21. Yıllık Toplantı- Klinik Eğitim Sempozyumu Psikoterapi araştırmaları, boşluklar ve klinik pratikte etkileri PANEL 11 Duygudurum bozukluklarında araştırma sonuçları bizi nasıl yönlendiriyor? Prof. Dr. M. Hakan Türkçapar
Davranış Çevre- Olaylar Fizyoloji- Beden Algı- Düşünce Bedensel Tedaviler Duygu
Bedensel Tedaviler Antidepresanlar EKT TMS, Vagal stimülasyon* Psikolojik Tedaviler Bilişsel Davranışçı Terapi Kişilerarası Tedavi Depresyona dönük psikodinamik terapi Sorun çözme terapisi *deneysel
APA Depresyon Tedavi Kılavuzu, Öneri 1 Depresyon tedavisinde özgül olarak etkinliği gösterilmiş olan psikoterapiler, hafif ve orta şiddetli depresyonda tek başına veya ilaç tedavisiyle birlikte kullanılabilir
Hasta tercih ediyorsa Psikoterapi ile tedavi imkanlarının varsa Sayılan klinik özellikler varsa: 1. Belirgin psikososyal zorlanmalar, 2. İç çatışmalar, 3. kişilerarası güçlükler, 4. komorbid eksen-ii bozukluğu olması Ayrıca gebe veya gebe kalmak isteyen kadınlarda tek başına psikoterapi önerilir, depresyon şiddetine göre psikoterapi ilk seçenek olarak dikkate alınır.
APA Depresyon Tedavi Kılavuzu, Öneri 2 Orta veya şiddetli depresyonda: Belirgin şekilde psikososyal zorlanmalar, Kişilerarası sorunlar Kişilik bozukluğu Tedaviye uyum sorunu varsa ilaç tedavisiyle psikoterapinin birlikte uygulanması APA Depresyon Tedavi Kılavuzu, Öneri 3 Tek bir tedavi biçimine geçmişte yeterli cevap vermediği bilinen hastalarda da kombine tedavi tercih edilebilir.
Hafif ve orta şiddetli major depresyonda, klinik kanıtlar Bilişsel davranışçı terapi (BDT), İnterpersonal psikoterapi, Psikodinamik terapi Sorun çözme terapisinin (problem-solving therapy) bireysel ve grup formatında yararlı olduğunu göstermektedir.
Müdahalenin odağı 4: Ağır karmaşık depresyon hayati tehlike Müdahalenin Doğası İlaç, EKT hastanede yatma, ileri psikolojik müdahaleler 3: orta şiddetli veya dirençli depresyon İlaç, yüksek yoğunluklu psikolojik müdahaleler kombine tedaviler 2: hafif orta şiddette depresyon tedaviyle kalıntı belirtiler 1: Depresyon veya depresyon şüphesi Düşük yoğunluklu psikososyal müdahaleler ilaç tedavisi Destekleyici yaklaşımlar psiko eğitim gözlemleme
NICE GUIDELINE Kalıcı eşik altı depresif belirtileri olan hafif-orta düzeyde depresyonu olan kişiler için, kişinin tercihine göre aşağıdaki müdahalelerden birini veya daha fazlasını sunmayı düşünün : Bilişsel davranışçı terapi (BDT) İlkelerine dayanan bireysel rehberli kendi kendine yardım Bilgisayarlı bilişsel davranışçı terapi (BBDT) Yapılandırılmış bir bedensel etkinlik programı
İlaca uyum sorunu vardır İlaçla tedaviye uyuma rağmen hastaların yaklaşık yarısında ataklar sürer İlaç tedavisine çok iyi yanıt verseler bile, ilaç tedavisinin sosyal işlevsellik üzerine etkisi kısıtlıdır. Bipolar bozukluğu olan hastaların yaklaşık %60 ında da tedaviye rağmen işlev yitimi vardır
