliği öncelikle çocuktaki dehidratasyonu (sıvı yetersizliği) ve hipoglisemiyi (kan şekeri düşmesi) önlemesidir. Beslenme süresi uzadıkça çocuk yağlı süte ulaşır ve sütün yağ içeriği 3 kat, proteini ise 1.3 kez artma gösterir. Emzirmenin sonuna doğru salgılanan ve yağdan zengin olan sütü alan çocuk doygunluk hissederek memeyi bırakır. Yağlı süt bebeğin enerjisinin büyük bir kısmını karşılayacağından bu süte ulaşması için emme süresinin uzun olması gerekir. Yağlı süt enerji yanında doygunluk vereceği için de çocukta rahatlama ve derin uyku görülebilir. Bu nedenle her süt verişte anne bir memesini sonuna kadar boşaltmalıdır. 47 20

Tablo 6 : Anne sütü/emzirmenin bebek ve anne için faydaları 47 Bebek için yararları 1.Sağlık yönünden akut ve kronik hastalıkların riskini azaltır Alt solunum yolu enfeksiyonları Orta kulak iltihabı Bakteriyel menenjit İdrar yolu enfeksiyonları Nekrotizan enterokolit Alerjik hastalıklar Ani bebek ölümü sendromu İnsüline bağımlı diyabet İshal Lenfomalar Obezite Chron s hastalığı Ülseratif kolit Kronik gastroentestinal hastalıklar 2. Bağışıklık sistemini güçlendirir Antikorlar,Salgısal IgA Hücresel immünite, canlı hücreler Normal floranın oluşmasına yardım Prebiyotik ve probiyotik özellikleri Enfeksiyonlara karşı korur Aşıların etkinliğini artırır 3. Büyüme-gelişme ve psikolojik yönden yararları Anne-bebek ilişkisini kuvvetlendirir Bebeğin ruhsal,bedensel ve zeka gelişimine yardımcı olur Dikkat azlığı sendromu, ilgisizlik gibi olgularda anne sütü alımı önem kazanmaktadır Çene-diş gelişimini iyi yönde etkiler Büyüme faktörleri, organ ve doku olgunlaşmasını sağlar Anne için yararları 1. Sağlık yönünden Emzirme, göğüs kanseri, over kanseri, endometrium kanseri ve meme kanserine yakalanma riskini azaltır Emzirme, anneyi osteoporozisten korur Emzirme, uterusun eski haline dönmesine yardımcı olur, anneyi aşırı kan kaybından ve anemiden korur Emziren annelerde endometriozisin ilerlemesi daha yavaş olur Emzirme kilo vermeyi kolaylaştırır. Annenin günlük enerji gereksinimini 500-600 kalori artırır. Sağlıklı ve doğru beslenen anne, emzirme sırasında enerji harcadığından ve süt üretimi için yağ dokusu kullanıldığından daha kolay ağırlık kaybederler 2. Psikolojik yönden Annelik duygusunun gelişmesine neden olur Emzirme, anne ile bebek arasındaki bağı güçlendirir Emziren annelerin kendilerine güvenleri fazladır, bu da süt verimini olumlu yönde etkiler Emzirmek anne için doğal bir sakinleştiricidir Yeni doğanlar için özel beslenme ürünleri üretilse de anne sütü her zaman en önemli besindir. Özellikle prematüre bebekler anne sütü ile beslense bile, immün sistem yetersizliği açısından değerlendirilmeli ve özel 21

