First dose: 0.5 mg bolus Repeat every 3 5 minutes Maximum: 3 mg * Dorges V, Wenzel V, Knacke P, Gerlach K, Comparison of different airway management strategies to ventilate apneic, nonpreoxygenated patients. Crit Care Med. 2003;31:800-804 ** Link MS, Atkins DL, Passman RS, Halperin HR, Samson RA, White RD, Cudnik MT, Berg MD, Kudenchuk PJ, Kerber RE. Part 6: electrical therapies: automated external defibrillators, defillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010; 122(suppl 3):S706-S719. http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/s706 Version control: This document is current with respect to 2015 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. These guidelines are current until they are replaced on October 2020. If you are reading this page after October 2020, please contact ACLS Training Center at support@acls.net for an updated document. Version 2016.02.a ACLS Training Center 877-560-2940 support@acls.net Complete your ACLS recertification online with the highest quality course at http://www.acls.net and use promo code PDF2016 during checkout for 15% off. Narrow regular : 50 100 J Narrow irregular : 120 200 J biphasic or 200 J monophasic Wide regular : 100 J Wide irregular : Defibrillation dose (not synchronized) Maintain patient airway; assist breathing as necessary Oxygen (if O2 sat < 94%) Cardiac monitor to identify rhythm; monitor blood pressure and oximetry Persistent Tachyarrhythmia Causing: Hypotension? Acutely altered mental status? Signs of shock? Ischemic chest discomfort? Acute heart failure? Wide QRS? 0.12 second IV access and 12 lead ECG if available. Vagal maneuvers. Adenosine (if regular) β-blocker or calcium channel blocker. Consider expert consultation. First dose : 6 mg rapid IV push; follow with NS flush. Second dose : 12 mg if required 20-50 mg/min until arrhythmia suppressed, hypotension ensues, QRS duration increases > 50% or maximum dose 17 mg/kg given. Maintenance infusion: 1 4 mg/min. Avoid if prolonged QT or CHF. Synchronized Cardioversion* Consider sedation If regular narrow complex, consider adenosine IV access and 12 lead ECG if available. Consider adenosine only if regular and monomorphic. Consider antiarrhythmic infusion. Consider expert consultation. First dose : 150 mg over 10 minutes. Repeat as needed if VT recurs. Follow by maintenance infusion of 1 mg/min for first 6 hours. 100 mg (1.5 mg/kg) over 5 minutes. Avoid if prolonged QT. * Link MS, Atkins DL, Passman RS, Halperin HR, SAmson RA, White RD, Cudnik MT, Berg MD, Kudenchuk PJ, Kerbenchuk PJ, Kerber RE. Part 6: electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(suppl 3): S706-S719. http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/s706 ** Scholten M, Szili-Torok T, Klootwijk P, Jordaens L, Comparison of monophasic and biphasic shocks for transthoracic cardioversion of atrial fibrillation. Heart 2003;89:1032-1034 Version control: This document is current with respect to 2015 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. These guidelines are current until they are replaced on October 2020. If you are reading this page after October 2020, please contact ACLS Training Center at support@acls.net for an updated document. Version 2016.02.a ACLS Training Center 877-560-2940 support@acls.net Complete your ACLS recertification online with the highest quality course at http://www.acls.net and use promo code PDF2016 during checkout for 15% off. Bradycardia With a Pulse Algorithm Assess appropriateness for clinical condition. Heart rate typically < 50/min if bradyarrhythmia. Tachycardia With a Pulse Algorithm Assess appropriateness for clinical condition. Heart rate typically 150/min if tachyarrhythmia. Identify and treat underlying cause Maintain patent airway; assist breathing as necessary* Oxygen (if hypoxemic) Cardiac monitor to identify rhythm; monitor blood pressure and oximetry IV access 12 Lead ECG if available; don t delay therapy Identify and Treat Underlying Cause Persistent bradyarrhythmia causing: Monitor and observe Hypotension? Acutely altered mental status? Signs of shock? Ischemic chest discomfort? Acute heart failure? Atropine IV Dose: If atropine ineffective: Transcutaneous pacing** OR Dopamine IV infusion: 2 10 mcg/kg per minute OR Epinephrine IV infusion: 2 10 mcg per minute Consider: Expert consultation Transvenous pacing Doses/Details Synchronized Cardioversion** Initial recommended doses: Adenosine IV Dose: Antiarrhythmic Infusions for Stable Wide-QRS Tachycardia Procainamide IV Dose: Amiodarone IV Dose: Sotalol IV Dose: BRADİARİTMİLER TAŞİARİTMİLER Dr. Kerem Dost BİLMEZ Acil Tıp Uzmanı
BRADİARİTMİLER Dr. Kerem Dost BİLMEZ Acil Tıp Uzmanı
Bradikardi Kalp Hızı <60/dk Semptomatik mi? Patolojik mi?