Psikoterapilerin Yeri Psikososyal tedavilerin belirtileri hem azalttığı hem de önlediğine ilişkin kanıtlar mevcuttur Bütün Psikoterapi çalışmalarında terapi ilaca ek olarak ikincildir (Swartz, Frank, & Kupfer, 2006)
Bipolar bozukluk depresyon Duygudurum stabilize edici ilaçlar başlanmalıdır Aşağıdakilerden birini veya ikisini gerekli durumlarda ekleyin: Özgül Psikoterapi Antidepresan ilaç American Psychiatric Association, 2002
Etkililiği Destekli Olan Psikoterapiler 1. Interpersonal ve Sosyal ritim Terapisi (IPSRT) 2. Bilişsel-Davranışçı Terapi (BDT) 3. Grup veya Bireysel Psikoeğitim 4. Aile Terapisi
Bipolar Bozuklukta Psikoterapilerin Farklı etkileri Rekürens veya relapsa etki? Belirtilere etki Terapi Tipi Tecrübeli Terapist? Mani Depresyon Mani Depresyon Bireysel Psikoeğitim Hayır Evet Hayır Grup Psikoeğitim Evet Hayır Evet Kişisel İdare Hayır Evet Hayır Bilişsel Terapi Evet Evet Evet Hayır Evet IPSRT Evet Evet Evet Evet Evet Swartz, Frank, & Kupfer, 2006
Ruhsal rahatsızlıkların tedavilerinde, tedavilerin etkisi ya da etkisizliğine ilişkin bilgiye yine bilimsel yöntemlerle ulaşılması esas olmalıdır. Bugün için genel tıpta herhangi bir ilaç tedavisin etkinliğini belirlemenin yolu olan rastgele kontrollü çalışmalarla tedavinin etkinliğin karşılaştırmalı biçimde sınanmasıdır. Bu temel yöntemin psikoterapötik yöntemler için de esas olması psikoterapi alanının bilimselleşmesi açısından en önemli adımlardan birini oluşturur
Psikoterapi alanında bilimsel ölçütlere göre geliştirilmiş, sınanmış ve bu sınama sonucunda etkili olduğu kabul edilen tedavilere, deneysel olarak desteklenmiş terapi (empirically supported therapies) adı verilmektedir. Psikolojik rahatsızlıkların tedavisiyle ilgili bilimsel kurumlar, psikoterapi alanında bilimsel düşünce ve yöntemin egemen hale gelmesi için rastgele kontrollü deneysel tedavi araştırmalarının sonuçlarının esas alınmasını savunmaktadır. Castelnuovo, G. (2010). Empirically Supported Treatments in Psychotherapy: Towards an Evidence-Based or Evidence-Biased Psychology in Clinical Settings? Frontiers in Psychology, 1, 27. http://doi.org/10.3389/fpsyg.2010.00027
Amerikan Psikoloji Birliği (APA) klinik tedavilerle ilgili (Division 12) belirlediği deneysel olarak desteklenmiş tedavi ölçütleri: Yeterli sayıda örneklem büyüklüğüne sahip en az iki uygun desenli çalışma ile plasebo göre daha etkili olduğunun veya O rahatsızlıkta etkili olduğu bilinen bir başka tedavi kadar etkili olduğunun gösterilmiş olması Bu ölçütlere göre çeşitli rahatsızlıklarda etkili olduğu saptanan 16 terapiden 15 i bilişsel ve veya davranışçı terapiler olarak belirlenmiştir. Chambless DL, Hollon SD.Defining empirically supported therapies. J Consult Clin Psychol. 1998 Feb;66(1):7-18.
Etkinlik Kanıta dayalı tedaviler Terapinin plasebo ile karşılaştırdığı randomize kontrollü çalışmalarla belirlenir Yöntem Çift kör kontrol İncelenen terapiler manualizedir Pearson Education Limited, 2015.
