Asuman Akın Türker Giriş Pnömotoraks pariyetal ve visseral plevra arasındaki boşlukta hava bulunması ve buna sekonder akciğer kollapsı olarak tanımlanır. Pnömotoraksın birçok kaynağı olabilmesine rağmen en yaygın sebep visseral plevranın yırtılması sonucu plevral aralığa hava kaçmasıdır [1]. Sınıflama 1. Spontan pnömotoraks a- Primer Spontan Pnömotoraks b- Sekonder Spontan Pnömotoraks 2. Spontan olmayan pnömotoraks a- İyatrojenik pnömotoraks b- Barotravma c- Travmatik Primer spontan pnömotoraks (PSP) Sağlıklı insanlarda ve altta yatan herhangi bir hastalık olmaksızın oluşan pnömotorakstır. Erkeklerde daha sık olup yılda 7.4/100.000 kadınlarda ise 1.2/100.000 sıklıkta görülmektedir [2]. Etiyoloji PSP nin en önemli nedeni subplevral bleb oluşumlarıdır. Blebler daha çok akciğer apeksinde yerleşim gösterirler. Pnömotoraksa neden olan bleblerin oluşumu ile ilgili birkaç teori mevcuttur. Bunlardan biri akciğer apeksinin ventilasyona oranla perfüzyonunun kötü olması nedeniyle apikal bölgenin hasarı sonucu bleb oluşumudur. Diğer bir teori ise intraplevral negatif basıncın en fazla apikal bölgede olmasından dolayı bu bölgede daha sık bleb gelişmesidir [3]. PSP lı hastalar genellikle uzun boylu ve zayıf yapılı astenik tip erkeklerdir. Bu hasta- Derman Tıbbi Yayıncılık 1
larda toraks kavitesinin ince ve uzun olmasının, intraplevral negatif basıncın akciğer apeksine doğru gittikçe daha fazla artmasına ve visseral plevrada daha fazla bleb oluşmasına neden olduğu düşünülmektedir. PSP ın gelişmesinde sigara önemli faktördür. Sigaranın hava yollarında oluşturduğu inflamasyon sonucu meydana gelen subplevral blebler pnömotoraks riskini arttırmaktadır. Atmosferde gelişen basınç değişiklikleri PSP riskini artırmaktadır. Ani basınç düşmesine bağlı olarak apikal bleblerin iç basıncının artması ile rüptür meydana gelebilmektedir [4]. Yapılan bazı çalışmalarda yüksek sıcaklıklarda veya fırtına gibi meteorolojik değişimlerin yaşandığı dönemlerde pnömotoraks olgularında artış izlenmiştir [5]. Sekonder spontan pnömotoraks (SSP) SSP etiyolojisinde hastada altta yatan bir akciğer hastalığı mevcuttur. Akciğer hastalığı ve sınırlı kardiyopulmoner rezerv nedeniyle daha ciddi ve potansiyel olarak ölümcül bir klinik durumdur [6]. SSP sıklığı PSP ile benzerlik göstermekte olup, erkeklerde 6.3/100.000 ve kadınlarda 2/100.000 sıklıkta görülmektedir [7]. SSP kronik akciğer hastalıkları ile eş zamanlı olarak 60 65 yaşlarında pik yapmaktadır. SSP olgularında en sık görülen primer hastalık KOAH tır [7]. Ülkemizde ise sekonder spontan pnömotoraksın en önemli nedenlerinden biri pulmoner tüberkülozdur. 1- Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) SSP ın en sık nedenidir. Genellikle 5 veya 6. dekattan sonra görülür. Çoğunda nefes darlığı şikâyeti mevcuttur. Bunun dışında ipsilateral göğüs ağrısı, siyanoz ve hipotansiyon sık görülen bulgulardır. KOAH lı bir hastada pnömotoraks ciddi hipoksemi veya hipotansiyon ile birlikte ölümcül olabilir. Genel durumu zaman zaman akut ataklarla bozulan KOAH lı olgularda pnömotoraks akla getirilmelidir. Pnömotoraks seviyesi küçük dahi olsa mutlaka hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir. Hayati tehlikesi olduğu için küçük pnömotorakslarda dahi ilk basamak olarak tüp takılması önerilmektedir. Hastalar stabilize edilmeden opere edilmemelidirler. 