Akut Ýnme Sonrasý Geliþen Patofizyolojik ve Nöropsikiyatrik Sonuçlar

Akut Ýnme Sonrasý Geliþen Patofizyolojik ve Nöropsikiyatrik Sonuçlar Nesrin DÝLBAZ* ÖZET Serebrovasküler hastalýk yaþlý populasyonda yaþamý en sýk tehdit eden hastalýklardan biridir. Serebrovasküler lezyonlardan sonra çok sayýda duygusal ve davranýþsal bozukluklar oluþmaktadýr. Bu yazýda serebrovasküler hastalýklarýn tanýmý, sýnýflandýrýlmasý ve akut inme sonrasý geliþen serebral ve iskemik patofizyolojik sonuçlar gözden geçirilerek, depresyon, anksiyete, mani, duygusal oynama, psikoz gibi sýk görülen psikiyatrik komplikasyonlarý tartýþýlmýþtýr. Anahtar Sözcükler: Ýnme, patofizyoloji, depresyon, mani. SUMMARY Neuropsychiatric and Pathophysiological Results of Acute Stroke Cerebrovascular disease is one of the most common life-threatening problems among the elderly population. Numerous emotional and behavioral disorders occur following cerebrovascular diseases. In this review the definition, the classification and the cerebral and systemic pathophysiological results of cerebrovascular disease reviewed and the most frequent psychiatric complications such as depression, anxiety, mania, emotional lability and psychosis discussed. Key Words: Stroke, pathophysiology, depression, mania. TANIM Beyin damar hastalýðý, serebrovasküler olay (SVO), serebrovasküler hastalýk (SVH) adý verilen inme genel anlamda beyin damarlarýndaki bir patolojiye baðlý olarak serebral fonksiyonun ani bozulmasý ile ortaya çýkan klinik bir tablodur. Dünya Saðlýk Organizasyonu (WHO) "inme"yi hýzlý geliþen, fokal (veya global) klinik bulgularla giden, serebral iþlevlerde bozulma ile belirli, 24 saatten az veya daha fazla sürebilen, damarsal problemler nedeniyle ölüme yol açabilen bir hastalýk olarak tanýmlamýþtýr (Ordu 2000). ÝNSÝDANS ABD'de yýllýk serebral infarkt insidansý yaklaþýk 400.000 olup, her on yýlda bir prevalans sabit biçimde artýþ göstermektedir. Ýnme, dünyada kalp hastalýðý ve kanserden sonraki üçüncü en önemli ölüm sebebidir ve nörolojik hastalýklar içinde de en çok görülenidir. Endüstrileþmiþ ülkelerdeki ölümlerin %10 ile 12'sinin nedeniyken, 65 yaþ üzerindeki ölümlerin yaklaþýk %90'ýnýn nedenini oluþturmaktadýr. 45 yaþtan önce daha az sýklýkla görülürken, 55 yaþýndan sonraki her 10 yýlda insidansýn ikiye katlanmasý yaþýn en önemli risk faktörü olduðunu göstermektedir (Starkstein ve Robinson 2000). Ýnmenin Sýnýflandýrýlmasý * Doç. Dr., Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 2. Psikiyatri Kliniði, ANKARA Ýnme, klinik seyir açýsýndan üç klinik tablo þeklinde gözlenir: Ýlk tablo; birden baþlayan, genellikle 5-15 dakika süren, 24 saat içinde tamamen düzelen, geçici 166

AKUT ÝNME SONRASI GELÝÞEN PATOFÝZYOLOJÝK VE NÖROPSÝKÝYATRÝK SONUÇLAR fokal nörolojik defisit þeklinde görülen "geçici iskemik atak"týr. Sýklýkla aterosklerotik karotid arter hastalýðý ile iliþkilidir ve tanýnýn konmasýnýn ardýndan uygun koruyucu tedavinin baþlanmasý gerekir. Diðer bir klinik tablo; 24 saatten uzun süren ve bu sürenin ardýndan tüm klinik bulgularýn düzeldiði "reversibl iskemik nörolojik defisit"tir. Daha nadir olarak gözlenir ve etiyolojisi bilinmemektedir. Derin subkortikal gri ve beyaz cevherdeki küçük enfarktlar nedeniyle oluþtuðu düþünülmektedir. Genellikle büyük bir serebral arterin aktif durumdaki oklüzyonu nedeniyle oluþan, ilerleyici nörolojik bozuklukla karakterli ve stabil olmayan iskemik klinikle seyreden tabloya ise ilerleyici inme denir. Stabil bir nörolojik duruma ulaþýldýðýnda ise bu duruma tamamlanmýþ inme denir (Ordu 2000). Serebral ve Sistemik Patofizyolojik Sonuçlarý Beynin vasküler hastalýðýnýn dört major tipi vardýr: Trombotik, embolik, laküner ve hemorajik olarak sýnýflandýrýlabilir. Hepsinin farklý etiyolojisi, yaklaþýmý, tedavisi ve prognozu vardýr. Beyin hasarýna karþý geliþen sistemli patofizyolojik yanýt kavramýný ilk kez 150 yýl önce ortaya atan Claude Bernard ilk deneylerinden birinde 4. ventrikül tabanýnda yapay olarak oluþturulan bir lezyonun periferik hiperglisemik yanýta yol açtýðýný göstermiþtir. Son yýllarda akut serebral hasara baðlý geliþen çok sayýda hücresel ve moleküler yanýtlardan söz edilmektedir. Serebral iskemiye karþý bazý hücresel yanýtlar 15 saniyede, katabolik hormon artýþý 1-2 dakika içerisinde, kan basýnç deðiþiklikleri gibi kardiyovasküler yanýtlar ise 20 dakika içerisinde geliþmektedir. Beyinde enflamatuvar yanýtlar 20-24 saat içerisinde, hemiplejik ekstremitede kemik mineral dansitesi deðiþikliði ise haftalar sonra oluþabilir. Ýskemiye Serebral Yanýtlar Ýskemi sonrasý serebral nöronlarda oluþan metabolik olaylar zincirine iskemik kaskad adý verilmektedir. Bir iki saniye içerisinde baþlar ve lokal serebral kan akýmý kalýcý olarak normalin %25 altýna düþtüðünde hücre ölümü ile sonuçlanýr. Arterial oklüzyonu; infarkt çekirdeði adý verilen irreversibl olarak harap hücrelerden oluþan merkezi alan ve bunu çevreleyen kollateral damar yapýsý ve lokal perfüzyon basýncý nedeniyle artýk perfüzyonun sürdüðü iskemik penumbra adý