Bradiaritmik Hastaya Yaklaşım Yetersiz perfüzyon bulguları var mı? Bilinç bozukluğu, Solunum sıkıntısı, Göğüs ağrısı, Hipotansiyon, Şok bulguları, Kalp yetersizliği Perfüzyon yeterli: Etyolojik nedeni değerlendir, Monitörizasyon, Gözlem Perfüzyon yetersiz: Tıbbi tedavi (Atropin, Dopamin, Adrenalin, Transkütanöz pacemaker, Etyolojik nedene yönelik tedavi, Kardiyoloji konsültasyonu)
Sinüs Bradikardisi Ritim düzenli (Her P yi QRS takip ediyor) Normal sinüs P dalgaları ve PR intervali
Sinüs Bradikardisi Semptom: Hiçbir semptomu olmayabilir ya da halsizlik, yorulma, baş dönmesi, düşme, senkop, bilinç bozukluğu, kalp yetersizliği Genellikle genç, sağlıklı, spor yapan kişilerde veya uyku sırasında görülmesine rağmen; farmakolojik (BB, KKB, digoksin, opioid) ya da patolojik (MI, İKB artışı, hipotiroidi) sebepler de olabilir
Sinüs Bradikardisi Tedavi Hipoperfüzyon bulguları varsa 0,5-1mg Atropin toplam 3mg a kadar Yanıt yok: Dopamin, Epinefrin infüzyonu+eş zamanlı Transkütanöz pacemaker
Sinüs Arresti Sinüs nodundan uyarının çıkmaması Baş dönmesi, göz kararması, sersemlik, senkop Özellikli bir tedavisi yoktur 2,5 sn den daha uzun duraklamalar, asistoliye neden olabileceği için, yatırılması ve gerekirse pacemaker takılması ve kalıcı pacemaker yönünden değerlendirilmesi önerilir
Hasta Sinüs Sendromu Bradikardi ve kardiyak yetmezlik ile sonuçlanabilen anormal sinüs düğümü işlevi Sinüs bradikardisi (en sık), sinüs duraklaması, sinüs arresti veya SA blok olabilir
Hasta Sinüs Sendromu Atriyumların başka bölgelerinden kaçış vuruları, kavşak vuruları, erken vurular ve taşikardi atakları görülebilir AF görülme sıklığı fazladır Bradikardi-Taşikardi sendromu Semptomatik bradikardi yönetimi
Atriyoventriküler Blok 1. Derece AV Blok 2. Derece AV Blok Mobitz Tip 1 - Wenckebach Mobitz Tip 2 3. Derece AV (Tam) Blok
1. Derece AV Blok PR >0.20sn Ritim düzenli (Her P yi QRS takip ediyor) Benign - Beraberinde organik hastalık yoksa Etyoloji: Vagal tonus artışı, MI, myokardit, digoksin, beta bloker gibi antiaritmiklerin intoksikasyonu Tedavi: Altta yatan nedene yönelik
2. Derece AV Blok Mobitz Tip 1-Wenckebach PR mesafesi giderek uzar ve takibinde bir P dalgası iletilemez, QRS kompleksi oluşmaz PP aralıkları sabittir AV tam bloğa ilerleme ihtimali düşüktür Etyoloji: Vagal tonus artışı, MI, ilaç intoksikasyonları (BB, KKB, digoksin) Tedavi: Altta yatan nedene yönelik
2. Derece AV Blok Mobitz Tip 2 PR uzaması görülmez, normal veya uzun olabilir, iletilemeyen bir P dalgası görülür Genelde kalıcıdır, ilerleyicidir, AV tam blok gelişebilir Etyoloji: MI, ilaç intoksikasyonları (BB, KKB, digoksin, amiodaron) Tedavi: Perfüzyon bulgularına göre
3. Derece AV (Tam) Blok AV nodda ileti hiç yok, atriyumlar ve ventriküller birbirinden bağımsız P dalgaları kendi aralarında, QRS ler kendi aralarında ritmik QRS aralıkları normal (uyarı AV noddan) veya geniş (uyarı ventirkülden veya dal bloğu varsa) olabilir Ciddi semptomatik, nadiren asemptomatik
3. Derece AV (Tam) Blok Etyoloji: MI, ilaç intoksikayonu, vagal tonus artışı, kardiomyoptiler, elektrolit bozuklukları (ciddi hiperpotasemi), konjenital kalp bloğu Tedavi: Medikal tedaviye yanıt yoksa hemen geçici pacemaker takılmalı (genellikle kalıcı pil ihtiyacı), altta yatan nedene yönelik araştırmaya başlanmalı,
