İBS'da BDT uygulamaları Prof Dr ÖZKAN GÜLER
İBS İrritabl barsak sendromu (İBS), fonksiyonel gastrointestinal hastalıklar içinde en sık karşılaşılan hastalık Gastroenteroloji kliniğine sevk edilen hastalar içinde de en sık karşılaşılan gastrointestinal patoloji Gastroenteroloji kliniginde takip edilen üç hastadan birisi IBS Etiyolojisi henüz tam olarak aydınlatılabilmiş değildir Üçte birinde tıbbi destek ihtiyacı doğuracak kadar yaşam kalitesi bozulmaktadır
Prevalans Prevalansı %10-20 Türkiye de IBS prevalansı %6.2 ile %19.1 Belirgin bir kadın predominansı vardır. Drossman et al. 2002
Yol açtıkları Dünya çapında önemli bir problem Çok sayıda poliklinik başvurusu Gereğinden fazla tıbbi tetkikin yapılması Gereksiz operasyonlar Sağlık giderlerinde ciddi artış ve İşgücü kaybı İngilterede yıllık 200 milyon pound un üzerinde gider Gut 2007 Bunlara rağmen tatmin edici sonuçların elde edilememesi
Klinik-Tanı Temel semptomlar, karın agrısı veya karında rahatsızlık hissi, ishal, kabızlık ve siskinlik Hastalar en çok karın agrısından sikayet ederken, sırasıyla en çok rahatsız oldukları belirtiler acil dıskılama hissi, siskinlik ve dıskılama sayısıdır Karın agrısı, genellikle kramp seklinde, degisken siddette, alt kadranlarda lokalize olup gece uykudan uyandırmamaktadır. Karın agrısına istahsızlık ve kilo kaybı eslik etmez ve ilerleyici karakterde degildir Dışkı kıvamına göre alt tipler var. Kabızlık dominant IBS. Ishal dominant IBS Mikst tip IBS
Farklı tablolar mı? Semptomlar genellikle intermittan olup, arada haftalarca semptomsuz dönemler olabilir Üst GİS ile ilgili yakınmalar geğirme, bulantı-kusma ve midede yanma sıklıkla eşilik eder Fonksiyonel dispepsi ile %57, gastroözofajeal reflü hastalığı ile %40 oranda birliktelik Üriner sistem ile ilgili olarak pollaküri, acil idrar yapma, gece idrara kalkma ve tam boşalamama hissi İBS hastalarının yaklaşık yarısında bulunmaktadır. Jinekolojik yakınmalardan dismenore ve disparoni İBS de anlamlı derecede yüksek İBS li hastaların yaklaşık 2/3 ünde fibromiyalji eşlik etmektedir Boğazda sıkılma veya nefes alamama hissi Bütün yakınmalara rağmen hastanın genel durumu ve görünümü iyidir ve bulgular ilerleyici değildir. İBS hastalarında fizik muayenede genellikle belirgin bir özellik bulunmamaktadır
Etiyoloji-Biyopsikososyal model Psikolojik, genetik, psikososyal, kognitif ve çevresel faktörlerin etkileşimi Visseral hipersensitivite İntestinal bariyer disfonksiyonu, İntestinal bakteriyel asırı çogalma ve intestinal florada degisiklikler intestinal mukozal inflamasyon Genetik ve epigenetik degisiklikler Beyin-intestinal sistem etkilesimi ve psikososyal disfonksiyon
Psikiyatrik komorbidite Bu hastalarda kolonik motilitenin emosyenel streslere normal insanlardan daha hızlı ve çabuk cevap verdiği gösterilmiştir Talley NJ et al. Psikopatoloji %50-90, İBS de Anksiyete bozukluğu, Depresyon, Panik bozukluk çok sık. Ayrıca, MDB tanısı almıș olan hastalarda da İBS ek tanısının sıkça görüldüğü saptanmıștır İBS nun erken döneminde İBS ile anksiyetenin, uzun döneminde ise depresyonun birliktelik gösterdiği belirtilmiștir Mayer et al Depresyon ve Anksiyete bozuklukları ile birlikte görülen İBS hastaların yardım arama davranışı daha sık, bu nedenle çalıșmalarda saptanan oranların yanıltıcı olabilir. Yardım arama davranıșı depresyondan ziyade anksiyete ile ilișkili bulunmuş Henningsen et al
IBS nin BDT modeli-hazırlayıcılar Travmatik olaylar ya da stres verici yaşam olayları etiyolojide çok önemli Aile üyelerinden birinin önemli bir kronik hastalığı ya da ölümüne tanık olmak Çocukluk çağı fiziksel ya da cinsel suiistimal öyküsü sık Drossman D et al. Genetik faktörler Nörotizm
İBS & 18 yaş öncesi travma Clinical Gastroenterology and Hepatology 2012:10:385-390
IBS nin BDT modeli-presipite ediciler Günlük zorlanmalar ve sosyal desteğin eksikliği İBS nin başlamasından önce genelde stres verici yaşam olayları tanımlanmaktadır Bağırsak imflamasyonu Creed F, Craig T Otonomik disfonksiyon, Hormonal değişiklikler Değişen mikrobiata