ürünlerle desteklenmelidir. Anne sütünün önemli bağışıklık sistemini destekleyen (immunomodulatör) komponentler içerdiği bildirilmiştir. Bu durum immun sistemi henüz gelişmemiş olan bebekler için önemlidir. 48 Anne sütü ile beslenen bebeklerin nöral gelişimi, formula ile beslenen beklerden daha iyidir. Anne sütü uzun zincirli PUFA (LC-PUFA) içermesine rağmen formularda PUFA yetersizdir. Formula ile beslenen bebeklerin beyin dokularında daha az DHA olduğu kabul görmüştür. Genellikle formulalar adapte α-linolenik asit içerir. Randomize çalışmalar, prematüre bebeklerin görme ve nörolojik gelişimi için daha çok DHA ya gereksinim duyduğunu göstermektedir. Formulalar da bu doğrultuda DHA ve LC-PUFA ile zenginleştirilmektedir. 49 2.2.1. Anne Sütünün Üstünlükleri Anne sütündeki proteinlerin % 60-80 i biyolojik değeri ve kullanımı yüksek olan whey proteinidir. Anne sütü proteinlerinin vücut proteinlerine dönüşüm oranı %100 dür. Bu özelliğe sahip başka bir besinin olmaması, anne sütünü eşsiz yapmaktadır. Protein konsantrasyonu inek sütünden az olmasına rağmen süt çocuğunun protein gereksinimini ilk 6 ay tek başına karşılar. Anne sütünün probiyotik özelliklere sahip olması, bileşiminde bulunan laktobasillus bifidusun etkisi ile süt çocuğunu E.koli gibi enfeksiyonlardan korur. Anne sütünde 20 den fazla enzim bulunmaktadır. Yağ sindirim ve emiliminde yer alan lipaz, meme bezlerinde süt lipidlerinin sentezinde yer alan lipoprotein lipaz, laktoz sentezinde galaktozil transferaz, disülfid bağlarının 22

oluşumunda sülfidril oksidaz, bakteriostatik etki oluşumunda laktoperoksidaz gibi çok sayıda enzimi bileşiminde bulundurmaktadır. Anne sütünün yağ miktarının emzirmenin sonuna doğru artması doygunluk yaratmakta, bebeğin daha fazla besin tüketmesine engel olarak obezite gelişimi önlenmektedir. Bu nedenle anne sütü ile beslenenlerde obezite oranı daha azdır. Anne sütündeki elzem yağ asitleri miktarı inek sütündekinden beş kat daha fazladır. EPA ve DHA içerir, n6/n3 oranı dengelidir. Anne sütündeki Ca/P oranı 2:1 dir. Bu oran kalsiyumun emilimini ve vücutta kullanımını arttırmaktadır. İnek sütündeki demirin % 5-10 u emilirken anne sütünde bu oran % 50-60 olup demirin kullanılabilirliği (biyoyararlılığı) yüksektir. Anne sütü alan bebeklerde gastrointestinal enfeksiyonlar, pnömoni, menenjit, bakteriyemi sıklığı daha azdır. Anne sütü ile beslenen bebeklerde allerji ve kronik hastalık daha az görülür. İnsüline bağımlı diyabet görülme riski, apandisit, bağırsak düğümlenmesi (invajinasyon), hipertrofik pilor stenozu görülme riski azalır. Anne sütü ile beslenen bebeklerde bağırsak gangreni (nekrotizan enterokolit) görülme riskinin 10 kat daha az olduğu saptanmıştır. Solunum sistemi enfeksiyonlarının sıklığı ve astım görülme durumu azalır. İnek sütü ile beslenen bebeklerde diş çürüğü sayısı anne sütü ile beslenenlere göre daha fazladır. 50 2.2.2. Kolostrum Doğumdan hemen sonra ilk 5 günde salgılanan koyu sarı renkteki süte kolostrum adı verilir. Bileşim özellikleri yeni doğan bebeğin ilk günlerdeki gereksinmeleri açısından büyük önem taşımaktadır. Anne sütünde 23

