Solunum 2004 Vol: 6 Say : 3 Sayfa: 118-122 MYASTEN K KR Z NEDEN YLE AKUT SOLUNUM YETMEZL GEL fien B R HASTADA NON NVAZ F MEKAN K VENT LASYON Ahmet URSAVAfi*, Necdet KARLI**, Mehmet KARADA *, Melek ATABEY*, Feride YILDIZ*, Ercüment EGE*, Nihat ÖZYARDIMCI* * Uluda Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar ve Tüberküloz Anabilim Dal, BURSA ** Uluda Üniversitesi T p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal, BURSA ÖZET Myasthenia gravis, nöromüsküler kavfla n, postsinaptik membranlar ndaki nikotinik asetil kolin reseptörlerin, otoimmün hastal d r. Hastalar s kl kla asimetrik pitoz ve/veya diplopi, çi neme, konuflma ve yutma güçlü ü ve genel halsizlik ile baflvurabilirler. Hastal k enfeksiyonlar, gebelik, puerperal dönem veya çeflitli ilaçlar nedeniyle kötüleflebilir. Miyastenik kriz s ras nda, solunum kaslar tutulmuflsa veya havayolunu temizleyen refleksler azalm flsa, mekanik ventilasyon deste i gerekebilir. Endotrakeal entübasyon ve invazif mekanik ventilasyonun çok say da komplikasyonu vard r ve mortalitesi yüksektir. Noninvazif mekanik ventilasyon ise birçok pulmoner ve nöromüsküler hastal kta baflar yla kullan lmaktad r. Bununla birlikte myastenik krizde noninvazif mekanik ventilasyon kullan m hakk nda az say da yay n vard r. Burada, noninvazif mekanik ventilasyon ile tedavi edilen bir miyastenik kriz olgusu sunulmufltur. Anahtar kelimeler: Akut solunum yetmezli i, myastenik kriz, noninvazif mekanik ventilasyon SUMMARY Noninvasive Mechanical Ventilation in a Patient with Acute Respiratory Failure Due to Myasthenic Crisis Myasthenia gravis is an autoimmune disease of the nicotinic acetylcholin receptors at the postsynaptic membrane of the neuromuscular junction. Patients usually present with asymmetrical ptosis and/or diplopia, bulbar symptoms such as difficulties in chewing, speaking and swallowing and generalized fatigue. Infections, pregnancy, postpartum period and some medications may worsen the disease. If the respiratory muscles are involved or the airway-protective reflexes are lost, supportive mechanical ventilation may be necessary during acute myasthenic crisis. Endotracheal intubation and invasive mechanical ventilation have a number of complications and a high mortality. On the other hand, noninvasive mechanical ventilation is being successfully used in many pulmonary and neuromuscular diseases. There are few reports about the use of noninvasive mechanical ventilation in myasthenic crisis. We present a case with myasthenic crisis who was treated with noninvasive mechanical ventilation. Key words: Acute respiratory failure, myasthenic crisis, noninvasive mechanical ventilation Yaz flma adresi: Uzm. Dr. Ahmet URSAVAfi. Uluda Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar ve Tüberküloz AD 16059 Görükle/ BURSA Tel: (0224)442 84 00-1726 Cep Tel:(0533) 282 53 14 Fax: (0224) 442 81 49 e-mail:ahmetursavas@hotmail.com Al nd tarih: 14.10.2003, kabul tarihi: 12.01.2004 118
