CPAP Titrasyonu (manuel titrasyon) Doç. Dr. Tansu Ulukavak Çiftçi Gazi Ü. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları A.D.
Tanım CPAP titrasyonu; obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) tanısı almış, uygun endikasyondaki hastayı tedavi edebilecek, yan etkilere yol açmayan en etkin basıncı saptama yöntemidir.
CPAP titrasyonuna hazırlık CPAP cihazı hakkında hastaya teknik bilgi verilir. CPAP cihazının OSAS üzerindeki etkinliği bir kez daha anlatılır. Hastanın yüz ve burun yapısına uygun nazal maske seçilir. Hastanın cihazı ve maskeyi uyanıkken denemesi sağlanır.
Hastaya bilgi verirken; CPAP titrasyon gecesinde uykuya dalmada zorluk Uykuyu devam ettirmekte göreceli kolaylık Titrasyon gecesindeki CPAP uygulaması ile evde kullanılacak CPAP tedavisi arasındaki farklar Basıncın gece boyunca yükseltileceği
Titrasyonda amaç Aşağıdaki kriterleri sağlayan ve yan etkiye yol açmayan en düşük basıncı bulmak: 1.Solunumsal olayları ortadan kaldırmak: 2.Horlamayı yok etmek 3.Oksijen desatürasyonunu düzeltmek 4.Arousal ları yok etmek 5.Kompliyansı sağlamak
Titrasyonda amaç Aşağıdaki kriterleri sağlayan ve yan etkiye yol açmayan en düşük basıncı bulmak: 1.Solunumsal Obstrüktif olayları apneleri yok ortadan etmek kaldırmak: Obstrüktif hipopneleri yok etmek RERA (respiratory effort related arousal) ları yok etmek 2.Horlamayı yok etmek 3.Oksijen desatürasyonunu düzeltmek 4.Arousal ları yok etmek 5.Kompliyansı sağlamak
Titrasyonda amaç Aşağıdaki kriterleri sağlayan ve yan etkiye yol açmayan en düşük basıncı bulmak: 1.Solunumsal olayları ortadan kaldırmak: 2.Horlamayı yok yok etmek 3.Oksijen desatürasyonunu düzeltmek 4.Arousal ları yok etmek 5.Kompliyansı sağlamak
Titrasyonda amaç Aşağıdaki kriterleri sağlayan ve yan etkiye yol açmayan en düşük basıncı bulmak: 1.Solunumsal olayları ortadan kaldırmak: 2.Horlamayı Oksijen desatürasyonunu yok etmek düzeltmek 3.Oksijen desatürasyonunu düzeltmek 4.Arousal ları yok etmek 5.Kompliyansı sağlamak
Titrasyonda amaç Aşağıdaki kriterleri sağlayan ve yan etkiye yol açmayan en düşük basıncı bulmak: 1.Solunumsal olayları ortadan kaldırmak: 2.Horlamayı yok etmek 3.Oksijen desatürasyonunu düzeltmek 4.Arousal ları yok yok etmek 5.Kompliyansı sağlamak
Titrasyonda amaç Aşağıdaki kriterleri sağlayan ve yan etkiye yol açmayan en düşük basıncı bulmak: 1.Solunumsal olayları ortadan kaldırmak: 2.Horlamayı yok etmek 3.Oksijen desatürasyonunu düzeltmek 4.Arousal ları Kompliyansı sağlamak yok etmek 5.Kompliyansı sağlamak
CPAP titrasyon gecesinde uyku Uyku latansında uzama Derin uykuda (evre III-IV) rebaund REM rebaund u Arousal?
Her uyku laboratuvarı ya da uyku bozuklukları merkezi, uyku konusunda eğitimli sorumlu hekimin önerileri ve mevcut referans bilgiler ışığında kendi titrasyon protokolünü oluşturmalıdır.
Teknisyenin yanıt istediği sorular Basıncı ne zaman yükseltmeye başlamalıyım? Basınç ne sıklıkla ve kaç birim yükseltilmeli? Hastanın pozisyonu önemli mi? Hastanın uyku evresi önemli mi? Ne zaman BPAP ı düşünmeliyim?
