Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi Sunumu Hazırlayan Yrd. Doç. Dr. Özlem Yiğit ZEHİRLENMİŞ HASTAYA YAKLAŞIM Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Son Güncellenme Tarihi: Şubat 2011 Olgu 1 Olgu 2 29 yaşında kadın evde boş ilaç kutularıyla bulunmuş ve acil servise getirilmiş Acil serviste bilinci kapalı, yüzeyel solunumu var ve hipotansif. İlk yaklaşım ne olmalıdır? 18 yaş erkek bipolar bozukluk tanısıyla lityum kullanıyor. İlacın bir kutusunu içtiği için getirilmiş Geliş vital bulguları stabil. Tedavi yaklaşımı ne olmalıdır? Olgu 3 Kaynaklar 35 yaşında erkek, sanayide çalışıyor, Üst raftan almaya çalışırken asit dolu bidonu düşürmüş Asit üzerine dökülmüş, gözüne de sıçramış, aşırı yanma ve sulanmadan yakınıyor Tedavi yaklaşımı nasıl olmalıdır? 1
Giriş Zehirlenme; canlı bir organizmada herhangi bir sistemin fonksiyonlarının, maruz kalınan madde nedeniyle olumsuz etkilenmesidir Mesleksel yada çevresel maruziyet, eğlence amaçlı alınan maddeler yada ilaçlar zehirlenmeye yol açabilir Toksik madde katı, sıvı, gaz, buhar olabilir Maruziyet yutma, inhalasyon, enjeksiyon, cilt yada mukozadan emilim yoluyla gerçekleşebilir Giriş Tüm kimyasallar potansiyel olarak zehirdir. Bir maddenin zehir olup olmamasını belirleyen şey dozdur Paraselsus Zehirlenmiş bir hastada tedaviyi yönlendiren ana unsur, toksinin içeriğinden ziyade hastanın klinik durumu olmalıdır Toksini değil hastayı tedavi et ve zarar verme İlk yaklaşım Toksik Olmayan Maruziyetler Hayatı tehdit eden durumların varlığını araştır Havayolu açık mı? Solunum zorluğu var mı? Dolaşım problemi var mı? Hipotansiyon, ciddi disritmiler var mı? Hayatı tehdit eden durumlar yoksa; maddeye maruziyeti gerçekten toksik alım mı? Alımın toksik olmadığına karar verebilmek için; İyi ve yeterli öykü alınabilmeli Öykü güvenilir olmalı Sadece tek madde alınmış olmalı Maddenin tüm özellikleri bilinmeli Madde ambalajında, dikkat, tehlikeli uyarıları olmamalı Alım kaza sonucu olmalı Alınan yaklaşık miktar ve alım yolu net olarak bilinmeli Hasta asemptomatik olmalı Hastanın yanında ona bakacak ve takibe getirecek birileri olmalı Toksik alım riski yüksek hastalar Öykü Klinik yaklaşımda şüphe çok önemli yer tutar Çocuklar Kronik hastalığı olanlar Psikiyatrik hastalar Endüstri çalışanları Doğa ile doğrudan temas halinde yaşayanlar Madde bağımlıları Nedeni bilinmeyen mental durum değişiklikleri...vs Etkiyen maddenin Ne olduğu Miktarı Maruziyet yolu Ne zaman maruz kalındığı Etkilenen insan sayısı Hastanın Davranış paterni Eşlik eden hastalıkları Özel alışkanlıkları, mesleği Olayın Nedeni (intihar, kaza ) Etrafta bulunan boş ilaç kutuları, enjektör vb. kanıtlar Ortamda anormal koku Bir mektup varlığı Hastanın yakınları, getiren tıbbi personel ya da olayın şahitlerinin ifadeleri 2