verilen doku alanýndan oluþmaktadýr. Bu alanda kan akýmý elektriksel ve nöronal aktiviteyi sürdürmek için gereken akýmdan daha düþük ama esansiyel hücresel iyon katsayýlarýný saðlamak için gerekenden daha yüksektir (15-35 ml/100 gr) (Wise ve ark. 1983). Süregen bir süreç olan iskemik kaskad betimleyici amaçla, indükleme, amplifikasyon ve ekspresyon olmak üzere üç faza ayrýlýr: Ýndüksiyon, iskemiye karþý geliþen ilk hücresel metabolik yanýtý tanýmlar ve sodyumun depolarize iskemik nöronlara giriþi sonucu, uyarýcý nörotransmitter olan glutamatýn büyük ölçüde salýnýmý ile düzenlenir. Hücre dýþýndaki bu yüksek glutamat konsantrasyonu yan hücre zarlarýndaki glutamat reseptörlerini aktive ederek depolarizasyon, eksitasyon ve Ca ++ akýþýna neden olur. Üç ana glutamat reseptör tipinden N-metil- D-aspartat (NMDA) reseptörü hücre harabiyetine neden olur. NMDA'nýn aþýrý uyarýmý, arterial oklüzyonu izleyen ilk 15 saniyede nörona Ca ++ ve Na ++ 'un büyük miktarda giriþine yol açar. Ayrýca α-amino-3-hidroksi- 5-metil-4-isoksazolpropionik asit glutamat reseptörlerinin uyarýlmasý da sodyum giriþine neden olurken, metabotropik glutamat reseptörü aktivasyonu hücre içi inositol trifosfat ve diasilgliserol düzeylerini arttýrýr. Hücre içi kalsiyum (Ca ++ ) konsantrasyonundaki anormal artýþ hücre içi yanýtlarý tetikler. Ayrýca, kalsiyum akýþý, Na ++ -Ca ++ zar taþýyýcýlarýný aktive eder, Ca ++ kanallarýný açar ve endoplazmik retikulumdan Ca ++ salýnýmýný saðlayarak Ca ++ konsantrasyonunu arttýrýr. Böylece kaskadýn etkileri arttýrýlmýþ olur (amplifikasyon fazý). Kaskadýn üçüncü fazý olan ekspresyon; artmýþ hücre içi Ca ++ konsantrasyonunun etkilerini açýklar. Önemli etkilerinden biri; platelet agregasyon faktörü ve arakidonik asidin yapýmýný arttýran hücre içi fosfolipaz A2'nin uyarýmýdýr. Bu da lokal vazokonstrüksiyon ve platelet agregasyonuna neden olur. Bu inflamatuvar ajanlar interlökin ve lökotrienlerle birlikte hücrelerin iskemik alana kemotaksisini düzenler ve sonuçta kan beyin bariyeri bozulur ve serebral ödem oluþur (Siesjö 1988). Ýkinci olarak, birçok enzimatik süreç iskemik koþullarda serbest radikallerin salýnýmýna yol açar, hücre zarýný bozar, nükleik asitleri tahrip eder ve eksitoksin salýnýmýný arttýrýr. Üçüncü olarak, proteinkinaz C aktivasyonu hücre reseptör ve iyon kanalýnda iþlev bozukluðuna neden olur ve glutamat salýnýmýný artýrýr. Gen transkripsiyonundaki deðiþiklikler sonucu protein metabolizmasý da deðiþikliðe uðrar ve yüksek Ca ++ düzeyi, iskemiden kaynaklanan patolojik süreçleri düzenleyen fazla miktarda nitrik oksit sentezini uyarýr. 167

DÝLBAZ N. Ýnfarkt çekirdeðindeki hasar penumbraya yayýlabilir. Ýskemik odaktan dýþarýya serebral kortekse doðru geçici elektriksel aktivite baskýlanmasý olur. Bu da metabolik gereksinimi arttýrýr. Penumbradaki metabolik gereksinimin artýþý, iyonik homeostazisi bozar ve asidozu arttýrýr. Her ne kadar infarkt çekirdeði ve penumbradaki patofizyolojik süreçler iyi tanýmlanmýþ olsa da, iskemik kaskadý engelleyip düzenlemek üzere geliþtirilen ajanlarýn prognoz üzerindeki etkileri ile ilgili sonuçlar hayal kýrýcýdýr. Nitrik Oksidin (NO) Rolü Nitrik oksit, aktivitesi hücre içi kalsiyum konsantrasyonundaki küçük deðiþikliklerle düzenlenen bir enzim olan nitrik oksit sentetaz (NOS) tarafýndan üretilen inorganik bir gazdýr. NO, nörotransmisyon, sinaptik plastisite, penil ereksiyonu ve kan basýncý gibi birçok fizyolojik sürecin düzenlenmesinde rol oynar. NOS'un üç ayrý izo-formu vardýr ve her biri iskemiye yanýtta farklý roller üstlenir. Nöronal NOS (nnos), nöronlar ve damar çevresindeki sinirlerde bulunur ve damar endotelial hücrelerinde bulunan endotelial NOS'a (enos) benzer biçimde normal fizyolojik durumlarda aktiftir. Tam tersine, indüklenebilen NOS (inos) ise iskemi sonrasý astrosit, mikroglia ve inflamatuvar hücrelerde ortaya çýkar. Ýskemiden üç dakika sonra nnos ve enos aktivitesinin artmasý sonucu beyin nitrik oksit konsantrasyonu yükselir. enos tarafýndan erken sentezlenen NO'nun yerel vazodilatasyona yol açarak hayvan modellerinde nöron koruyucu özelliði olduðu gösterilmiþtir. nnos tarafýndan büyük ölçüde salýnan NO (hýzla nitrik oksit düzeylerinde 200 katý artýþ meydana gelir) nedeniyle insanlarda bu yararlý etki önemini yitirmiþtir. Bu kadar yüksek doku konsantrasyonunda NO, mitokondrial solunum gibi birçok önemli hücresel süreçlerde belirgin hasara yol açar. Yaklaþýk 12 saat sonra inos ortaya çýkmaya baþlar ve 48 saat sonra en yüksek noktaya ulaþýr. 