Myastenik krizde noninvazif mekanik ventilasyon Myasthenia gravis (MG), nöromüsküler kavfla n postsinaptik membran ndaki asetilkolin reseptörlerine karfl oluflan antikorlar ile karakterize otoimmün bir hastal kt r (1). Hastal n en önemli özelli i yorulmakla artan ve dinlenmekle k smen düzelen kas güçsüzlü üdür. MG de en s k görülen bulgu pitozdur. Daha sonra bulber kaslar n tutulumu ile konuflma, yutma ve çi neme güçlü ü, solunum kaslar n n tutulumu ile dispne ve ekstremite kaslar n n tutulumu ile kol ve bacaklarda güçsüzlük ortaya ç kabilir (2). A r bulber tutulumu olan hastalarda, solunum kaslar n n etkilenmesine ba l olarak solunum s k nt s ortaya ç kmas myastenik kriz olarak tan mlanmaktad r. Myastenik kriz s ras nda entübasyon ve invazif mekanik ventilasyon ( MV) uygulanan hastalar n bir ço u ventilatör ile iliflkili komplikasyonlar nedeniyle kaybedilmektedir (3,4). Burada, yutma güçlü ü ve solunum s k nt s nedeniyle baflvuran myastenik krize ba l akut hiperkapnik solunum yetmezli i saptanan ve noninvazif mekanik ventilasyon (N MV) ile baflar yla tedavi edilen bir olgu sunulmufltur. OLGU Elli yafl nda bayan hasta, nefes darl ve yutma güçlü ü yak nmalar ile acil servise baflvurdu. Myasthenia gravis tan s ile 15 y ld r, nöroloji poliklini i taraf ndan izlenmekte olan ve son 2 y ld r düzenli kontrollerine gelmeyen hasta, son 3 haftad r yutma güçlü ü ve son 1 haftad r nefes darl yak nmalar n n bafllad n ifade ediyordu. Öksürük, balgam, hemoptizi ve gö üs a r s tarif etmiyordu. Son bir y lda 15 kilogram kilo kayb mevcuttu. Özgeçmiflinde MG nedeniyle pridostigmin ve kortikosteroid kullan m öyküsü mevcuttu. Soygeçmiflinde özellik saptanmad. Fizik muayenede, genel durum orta, fluur uykuya meyilli, koopere ve oryante idi. Her iki bacakta pretibial ödem, parmaklarda ve dudaklarda siyanoz mevcuttu. kter ve çomak parmak saptanmad. Atefl 36,5 ºC, kan bas nc 110/60 mmhg, nab z say s 120/dak. ve solunum say s 28/dak. idi. Solunum sistemi muayenesinde dispneik görünümdeydi, ral veya ronküs saptanmad. Acil serviste yap lan nörolojik muayenede, solunum güçlü ü ve alt ekstremitelerde derin tendon reflekslerinin al n mamas d fl nda özellik yoktu. Rutin laboratuvar incelemelerinde ve PA akci er grafisinde (Resim 1) patolojik özellik saptanmad. Resim I: Olgunun PA akci er grafisi Arter kan gaz incelemesinde, ph: 7.33, PaCO2: 86 mmhg, PaO2: 63 mmhg, HCO3:36 mmol/l saptanmas üzerine, gö üs hastal klar ana bilim dal solunum yo un bak m ünitesine al nd. Oronazal maske ve BiPAP Vision (Respironics inc., Murraysville, PA, ABD) marka bilevel ventilatör ile noninvazif mekanik ventilasyon uyguland. Tedavinin 2.saatinde arter kan gazlar nda (ph: 7.51, PaCO2: 50 mmhg ve PaO2: 69 mmhg) ve fluur durumunda düzelme olmas üzerine BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) tedavisine devam edildi. lk gün 24 saat sürekli, ikinci günden itibaren 16 saat/gün noninvazif mekanik ventilasyon ve fizyoterapist eflli inde solunum fizyoterapisi uyguland. Solunum fonksiyon testinde, Zorlu Vital Kapasite (ZVK): 1.21 L (%43), Zorlu Vital Kapasite 1.saniye (ZVK1): 1.08 L (%46) ve ZVK/ZVK1:%89.2 olup orta derecede restriktif solunum fonksiyon bozuklu u olarak de erlendirildi. Kalp yetmezli i aç s ndan yap lan ekokardiyografide sol ventrikül çaplar ve duvar hareketleri normal, ejeksiyon fraksiyonu %62, sa atrium, sa ventrikül ve pulmoner arter çaplar artm fl, ortalama pulmoner arter bas nc 88 mmhg idi. Spiral kontrastl toraks bilgisayarl tomografisinde (Resim 2) pulmoner arterde dilatasyon d fl nda patolojik özellik saptanmad. KOAH, kronik pulmoner tromboemboli, interstisyel akci er hastal klar ve kalp yetmezli i de 119
