Asl ıhan YAPICI *, Ceyda GÜVENÇ *, M. Emin CEYLAN *, Emine KILINÇ *, Nihan O ĞUZ * ÖZET Epilepsi sinir hücrelerinin aralıkl ı, aşırı, düzensiz de şarjı ile karakterizedir. Epileptik atak ise beynin bir bölümünde olan anormal elektrik ritminin paroksismal deşarjıdır. Epilepsinin kardinal özelliği bu deşarjların tekrarlayıc ı olmas ıdır. Epilepsi seyri s ırasında dikkat, bellek, motor h ızda defisitler, aberran kişilik özellikleri, anksiyete, depresyon, hatta psikoz gibi psikiyatrik problemler geli şebilmektedir. Antiepileptik ilaçlar interiktal ve postiktal davranış bozukluklar ını düzeltmede yard ımc ı olabilmesine rağmen kendileri de kognitif disfonksiyona neden olabilir. Nöropsikiyatrik belirtilerin epileptik nöbetlerin her döneminde izlenebildi ği bazen de ruhsal belirtilerin nöbetin tek bulgusu olabildi ği bildirilmektedir. Bu nedenle epileptik bozukluklar hem psikiyatri hem de nöroloji alanında araştırmacıların dikkatini çekmektedir. Bu yaz ıda epilepsi hastalarında sıkl ıkla rastlanan ruhsal sorunlar gözden geçirilmiştir. Anahtar kelimeler: Epilepsi, psikiyatrik bozukluklar, davran ış bozukluklar ı Düşünen Adam; 2003 ; I 6(4):240-248 SUMMARY Epilepsy is an occasional and excessive and disorderly discharge of the neuons. Epileptic attack is the manifestation of a paroxymal disharge of abnormal electrical rythms in some part of the brain. If one adds that such discharges are likely to be repetitive, one has defined the cardial features of epilepsy. Sometimes psychiatric dilliculties such as deficits in attention, memory, motor speed and aberrant personality changes, amciety, depression, psychosis may be seen during the course of the illness. Antiepileptic drugs themselves which ceases neurobehavioral disorders could lead to cognitive dysfunctions. Neuropyschiatric symptoms may occur at the preictal, postictal and interictal periods of epileptic seizure and also sometimes one psychiatric symptom may be the only sign of the seizure. Because of this, epilepsy is important for both neurology and psychiatry. In this review, we aimed to investigate the common psychiatric dilliculties that can be seen during the course of epilepsy. Key words: Epilepsy, psychiatric disorders, behavioral disorders GIRIŞ Epilepsi genel popülasyonda en s ık rastlanan kronik nörolojik hastal ıktır. Amerika'daki nüfusun yakla şık olarak % 1 'ini etkilemekte oldu ğu bildirilmektedir. Psikiyatri hastalar ında da epilepsi görülebilmesi, epilepsi tan ıs ı almış ki şilerdeki psikososyal etkilenme, s ık kullanılan antiepileptik ilaçlar ın kognitif ve psikolojik etkileri nedeniyle epilepsi, psikiyatristlerin de ilgisini çekmektedir. da gözlemlenmi ştir, ayr ıca % 50'sinde ciddi mesleki problemler bildirilmi ştir. Hastalar ın % 30-50'sinde psikiyatrik problemler saptanm ış, bunların % 7'sinin psikiyatri kliniklerinde yat ırılarak izlendi ği bildirilmi ştir. Epilepsi hastalar ında en s ık görülen davran ışsal değişikliğin ki şilik değişikliği olduğu, psikoz, şiddet kullan ım ı ve depresyonun ise daha nadir görüldüğü bildirilmi ştir (I,2,3 A). Epilepsi Epilepsi hastalar ının yaklaşık olarak % 17'sinin belirgin sosyal problemleri olduğu yap ılan çal ışmalar- Epileptik nöbet serebral fonksiyondaki nöronlar ın spontan fazla uyar ılmas ıyla meydana gelen geçici * Bak ırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastal ıkları Eğitim ve Ara ştırma Hastanesi 240
Yap ıc ı, Güvenç, Ceylan, K ılınç, Oğuz paroksismal bozukluktur. Hastalar tekrarlay ıc ı nöbetleri olduğu zaman epilepsi tan ıs ı al ırlar. İktus veya iktal evre nöbetin görüldü ğü evredir. Noniktal dönemlerse preiktal, postiktal, interiktal olarak s ınıfland ınl ır. İktal dönemdeki semptomlar nöbetin beyinde orjin ald ığı ve yay ıldığı alana bağlı olarak ortaya ç ıkar. İnteriktal semptomlar, interiktal dönemden ve diğer nöropsikiyatrik ve psikososyal faktörlerden etkilenir. Burada sözü edilen, e şlik eden nörolojik ve psikiyatrik bozuklu ğun olmas ı, psikososyal stresörler veya premorbid ki şilik özelliklerinin varlığıdır ( 1,3,5 ). Sınıfland ırma Epileptik nöbetler, jeneralize ve parsiyel olmak üzere iki ana başlıkta incelenir. Parsiyel nöbetler lokalize beyin bölgelerindeki epileptiform aktiviteden kaynaklanır. Jeneralize nöbetlerde ise beyinde yayg ın epileptik aktivite gözlenir. Epileptik nöbetlerin uluslararas ı s ınıfland ırmas ı : 1) Parsiyel nöbetler a) basit semptomlarla