24 saat sonra sýçanlara seçici inos inhibitörü verince infarkt hacminde belirgin azalma olmasý, inos tarafýndan salýnan NO'nun iskemik beyinde hasar oluþturduðu sonucunu desteklemektedir (Dalkara ve Moskowitz 1994). inos aktivitesindeki artýþýn hücresel hasar oluþturmasýnýn mekanizmasý tam açýklanmamýþ olsa bile, inos'un iskemiye yanýt olarak geliþen serebral inflamatuar hasarýn ana düzenleyicilerinden biri olduðu düþünülmektedir. Penumbral bölgede mikroglial hücreler çoðalýr ve inos aktivitesinde artýþ meydana gelir. Ýnmeden en az 5 gün sonra, nötrofillerin iskemik dokuya göçünü uyaran tümör nekroz faktör-α, IL-1β, - 6 ve -8 gibi sitokinler ve proteazlar salýnýr. Bu sitokinler P ve L-selektin gibi nötrofil zar moleküllerini ve E- selektin ve hücre içi yapýþýk molekül-1 gibi endotel yapýþýk moleküllerini up-regüle eder. Ýnflamatuvar hücrelerin içeriye akýþý, hasar oluþturan sitokinlerin salýnýmýna yol açar ve sonuç olarak penumbra içinde hücresel hasarda artýþ meydana gelir. Serebral Mikrodolaþým ve Reolojik Deðiþiklikler Bu hücresel deðiþikliklere ek olarak iskemi sonrasý beynin reolojisinde ve mikrodolaþýmda deðiþiklik meydana gelir. Ýskemik penumbra içinde göreceli hipo ve hiperperfüzyon alanlarý mevcuttur. Vazodilatasyon, hücre dýþý potasyum konsantrasyonu, adenozin, prostasiklin ve yerel CO 2 düzeylerindeki artýþ sonrasý oluþur. Vazokonstrüksiyon ise; tromboksan A2 ve platelet agregasyon faktörü ile uyarýlýr. Hemokonsantrasyon, eritrositlerin çamurlaþmasý, kan viskozitesindeki artýþ ve kapillerde lökosit ve plateletlerin birikmesi gibi reolojik faktörlerin tümü iskemik koþullarda mikrodolaþýmý daha fazla bozar. ENDOKRÝN YANITLAR Buraya kadar anlatýlan yerel yanýtlarýn uyarýlmasý sistemik fizyolojik sistemi aktive eder. Sistemik yanýtlarýn bir kýsmý hipotalamik-hipofizer-adrenal eksen ve adrenal medulla aktivitesinin artýþý ile düzenlenir. Sonuç olarak adrenokortikotropik hormon, kortizol ve katekolamin düzeyleri artar. Akut inmeli hastalarda idrarda katekolamin artýþý, plazma kortizol ve glukagon düzeylerinde artýþ sýktýr ve sonucun kötü olmasý ile iliþkilidir (Fassbender ve ark. 1994). Ýnsanlarda inmeden sonraki dört saat içinde ACTH ve kortizol düzeyleri belirgin düzeyde artar. ACTH salýnýmý derecesi infarktýn büyüklüðü ile orantýlýdýr. Bu ani yükseliþ sonrasý, sekiz saat içinde düzeyler eski normal durumuna iner ve yedi gün boyunca bu düzeyde kalýr. Tersine bazý hastalarda kortizol düzeyi en az yedi gün süresince yüksek kalýr (Murros ve ark. 1993). Ýnme sonrasý, artýþ var gibi görünse de renin-aldosteronanjiotensin sisteminin yanýtý hakkýnda fazla bilgi yoktur. Plazma renin aktivitesi muhtemelen katekolamin düzeylerinin artýþýndan sonra yükselir ve kan basýncýnýn akut artýþý üzerine etkisi yoktur. 168

AKUT ÝNME SONRASI GELÝÞEN PATOFÝZYOLOJÝK VE NÖROPSÝKÝYATRÝK SONUÇLAR DM varlýðýna ek olarak akut inme sonrasý geliþen hipergliseminin bir nedeni de hormonal yanýttýr. Akut inme sonucu yatýrýlan en az %50 hastada var olan hiperglisemi konusunda çok sayýda araþtýrmalar yapýlmýþtýr ve hipergliseminin kötü klinik gidiþ ile ilgili olduðu basit klinik giriþimlerle geriye döndüðü bildirilmiþtir. KALP-DAMAR SÝSTEMÝ YANITLARI Baþta katekolamin salýnýmýnda artýþ olmak üzere endokrin yanýt akut inme sonrasý kan basýncý ve kalpdamar sistemi deðiþikliklerinden sorumludur. %75 hastada akut inme sonrasý 20 dakika içinde sistolik ve diyastolik kan basýncý artar (Morfis ve ark. 1997). Kontrollerle karþýlaþtýrýldýðýnda kardiak output da artar (Treib ve ark. 1996). Laküner inme ve kafa içi hemorajileri olan hastalarda ilk KB artýþý çok yüksektir; ilerleyen saatler ve günler içinde spontan olarak düþme eðilimi gösterir. %30 kadar hastanýn tansiyonu ilk bir hafta içinde yüksektir (Wallace ve Levy 1981). Baþlangýçtaki KB hastalýðýn gidiþi ve sonucu etkilediði, þiddetli hipertansiyon ve hipotansiyonun yüksek mortalite ile iliþkili olduðu bildirilmiþtir. ÝNME SONRASI ÝSKELET DEÐÝÞÝKLÝKLERÝ Metabolik deðiþikliklerden farklý olarak, kemik ve Ca ++ metabolizmasýndaki deðiþiklikler en az 7-14 gün sonra baþlar. Bu deðiþiklik doðrudan inmenin metabolik sonucuna baðlý olmaktan ziyade hareket etmeme ve diyet deðiþiklikleri ile ilintilidir. Hemiplejisi olan hastalarda felçli tarafta kýrýk riski saðlýklý tarafa kýyasla daha yüksektir. Bu risk artýþýnýn nedeni duruþ bozukluklarý, algýsal bozukluklarla ilgilidir. Kullanmamaya baðlý osteoporoz sonucu hemiplejik ekstremitelerdeki demineralizasyon inme sonrasý geçen zamanla doðru orantýlýdýr ve inmeden üç ay sonra ortaya çýkar. Ýnme sonrasý rehabilitasyona giden hastalarýn çoðunda diyetle yetersiz alým ve güneþe çýkamama sonucu belirgin vit-d eksikliði gözlemlenmektedir (Sato ve ark. 1996). Vit-D yerine koyma tedavisi gibi kemik kitlesini koruyucu tedavilerin kullanýmýnýn hemiplejik ekstremitede kemik mineral yoðunluðun azalmasýný engelleyeceði ve kýrýk riskini azaltacaðý konusu halen tartýþmalýdýr. AKUT ÝNME SONRASI GÖRÜLEN NÖROPSÝKÝ- YATRÝK TABLOLAR Ýnme Sonrasý Depresyon DSM-IV'e göre inme sonrasý depresyon "genel týbbi duruma baðlý geliþen duygudurum" olarak sýnýflandýrýlýr ve depresif özellikli, major depresyon benzeri atak, manik özellikli ve karýþýk özellikli olarak da ayrýca belirlenir (APA 1994). Akut hastaneye yatýþlar, toplum taramalarý, ayaktan hasta klinikleri ve daha önceki çalýþma sonuçlarý incelendiðinde; serebral iskemi ile ilintili iki tip depresif bozukluktan söz edilmektedir: 1. %0-25 hastada oluþan major depresyon, 2. %10-30 hastada oluþan (major depresyon için tanýmlanan belirtilerden dörtten