bulunan hastalık karşıtı (antienfektif) öğeler, A vitamini, sodyum ve çinko düzeyi olgun süte oranla daha zengin olduğundan, steril ortamdan steril olmayan ortama gelen bebek ilk birkaç gün içerisinde enfeksiyonlardan en iyi şekilde korunmuş olur. Doğar doğmaz ilk anne sütü alan bebeklerin ağzından başlayarak gastrointestinal sistemleri tümden mukozal bir tabaka ile immunglobülinlerle kaplanarak, çocuğun dış ortamdan gelecek patojen mikroorganizmalara karşı korunması sağlanır. 6 Kolostrum 5-10 gün sonra geçiş sütü şeklini alır ve 3. haftadan sonra da olgun (matür) süt özelliğini taşır. Bu süre içinde bazı besinlerin ve immünolojik içeriklerinin oranında değişme olur. Kolostrumun özellikleri : 1. Antienfektif etmenlerden zengindir Enfeksiyon ve alerjiden koruyan antikorlar ve alyuvarlar Sekretuvar IgA (20-30 gr/l) Laktoferrin (3.54 mg/ml) Polimorf nükleo lenfositler (PNL), makrofajlar, T ve B lenfositler (olgun sütte kolostrumun %2 si kadardır) 2. Olgun sütten daha fazla oranda protein içerir (%3-3.5 gr). Arjinin ve triptofandan zengindir. 3. Bağırsağın olgunlaşmasını sağlayan (epidermal büyüme faktörü), alerji ve emilim bozukluğu (intolerans) gelişmesini önleyen büyüme faktörlerini içerir. 4. Yağ ve laktoz içeriği olgun süte oranla daha azdır. 5. Enfeksiyonların daha hafif geçirilmesini sağlaya A vitaminin yüksek oranda içerir 6. D ve B12 vitaminleri de yüksek oranda bulunmaktadır. 24

7. Sodyum ve çinko içeriği daha yüksektir. 8.Mekonyumu temizleyerek sarılığın önlenmesine (bilirubinin barsaktan atılmasını) yardımcı olur. 51 Kolostrum lipit içeriği erken veya zamanında doğumlara göre değişiklik gösterir. Irak ta yapılan bir çalışmada matür sütlerin daha fazla yağ içerdiği, tekli doymamış yağ asitleri arasında da farklılık olmadığı görülmüştür. 52 Pons ve arkadaşları 53 tarafından yapılan bir çalışmada da kolostrum, geçiş ve olgun sütlerdeki trigliserit miktarları karşılaştırılmıştır. Kolostrum toplam yağ düzeyinin %49 u, geçiş sütünün %34 ü ve olgun sütün de %42 sinin trigliserit olduğu görülmüş, laktasyon süresince anne sütü yağ içeriğinin değişkenlik gösterdiği sonucuna varılmıştır. Yapılan başka bir çalışmada da kolostrum kolesterol düzeyinin prematür ve term anne sütleri arasındaki farka bakılmıştır. Prematür sütlerde kolesterol düzeyi toplam yağ miktarının %23 ü bulunurken, term sütlerde %35 olmak üzere daha yüksek düzeyde bulunmuştur. 54 2.2.3. Olgun Anne Sütünün Bileşimi ve Özellikleri Anne sütünün bileşimi süt salgılama (laktasyon) dönemine, incelenen örneklerin emzirmenin başında ya da sonunda alınmış olmasına, gün içerisinden alındığı zaman dilimine, bebeğin doğduğu gebelik haftasına ve yaşına göre değişiklik gösterir. Tabloda anne sütü ve inek sütü arasındaki önemli farklar, şekilde ise anne, inek ve keçi sütlerinin makrobesin ögeleri bileşimi arasındaki farklar görülmektedir. 43 25