Bradycardia With a Pulse Algorithm Assess appropriateness for clinical condition. Heart rate typically < 50/min if bradyarrhythmia. Identify and treat underlying cause Maintain patent airway; assist breathing as necessary* Oxygen (if hypoxemic) Cardiac monitor to identify rhythm; monitor blood pressure and oximetry IV access 12 Lead ECG if available; don t delay therapy Monitor and observe Persistent bradyarrhythmia causing: Hypotension? Acutely altered mental status? Signs of shock? Ischemic chest discomfort? Acute heart failure? Atropine IV Dose: First dose: 0.5 mg bolus Repeat every 3 5 minutes Maximum: 3 mg If atropine ineffective: Transcutaneous pacing** OR Dopamine IV infusion: 2 10 mcg/kg per minute OR Epinephrine IV infusion: 2 10 mcg per minute Consider: Expert consultation Transvenous pacing * Dorges V, Wenzel V, Knacke P, Gerlach K, Comparison of different airway management strategies to ventilate apneic, nonpreoxygenated patients. Crit Care Med. 2003;31:800-804 ** Link MS, Atkins DL, Passman RS, Halperin HR, Samson RA, White RD, Cudnik MT, Berg MD, Kudenchuk PJ, Kerber RE. Part 6: electrical therapies: automated external defibrillators, defillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010; 122(suppl 3):S706-S719. http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/s706 Version control: This document is current with respect to 2015 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. These guidelines are current until they are replaced on October 2020. If you are reading this page after October 2020, please contact ACLS Training Center at support@acls.net for an updated document. Version 2016.02.a ACLS Training Center 877-560-2940 support@acls.net Complete your ACLS recertification online with the highest quality course at http://www.acls.net and use promo code PDF2016 during checkout for 15% off.
Tedavi İlaçlar: Atropin (Düşük dozda veya yavaş uygulandığında paradoksal bradikardiye neden olabilir, Dopamin, Epinefrin (Myokardiyal iskemiyi artırabilirler) Glukagon (BB, KKB intoksikasyonları) Transkütanöz pacemaker (Atropine yanıt vermeyen veya ileri derecede semptomatik bradikardilerde hemen uygulanmalıdır)
TAŞİARİTMİLER Dr. Kerem Dost BİLMEZ Acil Tıp Uzmanı
Taşikardi Kalp hızı>100/dk Ritim düzenli mi? düzensiz mi? QRS dar mı? geniş mi?
Taşikardik Hastaya Yaklaşım Hasta stabil mi? anstabil mi? (perfüzyon yeterli mi? yetersiz mi?) Bilinç bozukluğu, Solunum sıkıntısı, Göğüs ağrısı, Hipotansiyon, Şok bulguları, Kalp yetersizliği Stabil: IV antiaritmik Anstabil: Elektriksel kardiyoversiyon
Taşikardilerin Sınıflandırılması Dar QRS li (QRS<0,12sn) Sinüs taşikardisi Supraventriküler taşikardi Atriyal flatter Multifokal atriyal taşikardi Atriyal fibrilasyon Geniş QRS li (QRS>0,12sn) Ventriküler taşikardi Aberran iletili herhangi bir dar kompleks taşikardi Pre-eksite taşikardiler (WPW)
Sinüs Taşikardisi En sık P dalgası olan, her P yi QRS in takip ettiği, RR mesafeleri eşit, dal bloğu olmadıkça QRS genişliği normal Etyoloji: Fizyolojik (çocuk, efor, emosyonel vs.), farmakolojik (adrenalin, atropin vs.) ya da patolojik (hipoksi, hipovolemi, hipoglisemi, hipertiroidi, ateş, anemi vs.) Tedavi: Altta yatan nedenin tedavisi
Supraventriküler Taşikardi Av nodun üzerinden köken alan taşikardiler Hız 160-200/dk Ritim düzenli, P dalgası seçilemez, aberran ileti olmadıkça QRS dar
Supraventriküler Taşikardi 1) Atriyoventriküler Nodal Reentran Taşikardi (AVNRT) 2) Atriyoventriküler Reentran Taşikardi (AVRT) 3) Pre-eksite Taşikardiler (WPW, LGL)
Wolf Parkinson White AV düğümü aksesuar bir yolak aracılığı ile bypass eden impulslara bağlı olarak ventriküllerin erken aktivasyonu PR <0,12sn Delta dalgası QRS in başlangıç kısmında yavaş yükseliş QRS geniş >0,12sn (LGL de normal) ST segment ve T dalgasında diskordan değişikler QRS kompleksinin ağırlıklı kısmı ile ters yönde T BB, KKB, Adenozinden kaçınılmalı Prokainamid ya da Amiodaron tercih edilmeli
Supraventriküler Taşikardi Eğer QRS genişse, bu hastalar aksi ispat edilene kadar VT gibi tedavi edilmelidir!!