Fizik Muayene Vital bulguların değerlendirilmesi Kalp hızı, tansiyon, solunum sayısı, ateş Hasta tamamen soyulmalı, giysi ceplerine, vücut kıvrımlarına, anormal koku varlığına bakılmalı Cilt muayenesinde Adli açıdan önemli olabilecek darp izleri, siyanoz, terleme, kuruluk, enjeksiyon izleri, morluklar değerlendirilmeli Pupil çapı, ışık refleksi, nistagmus, artmış yada azalmış gözyaşı değerlendirilmeli Oral mukoza kuruluğu yada hipersalivasyon Hastada alınan ilaca bağlı olarak bir arada görülen fizik muayene bulguları Klinik olarak öykü yetersizken potansiyel toksik maddenin tanınmasını sağlar Opioid Sempatomimetik Kolinerjik Antikolinerjik Salisilatlar Hipoglisemi Serotonin sendromu Halüsinojenik Ekstrapiramidal Toksidrom Etkileyen madde Sık görülen bulgular Ek bulgular Yaklaşım Opiat Sempatomimetik Eroin, morfin, fentanil Kokain, amfetamin Zayıflama ilaçları Dekonjestanların içindeki alfa mimetikler Kolinerjik Organofosfatlar Karbamatlar SSS depresyonu Miyozis Solunum depresyonu Psikomotor ajitasyon Midriazis, terleme Taşikardi Hipertansiyon Hipertermi Salivasyon Lakrimasyon Terleme Bulantı, kusma Ürinasyon Defekasyon Bronkore Kas fasikülasyonları (Nikotinik etki) Hipotermi Bradikardi Solunum arresti Rabdomiyoliz MI, kardiak arrest Bradikardi Miyozis/Midriazis Solunum yetmezliği Paralizi Ventilasyon Naloksan Soğutma Hidrasyon Sedasyon (Benzodiazepinler) Havayolu korunması Ventilasyon Atropin Pralidoksim (PAM) Toksidrom Etkileyen madde Sık görülen bulgular Ek bulgular Yaklaşım Anti kolinerjik Salisilatlar Aspirin Atropin Skopolamin TCA (erken dönem) Antipsikotik Antiparkinson Antihistaminik Hipoglisemi Sülfonilüreler İnsülin Midriasis Kuru, kırmızı cilt Üriner retansiyon Barsak sesleri azalması Hipertermi Solunumsal alkaloz Metabolik asidoz Tinnitus Terleme Bulantı, kusma Terleme Taşikardi Hipertansiyon Disritmi Rabdomiyoliz Ateş Ketonüri Serebral ödem Konuşma bozukluğu Davranış bozukluğu Sedasyon (Benzodiazepinler) Fizostigmin Soğutma Aktif kömür İdrar alkalinizasyonu Hemodiyaliz Glukoz verilmesi Oral/IV Toksikolojik laboratuvar Toksidrom Etkileyen madde Sık görülen bulgular Ek bulgular Yaklaşım Serotonin send Halüsinojen ler Ekstrapiram idal SSRI Meperidin MAO inh. TCA Amfetaminler Fensiklidin LSD Psilosibin Mescalin Haloperidol Fenotiyazinler Risperidon Olanzapin Kas tonus artışı Hiperrefleksi Hipertermi Halüsinasyonlar Disfori Anksiyete Distoni Tortikollis Tremor Kas rijiditesi Aralıklı tüm vücut tremoru Hipertermi nedenli ölüm Hipertermi Midriazis Bulantı sempatomimetikler Koreatetoz Hiperrefleksi Sedasyon (Benzodiazepinler) Soğutma Siproheptadin? Genel destek Difenhidramin Benztropin Benzodiyazepin Birçok hastada kan ve idrarda bakılan ilaç düzeyleri hasta yönetiminde belirleyici rol oynamaz İdrar testleri haftalarca yüksek kalabilir Kronik kullanıcıysa pozitif test akut maruziyeti açıklamaz Serum düzeyi tedaviyi etkileyen ilaçlar Parasetamol Salisilat Lityum Digoksin Antikonvülzanlar Fenitoin, Karbamazepin, Valproat Teofilin Karbon monoksit Methemoglobin Etilen glikol Demir, parakuat 3