2- Neoplaziler Primer akciğer tümörleri, büllöz veya kaviter metastazlar, karsinomatozis lenfanjitis gibi neoplaziler pnömotoraksa neden olabilirler. Bu olguların tedavisinde seçilecek yöntem kapalı su altı tüp drenajı olup, torakotomi nadiren gerekmektedir. Pnömotoraks nükslerini önlemek için kimyasal plöredez uygulanabilir [8]. 3- Enfeksiyonlar Özellikle kaviter lezyon yapma eğiliminde olan enfeksiyonlarda pnömotoraks meydana gelebilir. Tüberküloz pnömotorakslarda iğne aspirasyonu ya da drenaj kateterinin çoğu zaman yetersiz kalmasından dolayı tüp torakostomi uygulanmalıdır. Ayrıca bu hastaların antitüberkülöz tedavisinin de tam olarak yapılması gerekmektedir. Stafilokok enfeksiyonuna bağlı gelişen kaviter lezyonlar da pnömotoraksa neden olabilir. Özellikle bu hastalarda enfeksiyon çoğu zaman komplike hale gelerek ampiyeme ilerler. Yine etkin drenaj için tüp torakostomi önerilmektedir. AİDS li hastalardaki pnömotoraksın tedavisi pnömotoraksın nedenine, AİDS in evresine ve çeşitli tedavi stratejilerine olan cevaba göre tüp torakostomiden video yardımlı torakoskopik cerrahi veya açık torakotomiye kadar değişmektedir [9]. 2 Derman Tıbbi Yayıncılık
4- Kistik Fibrozis Bu hastalarda alveollerdeki mukus tıkaçları ve daha proksimal hava yollarındaki inflamatuar değişikliklere bağlı olarak alveol içinde hava hapsi olur, basınç ve hacim artarak alveolün plevral boşluğa doğru rüptürüne neden olur. Fiziksel durumu cerrahi için uygun olmayan ve bir göğüs dreni ve aspiratör ile re-ekspansiyonu haftalar alacak olan hastalarda plöredez alternatif bir strateji sunmaktadır [10]. Plöredezin akciğer nakli için aday olan bu hastalarda aşırı yapışıklık nedeni ile göreceli bir kontrendikasyon oluşturduğu düşünülmektedir [11]. 5- Katamenyal Pnömotoraks Reprodüktif çağdaki kadınlarda menstürasyon başlangıcından itibaren ilk 72 saat içinde meydana gelen pnömotoraksa katamenyal pnömotoraks adı verilir. Tekrarlayıcı niteliktedir ve çoğunlukla sağ tarafta görülür. Patogenezi ile ilgili çeşitli hipotezler ileri sürülmüştür. Bunlar; bleblerin spontan rüptürü, prostoglandin tarafından uyarılmış bronşial konstrüksiyona bağlı alveolar rüptür, visseral plevrada endometrial implant olması ve buna bağlı hava kaçağı, servikal mukus yokluğu nedeniyle genital trakttaki hava pasajının diyafragmadaki endometrial implantlara bağlı defektler yoluyla toraksa geçmesi şeklindedir. Asemptomatik, küçük pnömotorakslarda konservatif tedavi, büyük semptomatik pnömotorakslarda ise tüp torakostomi uygulanmalıdır. Nüks pnömotoraks olgularında ise her bir epizodun tüp torakostomi ile tedavisi, ovulasyonu baskılamak için oral kontraseptif verilmesi, kimyasal plöredez yapılması, histerektomi ve bilateral ooferektomi yapılması, torakotomi ile plevral abrazyon veya plörektomi gibi farklı tedavi seçenekleri belirtilmiştir [8]. Ayrıca VATS ile intratorasik endometriozis dokusunun rezeksiyonu ve diyafragma tamiri de uygulanmaktadır [12]. 6- Neonatal Pnömotoraks Yenidoğan döneminde görülen spontan pnömotorakslardır. Çoğunlukla asemptomatik olarak görülür. Özellikle yenidoğan döneminde konjenital lober amfizem, konjenital kistik hastalıklar, diyafragma hernisi, hyalin membran hastalığı gibi patolojiler pnömotoraksın ayırıcı tanısında düşünülmelidir. Tedavisinde çoğunlukla oksijen yeterli olup takiplerinde akciğer kendiliğinden ekspanse olur. Zorlu doğum hikâyesi ile beraber semptomatik hastalarda tüp torakostomi uygulanmalıdır. Bu hastalarda çoğunlukla 24 saat içinde akciğer ekspanse olur ve hava kaçağı kesilir. Spontan Olmayan Pnömotorakslar 