seyreden parsiyel nöbetler (bilinçte bozulma genelde olmaz) 1) motor semptomlarla seyreden 2) duyusal semptomlarla seyreden 3) otonom semptomlarla seyreden 4) birle şik formlar b) kompleks semptomlarla seyreden parsiyel nöbetler (genel olarak bilinç bozuklu ğu içeren temporal lob veya psikomotor nöbetler) 1) sadece bilinçte bozulmayla seyreden 2) bili şsel semptomlarla seyreden 3) affektif semptomlarla seyreden 4) psikosensor semptomlarla seyreden 5) psikosensor semptomlar ve otomatizmalarla seyreden 6) birleşik formlar 2) jeneralize nöbetler (bilateral+simetrik) a) absans (petit mal) b) myoklonus c) infantil spazm d) klonik nöbetler e) tonik nöbetler f) tonil-klonik nöbetler (grand mal) g) atonik nöbetler h) akinetik nöbetler 3) unilateral nöbetler 4) s ınıfland ırılamayan nöbetler ( 1,3,5,8) EPİLEPSİ VE RUHSAL SORUNLAR Toplumsal önyarg ılar ve hastal ık ile sonuçlar ı hakkındaki yanl ış değerlendirmeler, epileptik bireyin tüm yaşam alanlar ında çe şitli güçlüklere yol açabilmektedir. Az geli şmi ş ülkelerde bu tip sorunlar ın daha çok görüldü ğü gözönüne al ındığında toplumda var olan yanl ış anlamalan azaltmak ve epileptik hastayla ailesine destek olman ın önemi ortaya ç ıkmaktadır. Özellikle jeneralize tonik klonik nöbetler di ğer ki şilerce ürkütücü olarak alg ılanmakta, bunun sonucunda hastalardan uzakla şılmakta, ac ınıp gereğinden fazla sorumluluklar ı al ınarak hastalar ba ğıml ı bireyler haline getirilmektedir. Gerek sosyal izolasyon, gerekse ba ğımlı lık duygular ı hastan ın ki şiler aras ı ili şkilerde sorunlar ya şamas ına neden olabilmektedir (3,4,5,6). Epileptik hastalar ın % 30'u psikolojik sorunlar ya şamakta, bunların % 7'si ise psikiyatri birimlerinde yatınlarak tedavi görmektedir. Tüm epileptik hastalar ın % 10'un eğitim düzeyi aç ıs ından normalin alt ında olduğu bilinmektedir. Ayrıca 1 gün veya 1 hafta sürebilen konvülzüyonun izlenmedi ği "non konvülzif nöbetler"de, bazen mental belirtiler nöbetin tek bulgusu olabilmekte ve bu nedenle epilepsi tan ıs ı atlanabilmektedir. Bazen de bunun tam tersi olabilmekte ve kullandığı psikotrop ilac ı bırakmayla ilgili olarak, geçmi şinde bir defa yoksunluk nedeniyle konvülsif nöbet geçiren bir psikiyatrik hasta, gereksiz yere y ıllarca nörolojik kliniklerinde izlenmektedir. Çe şitli araştırmalar koruyucu tedavilerin iyi düzenlenmesiyle psikiyatrik sorunlar ın oldukça azalt ılabildiğini göstermektedir (3,4). Geçen yüzy ıl ve bu yüzy ıl ın başında yap ılan araştırmalarda, epilepsiye bağl ı entelektüel i şlev bozuklu- 241
Yap ıcı, Güvenç, Ceylan, K ılınç, Oğuz ğunun kaç ınılmaz olduğuna inan ılm ıştır. Son zamanlardaki ara şt ırmalar ise entelektüel i şlevlenleki bozulma oran ın ın daha az oldu ğunu göstermektedir. Bu durumda beyin hasann ın lokalizasonu da önem kazanmaktad ır. Grand mal ve psikomotor nöbetler daha belirgin entelektüel bozulmaya i şaret etmektedir. Vislie ve Henriksen 1958'de yapt ıkları araşt ırmada, en çok bozuklu ğun temporal lob epilepsilerinde gözlendi ğini saptam ışlardır. Stores 1978'de yaptığı çal ışmada, temporal lob ve jeneralize tonik klonik nöbetleri olan çocuklarla, epileptik olmayan çocuklar bili şsel i şlevsel aç ıs ından kar şılaştınlmış, temporal lob epilepsi olan çocuklar ın okuma ve bununla ili şkili dikkatinde belirgin bozulma saptanm ış, sol temporal lob orjinli nöbeti olanlarda ise bu fark ın ileri, derecede anlaml ı olduğu bildirilmi ştir. Öte yandan günümüzde, kullan ılan antiepileptiklerin entelektüel i şlevlerde bozulmaya neden oldu ğu da bilinmektedir. Bu durum gerek konsantrasyonda bozulma yapmalan gerekse folik asit eksikli ği yapmalanyla aç ıklanabilir (2). Etiyoloji Epilepsiye ba ğlı olarak ortaya ç ıkan psikiyatrik bozukluklar ın etiyolojisiyle ilgili olarak iki varsay ım öne sürülmü ştür. Bunlardan bir tanesi ortaya ç ıkan bozukluklar ın, nöbetlerin do ğrudan etkisine ba ğl ı olduğu, diğeriyle olas ı inhibitör düzeneklerin rol oynad ığı görüşüdür. Psikiyatrik bozukluklar ın genellikle hastal ığın başlamas ından ortalama iki y ıl sonra ortaya ç ıkmas ı, nöbetler kontrol alt ına al ındıktan sonra devam etmesi bu bozukluklarda inhibitör düzeneklerin rol ald ığı görü şünü desteklemektedir. Psikitorop ilaçlar ın nöbet e ş i ğini deği ştirmeyecek dozlarda verilmesiyle, artm ış ve psikiyatrik belirtilere neden olmu ş inhibitör düzeneklere etki edilerek, ortaya ç ıkan semptomlar düzeltilebilmektedir (3,5,6). Epilepsiye