Ahmet Ursavafl ve ark. ekarte edilen olgu, tekrar nöroloji traf ndan konsülte edildi. Klinikte yap lan nörolojik muayenesinde %90 kas gücü kayb n n oldu u proksimal tetraparezi ve derin tendon reflekslerinin al namad saptand. Solunum yetmezli i myastenik kriz nedeniyle solunum kaslar n n tutulumuna ba land. Antikolinesteraz dozu 3x60 mg/gün dozuna ç kar ld. Resim II: Olgunun toraks bilgisayarl tomografisi Tedavinin 4.gününde yo un bak mdan klini e al nd. Arter kan gazlar stabil seyreden olguda, BiPAP tedavisi kademeli olarak azalt larak, tedavinin 11. gününde kesildi. Klinikte 3 gün BiPAP uygulanmadan izlenen olgu, arter kan gazlar nda ph: 7.47, PaCO2: 49 mmhg ve PaO2: 84 mmhg saptanmas üzerine, yat fl n n 14.gününde taburcu edildi. TARTIfiMA MG nadir görülen, relaps ve remisyonlarla seyreden, nöromüsküler kavflak hastal klar ndan birisidir. lk kez 1672 de Willis taraf ndan de iflken kas güçsüzlü ü olarak tan mlanm flt r. Hastal k için MG ismini ilk kullanan ise 1895 de Jolly olmufltur (1). ABD de MG prevalans n n 100.000 de 14 oldu u bildirilmifltir. Kad nlarda erkeklere göre biraz daha fazla görülmektedir. Erkeklerde 50 yafl üzerinde, kad nlarda ise 20-30 yafllar aras ile 50 yafl üzerinde s k görülmektedir (1,2). Olgumuz 56 yafl nda bir bayan hastayd. MG olgular tedavi edilmezlerse; %39-50 si spontan remisyona girmekte, %25-30 u ölmekte, geriye kalanlar ise semptomatik olarak yaflamaktad r (5). MG olgular nda 120 hastal a ba l ölümlerin en s k nedeni myastenik krizlerdir. MG li hastalar n %12-16 s hayatlar n n bir döneminde myastenik kriz geçirmektedir. Myastenik krizlerin s kl kla hastal n tan s konulduktan sonra 2-3. y lda ortaya ç kt ancak nadiren hastal n bafllang c n n myastenik kriz fleklinde de olabilece i bildirilmifltir (3,4). Olgumuz 15 y ld r MG tan s ile izlenmekteydi. Myastenik kriz oldu u düflünülen bir olguda de erlendirme üç aflamada yap lmal d r. lk aflamada MG tan s do rulanmal, ikinci aflamada myastenik kriz nedeni araflt r lmal, son aflamada ise respiratuar fonksiyonlar ve mekanik ventilasyon ihtiyac de erlendirilmelidir (6). Myastenik krizlerin en s k nedeni enfeksiyonlard r. Üst ve alt solunum yolu olmak üzere tüm myastenik krizlerin %30-40 nda nedenin enfeksiyonlar oldu u bildirilmifltir (3,7). Enfeksiyonlar d fl nda, travma ve cerrahi gibi fiziksel stresler, tedavi de ifliklikleri (pridostigmin ve kortikosteroid dozunda de ifliklik yap lmas ), yeni bafllanan çeflitli ilaçlar (kinidin, prokainamid, aminoglikozidler, kinolonlar, beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, magnezyum sülfat, süksinil kolin ve kürar) myasteni krizine neden olabilmektedir. Olgular n %30-40 nda ise kriz nedeni tespit edilememektedir (3). Olgumuzda tedavinin düzensiz kullan m d fl nda, kriz nedeni olabilecek faktöre rastlanmad. Myastenik krizde s kl kla solunum s k nt s ndan önce disfoni, disfaji ve dizartri semptomlar bafllamaktad r. Werneck ve ark (8). n n 24 myastenik kriz olgusunu inceledikleri çal flmalar nda, olgular n hepsinde solunum s k nt s ndan ortalama 2 hafta önce bafllayan disfaji, disfoni veya dizartri semptomlar ndan en az birisinin bulundu unu belirlemifllerdir. Olgumuzda da nefes darl ndan 2 hafta önce yutma güçlü ü yak nmas bafllam flt. Myastenik kriz s ras nda ortaya ç kan akut solunum yetmezli inin iki ana nedeni vard r. Birincisi solunum kas gücü azalmas ile akci er ekspansiyonunun dolay s yla alveolar ventilasyonun bozulmas, ikincisi ise orofarengeal kaslar n tutulumu ile öksürük refleksinin kayb, havayolunun temizlenememesi ve oluflan aspirasyon pnömonileridir (9). Myastenik kriz s ras nda önce tidal volüm ve vital kapasitede düflme olur. Hipoksemi ve hiperkapni ise ancak geç dönemde