1.Travmatik pnömotoraks: Künt veya penetran travma sonucunda oluşur. Kot fraktürleri, akciğer laserasyonu, visseral veya mediastinal plevra yırtılması, bronş rüptürü, özofagus perforasyonu gibi nedenlerden dolayı oluşmaktadır. Oluşum mekanizmasına göre iki sınıfa ayrılmaktadır; a) Basit / kapalı pnömotoraks: Sıklıkla kot fraktürü gelişen travmalarda karşımıza çıkar. Cilt altı amfizemi olan ve penetran travması olmayan olgularda kot fraktüründen kaynaklı pnömotorakstan şüphe edilmeli ve akciğer grafisini incelerken dikkat edilmelidir. b) Açık pnömotoraks: Bu durumda toraks boşluğuna hava giriş çıkışı mevcuttur. Genellikle penetran yaralanmalarda gözlenir. Açık pnömotoraks gelişen hastalarda ciddi solunum sıkıntısı mevcuttur. Tedavisinde en önemli yapılması gereken, neden olan Derman Tıbbi Yayıncılık 3
hava giriş çıkışının önlenmesidir. Ancak tansiyon pnömotoraksa neden olmamak için tüp torakostomi uygulanmadan defekt tamamen kapatılmamalıdır. 2.İyatrojenik pnömotoraks: Transtorasik iğne biyopsisi, Transbronşial akciğer biyopsisi, Santral kateterizasyon, Toransentez, Laparoskopik cerrahi, Pacemaker takılması işlemlerinin komplikasyonu olarak karşımıza çıkmaktadır. 3.Barotravmaya bağlı pnömotoraks: Alveollerin basınç değişikliği ile gelişen distansiyonu ile ortaya çıkan durumdur. Yüksek pozitif basınç uygulandığı durumlarda alveol rüptürü ile pnömotoraks gelişir. Klinik Pnömotorakslarda en sık karşılaşılan semptom göğüs ağrısı ve nefes darlığıdır. Ağrı daha çok pnömotoraks tarafında lokalizasyon gösterir ve çok hafif olacağı gibi keskin ağrı olarak da karşımıza çıkabilir. Klinik semptomlar genellikle pulmoner kollapsın derecesi ile ilgilidir. Pnömotoraks alanı küçükse hiçbir semptom olmayabilir [8]. Akciğer parankiminde ya da toraks duvarında oluşan hasarın tek yönlü valf mekanizması oluşturması ile intraplevral aralığa giren havanın geri çıkamaması sonucu tansiyon pnömotoraks oluşur. Toraks travmaları içerisinde hayatı tehdit eden durumlardan biridir. Tansiyon pnömotoraksta plevral aralıkta biriken basınçlı hava ile mediasten karşı tarafa itilerek kalbe ve karşı akciğere bası yapar. Böylece respiratuar ve kardiyak stres gelişir. Dispne, göğüs ağrısı, taşikardi, hipotansiyon gelişir. Arteryel kan gazında oksijen saturasyonu hızla düşerek respiratuar asidoz gelişebilir. Bu durumda intraplevral havanın tahliyesi ile intratorasik yüksek basıncın düşürülerek mediastinal basının ortadan kaldırılması için tüp torakostomi hemen uygulanmalıdır. Tansiyon pnömotoraks daha çok mekanik ventilasyon ve resüsitasyon uygulanan hastalarda komplikasyon olarak karşımıza çıkar [13]. Tanı Anamnez Özellikle zayıf ve uzun boylu genç erkeklerde ani başlayan ve çoğunlukla istirahat halinde olan nefes darlığı ve göğüs ağrısı spontan pnömotoraksı düşündürür. Ancak travma hikayesiyle birlikte dispnenin ortaya çıkması travmatik pnömotoraks için şüphelendirmelidir. Acil servise başvuran kişinin toraks bütünlüğüne bakılmalı, açık pnömotoraksa sebebiyet verecek yaralanma hattı gözden kaçmamalı, çocuklarda toraks duvarının esnek yapısı nedeniyle var olan intratorasik yaralanma atlanmamalıdır [14]. Fizik muayene Hastanın fizik muayene bulguları akciğerin kollaps durumuna bağlıdır. Kollaps belirgin ise pnömotoraks olan hemitoraksta taktil fremitusta azalma, perküsyonda hiperrezonans ve solunum seslerinde azalma saptanır. Hastanın travma dolayısıyla gelişen cilt altı amfizemi basit pnömotoraksı düşündürmeli ancak anamnezinde travma yok ise spontan pnömotoraks özellikle sekonder spontan pnömotoraks etyolojisi irdelenmeli ve hastanın mevcut durumuna göre tanı yöntemine başvurmalıdır. Akciğer inspiryum grafisi Ayakta çekilmiş posteroanterior akciğer grafisinde visseral plevraya ait parankim 4 Derman Tıbbi Yayıncılık