bağl ı psikiyatrik bozukluklar DSM-4'de "genel t ıbbi duruma bağlı psikiyatrik bozukluk" grubunda s ınıfland ınlmaktadır. Nöropsikiyatrik belirtiler epileptik nöbetlerin her döneminde izlenebilir. a) preiktal dönem ve psikiyatrik belirtiler Preiktal dönem birkaç güne kadar sürebilen prodromal dönem ve hemen nöbet öncesinde birkaç saniye ile birkaç dakika süren aura dönemi olarak ikiye ayr ılır. Prodromal dönem: Ki şiden ki şiye deği şen özellikler gösterebildi ği gibi ayn ı hastada, de ğişik zamanda deği şik belirtiler izlenebilir. Özetle prodromal belirtiler özgün de ğildir ve nöbet anamnezinde ısrarla ara ştırılmas ı gerekmez. Prodramal dönemle ilgili olarak midede yanma ve doluluk hissi, kar ın ağrıs ı gibi otonomik duyumlar, k ızarma, sararma, ba ş dönmesi, baş ağrısı, huzursuzluk, sinirlilik, prekordiyal ağn gibi otonomik belirtiler, depresyon ve mani benzeri affektif belirtiler ve ki şilik değişiklikleri ortaya ç ıkabilir. : Antikonvülzif ilac ın dozunu artt ırarak ya da geçici süre ilac ı kesip tam bir nöbetin ortaya ç ıkmas ı sağlanarak bu durumlar ortadan kald ınlabilir. Aura dönemi: Bu dönem her hasta için özgün olup, hastalarda % 10-90 oran ında gözlenebilir ve oldukça stereotipik biçimde ortaya ç ıkar. En s ık görülen auralar; yükselen epigastrik his, koku, tad duyusu ve görsel alg ılamada distorsiyona benzer şekilde alg ı bozuklukları yan ında, deja-vu, jameis-vu gibi amnestik belirtiler, zorlanm ış dü şünceler, depersonalizasyon, derealizasyon ve özellikle nedensiz korku duyusu başta olmak üzere anksiyete ve depresif duygulan ımlard ır. Baz ı olgularda ise ekstaz (vecd) durumlar ı gözlenebilir. Baz ı hastalar bu dönemi daha belirgin tan ımlarken baz ılar ın ınsa tan ımlamakta güçlük çekti ği gözlenir. Auralar fokal ba şlang ıçl ı nöbetlerin en önemli belirtisi olup, tan ı yönünden önemlidirler. Bu nedenle aura hakk ında aynnt ılı bilgi almak çok önemlidir. Auradan sonra hastalar ın bilinç düzeylerinin farkl ı oranlarda etkilendi ği gözlenmektedir. : Antikonvülzif ilaçlar kullan ıl ır. Aura döneminin tedavisi bu dönemi takip eden epileptik nöbetlerin ortadan kalkmas ını da sağlar. Yap ılan çal ışmalarda epilepsi cerrahisi uygulanan hastalar ın ortalama % 15'inde auralar ın ilaç tedavisine ra ğmen devam etti ği gözlenmi ştir. Auralann hastan ın yaşam kalitesini etkilemedi ği durumlarda klinik öneminin olmadığı kabul edilmektedir (3,5). b) İktal dönem ve psikiyatrik belirtiler: 242
Yap ıcı, Güyenç, Ceylan, K ılınç, Oğuı İktal dönemde kompleks parsiyel ve petit mal (absans) nöbetlerde, öncelikli olarak de ği şik düzeyde bozuklu ğu olmak üzere; mutizm, psikomotor retardasyon, sald ırganl ık, myoklonus ya da otomatizmal davran ışlar, fügler gibi çe şitli belirtiler gözlenebilir. Bu dönemde izlenen belirtilerin özelli ği belli bir amaca yönelik olmamas ıdır. Örne ğin hasta nöbet s ı - ras ında hiç tan ımadığı bir ki şiye sald ırgan davran ışlarda bulunabilir (3,6). : Baz ı olgularda ortaya ç ıkan klinik tablolar ın kendili ğinden düzeldiği izlenirse de uzun süren durumlar için benzodiazepinler intravenöz yoldan uygulanabilir ( 1 ). c) İnteriktal dönem ve psikiyatrik belirtiler 1) Epilepsi ve ki şilik değişiklikleri Bu yüzy ıl ın başlannda epilepside ortaya ç ıkan ki şilik deği şimlerinin, epilepsiye yol açan biyolojik faktörlerle ili şkili olduğu anlaşılmıştır. Temporal lob epilepsilerinde gözlenen ki şilik değişikliklerinden limbik sistem ve neokortekse ula şan bir "sensory-limbik hiperkonneksiyon" sorumlu tutulmu ştur (2). "Epileptik karakter" egosentrik, irritabl, mistik, kavgac ı, yapışkan özellikler ta şıyan bir ki şilik olarak tan ımlanm ıştır. Ancak bu tan ımlar kliniklerde takip edilen hastalara dayan ılarak yap ılmıştır. Bugün toplumda yaşayan epileptik hastalar ın çoğunda ki şilik bozuklukları görülmezken, bir k ısm ında ise klasik sendromdan farkl ı ki şilik değişikliklerinin görülebildi ği bilinmektedir. Ki şilik deği şiklikleri, epilepside en s ık görülen psikiyatrik bozukluklar olup özellikle temporal lob kaynakl ı epilepsilerde gözlenmektedir. En belirgin özellikler; artm ış dinsel uğraş, vizkozite ve cinsel davran ış deği şikliğidir. Ayrıca yoğun ve labil duygulanım ile irritabl davran ışlar da izlenebilmektedir (3,5,6). Tariflenen bu tipik özelliklerin de yine temporal lob epilepsili hastalarda daha s ık gözlenmesi dikkat çekmi ştir (2). Artmış dinsel uğraşlar; hem dinsel