Myastenik krizde noninvazif mekanik ventilasyon ortaya ç kar. Bu nedenle mekanik ventilasyon karar için arter kan gazlar n n bozulmas n beklememek gereklidir. Birçok araflt rmac, arter kan gaz normal olsa bile, spirometrik ölçümde vital kapasitenin 15 ml/kg veya tidal volümün 5 ml/kg n alt nda olmas n, mekanik ventilasyon endikasyonu kabul etmektedir (6,10). Myastenik kriz tedavisinde, antikolinesterazlar, kortikosteroidler, sitostatikler, timektomi, intravenöz immünglobulinler ve plazmaferez denenmifltir. Çal flmalarda bu yöntemlerden hemen hepsinin etkinlikleri benzer bulunmufltur. Günümüzde myastenik kriz tedavisinde en s k antikolinesteraz-steroid kombinasyonu tercih edilmektedir (11,13). Olgumuzda da kortikosteroid ve antikolinesteraz kombinasyonu kullan lm flt. Myastenik krizin mortalitesi geçmiflte son derece yüksekti. Son 15-20 y l içerisinde geliflen mekanik ventilasyon teknikleri ve yo un bak m flartlar ndaki düzelme ile myastenik kriz mortalitesi %80 lerden, %5-10 düzeyine kadar inmifltir (3,4,14). Solunum yetmezli i geliflen myastenik olgular geleneksel olarak entübasyon ve invazif mekanik ventilasyon ile tedavi edilmektedir. Myastenik kriz s ras nda mekanik ventilasyon ihtiyac ortalama 2 hafta olup, özellikle ek akci er problemi olmayan hastalarda invazif mekanik ventilasyonun baflar l bir tedavi yöntemi oldu u bildirilmifltir (15). nvazif mekanik ventilasyonda enfeksiyon, atelektazi, anemi ve kalp yetmezli i en s k geliflen komplikasyonlard r (3,16). Olgular n bir k sm nda ise trakeostomi ve uzam fl mekanik ventilasyon gereksinimi ortaya ç kmaktad r. Aggarwai ve ark (15). n n çal flmas nda MV uygulanan 8 myastenik kriz olgusunun hiçbirisi ölmemifl, ancak 2 olguda pnömoni ve 1 olguda ise uzam fl mekanik ventilasyon gereksinimi ortaya ç km flt r. Noninvazif mekanik ventilasyon; endotrakeal tüp kullanmaks z n uygulanan çeflitli ventilatuar destek flekilleri olarak tan mlanmaktad r. Noninvazif pozitif bas nçl ventilasyon (NIPPV) yo un bak m ventilatörleri veya bilevel ventilatörler ile, nazal veya yüz maskesi ile uygulanabilmektedir (17). NIPPV un nöromüsküler hastal klara ba l solunum yetmezliklerinin tedavisinde de kullan labilece i, entübasyon ihtiyac n, trakeostomi gereksinimini, mortaliteyi azaltaca, yo un bak mda ve hastanede kalma süresini k saltaca bildirilmifltir (18). Myastenik krizde NIPPV kullan m ile ilgili çok az çal flma mevcuttur. Rabinstein ve ark (19). n n çal flmas nda myastenik kriz nedeniyle bilevel ventilatör ile NIPPV uygulanan 11 olgudan 8 inde entübasyon önlenmifl, tedavi baflar s zl 3 olguda da ilk 24 saat içerisinde ortaya ç km flt r. Bu çal flmada NIPPV un hiperkapninin efllik etti i myastenik krizlerde baflar s z oldu u belirtilmifltir. Bizim olgumuzda ise hiperkapni olmas na ra men BiPAP ventilatör ile baflar elde ettik. Myastenik kriz nedeniyle MV uygulanan hastalarda ortalama hastanede kalma