hattı ve toraks duvarı arasında hava dansitesine ait radyolusen görünüm tanı koydurur. Ekspirasyonda çekilmiş grafiler apikal bölgede yer alan küçük pnömotoraksları daha iyi gösterebilmektedir. İlk başvuruda tanı için inspirasyonda çekilen standart grafiler ekspiryum grafilerine göre daha fazla tercih edilmektedir. Bütün pnömotorakslar aynı çeşit değildir. Akciğer grafisinde az oranda sıvı ile karşımıza çıkabilir (hidropnömotoraks), bazen kan içerebilir (hemotoraks). Bazı durumlarda anormal bulgu derin sulkus işareti olarak adlandırılan göğüs duvarı ile diyafram arasında sıvı görülebilmektedir [15]. Travmaya bağlı gelişen kot fraktürü kolaylıkla grafide izlenebilir ve mevcut durumda gerekmeyen, sonrasında mekanik ventilasyona ihtiyacı olacak olan hastayı önceden saptama olanağı verir (Resim1). Kot fraktürüne bağlı basit pnömotoraksı tespit etmemizi sağlarken akciğer kontüzyonu şüphelenilen durumda Toraks BT ile doğrulamamıza imkan verir. Resim 1. Sol hemitoraksta multiple kot fraktürü ve pnömotoraks olgusu Akciğer ekspiryum grafisi Rutin PA akciğer grafisi çekiminin tersine hastanın maksimum ekspiryum yaptığı esnada çekim yapılır. İnspiryum grafisinde şüphede kalınan durumlarda ya da hastanın kliniği ile inspiryum grafisi arasında uyumsuzluk olduğu düşünülen vakalarda ekspiryum grafisinin faydası görülmektedir. Ancak pnömotoraksın rutin değerlendirilmesinde ek fayda sağlamadığını bildiren yayınlarda mevcuttur [16]. Toraks Ultrasonu (USG) Özellikle yoğun bakım ünitelerinde uygun şartlarda PA akciğer grafisi çekilemeyen veya mekanik ventilatöre bağımlılık nedeniyle toraks BT tetkiki yapılamayan hastalar için toraks ultrasonunun pnömotoraks tanısında fayda sağladığı görülmüştür. Toraks USG un kolay uygulanabilir ve noninvaziv bir yöntem olması avantajdır [17]. Derman Tıbbi Yayıncılık 5
Toraks BT Küçük pnömotoraksların varlığını ortaya koymada ve boyutunu değerlendirmede altın standart olarak kabul edilebilir [18]. BT ile her iki akciğer değerlendirilerek bül veya bleb mevcudiyeti saptanabilir. Bül veya bleb mevcutsa sayısı, boyutu ve yerleşimi tespit edilebilir. Hemotoraks varsa miktarı ve olası operasyon kararı için bilgi verir. Bazen PA akciğer grafisinde özellikle küçük pnömotorakslarda plevra çizgisi arka kostalarla süperpoze olarak tanıyı güçleştirebilir. Bu tür olgularda klinik şüphenin devamı nedeniyle ileri tetkik amacıyla, ayrıca amfizem varlığını, chest tüp yerleşimini veya ek akciğer patolojisini göstermede toraks BT kullanışlı bir yöntemdir [19] (Resim 2). Resim 2. Yaygın parankimal amfizemi olan sol pnömotoraks olgusu Tedavi Radyolojik incelemelerde pnömotoraksın tanısı teyit edildikten sonra hastanın kliniği göz önüne alınarak tedavi şekli planlanır. Tedavi hastalığın semptomuna, akut durum varlığına, altta yatan hastalık varlığına, akciğer grafisinde hesaplanan pnömotoraks büyüklüğüne ve bazı durumlarda kişisel tercihe göre değişmektedir [20]. 