Yağ Protein Laktoz Şekil 2 : Anne, inek ve keçi sütü bileşimi arasındaki farklar (WHO-UNICEF) 6 Recthman ve arkadaşları 55 tarafından yapılan bir çalışmada, emzikli annelerden toplanan süt örnekleri analiz edilmiştir. Toplanan anne sütlerinin enerjisinin 65 kal/dl olduğu, sütün %1.16 oranında protein, %3.22 oranında yağ ve %7.80 oranında da laktoz içerdiği gösterilmiştir. Tablo 7 : Olgun Anne Sütü Ve İnek Sütünün Bileşimi (100 ml) 43 Enerji ve makro besin öğeleri Anne sütü İnek sütü Enerji (kkal) 69 61 Protein (gr) 1.3 3.3 Laktoz (gr) 7.2 4.7 Yağ (gr) 4.1 3 Böbrek solüt yükü (mmol/lt) 75-80 218 Anne sütünün kompozisyonunun laktasyon süresince değişmektedir. Yapılan bir çalışmada da, n-6 yağ asidi olan linoleik asidin 1 ay sonunda azaldığı, n-3 yağ asidi olan α-linolenik asidin 0. 49 mg/dl den, 2 hafta sonraki ölçümde 0.69 mg/dl ye arttığı bulunmuştur. Araşidonik asit ve 26

EPA nın ise giderek azalırken, DHA nın 2. haftada anlamlı derecede arttığı(0.15 mg/dl den 0.28 mg/dl ye) ancak 28. günde ise giderek azaldığı (0.19 mg/dl) görülmüştür. 56 Anne sütü yağ asidi profilini gösteren başka bir çalışmada da, oleik asit düzeyi 7. günde 33.04 mg/dl iken 16. haftada 31.48 mg/dl ölçülmüş ve takip eden ölçümlerde giderek azaldığı bulunmuştur. n-3 ve n-6 yağ asitleri ölçümleri iniş çıkışlı dalgalanmalar göstermiş ve istatistiksel olarak da anlamlı bulunmamıştır. Araşidonik asit de olgun sütte daha az bulunmuştur. 57 İspanyol kadınlardan alınan süt örnekleriyle yapılan bir çalışmada da, olgun sütteki trigliserit miktarı, araşidonik asit ve DHA ya göre kolostrumdan daha düşük bulunmuştur. Trigliserit içeriğinin laktasyon boyunca değişim gösterdiği sonucuna varılmıştır. 58 2.2.3.1. Proteinler Anne sütü proteini inek sütüne oranla 3 kat daha azdır. Süt proteinini kazein/whey proteinleri oluşturur. Whey proteinlerinin en önemli bileşinleri α-laktalbümin, laktoferrin, lizozim, immünoglobulinler ve serum albuminidir. İnek sütünde kazein/whey oranı 80/20 iken, olgun anne sütünde laktasyon evrelerine göre değişmekle birlikte 40/60 dır. İnek sütünde whey proteinleri az miktardadır ve bu sütteki whey proteinlerinin önemli bir kısmını oluşturan ve alerjen olan β-laktoglobulin anne sütünde bulunmaz. β-laktoglobulin alerjik özelliklere sahiptir ve çocuklarda alerji, solunum sisteminde bozukluk ve döküntülere neden olabilir. 51 27

Yeni doğanda metionini sistine dönüştüren enzimler gelişmemiş (immatür) olduğundan, anne sütünde sistin miktarının yüksek olması sistin ve sülfat gereksinmesini karşıladığı için önemlidir. Ayrıca inek sütü sistinden fakir olduğundan, çeşitli dokularda sinir iletiminde rolü olan taurin sentezinde kullanılamaz. Anne sütünde glutamik asitten sonra yoğunluğu en yüksek ve büyümeyi düzenleyen etmenlerden birisi olan amino asit, hücre duvarının (membranının) bütünlüğünü sağlayan ve retina zedelenmesini önleyen taurindir. 47 Bir çalışmada, daha çok hayvansal kaynaklı gıdalarla beslenen Amerika lı kadınlardan alınan süt örnekleri, tahıl ve baklagiller ile beslenen Guatemala lı kadınlardan alınan süt örnekleri karşılaştırılmıştır. Gebelikteki diyet kaliteli proteinden fakir olduğunda anne sütünün amino asit örüntüsünün değiştiği ve azaldığı görülmüştür. 59 Pretem anne sütünün protein içeriği doğumdan sonra giderek azalmakla birlikte, term anne sütünün içeriğinden daha fazladır. Ancak düşük doğum ağırlıklı bebeklerde ideal büyüme, yeterli protein ve mineral düzeyleri sağlanamamaktadır. 60 Weber ve arkadaşlarının 61 yaptığı bir çalışmada da prematüre bebek mamalarına yol göstreici olması amaçlanarak anne sütü örnekleri toplanmış, laktasyon süresince prematüre anne sütünün protein içeriğinin azaldığı görülmüştür. Marin ve arkadaşları 62 tarafından yapılan bir başka çalışmada ise, annelerin BKI indekslerinin anne sütü protein içeriğine etkisine bakılmış, 28

