Çocuk Sağlığı İzleminde Kanıta Dayalı Tıp (uygulama) ne demektir? Doç. Dr. Ahmet Ergin
Kanıta Dayalı Tıp (KDT, KDU, KDSB) Nedir?..bireysel hasta bakımı ile ilgili alınan kararlarda mevcut olan en iyi kanıtların dikkatli, şeffaf ve akılcı kullanımıdır. KDT klinik tecrübemizi bilimsel araştırmalardan elde edilmiş klinik kanıtlarla birleştirmemiz gerekmektedir. Sackett et al. BMJ. 1996;312:71-72.
Daha güncel bir tanım: KDT; hastayla ilgili kararların klinik deneyimlerimiz en iyi bilimsel kanıtların ışığında, hastanın özellikleriyle birleştirilerek en doğru şekilde verilmesi yaklaşımıdır. Guyatt et al. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence- Based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association; 2001.
KDT parçaları Kişisel deneyimlerimiz En iyi kanıt KDT Hastanın değerleri ve beklentileri
Eski paradigma (Geleneksel Tıp) Sistematik olmayan gözlemlerden oluşan bireysel deneyimlerimiz klinik bilgi dağarcığımızı oluşturmak için yeterli Patofizyolojiyi anlamak doğru sağlık uygulaması için yeterli Geleneksel eğitim (usta-çırak) ve sağduyu (sezgi), yeni müdahaleleri değerlendirmek için yeterli. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1992;268:2420-2425.
Geleneksel Yaklaşım İle İlgili Problemler Patofizyoloji bilgisi ve sağduyu (sezgi), sonucu her zaman doğru tahmin etmeyebilir Kardiyak koruma için postmenapozal östrojen replasman tedavisi Uzman görüşleri Uzman kadar iyi Önyargılar ve çıkar çatışmaları etkileyebilir Klinik deneyim Dramatik deneyimlerimiz bizim uygulama şeklimizi etkileyebilir Guyatt et al. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association; 2001.
EBM IS LIKE THE CHAIN BRIDGE IN BUDAPEST PEST - new knowledge and science BUDA - old knowledge and experience A.R. Horvath
*RKÇ dan oluşan Sistematik Derleme ve Metaanalizler Kanıt piramidi Kanıta Dayalı Kılavuzlar Tek bir RKÇ Kohort, Olgu Kontrol çalışmaları Olgu yada Olgu serileri Uzman görüşleri (önyargı, eksik bilgi, eksik deneyim) Fizyolojik çalışmalar (hayvan, hücre çalışmaları) Guyatt et al for the Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 2000;284:1290-1296. * RKÇ: Randomize kontrollü çalışmalar
KDT Adımları 1. Adım: Karşılaşılan problemle ilgili uygun bir soru oluşturulur 2. Adım: Soruyu yanıtlamak için en iyi kanıt aranır (literatür taraması) 3. Adım: Kanıtın eleştirel değerlendirilmesi 4. Adım: En iyi kanıtın hekimin klinik deneyimi ve hastanın özellikleri-istekleri ile birleştirilerek uygulanması 5. Adım: Girişim sonrası sürecin takibi ve uygulamanın değerlendirilmesi
1. Adım: Klinik Soru Oluşturma Hasta veya topluluk (Patient/population) (P) Hasta veya ilgilenilen topluluk Müdahale (intervention) (I) Tarama Tanısal test Tedavi Maruziyet Prognoz Koruma Karşılaştırma (comparison) (C) (uygunsa) Genelde tedavi ile ilgili müdahalelere uygundur Sonuç (outcomes) (O) İlgilendiğiniz klinik sonuç Çocuk ve adolesanlarda yapılan kan lipit taraması erişkin yaşta kardiyovasküler mortalite ve morbiditeyi azaltır mı?
2. Adım: Kanıtları arama Araştırmaya kanıt derecesi en yüksek çalışmalar hedeflenerek başlanır. Kanıt derecesi daha düşük çalışmalara sadece diğer çalışmalara ulaşılamadığında başvurulmalıdır Kanıtlara nasıl ulaşmalı?
Kanıt aramada hiyerarşik yapı Sistemler Kanıta dayalı kılavuzlar ve kitaplar Sentezler Sistematik derlemeler ve metaanalizler Özetler Birincil çalışmaların ve sistematik derlemelerin özetleri Çalışmalar Çalışılan konuyla doğrudan ilişkili birincil çalışmalar Guyatt et al for the Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 2000; 284:1290-1296.
Sistemler Sürekli güncellenen, kanıta dayalı klinik bilgilerle donatılmış, tanı ve tedavi planlarında kullanılacak, klinik bilgilerin hızlı ve etkin şekilde paylaşılmasına olanak verecek şekilde tasarlanan sistemlerden: Trip database (Turning Research Into Practice) http://www.tripdatabase.com/ UpToDate http://www.uptodate.com BMJ Clinical Evidence http://www.clinicalevidence.com sayılabilir
Sentezler Sistematik derlemeler için en iyi adres Cochrane Kütüphanesidir (http://www3.interscience.wiley.com/cgibin/mrwhome/106568753/home)
Özetler ACP(American College of Physicians) Journal Club (http://www.acpjc.org) EBM (http://ebm.bmj.com) DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects) (www. crd. york. ac. uk/ crdweb/ AboutDare. asp)
Orjinal Çalışmalar Pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed EMBASE http://www.elsevier.com/onlinetools/embase Google Scholar
3. Adım: Kanıtın Eleştirel Değerlendirilmesi Tüm kanıt kaynakları eşit derecede güvenilir değil. 1 Kanıtın değerlendirmesi için: Kanıt kaynağını bilmek Çalışma tasarımının kanıtların gücünü nasıl etkilediğini anlamak Sonuçların güvenilirliğini azaltan çalışma metodolojisi ile ilgili sorunlar hakkında bilgi sahibi olmak [Biası (taraf tutma) anlamak] 1. Guyatt et al for the Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 2000; 284:1290-1296.