IBS nin BDT modeli-sürdürücüler Bilişsel hatalar Seçici odaklanma Felaketleştirme (çok kötü olacağım) Genelleme Geleceği okuma (altıma kaçıracağım) Anksiyete, Depresyon Hastalık Davranışları Kaçınma davranışları Güvenlik sağlayıcı davranışlar Abdominal ağrı
BDT etkinlik BDT nin ampirik olarak etkili olduğuna dair çok veri var Craske M et al, Kennedy T et al. Blanchard et al Olumsuz düşünce patterni, felaketleştirme ve kaçınma davranışlarında özellikle faydalı Halder Set al. Hunt M et al. Önce davranışlarda ardından bilişte meydana gelen değişim tedaviyi olumlu etkilemekte Reme et al. İlaçlarla sadece semptomlarda rahatlatmaya odaklanılırken, CBT uzun dönem avantajlar sunmakta ve yaşam kalitesini arttırmaktadır. Tedavi sonrasında hospitalizasyon oranları düşük, plk başvuruları daha az
BDT etkinlik Yüz yüze- web temelli, 1. basamak eğitimli hemşireler ya da 2. basamak GE Hemşireleri tarafınca verilen BDT Düşük yoğunluklu, ekonomik olarak daha uygun, kendi kendine yardım materyalleri de içeren daha fazla ulaşılabilir ve uygulanabilir (UK healthcare system) Toplamda 6 haftalık sürede, 60 dk lık bir değerlendirme görüşmesi ardından 30 dk lık 5 terapi seansı. Katılımcılara bir hemşire terapist eşliğinde 6 kendi kendine yardım modulü uygulanıyor modüller an introduction to IBS, relaxation training, the cognitive model of stress management, the cognitive model of IBS and behavioural experiments, managing avoidance using exposure, diet and IBS.
BDT etkinlik Yüz yüze CBT nin İBS de faydalı olduğuna dair önemli veriler var yaşam kalitesini de arttırıyor ama ulaşılabilirliğinin düşük olması ekonomik olarak uygun olamayabileceği nedeniyle ilkin önerilmiyor. İlave olarak insanların yarıya yakını çalışma koşulları vb sebeplerden ötürü proğramı tamamlayamayabiliyor. Kennedy T et al. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidance dirençli İBS semptomları olan hastalar için CBT yi öneriyor.(uygun medikasyon ve yaşam stili değişikliklerine rağmen semptomları 12 aydan fazla devam eden) NICE. Irritable bowel syndrome in adults. NICE, 2015. Web temelli CBT öne çıkarılıyor. Tinnutus, Kr Yorgunluk, Multpl Sclerosis ve Depresyon için olduğu gibi IBS içinde öneriliyor daha ekonomik zaman ve mekan açısından da avantajlı bulunuyor
Bir şeyin yok vb. söylemlere aşırı duyarlıdırlar. Yaşam kalitesini düşüren şey laboratuvar verisinin saptanmaması değil öznel olarak yaşadıkları Hayatım berbat ama hasta olduğum kabul edilmiyor Endoskopi yapıldı, bir şey bulunmadı deniliyor Çözümün ne olduğu konusunda net bir şey söylenmiyor. İlaç veriliyor, çoğunlukla yararlı olmuyor. Müdürüm iş aksamaları karşısında, niye kendini tedavi ettirmiyorsun diyor. sanki istemiyormuşum gibi Tembel ve hastalık hastası olduğum düşününülüyor. H Şentürk
Makul umut aşılamak Belirtiler kontrol edilemez yada Bu ağrı, tam bağırsakları boşaltamama durumu, bu mukuslu dışkının mutlaka tıbbi bir açıklaması sebebi olmalı dan Belirtilerin daha kötüye gitmeyeceği Hastalığının kronik ve iyi seyirli olduğu ve Ü Colit, Kanser vb neden olmayacağı Yardımsız ve çaresiz olmadığı inancının geliştirebilmesi. Duygu, düşünce, belirti ve davranış ilişkisi Stres yanıtının fiziksel, davranışsal ve bilişsel kısımlarını tanımlamak Olayların ve olaylara verdiğimiz anlamların hayatımızı nasıl etkilediğini konuşmak (savaş ya da kaç reaksiyonu), ve Günlük düşünce kaydı tutmayı öğretmek, belirti günlüğü
Belirti Günlüğü Tedaviye başlamadan önce hasta bir belirti günlüğü tutmaya başlamalı Değerlendirme sırasında belirti günlüğü, ağrı günlüğü ile ağrınınbelirtinin şiddeti, doğası, arttıran ve azaltan faktörler ve hastanın şikayetleri değerlendirilir. Günlükte hasta günlük bağırsak hareketlerini ve ağrılarını tanımlar. Terapistin hastanın belirtilerini ve şikayetlerini anlaması için iyi bir yöntemdir.