daha azýný içeren çökkün duygudurum ya da ilgi kaybý ile belirli) minör depresyon (Eastwood ve ark. 1989). Major ve minör depresyon arasýndaki farklýlýðý araþtýran çok sayýda yapýlan çalýþmada, biyolojik belirteçleri (Barry ve Dinan 1990), biliþsel iþlevler üzerine olan etkileri (Robinson ve ark. 1986b) ve beyindeki lezyonun yerleþimi (Robinson ve ark. 1984, Robinson ve ark. 1986a, Starkstein ve ark. 1988b) açýsýndan hastalýklar farklýlýklar göstermiþtir. Ýki çalýþmaya göre inme sonrasý depresyon fenomenolojisinde, týbbi hastalýk olmadan gözlemlenen major depresyonun tüm özelliklerini içermektedir. Birinci çalýþmada; inme sonrasý major depresyonu olan hastalarla fonksiyonel depresyonu olan hastalarýn depresif belirtilerinin sýklýðý karþýlaþtýrýlmýþ, inme sonrasý major depresyonu olanlarda "artmýþ yavaþlama" dýþýnda tüm belirtilerin fonksiyonel depresyona benzediði bulunmuþtur (Lipsey ve ark. 1986). Ýkinci çalýþmada ise; inme sonrasý deprese duygudurumu olan hastalarla deprese olmayanlarýn depresif belirtilerinin sýklýðý karþýlaþtýrýlmýþtýr. Deprese duygu durumu olmayan hastalara kýyasla depresif duygudurumu olan inme hastalarýnda "erken uyanma" dýþýnda depresyonun tüm vejetatif ve psikolojik belirtilerinin daha sýk olduðu saptanmýþtýr (Federoff ve ark. 1991). Paradiso ve arkadaþlarý (1997) inme hastalarýnýn %2-3'ünde deprese duygudurumu olmadan depresif belirtiler geliþtiðini ve bunun DSM-IV taný ölçütlerine göre major depresyonu karþýlamadýðýný belirtmiþlerdir. Ýnme sonrasý depresyonun süresini inceleyen çok sayýda çalýþma bulunmaktadýr (Morris ve ark. 1990, Robinson ve ark. 1983, Robinson ve ark. 1987). Major depresyonu olan hastalarýn büyük bir çoðunluðu ilk bir yýl içinde remisyona girer, çok az bir oraný ise süreðenleþir ve hastalýklarý üç yýldan uzun sürer. Buna karþýn bu hastalarda oluþan minör depresyon ise kýsa ya da uzun süreli olabilir. Kishi ve arkadaþlarý (1996) kýsa süreli inme hastalarýnýn %7'sinde, uzun süreli inme (üç aydan 169

DÝLBAZ N. uzun) hastalarýnýn ise %11'inde intihar düþüncesi saptadýklarýný bildiren çalýþmalarýnda; erken intihar düþüncesinin premorbid alkol kötüye kullanýmý ile, geç geliþen intihar düþüncesinin ise fiziksel bozukluðun þiddeti ve inme sonrasý erken dönemdeki destek tedavisinin yeterince yapýlamamasý ile iliþkili olduðunu vurgulamýþlardýr. Ýnme sonrasý depresyonun doðal gidiþi üzerine etkili olan iki etmen vardýr. Bunlardan biri antidepresan tedavi, diðeri ise lezyonun yerleþimidir. Kortikal lezyonlara kýyasla, subkortikal bazal gangliyon ve beyin sapý lezyonlarýna baðlý geliþen depresyonun süresi daha kýsadýr (Starkstein ve ark. 1988c). Yaþý genç olan, günlük yaþamdaki etkinliklerde ve sosyal iliþkilerde daha fazla bozulma olan, premorbid kiþilik özellikleri yatkýn, kiþisel ya da ailesel psikiyatrik hastalýk öyküsü olan, afazi, biliþsel bozukluk, ventrikül-beyin oranýnýnda artýþ olan hastalarda inme sonrasý depresyon riski daha yüksektir (Starkstein ve ark. 1988d). Paradiso ve Robinson (1998) inme sonrasý geliþen major depresyon prevelansýnýn kadýnlarda erkeklerin iki katý olduðunu; kadýnlarda depresyon þiddetinin daha önce var olan psikiyatrik taný ve biliþsel iþlev kaybý ile, erkeklerde ise günlük iþlev ve sosyal iþlevlerdeki kaybýn derecesi ile iliþki olduðunu bildirmiþlerdir. En ilgi çekici ve üzerinde en çok tartýþýlan konu ise; lezyonun yeri ile depresyonun iliþkisidir (Starkstein ve ark. 1988a). Robinson ve Szetela (1981), subakut inmeli hastalarda depresyon þiddeti ile lezyonun sol frontal loba uzaklýðý arasýnda ters bir iliþki olduðundan söz etmiþtir. Baþka bir dizi çalýþmada ise, akut inme döneminde major depresyonun en sýklýkla sol ön hemisfer özellikle sol frontal dorsolateral korteks ve kaudat çekirdek baþý lezyonu olan hastalarda görüldüðü (Bayam ve ark. 2000, Robinson ve ark. 1984, Starkstein ve ark. 1988c, Morris ve ark. 1992) bildirilirken buna uymayan çalýþma sonuçlarý da vardýr (House 1987, Dam ve ark. 1989, Erdinç ve ark. 1990). Starkstein ve arkadaþlarý (1987a), hem sol frontal kortikal, hem de sol bazal gangliyon lezyonlarýnda major depresyon sýklýðýnýn arttýðýný bildirmiþlerdir. Ayrýca hem sol kortikal hem de subkortikal lezyonlar için depresyon puanlarý ile lezyonun frontal kutba olan yakýnlýðý arasýnda zamana baðlý bir korelasyon bulunmaktadýr. Uzun dönemli izlem çalýþmalarýnda depresyonun yalnýzca sað hemisferde lezyonun büyüklüðü ve frontal kutba yakýnlýðý ile iliþkili olduðu gösterilmiþtir. Sol ön lezyonlarýn depresyon oluþturma mekanizmasý tam olarak açýklanamamýþtýr. Bir olasýlýk, hem frontal dorsolateral korteks ve kaudat çekirdeðin lokomotor, entellektüel ve içgüdüsel davranýþý tamamlayýcý motor alan, temporoparyetal assosiasyon korteks ve limbik sistem aracýlýðýyla gerçekleþtirilmesi olarak açýklanmaktadýr. Ön beyin alanlarýndaki lezyon lokomotor, duyusal ve limbik alanlarda düþük aktivasyona neden olur ve sonuçta depresyonun duygulaným ve otonomik belirtileri ortaya çýkar. Robinson ve arkadaþlarý (1984), biyojenik aminlerin de