Atriyal Flatter Testere dişi Ritim sıklıkla düzenli Atriyal hız 250-300/dk Genellikle 2:1, 3:1 AV blok ile birliktedir
Multifokal Atriyal Taşikardi Birden fazla atriyal odak Atriyal hız genellikle 100-180/dk 3 ya da daha fazla farklı P morfolojisi Değişken PP, PR ve RR intervalleri Dar QRS
Multifokal Atriyal Taşikardi Etyoloji: KOAH akut atağı veya kronik akciğer hastalıklarında en sık görülür AF ye dönüşebilir Tedavi: Altta yatan nedenin tedavisi Gerekirse KKB (verapamil, diltiazem) Kardiyoversiyon önerilmez
Atriyal Fibrilasyon Birden fazla atriyal odak Ritim düzensiz P dalgası yok, fibrilasyon dalgaları Atriyal hız 300-400/dk, ventrikül cevabı farklı Dal bloğu olmadığı sürece QRS dar
Atriyal Fibrilasyon Semptom: Ani başlayan çarpıntı, sersemlik, baş dönmesi, göğüs ağrısı, nefes darlığı Sınıflandırma: Paroksismal AF - < 7 günde spontan veya girişim ile düzelen Persistan (İnatçı) AF - > 7 gün, farmakolojik veya elektriksel kardiyoversiyon gerektirir Longstanding (Uzun süreli) AF - >12 ay devam eden AF Permanent (Kalıcı) AF - Doktor ve hasta tarafından artık daha fazla sinüs ritmine döndürme çabasının kesilmesi durumu Non-valvüler AF
Atriyal Fibrilasyon Tedavi: Amaç Semptomları kontrol altına almak Tromboemboliyi önlemek Eş zamanlı kardiyovasküler hastalığı tedavi etmek Ventrikül hızını kontrol etmek AF süresi 48 saati geçen hastalarda kardiyoembolik risk yüksektir; ancak daha kısa süreli AF de de bu risk dışlanamamaktadır
Atriyal Fibrilasyon Tedavi: Hemodinamik olarak stabil olup olmadığı değerlendirilmeli Anstabil hastada hemodinamik bozukluğun altta yatan başka bir nedeni yoksa kardiyoversiyon yapılmalı Kardiyoversiyon 50-100j SEDASYON
Atriyal Fibrilasyon Tedavi: Stabil hastada KKB (Kontrendikasyonlar: Ventriküler aritmiler, hipotansiyon, kalp yetmezliği, şok, preeksitasyonun eşlik ettiği AF) Diltiazem - 0,25 mg/kg, gerekirse 0,35mg/kg tekrar, 5-15mg/kg idame infüzyon Verapamil
Atriyal Fibrilasyon Tedavi: Stabil hastada BREVIBLOC Kiloyu 20 ye böl bolus ver, 6 ile çarp infüzyon aç 80kg için 4ml bolus, 24ml/h infüzyon, yetersizse 24 er artır BB (Kontrendikasyonlar: Ventriküler aritmiler, KOAH, kalp yetmezliği, şok) Metoprolol - 5mg 5dk da bir toplam 15mg a kadar Esmolol - 500µg/kg 1dk bolus 50µg/kg 4dk infüzyon, 5dk sonra yetersizse bolus tekrar ve doz 50µg/dk artırılır
Atriyal Fibrilasyon Tedavi: Stabil hastada Amiodaron - 5mg/kg 20-30dk da yükleme sonrası 1mg/dk ilk 6 saat infüzyon Digoksin -0,4-0,6µg IV başlangıç tek doz Prokainamid - Türkiye de yok? İbutilid - Türkiye de yok?