4. Adım: En iyi kanıtın hekimin klinik deneyimi ve hastanın özellikleri-istekleri ile birleştirilerek uygulanması 5. Adım: Girişim sonrası sürecin takibi ve uygulamanın değerlendirilmesi
Karar Vermek: Kanıta Dayalı Tıp Deneyim Basın Kaynaklar Kaynaklar Değerleri Eğitim Klinisyen Yanıtlanabilecek soruyu sor Kritik eleştirel değer biçilmiş konular Karar ver Kanıta dayalı hasta bilgisi Hasta Değerler Diğer uzmanlık alanları Bulunan en iyi kanıt En iyi kanıta ara İkincil yayınlar: Sistematik derleme Ekonomik analiz Kılavuz Cochrane Kütüphanesi Diğer yayma merkezleri İkincil dergiler MEDLINE, EMBASE, vb. (-) (+) Kritik eleştirel değer biç (-) Birincil yayınlar: Orijinal çalışmalar Birincil dergiler MEDLINE, EMBASE, vb. (-) Mümkün olan araştırma alanı (+)
ÇOCUKLARDA LİPİT TARAMASI Çocuk ve adolesanlarda yapılan kan lipit taraması erişkin yaşta kardiyovasküler mortalite ve morbiditeyi azaltır mı?
Çocuk ve adolesanlarda yapılan kan lipit taraması erişkin yaşta kardiyovasküler mortalite ve morbiditeyi azaltır mı? Hasta veya topluluk (Patient/population) (P) Çocuklar ve adolesanlar Müdahale (intervention) (I) Lipit tarama olması Karşılaştırma (comparison) (C) (uygunsa) yok Sonuç (outcomes) (O) Erişkin yaşlarda KVH mortalite ve morbiditede azalma
-C
Kanıt düzeyleri Düzey A B C D Kanıt Kılavuzun hedef kitlesine benzer bir toplulukta iyi dizayn edilmiş randomize kontrollü çalışma Minör sınırlılıkları olan RKÇ; RCTs with minor limitations; gözlemsel çalışmalarda çok tutarlı sonuçlar. Gözlemsel çalışmalar (vaka-kontrol ve kohort) Uzman görüşleri, vaka sunumları, hayvan veya laboratuar çalışmaları American Academy of Pediatrics Steering Committee on Quality Improvement. Classifying recommendations for clinical practice guidelines. Pediatrics. 2004;114(3):874 877
Öneri gücü Açıklama Tanım İma ettiği Güçlü öneri Öneri İsteğe bağlı Önerilmez Kanıt düzeyi A veya B Yarar kesinlikle zarardan fazla izlenmeli Kanıt düzeyi B veya C Yarar zarardan fazla Kesin bir avantaj göstermeyen iyi düzenlenmiş çalışmalar(kanıt A, B, C) veya şüpheli kanıt (Kanıt D) Kanıt yok veya yarar-zarar dengesi belli değil Genellikle izlenmeli Esnek cevap, hasta tercihleri de içeren Bağımsız karar: yeni kanıtlar gerekli
Lipit taraması için kanıtlar Otopsi çalışmalarında çocuklukta dislipidemi aterosklerozla doğrudan ilişkilendirilebilir. (Seviye B) PDAY çalışmasında, non HDL-C 30 mg/dl artışında= damar yaşlanması 2 yıl artıyor. Çocuklukta dislipidemiler aterosklerozun belirtileriyle sıkı korelasyon gösterir: (Seviye B) Hopkins Tıp Öğrencisi çalışmasında, TK >207 mg/dl 21. yaşta 5x 40 yaştan sonra KAH riski (TK <172 mg/dl göre) Muscatine çalışmasında, gençlerde TK artış 33-42 yaş arasında karotis intima media kalınlaşmasıyla korelasyon gösteriyor.
Çocuklarda seçilmiş taramalar hiperkolesterolemili çocukların yarısından azını saptar (Seviye B) Erişkinde LDL-C normale getirilmesi KV olayları ciddi şekilde azaltır. (Seviye A) Çocuklarda vasküler görüntülemeler LDL nin azaltılmasının aterosklerozun ilerlemesini durdurduğunu göstermiştir. (Seviye B)
Lipit Tarama Önerilerinin Özeti 2 yaş altında tarama yok (Düzey C/Öneri) 2 10 yaş: Seçici tarama eğer: 1) Ailede erken KVH (+) 2) Ebeveynlerde dislipidemi 3) Çocukta diğer RF varlığı (Düzey B/Güçlü öneri) 10 yaş: Evrensel tarama (Düzey B/Güçlü öneri) açlık olmadan non-hdl-c 11 18 yaş: Seçici tarama (üstteki gibi) 18 yaş: Evrensel tarama Non-HDL-C = TC HDL-C
Son söz Türkiye de eksik olan çocuk sağlığı ile ilgili kanıta dayalı kılavuzların (rehberlerin) oluşturulması için bir an önce girişim başlatılmalıdır. Önerimiz; konuya yakınlığı sebebiyle Sosyal Pediatri Derneği nin (eğitimleri ve uygulamaları) bu işe öncülük etmesidir.
Sabırla dinlediğiniz için teşekkür ederim.