Titrasyon başarısı ile ilgili tanımlar Optimal titrasyon: AHİ <5 (en az 15 dk lık kayıt boyunca, REM evresi ve supin pozisyon dahil) Arousal ve uyanılıklarla bölünmeyen kesintisiz ve kaliteli uyku
Başarılı titrasyon: Orta-Ağır OSAS için AHİ<15 veya hafif OSAS için AHİ de %50 azalma (en az 15 dk lık kayıt boyunca, REM evresi ve supin pozisyon dahil) Arousal ve uyanılıklarla bölünmeyen kesintisiz ve kaliteli uyku
Kabul edilebilir titrasyon: AHİ>15 ama %75 azalma var Basıncın etkinliği REM de gösterilememiş
Kabul edilemez titrasyon: Bir önceki kriterleri dahi karşılayamıyor Hastanın yeniden değerlendirilmesi ve/veya başka bir tedavi seçeneğinin düşünülmesi gerekir
Upward Titrasyon Downward Titrasyon
Titrasyon protokol örneği (upward titrasyon) Hasta CPAP konusunda bilgilendirilir ve eğitilir Hastanın burun yapısına uygun nazal maske seçilir Hastanın maske ve CPAP cihazını uyanıkken denemesi sağlanır Nazal dekonjestan? Nemlendirici?
Titrasyona 4 cmh2o ile başlanır (FDA) Hastanın uykuya dalması beklenir Apne, hipopne veya horlama oldukça basınç 3-15 dk da bir yükseltilir. Yükseltme 1-2 cmh2o kadar yapılır.
Uygun basınç saptandıysa arousal veya desatürasyonla sonlanmayan hipopneler dikkate alınmaz. Saptanan basınçta hastanın REM e girmesi beklenir. REM de arousal veya desatürasyonla sonlanmayan hipopneler dikkate alınmayabilir. Aksi durumda basınç yükseltilir.
REM de, sağlıklı kişilerde dahi kısa süreli santral apneler izlenebilir. REM de obstrüktif olaylar olmaksızın SaO2 de en az 3 veya 4 birim düşme izleniyorsa basınç yükseltilir. Düzelme olmazsa bir önceki basınca dönülür. Saptanan basıncın supin pozisyonda da geçerli olduğundan emin olunur.
Periyodik bacak hareketleri (PLM) ortaya çıkarsa, hava akımı kısıtlaması olabileceği düşünülerek basınç yükseltilir. Düzelme olmazsa bir önceki basınca dönülür. Arousallar oluşursa basınç düşürülür. 14 cmh2o nun üzerine çıkılması gerektiğinde BPAP açısından değerlendirilir.
Downward titrasyon Titrasyon 4 cmh2o ile başlar. En az 5 dk boyunca obstrüktif olaylar oluyorsa basınç 1 cmh2o artırılır. En az 30 dk boyunca hiçbir obstrüktif olay görülmüyorsa 1 cmh2o azaltılır. Bu azalış yeni bir solunumsal olay görülene dek devam eder.
Amaç İşlem Belirteç Dikkat edilecek noktalar Obstrüktif apne ve hipopneleri yok etmek 5-10 dk da bir basınç 1 cmh2o artırılır Airflow ve torakoabdominal hareketler Obstrüktif olaylar sebat ediyorsa: Maskede kaçak?, ağız açıklığı? nazal konjesyon?, BPAP endikasyonu? RERA ları yok etmek 5-10 dk da bir basınç 1 cmh2o artırılır Nazal basınç ölçerle monitorizasyon (arousal ile sonlanan hava akımı kısıtlaması?) Arousal ile sonlanmayan minimal hava akımı kısıtlaması gözönüne alınmamalı Desatürasyonları düzeltmek 5-10 dk da bir basınç 1 cmh2o artırılır. Yanıt yoksa önceki basınca dönülür Pulse oksimetre CPAP a rağmen SaO2<%88 ve bunu açıklayacak başka bir patoloji yoksa; BPAP, düşük doz O2