REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No Hazırlayan: Onaylayan: Onaylayan: Doç. Dr. Füsun Baba, Dr. Hanife Özkayalar, Hasta Değerlendirme Kurulu Adem Aköl Kalite Konseyi Başkanı Sinan Özyavaş Kalite Koordinatörü 1/5
1. AMAÇ Bu talimatın amacı, doğru ve güvenilir patolojik, sitolojik değerlendirme yapılabilmesi için gerekli numune kriterlerini belirlemektir. 2. KAPSAM Bu talimat patolojik ve sitolojik örnek kabul ve red kriterlerini kapsar. 3. SORUMLULAR Bu talimattan patoloji laboratuarı kayıt kabul sekreteri ve yetkili patoloji uzman doktoru sorumludur. 4. TANIMLAR 5. UYGULAMA 5.1. Örnek Türleri Aşağıda belirtilen örnek türleri patoloji laboratuvarına kabul edilir. 5.1.1. Ameliyatla alınan eksizyonel biyopsi, organ rezeksiyonu, amputasyon materyali 5.1.2. Biopsi ile alınan iğne biyopsisi, insızyonel-eksızyonel biyopsiler, küretaj materyalleri 5.1.3. Sitolojik materyaller a) Yayma (servikal smear, meme başı, fırça gibi) ile gelen hazır preparatlar b) İnce iğne aspirasyon biopsisi ile alınan preparatlar c) Ponksiyon, aspirasyon ve lavaj gibi vücut boşluklarından alınan sıvılar d) İdrar e) Balgam 5.1.3 İntraoperatif konsültasyon(frozen) amacıyla alınan doku ve organlar 5.2 Patoloji Laboratuvarına numune kabulü için gerekli şartlar ve red kriterleri aşağıda belirtilmiştir. Uygun olmayan numuneler, gereklilikleri karşılanana kadar laboratuvara kabul edilmez, düzeltici faaliyet sonucuna göre numune kabul edilir. 5.3 Etiket 5.3.1. Uygun Etikette Bulunması Gereken Bilgiler Uygun bir etikette hastanın adı-soyadı, hasta ID numarası, hastanın doğum tarihi, gönderen birim ve sorumlu hekimin adı olmalıdır. 5.3.2. Red Kriteri Uygun olmayan şekilde etiketlenmiş, üzerinde kime ait olduğu, hasta adı ve soyadının, hastanın ID numarası, hastanın doğum tarihi tam olarak yazılmamış veya okunamayan örnekler, gönderen kliniğin ve hekimin adı olmayan örnekler, etikette örneğin alındığı tarih, özel durumlarda saat belirtilmemiş olan örnekler laboratuara kabul edilmez. 2/5
5.4 Tetkik İstek Formu 5.4.1 Uygun İstek Formunda Bulunması Gereken Bilgiler İstek formunda temel olarak doldurulması gereken bilgiler; Hastanın adı-soyadı Hasta ID numarası Hastanın doğum tarihi Hastanın muayene olduğu ya da yattığı bölüm Örneğin adı-türü-alındığı organ Örneği gönderen doktorun adı-soyadı- çalıştığı birim Hasta hakkında ayrıntılı klinik, radyolojik ve laboratuar bilgileri Klinisyenin ön tanıları. 5.4.2 Red Kriteri Gönderilen örneğin yanında ilgili patoloji laboratuarı istek formunun ( Patolojik Tetkik İstek Formu, Jinekolojik Sitolojik Tetkikler, Frozen (İntra Operatif Konsültasyon) İstek Formu ) bulunmaması, Patoloji laboratuarı tetkik istek formunun eksik bilgiler ile doldurulmuş olması, 5.5 Tutarlılık 5.5.1 Patoloji laboratuvar tetkik istek formu, Barkod ve Numune Patoloji Laboratuvar Teknisyeni tarafından tutarlılık açısından kontrol edilir. 5.5.2 Red Kriteri Patoloji laboratuar tetkik istek formunda bildirilen bilgiler ile gönderilen örnek üzerindeki etikette bulunan bilgiler arasında uygunsuzluk olması Numunenin patoloji laboratuarı tetkik istek formunda / barkodda belirtilen örnek olmadığı konusunda şüphe duyulması Patoloji laboratuarı tetkik istek formundaki materyal bilgileri ve sayısı ile uyumsuz olması 5.6 Bulaş 5.6.1 Numuneler, Patoloji Laboratuvarı Numunelerin Toplanması, Taşınması Talimatı nda belirtilen kriterlere uygun şekilde taşınmalı ve taşıma sırasında numune kabı ya da patoloji laboratuvar tetkik istek formu üzerinde bulaş olmamasına dikkat edilmelidir. 5.6.2 Red Kriteri 5.6.3 Patoloji laboratuar tetkik istek formu üzerinde hasta örneğine ait bulaş olması. 3/5
5.7 Numunelerin Uygun Şekilde Saklanması 5.7.1 Patoloji Laboratuvarı Numunelerin Saklanması ve İmhası Talimatı nda belirtildiği şekilde yapılır. 5.7.2 Red Kriteri Örneğin uygun kapta olmaması veya içinden çıkarılamayacak kapta olması. Örneğin uygun tespit solüsyonunda olmaması (serum fizyolojik gibi otoliz ve sitolize neden olan solüsyon içinde olması, saf alkol, kolonya gibi dokuyu sertleştiren fiksatifler içinde olması) veya solüsyonsuz olması, Frozen için gönderilen örneğin taze değil tespit solüsyonuna konularak gönderilmesi. Örneğin veya örnek kabının hasar görmüş olması, cam preparatların kırılması, örneğin kap içerisinde olmaması, sitolojik sıvıların enjektör veya kap içerisinde uzun süre bekletilmesi veya dökülerek zayi olması. Aynı kap içerisinde birden fazla farklı materyaller (Aynı hastaya ait birden fazla materyal alındı ise bunlar mutlaka, ayrı ayrı uygun kapların içine konulmalı ve kapların üzerine ayırt edici numaralar / kodlar yazılmalıdır.) 5.8 Uygun Zaman ve Koşullarda Teslim 5.8.1 Numunelerin Laboratuvara İletilmesi Gereken Süreler Patoloji Laboratuvarı Numunelerin Taşınması ve Toplanması Talimatı nda belirtilen koşullara uyulmalıdır. 5.8.2 Numunelerin Alındığı Bölümde Saklama Koşulları Patoloji Laboratuvarı Numunelerin Taşınması ve Toplanması Talimatı nda belirtilen koşullara uyulmalıdır. 5.8.3 Red Kriteri Numunelerin belirtilen süreler içinde laboratuvara iletilmemesi. 5.9 Düzeltici Faaliyet Yukarıda belirtilen red kriterlerini karşılayan numuneler ile ilgili olarak derhal, ilgili bölüm ile temas kurulur. Uygunsuzluk Patoloji Laboratuvarı Teknisyeni tarafından Laboratuar Düzeltici ve Önleyici Faaliyet Formu na kayıt edilir. Red kriterinin niteliğine uygun olarak çözümü sağlanır. 6. İLGİLİ DOKÜMANLAR 6.1. Laboratuar Düzeltici ve Önleyici Faaliyet Formu 6.2. Patoloji Laboratuvarı Numunelerin Taşınması ve Toplanması Talimatı 4/5
6.3. Patolojik Tetkik İstek Formu 6.4. Jinekolojik Sitolojik Tetkikler 6.5. Frozen (İntra Operatif Konsültasyon) İstek Formu 5/5