Psikoterapi Araştırmaları Psikoterapi Süreç Araştırmaları Ortak Etkenler (Common Factors) Farklı psikoterapileri etkili kılan onları birleştiren ortak etkenler midir? Motivasyonel görüşme: özellikle bağımlılık tedavisinde kullanılan kanıta dayalı tedavi
Psikoterapi Çalışmaları Psikoterapi işe yarar mı? Tedavi olmaksızın düzelme? Psikoterapi gören hastaların yaklaşık 2/3 nü düzelir Spontan remisyon (ör., tedavisiz düzelme) Hans Eysenck (1916 1997) Informel danışma vs. psikoterapi
Psikoterapi Çalışmaları Psikoterapi Çalışmaları? Plasebo Etkisi Müdahale edilen duruma ilişkin herhangibir aktif müdahale içermeyen herhangibir tedavi Psikolojik veya fiziksel tedavilerde, tedavi yapılan kişinin tedaviye inancı ve düzelme beklentisine bağlı olan değişim
Rosenweig 1936: Danışanın değişimi bütün psikoterapilerd aynı şekilde olur. O halde bütün psikoterapiler eşittir. O dönemde psikoterapiye ilişkin hiçbir etkinlik araştırması yok ve ele alınan bütün psikoterapiler zaten psikanalizin varyantları Smith ve Glass 1977 meta analizi: Davranışçı ve davranışçı olmayan terapileri karşılaştırıyor. Ancak çalışmalar kontrollü olup olmamasına göre ayrılmaksızın ve Bilişsel Terapi ve humanistik terapi davranışçı olmayan terapilerle gruplanmışlar.
Etkinlik Çalışmaları Etki büyüklüğü: Küçük: d=0.20 NNT=8.93 Orta: d=0.50 NNT=3.62 Büyük: d=0.80 NNT=2.34 Klinik olarak anlamlı eşik: d=0.24 (Cuijpers et al., Depr Anx, 2014)
Cuijpers ve ark., Curr Opin Psychiatry 2015
N d NNT BDT vs Diğer hepsi 56 0.03 Destekleyici vs Diğer hepsi 30-0.17 * Davranışsal aktivasyon vs Diğer hepsi 21 0.14 Psikodinamik vs Diğer hepsi 16-0.07 25 167 10 13 SÇT vs Diğer hepsi 7 0.40 IPT vs Diğer hepsi 8 0.21 * Sosyal Beceri Eğitimi vs Diğer hepsi 7 0.05 Cuijpers et al., J Consult Clin Psychol 2008; Barth et al., Plos Med 2013 5 8 36
Psikoterapilerin Karşılaştırılmalı Etkisi Barth et al., Plos Med 2013
DEPRESYONDA TEDAVİ REHBERLERİNDE ETKİLİ MEKANİZMALAR MI YOKSA ETKİLİ TERAPİLER Mİ YER ALMALI? Eğer bütün terapiler yaklaşık olarak eşit derecede etkiliyse neden etkili olan mekanizmalara odaklanalım? Bunu evrensel non spesifik mekanizmalar açıklayablir Terapilere spesifik ama şu anda bilinmeyen başka olası aracılar/düzenleyiciler etkiyi oluşturuyor olabilir. Etkilerin kabaca benzer olması otomatik olarak aynı evrensel düzeneklerin etkili olduğu anlamına gelmeyebilir Nedensel mekanizmaya ilişkin kanıtlar çok zayıf Güvenli seçenek kanıta dayalı terapilerdir : BDT, IPT, DA Cuijpers et al., Depress Anx 2013
Çalışmalarda Etkinin Abartılması Söz Konusu mu?