ancak fazla kilolu (obez) annelerin süt protein miktarında bir farklılık bulunmamıştır. 2.2.3.2. Karbonhidratlar Süt şekeri laktozdur. Laktoz, meme hücreleri golgi cisimciklerinde glikoz ve galaktoz moleküllerinden sentezlenir. Anne sütünün laktoz yoğunluğu annenin beslenmesinden etkilenmez. Bebeğin barsak laktaz aktivitesi gebelik süresinin (gestasyonun) ileri dönemlerinde gelişir. Bu nedenle erken doğan bebeklerde laktoz malabsorbsiyonu (emilim bozukluğu) görülebilir. 63 Yavaş ve kolay sindirildiğinden kan şekerini çocuğun fizyolojisine uygun olarak düzenler, kalsiyum ve diğer minerallerin emilimine yardımcı olur, barsak bakterileri tarafından laktik aside çevrilerek, dışkıda istenmeyen mikroorganizmaların üremesini engeller. Laktozun galaktoz komponentinin lipitlerle bileşikleri beyin dokusu gelişimi için çok önemlidir. 64 Anne sütünde aminoasitlere ve proteinlere bağlı (glikoproteinler ve glikopeptidler) karbonhidratlara laktobasillus bifidusun büyümesini uyardığından bifidus faktör veya büyüme faktörü adı da verilir. Prebiyotik özellik göstererek bağırsak florasını beslediğinden, çalışmalar bebek mamalarına laktobasillus bifidus katılamsını önermektedir. 65 Anne sütü mamaya göre daha az CHO içerir. Anne sütünde besleyici olarak önemli miktarlarda glikoz, galaktoz gibi basit şekerler ile çocuğu enfeksiyonlardan koruma özelliği olan oligosakkaritler ve diğer bazı kompleks karbonhidratlarda bulunmaktadır. 66 29

Yapılan bir çalışmada, anne sütü şekerlerinin (laktoz, galaktoz, inositol, mannoz) term ve preterm sütlerle, bebek mamaları arasındaki farka bakılmıştır. Laktoz dışındaki şekerlerde preterm ve term sütler arasında fark bulunmamıştır. Bebek mamalarında ise glikoz ve galaktoz miktarı, anne sütlerinden daha yüksek bulunmuştur. Annenin beslenmesinin ve genetik faktörlerin etkisi olabileceği söylenmiştir. 67 2.2.3.3. Vitaminler Anne sütü alan term bebeklerde ilk 6 ay dışarıdan vitamin verilmesine gerek yoktur, ancak prematüre bebeklerde gerek duyulabilmektedir. Anne sütünde D vitamini oldukça azdır. Anne sütüyle beslenen süt çocuklarında güneş ışınlarından yeterince yararlanılmadığında rikets (kemik hastalığı) gelişebileceğinden ilk yılda 15-20 günlükten itibaren günde 400 IU D vitamini verilmesi önerilir. 68 Suda eriyen vitaminlerin yoğunlukları annenin yakın zamandaki beslenmesi ile ilgilidir. Yeni doğanda hepatik hidroksilaz aktivitesi gelişmemiştir. Anne sütünde D vitamininin 25-OH formunda olması bebeğin fizyolojik durumuna uygunluk gösterir. Bir antioksidan ve A vitamini öncüsü olan β-karoten vücudun bağışıklık sisteminin korunmasında ve hücre sağlığının sürdürülmesinde önemlidir. 43 Kolostrumda olgun anne sütüne göre daha fazla olan antioksidan kapasite, annenin diyetindeki antioksidan besin miktarı ile ilişkilidir. Özellikle vitamin C, α-tokoferol ve β-karoten içeriği tarafından sağlandığı düşünülen bu antioksidan özellik 48 saatin üzerindeki saklamalarda kaybolmaktadır. 69 30