aktivitelere katılım hem de ahlaki, kavramsal ve felsefi konulara aşırı uğraşlar şeklinde kendini göstermektedir. Özellikle ergenlerde ve genç eri şkinlerde bu aktivite ve uğra şlar şizofreninin prodromal belirtileriyle kar ıştı - nlabilir (7). Yap ılan çal ışmalarda sol temporal lob kaynakl ı epilepsilerde bu özelli ğin sağ temporal lob orjinlilere göre daha s ık olduğu bildirilmiştir (2). Vizkozite; en belirgin olarak hastan ın konu şmas ından anla şılmaktad ır. Yavaş, ciddi, s ıkıcı, bilgiç, ayrıntıc ı, çevresel ve dinleyiciyi s ıkan bir konu şma örüntüsü mevcuttur. Bu örüntü hastan ın yaz ıs ında da hipergrafi olarak izlenebilir ve kompleks parsiyel nöbetler için tan ı koydurucudur (5,6). Vizkozitenin temporal lob ile ili şkili olan "Klüver-Bucy" sendromunda da gözlendi ği bilinmektedir (2). Cinsel davran ış deği şiklikleriyse; hiperseksüelite, cinsel sapmalar (feti şizm, transseksüelizm gibi) ya da daha s ık olarak hiposeksüelite şeklinde izlenmektedir. Hiposeksüelite de hem cinsel ilgi hem uyar ılmada sorun oldu ğu saptanm ıştır. Kompleks parsiyel nöbetler, puberte öncesi ba şlarsa sa ğl ıkl ı cinselliğe ulaşılmayabilir ve hastalar bu durumdan rahats ızl ık duymazlar. Puberte sonras ı başlayan kompleks parsiyel epilepside hastalar cinsel davran ış deği şikliklerinden rahats ızdırlar. Böyle bir sorunla kar şılaşıldığı zaman epileptik hastalar ın yaşadığı sosyal uyum sorunları ile antiepileptik ilaçlar ın yan etkileri de akla gelmelidir (33). Çocuklarda sedatif ve uyar ıc ı ilaçlar paradoks bir etki gösterebilir. Örne ğin fenobarbital epileptik çocuğu huzursuz ve irritabl hale getirebilir. Bu durum yine fenobarbital ile tedavi edilen temporal lob epilepsili eri şkinlerde de gözlenebilir. Ayr ıca yine ki şilik deği şikliklerinde ilaçlar ın yol açtığı folat eksikliğinin de rolü olduğu unutulmamal ıdır (2). 1964'de Brady'nin bir çal ışmas ında temporal lop epilepsili hastalarda artan nöbet s ıkl ığıyla ki şilik deği şikliklerinin belirginle ştiği, tam tersine temporal lob epilepsili olmayan hastalarda ise; artan nöbet s ıklığıyla bu değişikliklere daha az bir oranda rastlandığı gösterilmi ştir (2,5). 2) Epilepsi ve psikotik bozukluklar İnteriktal psikotik bozukluklara iktal psikozdan daha s ık rastlanmaktad ır. Özellikle temporal lob kaynakl ı epilepsiler olmak üzere epilepside şizofreni benzeri psikozlar görülebilmektedir. Yine kompleks parsiyal epilepside % 10-30 oran ında psikotik belirtilere rastlanmaktad ır. Kad ınlar, sol elini kullananlar, nöbet- 243
Yap ıc ı, Güvenç, Ceylan, K ılınç, Oğuz lerin puberte öncesi ba şladığı olgular ile sol hemisfer lezyonu olanlar ın psikoz geli ştirme aç ı s ından risk grubunda bildirilmi ştir ( 1 ). Epileptik psikozlar ın etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Etiyolojide temporal lop epilepsinin bu konudaki rolü yan ında, hastalarda kullan ılan antiepileptik ilaçların da sorumlu oldu ğu ileri sürülmü ş- tür. İleri sürülen bir görü ş de limbik yap ılardan kaynaklanan ve mezolimbik dopaminerjik sistemdeki ate şleme mekanizmas ının (kindling) davran ış anormalliklerine yol açabilece ğidir. Bu uyarılar belirli bir epileptik nöbet olu şturmaks ız ın sadece davran ış anormalli ği olu şturduklar ından bunlara subiktal deşarj ad ı verilmektedir. Jeneralize nöbet sisteminin aktivasyonu limbik sistemi tek yönlü olarak bask ılar. Çünkü limbik sistemin aktivasyonu da sekonder jeneralize nöbetlere neden olabilmektedir. Yani bir yönüyle eksitatuar bir yönüyle de inhibitör olan bir ili ş- ki söz konusudur. Bu nedenle temporal lop epilepsisinde, şizofreni benzeri psikozlann olu şumu, fronto temporal limbik de şarjlann varl ığı ve s ıklığı ile ters ili şkilidir (3,5,6). Epilepsiye bağlı ortaya ç ıkan benzer tablolar ı gerçek bir şizofrenden ay ırt etmek zaman zaman zorluk yaratabilir. Çünkü bu olgular oldukça sinsi ba şlay ıp kronik seyir gösterebilmektedir. Ayr ıca mevcut epilepsi öyküsünden 10-15 y ıl sonra bile bu tür psikozlar ortaya ç ıkabilmektedir. Bu olgularda izlenen katatonik durumlar, akinetik durumlar, stupor, görsel halüsinasyonlar ya da paranoid halüsünatuar ya şantılar, tabloyu karma şık hale getirebiimektedir. Çünkü epileptik psikozda şizofrenide görülen tüm belirtiler izlenebilir ( 5,6). Ancak 2-3 haftaya kadar uzayabilen bilinç sislenmeleri, affektif kat ıl ımın daha s ıcak ve uygun olmas ı, konu şmada bloklanmadan çok çevreselliğin gözlenmesi ay ırıc ı tan ıda önemlidir ( 1,2). Ayrıca hastan ın aptipsikotik ilaçlara cevap vermemesi ya da belirtilerin aksine daha da artmas ı, klinikte epileptik nöbet gözlenmesi ya da EEG anormalliğinin saptanmas ı da tan ıya ulaşmada oldukça anlaml ı faktörlerdir (3,7). 