inme sonrasý depresyonda önemli rol oynadýðýný bildirmiþlerdir. Beyin sapý çekirdeklerinden baþlayan ve subkortikal bölgeler boyunca yükselerek korpus kallosum çevresinden posterior kortekse ulaþan bu yollarýn anatomisi lezyonun yerleþimi ile olan iliþkisini açýklamaktadýr. Örneðin; frontal kutba yakýn ön lezyonlar arka lezyonlara kýyasla "downstream" adý verilen bu yollarý daha fazla etkilemektedir. Ýnme sonrasý depresyonda, serotonerjik disfonksiyon (Mayberg ve ark. 1988, Bryer ve ark. 1992) ve kortizol salýnýmýnda bozukluk (Lipsey ve ark. 1985, Reding ve ark. 1986) olduðunu bildiren çalýþma sonuçlarý da vardýr. Ýnme sonrasý depresyonun inme sonrasý hastalýðýn gidiþindeki etkilerini araþtýran çalýþmalarda, demografik özellikler ve rehabilitasyon çabalarýyla, tedavi konusunda farklýlýk göstermeyen hastalardan, depresyonu olanlarýn günlük yaþam aktivitelerinde iyileþmenin, depresyonu olmayanlardan daha az olduðu gösterilmiþtir (Parikh ve ark. 1990, Sinyor ve ark. 1986, Feibel ve Springer 1982). Morris ve arkadaþlarý (1993) da akut inme döneminde minör ya da major depresyonu olan hastalarýn ilk iki-üç yýl izlem dönemi içinde depresyonu olmayanlara kýyasla mortalite hýzlarýnýn 3.5 kat daha fazla olduðunu bildirmiþlerdir. Bu sonuçlara göre; antidepresan tedavi ile depresyon tedavilerinin hastalarýn rehabilitasyon ve iyileþme oranlarýnda artýþ ve mortalite hýzýnda azalma üzerine olan etkisi halen tartýþmalýdýr. TEDAVÝ Anekdotal bildirilerin dýþýnda trisiklik antidepresanlarýn (TCA), seçici serotonin gerialým inhibitörlerinin (SSRI), stimulan ilaçlarýn (Lingham 1988, Johnson ve ark. 1992) ve elektrokonvulzif terapinin (ECT) (Murray ve ark. 1986, Currier ve ark. 1992) inme sonrasý depresyon üzerindeki tedavi edici etkisini gösteren çalýþmalar da bulunmaktadýr. Randomize çift kör plasebo kontrollü bir çalýþmada; trisiklik bir antidepresan 170

AKUT ÝNME SONRASI GELÝÞEN PATOFÝZYOLOJÝK VE NÖROPSÝKÝYATRÝK SONUÇLAR olan nortriptilinin etkisi (Lipsey ve ark. 1984) ve diðer bir çalýþmada da (Andersen ve ark. 1994) serotonin geri alýným engelleyicisi sitalopramýn etkisi gösterilmiþtir. Ýnme Sonrasý Mani Depresyon belirtilerine kýyasla inme sonrasý oluþan manik belirtilerin sýklýðý daha azdýr. Ýnme, travma ya da tümör sonrasý manide; elasyon, basýnçlý konuþma, fikir uçuþmasý, grandiyöz düþünceler, uykusuzluk, varsanýlar ve paranoid sanrýlarýn sýklýðý fonksiyonel manidekine benzerdir (Starkstein ve ark. 1987b). Travmatik beyin hasarý sonrasý oluþan mani oranýnýn (%9) inme sonrasý oluþandan belirgin olarak fazla olmasý, travma ile hasarýn en sýk orbitofrontal ve bazotemporal kortikal alanlarda oluþmasý ile açýklanabilir. Ýnmede ise bu beyin bölgeleri ender olarak etkilenmektedir. Beyin hasarý sonrasý geliþen mani serisinde 17 hastayý inceleyen Robinson ve arkadaþlarý (1988), sað temporal lobun uç ve taban alanlarý ile kaudat çekirdeðin baþý ve sað talamus gibi sað hemisferin subkortikal alanlarýna ait lezyon sýklýðýnýn fazla olduðunu bildirmiþlerdir. Starkstein ve arkadaþlarý (1990) yaptýklarý bir çalýþmada ise sað bazal gangliyon inme sonucu mani geliþen üç hastada hipometabolik bozukluðun sað bazotemporal kortekste olduðunu bildirmiþtir. Lezyonlarýn uzak bölgede etki oluþturduklarý bu fenomene diasizis adý verilmektedir. Her sað orbitofrontal ya da bazotemporal lezyonu olan hastada mani geliþmemesi üzerine, ikincil maniye yol açan etmenler incelenmiþ ve aile öyküsü ve subkortikal beyin atrofisi sýklýðýnýn ikincil manide fazla olduðu bildirilmiþtir. Ýkincil mani geliþimi iki klinik-patolojik iliþki ile açýklanmaya çalýþýlmýþtýr: 1. Ýkincil mani oluþturan lezyonlarýn çoðu doðrudan ya da dolaylý olarak limbik sistemle ilgilidir. 2. Görsel olarak tüm bu lezyonlar sað hemisferdedir. Paralimbik bir alan olan bazotemporal korteks, ikincil duyusal ve multimodal assosiyasyon bölgelerinden (örneðin: frontal, temporal ve parietal assosiyasyon alanlarý), limbik bölgelerden ve paralimbik alanlardan (örneðin: insula, parahipokampal girus) projeksiyonlar alýr. Bazotemporal korteks uncinat fasikulus aracýlýðýyla orbitofrontal kortekse baðlanýr ve her iki alan birlikte limbik ve dorsal kortikal alanlar üzerinde tonik engelleyici etki oluþturur. Bu alanlardaki lezyon ya da iþlev kaybý sonucu motor disinhibisyon (örneðin: hiperaktivite ve basýnçlý konuþma), entelektüel disinhibisyon (örneðin: fikir uçuþmasý ve büyüklük fikirleri) ve içgüdüsel disinhibisyonlar (örneðin: aþýrý yeme ve aþýrý cinsellik) meydana gelir (Starkstein ve Robinson 2000). Hemen daima maninin sað hemisfer lezyonlarý sonucu oluþtuðu da bir diðer bulgudur. Sað frontokortikal lezyonlarda accumbens çekirdeðinde dopaminerjik turnoverda meydana gelen artýþ manik sendromun nedenlerinden olabilir. Ýnme sonrasý manide, ailesel duygudurum bozukluk öyküsü (Robinson ve ark. 1988) olup genellikle lezyonun yerleþim yeri sað hemisferdedir (Cummings ve Mendez 1984). Starkstein ve arkadaþlarý sað hemisferdeki subkortikal düzeneklerin inme sonrasý bipolar sendromlardan (hem mani hem