Schweigert ve arkadaşları 70 tarafından yapılan bir çalışmada, anne sütü karotenlerinin kolostrumda olgun sütten daha yüksek olduğu bulunmuştur. Yapılan bir çalışmada, anne sütü antioksidan kapasitesini değerlendirmek amacıyla, yağ asitleri ile vitamin A ve E düzeyleri arasındaki ilişkiye bakılmıştır. Özellikle vitamin E (α-tokeferol) düzeyi yüksek olan sütlerin antioksidan özelliğinin yüksek olduğu, ancak vitamin düzeyinin, çoklu doymamış yağ asitleri miktarı ile bir ilişkisi olmadığı sonucuna varılmıştır. 71 Anne sütünde az miktarda bulunan K vitamini yeni doğanın gereksinmesini karşılayamaz. Hemorajik (kanama) hastalıkların önlenmesi için de doğumda K vitaminin parenteral (ağızdan olmayan) veya oral (ağızdan) olarak verilmesi gerekir. Daha sonra anne sütündeki K1 ve barsak florasının sentezlediği K2 vitamini ile gereksinim karşılanır. 6 2.2.3.4. Mineraller Anne sütünün mineral içeriği annenin beslenmesi ile büyük değişim göstermez. Anne sütünde potasyum, kalsiyum ve sodyum serbest iyonlar olarak, diğer mineraller de kompleks bileşikler halinde bulunurlar. Anne sütündeki kalsiyum miktarı, inek sütünün %25 i kadar olsa da, barsak ph ının asidik olması, yağ emiliminin daha iyi ve fosfor emiliminin daha düşük olması nedeniyle anne sütündeki kalsiyumun %55 i emilir. İnek sütü veya inek sütünden hazırlanan ticari mamalarda bu oran %38 dir. 47 31

Anne sütünün demir yoğunluğu düşüktür, ancak biyoyararlılığı yüksektir. Demir depoları yeterli olan annelerin sütlerindeki demir oranı daha yüksektir. 72 Hem prematüre hem de term bebeklerin anne sütünün antioksidan koruyuculuğu mamalardan daha güçlüdür ve bunun mamaların yüksek demir içeriğine bağlı olabileceği düşünülmektedir. 73 Anne sütündeki çinko genellikle whey proteinlerine bağlıdır. Whey ya da kazeine bağlı olan çinkonun emilimi inek sütüne göre daha yüksektir. Kolostrum da çinko yönünden zengindir. 74 Amerika da Meksika kökenli kadınlardan alınan süt örnekleri ile yapılan bir çalışmada, sütlerde çinko, demir, selenyum ve iyot miktarlarına bakılmıştır. Anne sütlerindeki demir önerilen düzeyden fazla iken diğer iz elementler ise daha az miktarda bulunmuştur. Annelerin beslenmeleri ile sütteki iz elementler arasıda anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. 75 Anne sütü alan bebeklerde bakır yetersizliği görülmez. Anne sütündeki selenyum miktarı inek sütünden fazladır. Selenyumun bağışıklık sisteminde görevi vardır. Toksik maddelerin yıkımını katalize eden glutatyon peroksidazın yapısına girer. Anne sütündeki K + iyonları Na + iyonlarından daha fazladır. Bu özelliği ile anne sütü intrasellüler sıvılarla uyumluluk gösterir. Sodyum iyonunun içeriğinin düşüklüğü bebeğin gelişmemiş böbrek işlevlerine fizyolojik olarak uyum gösterir. 68 Japon kadınlardan alınan süt örnekleri ile yapılan bir çalışmada, laktasyon süresince bir çok mineral ve iz elementin anne sütünde artış 32