1930 y ıllarında şizofreni hastalar ında konvülzyon sonras ında psikozun yat ıştığının izlenmesi üzerine, epilepsi, şizofreninin kar şıt durumu olarak ele al ınm ıştır. Daha sonraki çal ışmalarda şizofrenideki epilepsi s ıkl ığın ın normal popülasyondan daha yüksek olduğunun bulunmas ı da görü şü zay ıflatmıştır (3,6). Epileptik psikozlarda farkl ı klinik görünümlere rastlanmaktad ır; 1) Epileptik hastalarda epizodik olarak izlenen ve bilinç de ği şiklikleri, alg ısal de ğişiklik ya da bellekte fakirle şmeyle giden psikotik tablolar 2) Işitme halüsünasyonlar ı, perseküsyon hezeyanlan ya da di ğer alg ısal deği şikliklerle giden kronik psikotik tablolar 3) Bir grup epileptik hastada ise dirençli depersonalizasyon yaşantılan ya da görsel distorsiyonlarla seyreden tablolar izlenir (bu durum ba şka bir isim bulunamadığından psikoz olarak adland ınl ır. Aslında kronik psikotik durumların bir varyasyonu oldu ğu dü şünülmektedir) (5,6). Son y ıllarda epilepsi hastalar ında izlenen iki tür psikozdan söz edilmektedir. Bunlardan iki hastan ın geçirdiği kompleks parsiyel (psikomotor ya da temporal lob) nöbetlerle seyreden ve % 80 oran ında temporal lob epilepsisiyle özellikle de sol hemisfer temporal lob epilepsisiyle ilgili şizofreniye benzer tablolard ır. Buradan nöropatolojik olarak embriyogenezis s ıras ında olu şan ve geli şme dönemlerinde, dominant hemisfer organizasyonunu bozan nörolojik anormallikler, beyin hasarlan ve ensefalit gibi lezyonlardan sözedilebilir. Epileptik psikozlar 2 dönemde izlenmektedir. Birinci dönem, EEG'de epileptik bozuklukların olduğu, ancak klinik olarak konvülzyonun görülmedi ği dönemdir. Bu dönemde antiepileptik ilaçlarla düzelebilen ve iktal dönemlerde görülebilen psikotik epizodlar söz konusu olabilir. İkinci dönemdeyse EEG'de, epileptik anormalliklerin azaldığı ya da kayboldu ğu, antiepileptik tedaviye dirençli, interiktal dönemlerde izlenebilen psikotik yer almaktad ır. İktal dönemlerde izlenen epizodlarla sürenin daha k ısa olduğu (1-2 gün, 1-2 hafta), interiktal dönemlerde izlenen psikozlarda ise daha uzun olduğu bilinmektedir. Şizofreni benzeri psikozun interiktal psikozu olanlarda postiktal psikozu olanlardan daha s ık olduğu ileri sürülmü ştür. 2001 y ıl ında Taruli A, Devinsky O, Keneth A'n ın yaptığı bir çal ışmada 7-96 ay içerisinde daha öncesinde postiktal psikoz tan ısıyla izlenen hastalar ın % 10'da interiktal psikoz geli ştiği gösterilmi ştir (9). 244
Yap ıc ı, Güvenç, Ceylan, K ı l ınç, Oğuz Jeneralize tip epileptik nöbetlerde de, konfüzyonel psikoz tarz ında seyreden ve alacakaranl ık hali denen psikotik durumlar ortaya ç ıkabilir. Bu tabloda da klinik olarak hekimin dikkatini çeken, hastan ın içinde bulunduğu konfüzyon hali ve bili şsel i şlevlerdeki bozukluktur (3,5,6). Epilepsi hastalar ında izlenen ve hastalann antiepileptik ilaçlarla kontrol alt ına al ındığı dönemlerde EEG'nin normale dönmesiyle ba şlayan psikotik tablolar fokal jeneralize, kompleks parsiyal epilepsiler s ırasında ortaya ç ıkabilmektedir. Bu durumda atipik özellikler, affektif bulgular ve deliryum tablosu daha çok dikkat çekmektedir. Psikotik dönem s ıras ında EEG'de epileptik aktivitenin kaybolmas ına "zoraki normalle şme" (forced normalizasyon) ad ı verilmektedir. Epilepsiye bağl ı ortaya ç ıkan bu psikiyatrik tablolar ı gerçek bir şizofreniden ay ırmak güç olmakla beraber, ay ınc ı tan ıda gözciinüne al ınmas ı gereken baz ı noktalar vard ır. Epilepside ortaya ç ıkan psikozlar genelikle ani ba şlang ıçl ı olup, çoğunlukla biti şi de ani olmaktadır. Klasik şizofrenide görülen belirtilerin büyük kısm ı, hasta taraf ından ego distonik olarak ya şanır. Bilinç kayb ı ve konfüzyonel durumlar epilepsili hastalarda s ıklıkla gözlenir. Bu ki şilerde genellikle daha önce geçirilmi ş epileptik nöbet öyküsü de vard ır. EEG tetkiklerinde kabaca % 50-60 oran ında epilepsiye özgü bozukluklar saptansa da; baz ı epilepsi hastalar ında normal EEG'ye rastlanabilece ği, baz ı şizofrenlerde de EEG anormalliğinin izlenebilece ği unutulmamal ıdır (3,7). katatonik olarak takip edilen genç hastalar ın % 25 'inde EEG'de epilepsiye benzer de ği şiklikler gözlenmi ştir (2). Uzun süren epileptik psikozlarda hezeyanlar ve halüsünasyonlar daha da belirgin bir halde izlenebilir ve bu tablolar şizofreniye daha çok benzerler. Yine şizofrenide bloklar ve ça ğn şımlarda çözülme görülürken, epileptik psikozlarda kavramsallaştırma ve çevresellik vard ır. Dü şünce ve konu şma bozukluklar ının şizofreni hastalannda farkl ı oluşu ve özellikle duygusal tepkilerin fazla bozulmamas ı ay ı- nc ı tan ıda epileptik psikoz lehine önemli ölçütlerdir (5,6). 