1. Gözlem Pnömotorakslı hastada pnömotoraks oranı %15 in altında, hasta asemptomatik ve spontan pnömotoraks için ilk atak ise bu hastalar herhangi bir müdahale yapılmaksızın seri akciğer grafileri ile takibe alınabilirler. Takip kararı verildikten sonra en az 24 saat gözlemlenmeli, sonrasında tam rezorbsiyon sağlanıncaya kadar akciğer filmleri ile kontrol edilmelidir. Gözlem altında verilen nazal oksijen desteği, intraplevral havanın rezorbsiyonunu kolaylaştırıp rezorbsiyon zamanını kısaltacaktır. 2. İğne Aspirasyonu Spontan pnömotoraks için tedavi yöntemi olarak BTS (British Thoracic Society) tarafından önerilen ilk yöntem iğne aspirasyonudur [20]. BTS ye göre 50 yaş altı, pnömotoraks alanı 1cm den küçük ve dispnesi olmayan vakalarda iğne aspirasyonu denenebilir, fakat yine de ilk tercih tüp torakostomi olmalıdır. İğne aspirasyonunda, sıklıkla kateterde bükülme olması, cilt altı amfizemi gelişmesi, deneyim eksikliği, 2-3. nükste tedavi başarısızlığı işlemin dezavantajları arasındadır. 6 Derman Tıbbi Yayıncılık
3. Kısa dalga diatermi Küçük SP lı hastalarda etkilenmiş tarafta toraksın üst kısmına uygulanan kısa dalga diatermi tedavisinin, intraplevral havanın absorbsiyonunu artırarak akciğerin reekspansiyonunu hızlandırdığı bildirilmiştir [21]. 4. Perkütan Drenaj Kateter Klasik göğüs tüplerine alternatif olarak 9 F lik ince kateterlerin kullanılabileceğini, bu tüplerin kullanımının daha az invaziv ve iğne aspirasyonuna göre daha etkili olduklarına dair yayınlar mevcuttur [22]. Komplike olmamış iyatrojenik pnömotoraksların ve basit PSP lerin tedavisinde bu yöntemin başarılı bir şekilde uygulanabileceği önerilmiştir [23]. 5. Tüp Torakostomi Yapılan iğne aspirasyonu başarısız olmuşsa, yeterince ekspanse olmayan akciğer nedeniyle plevral boşluk sebat ediyorsa tüp torakostomi uygulanmalıdır. Tüp torakostomi intraplevral havanın hızlı bir şekilde boşaltılmasını sağlayarak akciğerin hızlı bir şekilde ekspanse olmasını sağlar. Bu hastalarda çoğu zaman 2 gün içinde hava kaçağı kesilir ve akciğer ekspanse olur. Hastaların çoğunda sualtı drenajı yeterli olmakla birlikte bazen negatif basınç uygulanması gerekebilir. Tüp torakostomi işlemi sonrasında negatif basınç uygulamaları akciğerin ekspansasyonunu kolaylaştırmakta ve hızlandırmaktadır. Ancak reekspansasyon ödemi gelişimini arttırabileceği için birçok yazar önermemektedir [20]. Travmatik pnömotoraksta tüp torakostomi çoğunlukla tedavide yeterli olmasına karşın daha önceden de belirtildiği gibi Toraks BT ile tüm toraks incelenmeli olası hemotoraks, büyük damar yaralanması, bilateral pnömotoraks gibi durumların varlığına göre tedavi planı değişmektedir. Spontan pnömotoraks ile travmatik pnömotoraksta belkide dikkat edilmesi en önemli fark; tüp torakostomi uygulandıktan sonra hava kaçağı çok miktarda olan travma hastasında trakeobronşial yaralanmayı göz ardı etmemektir. Böyle bir durumda yapılması gereken bronkoskopik kontroldür. Nadir görülen bir posttravmatik komplikasyondur, görülme oranı % 0.03-2.5 olarak bildirilmiştir [24] (Resim3). Resim 3. Tüp torakostomi uygulanmasına rağmen ekspanse olmayan bronş rüptürü olgusu. Derman Tıbbi Yayıncılık 7