gösterdiği bulunmuştur. Bebek mamalarının da bu doğrultuda hazırlanması gerektiği söylenmiştir. 11 Olgun ve prematür anne sütleri arasında fark vardır. Prematüre doğum yapan annelerin sütü özellikle ilk 2 hafta içinde zamanında doğum yapan annelerin sütüne oranla daha fazla enerji sağlar. Yağ, protein ve Na yoğunluğu daha yüksek iken, laktoz, Ca, P yoğunlukları daha düşüktür. Preterm ve term doğum yapan annelerin sütleri arasındaki farklılık 1. aydan sonra ortadan kalkmaktadır. 47 Tablo 8: Preterm ve term doğum yapan annelerin sütlerinin bileşimleri 47 Besin Öğesi Olgun Anne Sütü Prematüre Anne Sütü (8-18 günler) Enerji (kkal/100 ml) Protein (gr/100 ml) Yağ (gr/100 ml) Karbonhidrat (gr/100 ml) Sodyum (mmol/100 ml) Kalsiyum (mmol/100 ml) Fosfor (mmol/100 ml) Demir (mcmol/100 ml) Çinko (mcmol/100 ml) 69 1.3 4.1 7.2 0.65 0.85 0.48 1.25 4.59 71 1 4.2 5.6 1.08 1.45 0.48 1.72 6.93 Prematüre anne sütünün içeriğinin besin değeri term anne sütünden daha düşük değildir, aksine enerjisi, yağı ve mineral içeriği daha yüksektir. Preterm bebeklerin gerkeksinmeleri de daha yüksek olduğundan, anne sütü de doğal bir savunma göstermektedir. 47 33

2.2.3.5. Yağlar Anne sütünün verdiği enerjinin yaklaşık yarısı yağlardan gelir. Anne sütünün yağlarının %98 ini trigliseritler oluşturur. Kolostrumda daha fazla olmak üzere anne sütünün çoklu doymamış yağ asitlerinden zengin olması beyin gelişimi, myelinizasyon, retinal işlevler ve hücre proliferasyonunun (yenilenerek çoğalma) normal olmasını sağlar. Anne sütündeki PUFA miktarı annenin diyeti ile yakından ilişkilidir. 74 Tablo 9: Anne ve inek sütünün yağ asidi bileşimi (gr/100 ml Süt) 6 Yağ asidi Anne sütü İnek sütü n-6 serisi Linoleik asit 8.3 1.1 Araşidonik asit 1.8 1.0 Toplam 10.1 2.1 n-3 serisi α-linolenik asit 0.4 yok EPA var yok DHA var yok Anne sütünde DHA miktarı, total yağ asitleri miktarının %0.1-0.3 ü, total n-3 yağ asitleri miktarı ise %1.5-2.5 ini oluşturmaktadır. Dünya sağlık örgütünün önerisi anne sütünün n-6/n-3 oranı en fazla 4:1 oranında olması yönündedir. 52 Sosyoekonomik düzeylerin gebelikte beslenmeye ve dolayısıyla anne sütü profiline etkisi olduğu düşünülmektedir. Yapılan bir çalışmada, anne sütü n-3 yağ asitleri ve trigliserit düzeyi gelişmemiş bölgelerde gelişmiş bölgelerden daha düşük bulunmuştur. 76 34