2002'de Matsuura'n ın yayınladığı bir çal ışmada şizofreni spektrum grubunda yer alan hastalar ın % 21'inde psikoz tablosunun izlendi ği aile öyküsüne rastlan ırken, epilepsiye ba ğlı psikozu olan hastalar ın bulunduğu grupta psikoz aç ısından aile yüklülü ğüne hiç rastlanmam ıştır. Aile öyküsü aç ıs ından benzer sonuçlar ba şka çal ışmalarda da elde edilmi ş olup, ay ınc ı tan ıda akılda tutulmas ı gereklidir (2,10). Epilepsinin seyri s ıras ında izlenen psikoz durumlarında antiepileptik ilaçlar tek ba şına yararl ı olmayabilir. Bu nedenle hastalarda antiepileptik ilaçlar ın yanısıra antipsikotik ilaç tedavisi de uygulanmaktadır. Bu konuda tercih edilen ilaç bir butirefenon türevi olan haloperidoldür. Bu ilac ın mümkün olduğunca dü şük ve gün içinde bölünmü ş dozlarda verilmesi, doz de ğişimi yapılacaksa 6-8 haftal ık bekleme süresi önerilmektedir. Bunun d ışında di ğer nöroleptik ilaçlarda benzer şekilde kullan ılmaktad ır (örneğin sülprid, flufenazin, pimozid, risperidon, tiyoridazin, zuklopentiksol). Epilepsi hastalar ında klorpromazin ve loksapin yüksek risk ta şımalan nedeniyle tercih edilmemelidir. Baz ı antikonülzanlann enzim indüksiyonu yoluyla psikotrop ilaçlar ın serum düzeylerini azaltacaklar ı, baz ı antipsikotiklerinse antikonvülzif ilaçların serum düzeyini artt ıracaklannın dikkate al ınmas ı önerilmektedir (3,5,6), 3) Epilepsi ve duygudurum bozukluklar ı Epilepsi, ki şinin gerek sosyal ya şantıs ı ve çal ışma hayatına, gerekse neden oldu ğu travmalar sebebiyle beden sağlığına olumsuz etkiler yapmaktad ır. Bu nedenle pek çok epileptik ki şinin, benzer gerekçelerle yaşamlarını belli ölçülerde k ıs ıtlad ıkları izlenir. Bu ki şilerde depresif durumlara oldukça s ık bir oranda rastlan ır. Epilepsi hastalar ın ın 3/4'ü depresyon tan ısıyla hastaneye yat ınlmaktadır (3,7). Robertson epilepsi ve psikiyatrik bozukluklar tan ılanyla hastanede yatarak izlenmekte olan 66 hastay ı incelemi ş, hastalann % 40' ında depresif, % 12'sinde de psikotik özellikler tan ımlamıştır. Ayrıca depresyonlarda anksiyete, hostilite ve depersonalizasyon ya şantıları oranlarının yüksekli ğine dikkat çekmi ştir (2). intihar, epileptik hastalarda dört kat fazla görülmektedir. Bu tablolar epilepsiye ba ğl ı intihar riskini arttıran dürtüselliği de içerdi ğinden hayati önem kazanabilmektedir ( 1,3). Genel popülasyona göre epilepsi hastalannda depresyon ve di ğer emosyonel sorunlar daha s ık olmak- 245
Yap ıcı, Güvenç, Ceylan, K ılınç, Oğuz la beraber şizofreni benzeri psikozlardan daha seyrek görülmektedir ( 1). Kimi araştırmac ılar oran ın tam tersi yönde oldu ğunu fakat affektif bozukluk tamlannın atlanmas ından kaynaklanan bir hata oldu ğunu savunmaktad ırlar (2). Duygudurum bozukluklan ya nöbetlerle beraber ya da daha s ık olarak interiktal dönemde kar şımıza ç ıkmaktad ır. Duygudurum bozukluklarının epizodik oldu ğu ve daha çok nondominant temporal lob kaynakl ı epilepsilerde görüldü ğü bildirilmektedir. Bununla beraber baz ı yazarlar sol taraf epileptik lezyonlarla depresif belirtiler aras ında ili şki olduğunu bildirmektedir. Hastan ın hastal ık öncesi ki şiliği, hastal ığını kabulleni şi ve yaşayış biçimi, hastalığın getirdiği psikososyal sorunlar ve do ğrudan epilepsiye bağl ı çe şitli etkenlerin birlikte rol oynad ı- ğını dü şünmek yerinde olacakt ır (1,3,7). Aynca antiepileptik ilaçlar ın da depresif durumlara yol açabileceği unutulmamal ıd ır. Robertsonun 1983 ve 1985 y ıllar ındaki çal ışmalarında fenobarbital kullanan hastalar ın karbamazepin kullananlara oranla daha depresif olduklar ı saptanm ıştır (2). Affektif belirtilerin nöbet s ıras ında da gözlenebileceği unutulmamal ıdır. Depresif belirtilerin aura ya da postiktal dönem s ıras ında ortaya ç ıkabilir (5,6). Epilepsi hastalannda görülen depresif bozukluklann tedavisinde, psikoterapinin yerinin s ın ırl ı olduğu bilinmektedir. Epilepsiyle e şlik eden depresyonu olan hastalar karbamazepinden