depresyon), kortikal düzeneklerin ise unipolar maniden (yalnýzca mani) sorumlu olduðunu bildirmiþlerdir (Starkstein ve ark. 1991). Tedavi biçimi ve yanýtlar ile ilgili yeterli sayýda çalýþma olmamasýna karþýn; birincil maniye kýyasla ikincil maninin tedavisinin daha güç olduðu konusunda bir görüþ birliði bulunmaktadýr. Ýnme Sonrasý Anksiyete Bozukluðu Anksiyete bozukluðu ve iþlevsel depresyonu olan hastalarla komorbid anksiyete bozukluðu olmayanlarda risk etmenleri, altta yatan patofizyolojik süreç, hastalýðýn ortaya çýkýþ þekli, klinik gidiþ ve tedavi yanýtý farklýlýk göstermektedir. Ýnme sonrasý dönemde yaygýn anksiyete bozukluðuna sýklýkla minör ya da major depresyon eþlik etmektedir. Depresyon ve anksiyete sol kortikal lezyonlarla, tek baþýna anksiyete sað hemisfer lezyonlarýyla ve tek baþýna depresyon ise sol subkortikal lezyonlarla iliþkilidir (Castillo ve ark. 1993, Castillo ve ark. 1995, Starkstein ve ark. 1990, Aström 1996, Shimado ve Robinson 1998). Anksiyete oluþ düzeneði tam olarak bilinmemekle birlikte pek çok çalýþmaya göre kortikal metabolik aktivitede azalma anksiyetede belirgin artýþa neden olur. Ayrýca anksiyetenin þiddeti ile subkortikal metabolik hýz arasýnda iliþki bulunamamýþtýr. Kortikal lezyonlardan sonra anksiyete þiddetinin artmýþ olmasý, anksiyeteli durumun oluþmasýnda kortikal-subkortikal etkileþimin önemli rolü olduðunu akla getirmektedir. Ýnme sonrasý geliþen anksiyete bozukluklarýnýn tedavisi ile ilgili sistematik çalýþmalar olmasa da, yaygýn anksiyete bozukluklarýnda en sýk kullanýlan benzodiazepinler inme sonrasý hastalarda kullanýlýrken sedasyon, ataksi, disinhibisyon ve konfüzyon açýsýndan dikkatli olunmalýdýr. Anksiyete ve depresif bozukluklarýn komorbid olduðu durumlarda TCA'lar da tedavi için iyi seçim olabilirler. 171

DÝLBAZ N. Ýnme Sonrasý Psikoz Ýnme hastalarýnda oluþan varsaný ve sanrýlara "ajite deliryum, akut atipik psikoz, pendukular halusinozis, salýným (release) halusinasyonu, ya da akut organik psikoz" adý verilmiþtir. Ýnme sonrasý geliþen ikincil psikozlarýn prevalansý çok düþüktür (Rabins ve ark. 1991). Bu çalýþmada ikincil psikoz geliþenlerde, geliþmeyenlere kýyasla özellikle lateral ventrikülün frontal boynuzlarýnda ve gövdesinde subkortikal atrofi daha fazladýr. Ayrýca ikincil psikozu olan hastalarda lezyondan sonra psikozdan önce nöbet geliþme sýklýðý fazladýr. Starkstein ve Robinson'a (2000) göre; ikincil psikozun en az iki tipi bulunmaktadýr. Halusinasyon tipinde, hasta gerçek gibi algýlar, lezyon sað temporoparietal bölgededir ve beraberinde subkortikal beyin atrofisi ve inme sonrasý nöbetler vardýr. Halusinozis denilen ikinci tipinde ise, hasta gerçek olmadýðýný bilir, lezyonlar ya birincil duyusal ya da retiküler aktive edici yollardadýr. Katastrofik Reaksiyon Fiziksel ve biliþsel eksiklikle karþýlaþýldýðýnda organizmanýn bununla baþedememesini Goldstein katastrofik reaksiyon olarak tanýmlamýþtýr. Katastrofik reaksiyon ölçeði ile akut inme sonrasý %19 hastada katastrofik reaksiyon belirlenmiþtir (Starkstein ve ark. 1993b). Bu çalýþmaya göre: a. Katastrofik reaksiyonu olmayanlara göre olan hastalarda ailesel ve kiþisel psikiyatrik bozukluk (özellikle depresyon) sýklýðý daha fazladýr. b. Afazik olanlarda anlamlý ölçüde daha sýk katastrofik reaksiyon saptanmamýþtýr. c. Katastrofik olanlarda %75 major depresyon ve %17 minor depresyon saptanmýþtýr. Ayrýca, katastrofik reaksiyonun inme sonrasý major depresyonun özel bir tipi olduðu öne sürülmüþtür (örneðin: subkortikal lezyonlarla iliþkili major depresyon). Apati Ýnmeli hastalarda sýk rastlanan duygu ve ilgi yoksunluðu anlamýna gelen apati, daha çok yaþlý hastalarda görülmektedir. Depresyonu olmaksýzýn apatisi olan hastalarda apatisi olmayanlara kýyasla internal kapsülün arka kolunu ilgilendiren lezyonlarýn sýklýðýnýn daha fazla olduðu bildirilmiþtir. Ýnternal globus pallidus ve internal kapsülün arka kolundaki lezyonlar sonrasý motor ihmal, psiþik akinezi ve akinetik mutizm gibi davranýþsal deðiþiklikler meydana gelir. Ýnternal pallidal ana çýkýþ olan ansa lenticularis, internal kapsülün arka kolundan ilerleyerek pedunkülopontin çekirdeðe ulaþýr. Sýçanlarda amaca yönelik davranýþlarda bu yolun önemli olduðu bilinmektedir; bu sistemdeki bozukluk inme hastalarýndaki apatinin oluþ nedenini açýklayabilir. Ayrýca, apatik hastalarda bazal gangliyon lezyon sýklýðýnýn fazla olduðu da saptanmýþtýr (Starkstein ve ark. 1993a). Apati tedavisi için kontrollü çalýþmalar olmamasýna karþýn; SSRI, TCA ya da metilfenidat ya da amfetamin gibi uyarýcýlar tedavide kullanýlmaktadýr. Ayrýca, bu hastalarýn sosyal ortam tedavisiyle sosyal geri çekilme ve izolasyonlarýnýn azaltýlmasý da bir tedavi seçeneði olabilir. Patolojik Duygular Ýnmenin sýk görülen komplikasyonlarýndan biri de, ani ve kolay uyarýlabilen gülme ve aðlama ataklarý ile belirli duygusal labilitedir. Patolojik gülme ve aðlamada ise; duygulaným içeriðe uygun olmayýp altta yatan gerçek duygularý dýþa yansýtmamaktadýr. Genellikle psödobulber duygulaným denilen bu bozukluk