Başka bir çalışmada, farklı sosyoekonomik bölgelerden, farklı mevsimlerde anne sütü örnekleri toplanarak lipit içeriğine bakılmıştır. Sonuçta bölgesel farklılıklar olmakla birlikte sütlerin %80 i önerilen orandan daha düşük n-6/n-3 (3.6-4.9) oranına sahip olduğu bulunmuştur. 77 Anne sütünün DHA düzeyi anneye göre değişebilir. Örneğin annenin balık tüketim durumu anne sütündeki DHA miktarını etkilemektedir. DHA dan zengin beslenen hamilelerin ve emziklilerin DHA dan zengin beslenmeyen hamile ve emziklilere göre sütleri daha yüksek miktarda DHA içermektedir. 26 Yapılan bir çalışmada, anne sütleri ile serum lipidleri karşılaştırılmış, özellikle de tekli doymamış yağ asitleri (MUFA) arasındaki farklılık olduğu görülmüştür. Bunun sebebinin de emzirme sırasında meme bezlerinden de bir miktar MUFA üretilmesinden kaynaklandığı söylenmiştir. 52 Sütün içerdiği yağ miktarı, insandan insana, laktasyonun zamanına ve gün içinde alındığı saate göre değişiklik gösterir. Yapılan bir çalışmada, prematüre doğum yapan 20 anneden 4 hafta boyunca günün farklı saatlerinde süt numunesi alınmış ve sabah erken saatlerde alınan sütlerin lipid içeriğinin günün ileriki saatlerine göre daha düşük olduğu görülmüştür. 61 Almanya da yapılan anne sütü çalışmasında, anne sütlerinin kolesterol ve trigiliserit düzeylerinin laktasyonun ileriki günlerinde arttığı bulunmuştur. Annelerin sadece gebelikte değil laktasyon dönemindeki besin tüketimlerinin de lipit profilini etkilediği düşünülmüştür. 70 35

Benzer şekilde Morera ve arkadaşları 78 tarafından yapılan bir çalışmada, anne sütü trigliserit düzeyine bakılmıştır. Çalışma sonucunda anne sütü trigliserit miktarının annenin beslenmesinden, genel beslenme durumundan, laktasyon süresinden ve günün hangi saatinde süt örneğinin alınmış olduğundan etkilendiği sonucuna varılmıştır. Gebelik başlangıcında ve gebelik döneminde alınan kiloların bebek ve anne sağlığıyla ilgisini gösteren çalışmalar olduğu gibi annelerin BKI nin süt profiline etkisi de araştırılan konulardan olmuştur. Bir çalışmada, obez annelerin sütlerinin toplam lipit içeriği, linoleic asit, toplam n-6 yağ asidi ve toplam PUFA miktarı açısından değerlendirilmiş, n-6/n-3 yağ asitleri oranı oldukça yüksek bulunmuştur. Buna sebep olarak anne sütü n-3 yağ asidinin oldukça düşük olması görülmüştür. 62 Bu çalışmadan farklı olarak annelerin BKI ile laktasyon döneminde anne sütlerindeki yağ asitlerini karşılaştıran bir çalışma sonucunda ise anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. 79 2.2.4. Yağ asitlerinin bebek gelişimine etkisi Gebelik döneminde uzun zincirli yağ asidi alımının maternal sağlık, fetal ve bebek gelişimi üzerine etkisi olduğu bilinmektedir. Linoleik asit ve linolenik asit uzun zincirli çoklu doymamış yağ asitleri olan dokosahekzaenoik asit (DHA) ve araşidonik asit (AA) sentezinde kullanılırlar. Bu uzun zincirli çoklu doymamış yağ asitleri (PUFA), hücre membranlarında ve özellikle de santral sinir sistemi ve retinada bulunurlar. DHA, beyinde özellikle sinapslar etrafındaki membranlarda yoğundur. AA, ayrıca 36