yarar görürken, epilepsiyle bipolar affektif bozuklu ğu olan hastalar valproik asit kullan ımından da faydalanabilirler. Gerektiğinde optimal antiepilepik tedaviye dü şük dozda arıtidepresanlar da eklenebilir. Çünkü yüksek doz antidepresif kullan ım ı nöbetleri kolayla ştınr. İnteriktal dönemlerdeki depresif bozukluklardaysa şu ilaçlar kullan ılabilir: SSRI: Epilepsi e ş iğini diğer antidepresanlara göre daha az dü şüren ilaçlard ır. MAO İNH: Geri dönü şlü mao inhibitörleri kullan ı - labilir. TR İSİKL İK ANT İDEPRESANLAR: İrritabilite, korku ve anksiyete gibi belirtileri de kapsayan geni ş spektrumlu etkilerinin bulunmas ı, anksiyolitik etki- (erin 1-2 günde ortaya ç ıkmas ı, dü şük dozda anksiyolitik etki göstermeleri nedeniyle tercih edilirler. Maprotilin gibi epilepsi e şiğini düşüren ilaçlar ın yüksek dozda kullan ılmamas ı gerekti ği akılda tutulmal ıdır. 22 hasta üzerinden yap ılan bir çal ışmada ikili antidepresan tedaviyle hastalar ın % 73'ü tama yakm iyile şme gösterirken % 91'de k ısmi iyileşme gözlenmi ş, % 18 ise tedaviden hiç yarar görmemi ştir. Yukanda ad ı geçen ilaçlar ın d ışında epilepsi yönünden orta derecede riskli olarak kullan ılan antidepresifler ise mianserin, venlefaksin, trazadon ve nefazadondur (3,5,6,7). 4) Epilepsi ve şiddet Mahkumlar aras ında yap ılan ara ştırmalarda epilepsi oran ın ın (% 7-8) topluma göre daha yüksek oldu ğu görülmü ştür. Ancak i şlenen suçun türü ya da agresyon ile epilepsi aras ında do ğrudan bir ili şki saptanmam ıştır. Bu yüksek oran epilepsi hastalar ının yaşad ıkları toplumsal güçlükler nedeniyle yasalarla sorun yaşamalarına bağlanabilmektedir (3,5). Temporal ya da frontal lob kaynakl ı epilepsilerde ise epizodik şiddet davran ışı izlenebilmektedir. Bu davran ış epileptik nöbet ya da interiktal psikopatolojilere bağl ı olabilir. Ancak yap ılan çal ışmalar, iktal dönemde görülen şiddet davran ışının çok seyrek oldu ğunu dü şündürmektedir. Bu konuda birçok yay ın olup çarp ıc ı bir örnek olarak; 1969 y ı l ında McDonald' ın, nöbeti s ıras ında çaydanl ık yerine oca ğın üstüne bebe ğini koyduğunu bildirmesi verilebilir (2). 5) Epilepsi ve anksiyete bozukluklar ı Epilepsi ve anksiyete bozukluklar ında belirtilerin oldukça benzerdir. Benzodiazepinle belirtilerin azalmas ı ayırıc ı tan ıyı zorlaştınr. Özellikle kompleks parsiyel epilersiyle anksiyete benzerli ği belirtilerin birbiriyle örtü şmesi şeklinde izlenmi ştir. Kompleks parsiyel epilepsiyle panik ataklar aras ındaki benzerlik en belirgin olarak saptanand ır. Kompleks parsiyel epilepsinin panik ata ğıyla benzerli ği baz ı yazarlarca panik ataklar ın pariyatal ve frontal lobla ilgili nöronal döngüyle ili şkisini gündeme getirmi ştir. Epilepsi nöbetleri de panik atak gibi ani olarak ba şlar. Panik 246
Epilepsili Hastalarda P sikiyatrik Bozukluklar Yap ıc ı, Güvenç, Ceylan, K ılınç, Oğuz Tablo 1. Bulgu Epileptik Nöbet Yalanc ı Nöbet Klinik: Gece nöbeti Aura Siyanoze cilt Kendine zarar İnkontinans Postiktal künfüzyon Vücut hareketleri tonik, klonik atipik ve senkronize veya her ikisi değil EEG: Diken ve dalga formlan Postiktal yava şlama İnteriktal Anormallikler deği şken değişken (3) bozukluğunun korku, desersonalizasyon, derealizasyon, iamais ve, deja vu, yanl ış alg ı, illüzyon, sersemlik hissi, s ıcak basmas ı, parastezi özellikleri, obsesif kompulsif bozukluğun zorlay ıc ı obsesyonel dü şünceleri; travma sonras ı stres bozuklu ğunun s ıkıntı verici an ıların yeniden yaşantılanmas ı benzeri terrarları, irritabilite, konsantrasyon güçlü ğü, agorofobinin aktiviteyi k ıs ıtlayan korku ataklan gibi belirtileri epilepsi hastalannda da görülebilmektedir. Panik bozuklu ğunda genellikle bilinç bozuklu ğu ve i şitsel halüsünasyonlar olmaz, ailede hastal ık öyküsü vardır. EEG genellikle normaldir ve antiepileptik tedaviye yan ıt al ınamaz. Kompleks parsiyel epilepsideyse genellikle agarofobi yoktur. EEG bozuklu ğu ve otomatizmler vard ır. Ataklar çok kısa sürer, zemin SPECT'i anormaldir ve antidepresanlar tabloyu kötüle ştirir. Dirençli anksiyete ya da panik ata ğı benzeri semptomlar ı olan hastalarda, psikotrop ilaca yan ıt almamadığında, epileptik bozukluklar ın yeniden ara ştınlması önerilmektedir (3,5,6). Epilepsi hastalannda görülen hafif şiddette anksiyete durumlarında psikoteropatik yakla şık önerilmektedir. Ciddi ve dirençli anksiyetesi olan olgularda ise farmakolojik tedavi uygulanmal ıd ır (5,7). c) 