süresi 1 ayd r (3,4). O Riordan ve ark (20). n n 27 olguluk serilerinde, MV uygulanan myasthenik krizlerin, ortalama yo un bak mda kalma süresi 22 gün, hastanede kalma süresi ise 42 gün olarak saptanm flt r. Rabinstein in (19) BiPAP ile NIPPV uygulad olgularda hastanede kalma süresi 7±5 gün olarak bulunmufltur. Olgumuzda ise yo un bak mda kalma süresi 4 gün, hastanede kalma süresi ise 14 gündü. Sonuç olarak, literatürde yeterli say da çal flma olmamakla birlikte, myastenik krizde NIPPV un entübasyon ihtiyac n, hastanede ve yo un bak mda kalma süresini, komplikasyonlar ve mortaliteyi azaltt düflünülmüfltür. NIPPV un myastenik krizde rutin kullan m için randomize kontrollü çal flmalara ihtiyaç oldu unu düflüncesindeyiz. KAYNAKLAR 1. Sanders DB, Howard JF. Disorders of neuromuscular transmission. In:Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Mariden CD eds, Neurology in clinical practice. Buttreworth-Heinmann, 2000: 2167-2181. 2. Deymeer F. Nöromüsküler kavflak hastal klar. In: O ul O, ed. Nöroloji. Bursa, Nobel t p kitabevi 2000:373-379. 3. Thomas CE, Mayer SA, Gungor Y, ve ark. Myasthenic crisis: clinical features, mortality, complications and risk factors for prolonged intubation. Neurology 1997;48:1253-1260. 4. Berrouschot J, Baumann I, Kalischewski P, ve arkl. Therapy of myasthenic crisis. Crit Care Med 1997;25:1228-1235. 5. Osserman KE, Genkins G. Studies in myasthenia gravis:review of twenty year experience in over 1200 patients. Mount Sinai J Med 1971;38:497-537. 6. Bedlack RS, Sanders DB. How to handle myasthenic crisis. 121
Ahmet Ursavafl ve ark. Postgrad Med 2000;107:211-222. 7. Mayers S. Intensive care of myasthenic patient. Neurology 1997;48(Suppl 5):70-75. 8. Werneck LC. Scola RH, Germiniani FMB, ve ark. Myasthenic crisis: Report of 24 cases. Arq Neuro-Psiquiatr 2002;60(3A): 519-526. 9. Ferguson IT, Murphy RP, Lascelles RG. Ventilatory failure in myasthenia gravis. J Neurol Neurosurg Psychiat 1982;45: 217-222. 10. Provenc o JJ, Bleck TP, Connors AF. Critical care neurology. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:341-345. 11. Yeh JH, Chiu HC. Plasmapheresis in myasthenia gravis:comparative study of daily versus alternately daily schedule. Acta Neurol Scand 1999;99:147-151. 12. Gajdos P, Outin H, Elkharrat D, ve ark. High dose intravenous gamma globulin for myasthenia gravis. Lancet 1984;1:406-407. 13. Qureshi AI, Choudhry MA, Akbar MS, ve ark. Plasma exchange versus intravenous immunglobulin treatment in myasthenic crisis. Neurology 1999;52:629-632. 14. Younger DS, Raksadawan N. Medical therapies in myasthenia gravis. Chest Surg Clin N Am 2001;11:329-336. 15. Aggarwai AN, Gupta D, Behera D, ve ark. Intensive respiratory care in patients with myasthenic crisis. Neurol India 2002;50:348-351. 16. Varelas PN, Chua HC, Natterman J, ve ark. Ventilatory care in myashenia gravis crisis: assesing the baseline adverse event rate. Crit Care Med 2002;30:2663-2668. 17. Baudouin S, Blumenthal S, Cooper B, ve ark. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. BTS guideline. Thorax 2002;57:192-211. 18. Simonds AK. Neuromuscular disease. Eur Respir Mono 2001;16:218-226. 19. Rabinstein A, Wijdicks. BiPAP in acute respiratory failure due to myasthenic crisis may prevent intubation. Neurology 2002;59:1647-1649. 122