İşlevsellik ne durumda? Tedavi hedefleri neler? Hedeflerin gözlenebilir, yapılabilir hastanın eksikliğini hissettiği davranışsal hedefler olması gerekir İyi hissetmek istiyorum, şikayetlerim kaybolsun istiyorum Bu belirtiler, blok derse katılmamı engellemesin İşlevsellik ne durumda? IBS nedeniyle yapamadıkları neler? Yaşamında böyle bir hastalık olmasa hastalık yüzünden şimdi yapamadığı neleri yapıyor olurdu?
Yanıt listesi-tedavi başarılı olduğunda şimdi yapamadığınız ertelediğiniz neleri yapıyor olmak istersiniz? Tuvaleti olmayan yerlere de gidebilmek isterim Şehir içi uzun mesafeli toplu taşıma araçlarını kullanabilmek isterim Şehirlerarası yolculuk yapabilmek isterim Blok derslerde rahat derse odaklanabilmek isterim Arkadaş toplantılarına katılmak isterim Okula gitmeden önce çok erken kalkıp bağırsaklarımı boşaltmak zorunda kalmadan geç kalkabilmek isterim Gece yatmadan 1 saatimi tuvalette geçirmemek isterim Gittiğim yerlerde öncelikle tuvaletin yerini saptamak ve zor durumlar için bir plan yapmak konusunda kendimi mecbur hissetmemek
Tedavi Hedefleri Semptomu azaltmak Semptomun oluşturduğu işlevsellik kayıplarına odaklanarak, yaşam kalitesini iyileştirmeye yönelik ödevler İBS nedeniyle yapmayı ertelediği aktiviteleri yeniden yapabilmesini sağlamak ve semptomların yaşamı düzenleyici olmasına bir anlamda engel olmak ve semptomlar üzerinde kontrol hissi oluşturmak Kontrol duygusunun gelişmesiyle birlikte anksiyetenin azalması ve buna yanıt niteliğinde semptomlarda azalma ve yaşam kalitesinde iyileşme
BDT Model Bedensel belirti ve duyumlar gerçekte olduğundan daha tehlikeli olarak algılanır Semptomla ilgili katastrofik yorumların yapılmasının nasıl sonuçlar ürettiği (belirtileri daha çok arttırır) gösterilmeli-ağrı daha da arttı Semptomuyla ilgili katastrofik düşünce, davranış ve inançlarını daha gerçekçi ve işlevsel olanlarla yer değiştirmeyi öğrenir. (Bilişsel tekniklerle-destekleyen desteklemeyen kanıt, başka nasıl açıklanabilir, olasılık hesaplamaları) GİS ile ilgili belirtilere yönelmiş dikkat belirtilerin daha fazla hissedilmesine ve daha fazla anksiyeteye oda belirtilerin artmasına yol açar Dikkatin bedenden çevreye yönlendirilmesi
Kaçınma-GSD Bilişlerdeki çarpıtmalar anksiyeteye yol açarak kişiyi Güvelik sağlayıcı davranışlar (GSD) ve kaçınma davranışlarına iter Kaçınma davranışları Tuvalete ulaşma olasılığı olmayan yerlere gitmeme Bir yere gitmeden önce barsakları boşaltma Hastalık oluşturabilecek ortamlardan uzak durmak, Güvenlik sağlayıcı davranışlar Tuvalete yakın oturma Dua etme Altına kaçırmışmı sık sık kontrol etmek Anal bölgeyi kasma Sık doktora gitme (bu ağrının bir sebebi olmalı) Sık tetkik yaptırma Yanında ilaç bulundurma Dikkatini dağıtmaya çalışma-düşünmemeye çalışma Araştırma-kitap, internet
BDT Model Bilişlerdeki çarpıtmalar anksiyeteye yol açarak kişiyi Güvelik sağlayıcı davranışlar (GSD) ve kaçınma davranışlarına iter Sorun yaşanmaması GSD ve Kaçınmalar sayesinde gerçekleşti (edimsel koşullandırma) Kaçınma olmadığında, GSD gerçekleştirilmediğinde de kişinin bu belirtilerinin azaldığını, korkulan sonuçların oluşmadığını görmesi sağlanır- Karşıt koşullandırma, Bu davranışların hastalığın kronikleşmesi sağladığı belirtilir Kaçınma ve GSD olmaksızın exposure