Pnömotorakslarda cerrahi tedavi 1-Uzamış hava kaçağı (5-7 günden fazla drenaj) veya re-ekspansasyonun olmaması 2-Dev bül varlığı 3-Nüks pnömotoraks 4-Bilateral pnömotoraks 5-Diğer akciğerde pnömotoraks hikâyesi olan ilk pnömotoraks 6-Pnömonektomili hastada ilk pnömotoraks atağı 7-Pilot, dalgıç gibi basınç nedeniyle mesleki tehlikeye maruz kalanlarda ilk pnömotoraks 8-Sağlık merkezine uzak alanlarda yaşayanlarda ilk pnömotoraks 9-Gebelik durumunda cerrahi tedavi endikasyonu mevcuttur. Kaynaklar 1. Fry AW, Paape K. Pneumothorax. In: Shields TW, Lo CiceroIII, Ponn RB, eds. General Thoracic Surgery.5th.ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2005:794-805 2. Melton LJ, Hepper NG, Offord KP. İncidence of spontaneous pneumothorax in Olmsted Country, Minesota:1950-1974, Am Rev Respir Dis 1979;120:1379-82 3. Withers JN, Fishback ME, Kehl PV, Hannon JL. Spontaneous Pneumothorax. Suggested etiology and comparison of treatment methods. Am J Surg.1964;108:772-6 4. Scott GC, Berger R, McKean HE. The role of atmospheric pressure variation in the development of spontaneous pneumothoraces. Am Rev Respir Dis 1989;139:659-62 5. Smith HJM, Deville WL, Schramel FMNH. Atmospheric pressure changes and outdoor temperature changes in realtion to spontaneous pneumothorax. Chest 1999;116:676-81 6. Baumann MH, Noppen M. Invited Review Series: Pleural Diseases Pneumothorax. Respirology 2004;9:157 64. 7. Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000;342:868-74. 8. Beauchamp G; Spontaneous pneumothorax and pneumomediastinum. In: Pearson FG, Deslauriers J, Ginsberg RJ, Hiebert CA, McKneally MF, Urschel HC; (eds.). Thoracic Surgery. Philadelphia: Churchill Livingstone Inc; 1995.p.1037 8. 9. Trachiotis GD, Vricella LA, Alyono D, Aaron BL, Hix WR. Management of AIDSRelated Pneumothorax. Ann Thorac Surg 1996;62:1608 13. 10. Spector ML, Stern SC. Pneumothorax in cystic fibrosis: a 26-year experience. Ann Thorac Surg 1989;47:204-7 11. Curtis HJ, Bourke SJ, Dark JH, Corris PA. Lung transplan-tation outcome in cystic fibrosis patients with previous pneumothorax. J Heart Lung Transplant 2005;24:865-9. 12. Alifano M, Roth T, Broët SC, Schussler O, Magdeleinat P, Regnard JF, Catamenial Pneumothorax A Prospective Study. Chest 2003;124:1004 8. 13. Baumann MH, Strange C.Treatment of spontaneous pneumothorax. A more aggresive approach. Chest 1997;112:789-804 14. The manual of emergency. Lippincott Williams and Wilkins; 2000 15. Leigh-Smith S, Harris T (January 2005). Tension pneumothorax time for a re-think?. Emergency Medicine Journal 22(1):8 16. 16. Schramel FMNH, Wagenaar M, Sutedja TG et al. Diagnosis of pneumothorax not improved by additional roentgen pictures of the thorax in the expiratory phase. Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139: 131-3. 17. Lichtenstein DA, Menu Y. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the ciritically ill. Lung sliding. Chest 1995;108:1345 8. 18. Kelly AM, Weldon D, Tsang AY, Graham CA. Comparison between two methods for estimating pneumothorax size from chest x-rays. Respir Med 2006;100:1356-9. 19. Gayer G, Rozenman J, Hoffmann C et al. CT diagnosis of malpositioned chest tubes. Br J Radiol 2000;73:786-90 20. MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline Group (December 2010). Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 65 (8): ii18 ii31. 21. Ma Y, Li J, Liu Y. Short wave diatermi for small spontaneous pneumothorax. Thorax 1997;52:561 6. 22. Conces DJ, Tarver RD, Gray WC, Pearsy EA. Treatment of pneumothoraces small caliber chest tubes. Chest 1988;94:55-7 23. Martin T,Fontana G, Olak J,Ferguson M.Use of a pleural cathater for the management os simple pneumothorax. Chest 1996;110:1169-72 24. Battistella FD, Benfield JR. Blunt and penetrating injuries of the chest wall,pleura, and lungs. In: Shields TW. General Thoracic Surgery. Fifth ed.philadelphia:2000; 815-863. 8 Derman Tıbbi Yayıncılık