bilateral beyin sapýna uzanan kortikal projeksiyon lezyonlarý ile iliþkilidir. Bu tip patolojik duygu dýþavurumu laküner damarsal hastalýklarda, demiyelinizan hastalýklar ve amyotrofik lateral sklerozda da oluþur (Adams ve Victor 1985). Yapýlan çalýþmalarda nortriptilin (Robinson ve ark. 1993) ve sitalopramýn (Andersen ve ark. 1993) patolojik gülme ve aðlamalar üzerine etkili olduðu gösterilmiþtir. Adams RD, Victor M (1985) Principles of Neurology. New York, McGraw-Hill. American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Baský (DSM-IV), Washington DC. KAYNAKLAR Andersen G, Vestergaard K, Riis J (1993) Citalopram for poststroke pathologcial crying. Lancet, 342:837-839. Andersen G, Vestergaard K, Lauritzen L (1994) Effective treatment of post-stroke depression with the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram. Stroke, 25:1099-1104. 172

AKUT ÝNME SONRASI GELÝÞEN PATOFÝZYOLOJÝK VE NÖROPSÝKÝYATRÝK SONUÇLAR Aström M (1996) Generalized anxiety disorder in stroke patients: A 3 year longitudinal study. Stroke, 27:270-275. Barry S, Dinan TG (1990) Alpha-2 adrenergic receptor function in post-stroke depression. Psychol Med, 10:305-309. Bayam G, Dilbaz N, Özalp E ve ark. (2000) Ýnme Sonrasý Duygudurum Bozukluklarý (Yayýnda). Bryer JB, Starkstein SE, Votypka V ve ark. (1992) Reduction of CSF monoamine metabolites in post-stroke depression. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 55:377-382. Castillo CS, Starkstein SE, Federoff JP ve ark. (1993) Generalized anxiety disorder following stroke. J Nerv Ment Dis, 181:100-106. Castillo CS, Schultz SK, Robinson RG (1995) Clinical correlates of early-onset and late-onset post-stroke generalized anxiety. Am J Psychiatry, 152:1174-1179. Cummings JL, Mendez MF (1984) Secondary mania focal cerebrovascular lesions. Am J Psychiatry, 141:1084-1087. Currier MB, Murray GB, Welch CC (1992) Electroconvulsive therapy for post-stroke depressed geriatric patients. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 4:140-144. Dalkara T, Moskowitz MA (1994) The complex role of nitric oxide in the pathophysiology of cerebral ischaemia. Brain Pathol, 4:49-57. Dam H, Pedersen HE, Ahlgren P (1989) Depression among patients with stroke. Acta Psychiatr Scand, 80:118-124. Eastwood MR, Rifat SL, Nobbs H ve ark. (1989) Mood disorder following cerebrovascular accident. Br J Psychiatry, 154:195-200. Erdinç O, Dilbaz N, Kutlu C (1990) Poststroke depresyonun BT bulgularý ile iliþkisi, XXVI. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Bilimler Yayýnlarý Kitabý. 2. Cilt, s.213-221. Fassbender K, Schmidt R, Moßner R ve ark. (1994) Pattern of activation of the hypothalamic-pitiutary adrenal axis in acute stroke: Relation to acute confusional state, extent of brain damage and clinical outcome. Stroke, 25:1105-1108. Fedoroff JP, Starkstein SE, Parikh RM ve ark. (1991) Are depres-sive symptoms non-specific in patients with acute stroke. Am J Psychiatry, 148:1172-1176. Feibel JH, Springer CJ (1982) Depression and failure to resume social activities after stroke. Arch Phys Med Rehabil, 63:276-278. House A (1987) Mood disorders after stroke. A review of the evidence. Int J Geriatr Psychiatry, 2:211-221. Johnson ML, Roberts MD, Ross AR ve ark. (1992) Methylpenidate in stroke patients with depression. Am J Phys Med Rehabil, 71:239-241. Kishi Y, Robinson RG, Kosier JT (1996) Suicidal plans in patients with: Comparison between acute-onset-and delayedonset suicidal plans. Psychogeriatry, 8:623-634. Lingham VR (1988) Methylphenidate in treating post-stroke depression. J Clin Psychiatry, 49:151-153. Lipsey JR, Robinson RG, Pearlson GD ve ark. (1984) Nortriptyline treatment of post-stroke depression: A doubleblind treatment trial. Lancet, 1:297-300. Lipsey JR, Robinson RG, Pearlson GD ve ark. (1985) Dexamethasone suppression test and mood following stroke. Am J Psychiatry, 142:318-323. Lipsey JR, Spencer WC, Rabins PV ve ark. (1986) Phenomenological compari-son of functional and post-stroke depression. Am J Psychiatry, 143:527-529. Mayberg HS, Robinson RG, Wong DF ve ark. (1988) PET imaging of cortical S 2 -serotonin receptors after stroke: Lateralized changes and relationship to depression. Am J Psychiatry, 145:937-943. Morfis L, Schwartz RS, Poulos R ve ark. (1997) Blood pressure changes in acute cerebral infarction and haemorrhage. Stroke, 28:1401-1405. Morris PLP, Robinson RG, Raphael B (1990) Prevalence and course of depressive disorders in hospitalized stroke patients. Int J Psychiatry Med, 20:349-364. Morris PLP, Robinson RG, Raphael B (1992) Lesion location and depression in hospitalized stroke patients: Evidence supporting a specific relationship in the left hemisphere. Neuropsychiatr Neuropsychol Behav Neurol, 3:75-82. Morris PLP, Robinson RG, Andrezejewski P ve ark. (1993) Association of depression with 10-year post-stroke mortality. Am J Psychiatry, 150:124-129. Murray GB, Shea V, Conn DR (1986) Electroconvulsive therapy for post-stroke depression. J Clin Psychiatry, 47:258-260. Murros K, Fogelholm R, Kettunen S ve ark. (1993) Serum cortisol and outcome of ischaemic brain infarction. J Neurol Si,116:12-17. Ordu NK (2000) Serebrovasküler olay sonucu inme geçiren hastalarýn yaþam kalitesi deðerlendirilmesi ve rehabilitasyon sonuçlarý ile iliþkisi (Yayýnlaþmamýþ uzmanlýk tezi). Paradiso S, Ohkubo T, Robinson RG (1997) Vegetative and psychological symptoms associated with depressed mood over the first two years after stroke. Int J Psychiatry Med, 27:137-157. Paradiso S, Robinson RG (1998) Gender differences in poststroke depression. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 10:41-47. Parikh RM, Robinson RG, Lipsey JR ve ark. (1990) The impact of post-stroke depression on recovery in activities of daily living over two-year follow up. Arch Neurol, 47:785-789. Reding MJ, Orto LA, Winter SW ve ark. (1986) Antidepressant therapy after stroke: A double-blind trial. Arch Neurol, 43:763-765. Robinson RG, Szetela B (1981) Mood change following left hemispheric brain injury. Ann Neurol, 9:447-453. Robinson RG, Starr LB, Kubos KL ve ark. (1983) A two year longitudinal study of post-stroke mood disorders: Findings during the initial evaluation. Stroke, 14:736-744. Robinson RG, Kubos KL, Starr LB ve ark. (1984) Mood disorders in stroke patients: importance of location of lesion. Brain, 107:81-93. Robinson RG, Bolla-Wilson K, Kaplan E ve ark. (1986a) Differential mood changes following basal ganglia versus thalamic lesions. Arch Neurol, 45:725-730. Robinson RG, Bolla-Wilson K, Kaplan E ve ark. (1986b) Depression influnces intellectual impairment in stroke patients. Br J Psychiatry, 148:541-547. 173

DÝLBAZ N. Robinson RG, Bolduc P, Price TR (1987) A two year longitudinal study of post-stroke depression: Diagnosis and outcome at one and two year follow-up. Stroke, 18:837-843. Robinson RG, Boston JD, Starkstein SE ve ark. (1988) Comparison of mania with depression following brain injury: Casual factors. Am J Psychiatry, 145:172-178. Robinson RG, Parikh RM, Lipsey JR ve ark. (1993) Pathological laughing and crying following stroke: Validation of measurement scale and double-blind treatment study. Am J Psychiatry, 150:286-293. Sato Y, Maruoka H, Oizumi K ve ark. (1996) Vitamin D deficiency and osteopenia in the hemiplegic limbs of stroke patients. Stroke, 27: 2183-2187. Shimoda K, Robinson RG (1998) Effect of anxiety disorder on impair-ment and recovery from stroke. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 10:34-40. Siesjö B (1988) Mechanisms of ischaemic brain damage. Crit Care Med, 16:954-963. Sinyor D, Amato P, Kaloupek P (1986) Post-stroke depression: Relationship to functional impairment, coping strategies and rehabilitiation outcome. Stroke, 17:112-117. Starkstein SE, Robinson RG, Price TR (1987a) Comparison of cortical subcortical lesions in the production of post-stroke mood disorders. Brain, 110:1045-1059. Starkstein SE, Pearlson GD, Boston J ve ark. (1987b) Mania after brain injury: A controlled study of causative factors. Arch Neurol, 44:1069-1073. Starkstein SE, Robinson RG, Price TR (1988a) Comparison of spontaneously recovered versus non-recovered patients with post-stroke depression. Stroke, 19:1491-1496. Starkstein SE, Robinson RG, Price TR (1988b) Comparison of patients with and without post-stroke major depression matched for size and location of lesion. Arch Ann Psychiatry, 45:247-252. Starkstein SE, RobinsonRG, Berthier ML ve ark. (1988c) Differential mood changes following basal ganglia versus thalamic lesions. Arch Neurol, 45:725-730. Starkstein SE, Moran TH, Bowersox JA ve ark. (1988d) Behavioral anormalities induced by frontal cortical and nucleus accumens lesions. Brain Res, 473:74-80. Starkstein SE, Cohen BS, Federoff P ve ark. (1990) Relationship between anxiety disorders and depressive disorders in patients with cerebrovascular injury. Arch Gen Psychiatry, 47:785-789. Starkstein SE, Federoff JP, Berthier MD ve ark. (1991) Manic depressive and pure manic states after brain lesions. Biol Psychiatry, 29:149-158. Starkstein SE, Fedoroff JP, Price TR ve ark. (1993a) Apathy following cerebrovascular lesions. Stroke, 24:1625-1630. Starkstein SE, FedoroffJP, Price TR ve ark. (1993b) Catastrophic action after cerebrovascular lesions: Frequency, correlation and validation of a scale. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 5:189-194. Starkstein SE, Robinson RG (2000) Stroke, Textbook of Geriatric Neuropsychiatry. CE Coffey, JL Cummings (Ed), Washington APP, s.601-620. Treib J, Haass A, Krammer I ve ark. (1996) Cardiac output in patients with acute stroke. J Neurol, 243:575-578. Wallace JD, Levy LL (1981) Blood pressure after stroke. JAMA, 246:2177-2180. Wise RJS, Bernardi S, Frackowiak RSJ ve ark. (1983) Serial observations on the pathophysiology of acute stroke. The transient from ischaemia to infarction as reflected in regional oxygen extraction. Brain, 106:197-222. 174

AKUT ÝNME SONRASI GELÝÞEN PATOFÝZYOLOJÝK VE NÖROPSÝKÝYATRÝK SONUÇLAR 175