Ventriküler Taşikardi En sık sebebi iskemik kalp hastalığı ve MI Hız >100/dk QRS geniş P dalgası yok Üç veya daha fazla ardışık QRS kompleksi
Ventriküler Taşikardi Sınıflandırma: Morfoloji Süre Monomorfik - Ritim düzenli, tek tip QRS kompleksi Polimorfik - Birçok QRS kompleksi Torsades de Pointes - QT uzun, VF ye dönüşebilir, kardiyoversiyon ve antiaritmik ilaçlar kontrendike Sürekli - > 30 saniye veya hemodinamik bozulmaya bağlı müdahaleye ihtiyaç duyan Sürekli olmayan - < 30 saniye içerisinde kendiliğinden sonlanan
? Nabız Ventriküler Taşikardi yoksa - DEFİBRİLASYON Tedavi: Hemodinamik olarak Anstabil - Kardiyoversiyon Stabil - Antiaritmik ilaçlar Amiodaron Lidokain - 1mg/kg IV, total 3mg/kg Prokainamid -Türkiye de yok? Sotalol - Türkiye de IV form yok? Magnezyum (Torsades de Pointes - 1-2 gr IV 15 dk içinde)
Tachycardia With a Pulse Algorithm Assess appropriateness for clinical condition. Heart rate typically 150/min if tachyarrhythmia. Identify and Treat Underlying Cause Maintain patient airway; assist breathing as necessary Oxygen (if O2 sat < 94%) Cardiac monitor to identify rhythm; monitor blood pressure and oximetry Persistent Tachyarrhythmia Causing: Hypotension? Acutely altered mental status? Signs of shock? Ischemic chest discomfort? Acute heart failure? Synchronized Cardioversion* Consider sedation If regular narrow complex, consider adenosine Wide QRS? 0.12 second IV access and 12 lead ECG if available. Consider adenosine only if regular and monomorphic. Consider antiarrhythmic infusion. Consider expert consultation. IV access and 12 lead ECG if available. Vagal maneuvers. Adenosine (if regular) β-blocker or calcium channel blocker. Consider expert consultation. Doses/Details Synchronized Cardioversion** Initial recommended doses: Narrow regular : 50 100 J Narrow irregular : 120 200 J biphasic or 200 J monophasic Wide regular : 100 J Wide irregular : Defibrillation dose (not synchronized) Adenosine IV Dose: First dose : 6 mg rapid IV push; follow with NS flush. Second dose : 12 mg if required Antiarrhythmic Infusions for Stable Wide-QRS Tachycardia Procainamide IV Dose: 20-50 mg/min until arrhythmia suppressed, hypotension ensues, QRS duration increases > 50% or maximum dose 17 mg/kg given. Maintenance infusion: 1 4 mg/min. Avoid if prolonged QT or CHF. Amiodarone IV Dose: First dose : 150 mg over 10 minutes. Repeat as needed if VT recurs. Follow by maintenance infusion of 1 mg/min for first 6 hours. Sotalol IV Dose: 100 mg (1.5 mg/kg) over 5 minutes. Avoid if prolonged QT. * Link MS, Atkins DL, Passman RS, Halperin HR, SAmson RA, White RD, Cudnik MT, Berg MD, Kudenchuk PJ, Kerbenchuk PJ, Kerber RE. Part 6: electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(suppl 3): S706-S719. http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/s706 ** Scholten M, Szili-Torok T, Klootwijk P, Jordaens L, Comparison of monophasic and biphasic shocks for transthoracic cardioversion of atrial fibrillation. Heart 2003;89:1032-1034 Version control: This document is current with respect to 2015 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. These guidelines are current until they are replaced on October 2020. If you are reading this page after October 2020, please contact ACLS Training Center at support@acls.net for an updated document. Version 2016.02.a ACLS Training Center 877-560-2940 support@acls.net Complete your ACLS recertification online with the highest quality course at http://www.acls.net and use promo code PDF2016 during checkout for 15% off.
Monitörü değil Hastayı tedavi edin Sabrınız İçin Teşekkürler