Hastanın Birincil Bakısı 1. Havayolunun açılması ve servikal sabitleme 2. Solunumun yeterliliğinin değerlendirilmesi Hız? Derinlik? Düzenli mi? 3. Solunum düzensiz ve yetersizse Ambu ile %100 O2solut Trakeal entübasyon (Solunum kontrolü ve aspirasyonun önlenmesi) 4. Dolaşımın değerlendirilmesi Hız? Zayıf-Güçlü? Düzenli mi? Tansiyon ölçümü, EKG monitörizasyonu Hastanın Birincil Bakısı 5. Kan gazı alınması Oksijenasyon yeterli mi? (PO2 ve O2 satürasyonu) Ventilasyon yeterli mi? (PCO2) Koma nedeni? (ph, CO düzeyi, PCO2) 6. 12 derivasyon EKG 7. Ateş ölçümü Disritmiler (Elektrolit bozuklukları, hipoksi) QRS de uzama ve aks deviasyonu (TCA) Hipertermi Hızla soğutma Hipotermi Normal ısıya gelmeden etkisiz olan ilaçlar kullanılmaz Hastanın Birincil Tedavileri 8. Hipotansif hasta, akciğerlerde ral yok % 0.9 SF solüsyonu başlanması Kan örneklerinin alınması BUN, glikoz, elektrolit, tam kan sayımı Dirençli hipotansiyon yada sıvı verilemiyorsa vazopressörler 9. İlk 5 dakika içinde 0.5-1 gr/kg %50 dekstroz (Hipoglisemi varsa) 100 mg Tiamin (Alkolik ve malnütre kişilerde) 0.4-2 mg IV Naloksan (Narkotik ajan alımı şüphesinde) 8-10 lt/dak oksijen (Hipoksik hastalara) Hastanın İkincil Bakısı Ayrıntılı öykü ve fizik muayene ın değerlendirilmesi Pupil çapı, glaskow skoru, fokal defisitler Karakteristik cilt, soluk kokusu varlığı Tüm sistemlerin değerlendirilmesi Toksik Alım Şüpheli Hastanın İkincil Bakısı Oskültasyon Akciğerde sekresyon ralleri, kalp seslerinin ritmi, düzeni dinlenmeli Batın muayenesi Duyarlılık, rijidite, kitle, barsak sesleri, glob mesane değerlendirilmeli Ekstremiteler Rijidite, fasikülasyonlar, tremor ve tonus Nörolojik muayene Bilinç, kranial sinirler, tendon refleksleri, kas tonusu, yürüyüş, koordinasyon Toksik Alım Şüpheli Hastanın İkincil Tedavileri Hasta dekontaminasyonu Cilt Göz Gastrointestinal Gastrik boşaltma Toksin emiliminin azaltılması Barsak pasajının hızlandırılması İleri eliminasyon teknikleri İdrar asidifikasyon ve alkalinizasyonu Zorlu diürez Hemodiyaliz, hemoperfüzyon 4
Genel dekontaminasyon Cilt kontaminasyonu varsa Hastanın kıyafetleri çıkarılır Bol su ve sabun ile vücudu yıkanır Mümkünse acilin içine girmeden önce Göz dekontaminasyonu Gastrik boşaltma Kusturma = İpeka şurubu Potansiyel zararları çok fazla ve tedaviye belirgin ek katkısı olmadığından ipeka şurubu kullanılması önerilmiyor Topikal anestetik damladan sonra her göz 1-2 lt SF ile yıkanır Alkali ajanlarda göz içi ph<8 olana kadar 1-2 saat sürekli irrigasyon gerekebilir. Gastrik boşaltma Orogastrik Lavaj Sadece hayatı tehdit eden toksin alımlarının erken döneminde yapılması faydalı olabilir?? En az 36-40F orogastrik tüplerle, nazogastrik değil!!! 