1-ostiktal dönem ve psikiyatrik belirtiler Epilepsi hastalannda genellikle nöbeti izleyen 24 saat içinde de ğişik derecelerde bilinç bozuklu ğu başta olmak üzere sald ırganl ık, eksitasyon, paranoid içerikli hezeyanlar, i şitsel halüsinasyonlar ve intihar giri şimleri izlenebilir. Hastaya kar şı yumuşak, sakin, güven verici ve yatıştırıc ı bir biçimde yakla şılmal ıdır. Gerekti ğinde gün içinde bölünmü ş şekilde ve olabildi ğince küçük dozlarda haloperidol kullan ılabilir ve zorunluluk halinde zor yükseltilebilir. Ço ğunlukla 1 hafta içinde tam düzelme izlenir (3,7). Psödonöbet Konversiyon bozuklu ğu olan psikiyatri hastalannda yalanc ı nöbetlerde izlenebilir. Ay ıncı tan ıda dikkat edilmesi gerekin bir tak ım özellikler vard ır; - Aura dönemi konversiyon nöbetlerinde yoktur. - Nöbetlerin ortaya ç ıkışında çoğunlukla psikolojik stres yaratan çat ışmalar rol oynar, hastan ın ikinci' kazançlar ı vardır. - Hastan ın nöbet geçirme yeri genellikle çat ışmas ı olan kişinin bulunduğu ya da haberdar olabilece ği mekanlard ır. - Konversif nöbetler uykuda izlenmez - Hastada düzensiz ç ırp ınmalar, s ıçramalar şeklide kol ve bacak hareketleri izlenebilir. Baz ı olgularda da tüm aslarda genel bir gev şeme hali ortaya ç ıkabilir. Ekstremitelerin oynat ılmas ına ya da göz kapaklarının aç ılmas ına direnç izlenir. - Konversiyonlu hastalarda bilinç kayb ı ya yoktur ya da, göreceli de ği şiklikler izlenebilir. Çoğunlukla nöbet s ıras ında çevredeki insanlann konu şmalar ını çok uzaktan geli şormu şças ına duyduklannı ancak yan ıt veremediklerini belirtirler. A ğrı l ı uyaranlara yan ıt verirler. - Nöbet s ıras ında patolojik refleksler al ınmaz. - Otonom sinir sistemi bulgulan yoktur. - Nöbetler sürece daha uzun olup (10-15 dakika ya da 1-2 saat) kadar sürebilir. Hastalar genellikle gülerek, ağlayarak, ya da h ıçk ırarak nöbeti sonland ınr. - Amneziye genel olarak rastlanmaz. - EEG kural olarak bozukluk göstermez (Ancak bazen epilepsi hastalar ında da EEG'nin normal olabileceği unutulmamal ıdır). - Epilepsi nöbetlerinin tersine, psödonöbetlerde 247
Yap ıcı, Güvenç, Ceylan, K ılınç, Oğuz nöbet sonras ı 30. dakikada prolaktin art ışı beklenmez (2,5,6,7,11). Bu tablolann tedavisinde intrapsiki şik çatışmaların ya da ikincil kazançlann temel nedenlerini anlamaya yönelik psikoterapatik yakla şımların daha uygun olduğu bildirilmektedir. Bu tür yakla şımlara uygun olmayan hastalarda plasebo ya da faradizasyon uygulamas ı gibi yöntemler denenebilmektedir. Bu tablolann tedavisinde e ğer e şlik eden ba şka bir psikiyatrik bozukluk yoksa psikotrop ilaçlar ın faydas ının olmayacağı bildirilmektedir (3,6). Aç ıktır ki epileptik hastalarda tedavilerin iyi düzenlenmesiyle; nöbetlerin kontrol alt ına al ınmas ıyla psikiyatrik sorunlar en aza indirgenecek, gerektiğinde uygun psikiyatrik tedavi yakla şımlanyla hastaların yaşam kalitesi artt ırılacakt ır. KAYNAKLAR 1. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA, Kaplan and Sadock's Synopsis of psychiatry: Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry, Eight edition, World Color, 1997: 351-358. 2. Lishman WA, Organic psychiatry, 3rd edition, Oxford: Blackwell science, 1998: 237-314. 3. Organik psikiyatri, Epilepsi ve ruhsal sorunlar, ed.: Prof. Dr. Erdal I şık, Ankara 1999: 305-316. 4. Gidiş D, Karaca S, Demir O ve ark.: Epilepsi hastalar ının normal ki şilere göre ruhsal belirti düzeyleri ve stresle ba şa çıkma yollan, Nöropsikiyatri gündemi, 1:1, 1996. 5. Gelder M, Gath M, Mayou R, Cowen P: Oxford textbook of psychiatr, 3rd edition, Oxford: Oxford University Press, 1996: 308-341. 6. Amerikan Psikiyatri Birliği: Mental bozuklukların tanısal ve say ımsal el kitab ı, Dördüncü bask ı, Amerikan psikiyatri birli ği, Washington DC, 1994'den çeviren Köro ğlu E, Hekimler Yay ın Birliği, Ankara, 1994. 7. Kayatekin EZ: Epilepsi ve psikoz, Dü şünen Adam, 2:2, 1998. 8. Gestaut H: Clinical and electroensefalographical classification of epileptic seizures, Epilepsia 1 1:102, 1970. 9. Taruli A, Devinsky O, Keneth A: Progression to interiktal from postiktal psychosis, Epilepsia 1468-1471, 2001. 10. Adachi N, Matsuura M, Okubo Y ve ark.: Prective variables of enterictal psychosis in epilepsy, Neurology 55:1310-1314, 2000. 11.Stevenson JM, King JH: Textbook of neuropsychiatry, Neuropsychiatric aspects of epilepsy and epileptic seizures, American Pyschiatric Press, Washington, p.220, 1987. 248