Orta ve Şiddetli Depresyonda Bilişsel Terapi ve İlaç Tedavisinin Karşılaştırılması, Arch. Gen Psyc. Apr.2005, DeRubeis ve ark. HDRS skoru 20 ve üzeri olan 240 depresif hasta, 16 haftalık tedavi çalışması (ilk 8 hafta çift kör) Gruplar: 120 hasta antidepresan (Paroxetin); 60 hasta bilişsel Terapi, 60 hasta Plasebo Paroxetine başlangıç dozu 10-20 mg/gün, 10-20 mg lık artımlarla tolere edilebilen veya cevap sağlanabilen en yüksek doza dek çıkılıyor (ortalama doz 39 mg civarında). 8. haftada tedaviye cevapsız ilaç hastalarında gerekirse güçlendirme veya kombinasyon tedavisi (54 hasta sadece Px, 47 hasta Px+güçlendirme tedavisi) KT ilk 4 haftada haftada 2, sonraki 8 haftada 1-2 görüşme son 4 haftada haftada bir görüşme Hakan Türkçapar,2007
8.Haftada Tedavi sonuçları ADM Antidrepresan İlaç Tedavisi (n = 120); CT, Bilişsel Terapi (n=60); ve P-P, pill placebo (n = 60). DeRubeis, R. J. et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:409-416. Copyright restrictions may apply. Hakan Türkçapar,2009
16. Haftada Response ve remisyon oranları
Orta ve Şiddetli Depresyonda Bilişsel Terapi ve İlaç Tedavisi sonrası Relapsın Önlenmesi Arch. Gen. Psych. 2005 Hollon et.al. Birinci çalışmada tedaviye cevap veren 104 hasta (69 ilaç, 35 BT) nın bir yıllık izlemi; 35 i plasebo, 34 ü ilaca devam ediyor. BT alan grupta gerekirse 1 yıl boyunca en fazla 3 seans güçlendirme seansı Birincil değerlendirme aracı HDRS Relaps 2 hafta üst üste HDRS nin 14 ve üzeri çıkması ve major depresyon ölçütlerinin yeniden karşılanması Sürdürüm esnasında toplam 16 hasta drop out oluyor (8 pl, 5 Ad, 3 BT grubundan) Hakan Türkçapar,2009
BT Bilişsel Terapi; cadm: sürdürüm AD, (paroxetine + olası augmentation); adhere cadm, ilaçlarını düzenli alanlar); ve plasebo, grubu Hollon, S. D. et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:417-422.
Yanlılık Riski Yanlılık Riski N g NNT 0 (yüksek) 15 1.06 2 1 118 0.88 2 2 45 0.81 2 3 33 0.69 3 4 (düşük) 84 0.47 4 Cuijpers et al., Psychol Med 2010
Yayın Yanlılığı Duvall ve Tweedie s düzeltme ve doldurma işlemi: Düzeltilmemiş etki büyüklüğü : d=0.67 Düzeltilmiş etki büyüklüğü : d=0.42 (p<0.001) Varsayılan Çalışma: 51 IPT de yayınlama yanlılığına ilişkin bulgu yok Cuijpers et al., Br J Psychiatry 2010
Bütün Psikoterapiler Düzeltilmemiş
Yayın Yanlılığı Düzeltilmiş
Bütün Terapilerin Etkisinin Daha İyi Tahmini N g NNT Bütün Çalışmalar 159 0.71 3 Bekleme listesi olmayanlar 77 0.54 3 Düşük yanlılık riski 34 0.39 5 Yayın yanlılığı riski düzeltilmiş 38 0.34 5
BDT için Etkinin Daha İyi Tahmini N g NNT Bütün Çalışmalar 159 0.71 3 Bekleme listesi olmayanlar 77 0.54 3 Düşük yanlılık riski 34 0.39 5 Yayın yanlılığı riski düzeltilmiş 38 0.34 5
Kanıta Dayalı Terapiler vardır: BDT, IPT, Davranışsal Aktivasyon; ve daha az kanıt derecesine sahip Depresyona odaklı manualize Psikodinamik terapi ve sorun çözme terapisi (Leucht, Br J Psychiatry 2012)
Depresyonun heterojenitesi, komorbiditesi, psikolojik etyolojisi ve depresyonun özelliklerine göre farklı psikoterapilerin etkileri Daha iyi değerlendirme araçları Daha etkili psikoterapiler
Depresyonun önlenmesi (sıklığının azaltılması) Tedavilerin yetkinleştirilmesi Kronik dirençli depresyona odaklanılması Yinelemeye odaklanılması Kim hangi tedaviden yararlanır tespiti Tedavinin çalışma mekanızması, doğal düzelmenin nsaıl gerçekleştiğinin öğrenilmesi Tedaviyi uygulamanın basitleştirilmesi ve yaygınlaşması Cuijpers et al., Am J Psychiatry, Van Zoonen et al., J Clin Epidem 2014; Cuijpers, Curr Opin Psychiatry 2015
Depresyonda psikoterapiler etkilidir ancak bizim zannettiğimiz kadar değil Uzun dönemde daha başarılıdırlar Pekçok grup ve ortamda etkilidirler Kronik depresyon ve yinelemeleri daha iyi önleme anlamında daha geliştirilmeleri gerekir Yaygınlaştırılmaya ve basitleştirilmeye gereksinim vardır