200-300 ml oda sıcaklığında sıvı verilip geri alınarak yapılır Sıvı tamamen berrak olana kadar En iyi deneysel çalışmalarda bile ilaçların %50 si geri alınabilmiş Kostik alımlarda, hayatı tehdit etmeyen ilaç alımlarında, havayolu baskılanma riski olan hastalarda kontrendike Toksin emiliminin azaltılması Aktif Kömür Barsak lümeninde toksinleri bağlayarak emilmelerini önler Enterohepatik dolaşımı da böler İlk 1 saat içinde verilmesi aktivitesini artırır Özefagus veya gastrik perforasyon şüphesi varsa, yada acil endoskopi yapılacaksa verilmez Aktif kömürün bağlamadığı alımlarda verilmez Kostik alımlar Yanık alanlarında birikir, endoskopik görüntüyü engeller Ağır metaller (Demir, kurşun) Hidrokarbonlar (Asıl toksisite inhalasyonla olur) Lityum Toksin emiliminin azaltılması Aktif Kömür İlk doz 1 gr/kgverilir Teofilin, karbamazepin, fenobarbital, kinin, dapson alımlarında Tekrarlayan doz 0.25-0.5 gr/kg dozunda, 1-4 saatlik aralarla, 1-3 kez tekrarlanabilir İlacın absorbsiyon fazı uzunsa Potansiyel toksisite çok yüksekse Barsak pasajının Hızlandırılması Katartikler Aktif kömürün ilk dozu ile birlikte kullanılabilir Magnezyum Sülfat (MgSO4) = 250 mg/kg Sorbitol = % 70 lik solüsyondan 1-2 ml/kg Tekrarlanan dozlar önerilmez Özellikle çocuklarda ciddi sıvı ve elektrolit bozukluklarına yol açabilir Renal yetmezlikte, intestinal obstrüksiyonda kontrendike 5
Barsak pasajının Hızlandırılması Tüm Barsak İrrigasyonu Ozmotik olarak dengelenmiş bir elektrolit solüsyonu içinde yüksek hacimde polietilen glikol NGS den verilerek uygulanır Yetişkinlerde 1.5-2 lt/h Klinik yarar çok tartışmalı Geç salınımlı tablet alımlarında Yavaş çözünen maddelerde (Bezoarlar, demir tabletleri) Kokain eroin paket yutulmalarında Aktif kömürün bağlamadığı alımlarda (demir, lityum) İleri eliminasyon teknikleri Sodyum bikarbonatla idrar alkalinizasyonu Salisilat, fenobarbital, klorpropamid, metotreksat Zorlu diürez Artık önerilmiyor Hastayı pulmoner ödeme sokabilir Hemodiyaliz Salisilat, metanol, etilen glikol, lityum Hemoperfüzyon Teofilin, fenobarbital, fenitoin, karbamazepin Havayolu ve servikal sabitleme Ventilasyon-oksijenizasyon Kardiyak monitorizasyon, EKG Arteriyel kan gazı, başlanmadıysa O2 IV yol açılması Glikoz, elektrolit Gerekli hastalarda; tedavisi Psikomotor ajitasyon tedavisi Ölümcül disritmilerin tedavisi Zehirlenmiş Hasta Algoritmi Evet Evet Hastanın solunum zorluğu var mı? Vital bulguların değerlendirilmesi Hayatı tehdit eden durum var mı? Gerekli ilk tedaviler: Dekstroz, Tiamin, Naloksan Hızlı fizik muayene Ayrıntılı öykü ve fizik muayene Kan tetkikleri, halen çekilmediyse EKG Gastrik boşaltma düşün Orogastrik lavaj Hayır Toksin emiliminin azaltılması Aktif kömür, katartikler, tüm barsak yıkama İleri eliminasyon teknikleri Tekrarlayan doz aktif kömür, alkalinizasyon Hemodiyaliz, hemoperfüzyon Hayır Pulse oksimetre Hayır Spesifik bir toksidrom var mı? Evet Toksidromun tedavisi Yatış yoğun bakım ihtiyacı,taburculuk kararı? Psikiyatrik değerlendirme, sosyal servis desteği gerekliliği Özet Hava yolu stabilizasyonu ve destek tedavi her zaman önceliklidir ın tanınması ne aldığı bilinmeyen hastaların tedavisinde kolaylık sağlar Toksin emilimini azaltmaya yönelik tedaviler uygulanmalıdır Gecikmiş olgularda orogastrik lavajın etkinliği belirsiz. İlk 2 saat içinde uygulanmalı 2011 6