Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Tiroid Hastal klar Sempozyumu 15 Ekim 1999, stanbul, s. 15-26 Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu T RO D GLANDI HASTALIKLARININ DE ERLEND R LMES NDE NÜKLEER TIP TETK KLER Prof. Dr. lhami Uslu, Yard. Doç. Dr. Tanju Yusuf Erdil Tiroid bezi hastal klar, Graves hastal n n klasik bulgular olan egzoftalmi, tirotoksikoz ve guatr gibi klasik bulgulardan, saç dökülmesi, halsizlik, kab zl k, sinirlilik gibi belirsiz klinik bulgu ve semptomlar da içine alan çok genifl bir yelpaze içinde kendini gösterebilir. Eski y llarda, çok az oranda tetkik kullanarak, daha çok klinik muayene ve anamneze ba l olarak teflhise gidilmifl ve birçok hastada do ru teflhis ve tedavi yap lm fl ise de, hatal de erlendirmeler de görülmüfltür. Tiroid bezi hastal klar nda tedavideki baflar, temel olarak do ru teflhise ba l d r. Özellikle 1960 l y llarda geliflmeye bafllayan Radyoimmünassay (RIA) yöntemler ise, tiroid hastal klar n n araflt r lmas nda bir devrim yaratm fl ve verdikleri bilgiler nedeniyle vazgeçilemez tan araçlar olmufllarsa da, in-vitro hormon tayininde izotopik olmayan kemilüminesan immünassay yöntemleri giderek artan oranlarda kullan lmaya bafllanm flt r. I-131 sintigrafisiyle bafllayan süreçte ve özellikle yeni radyofarmasötiklerin kullan lmas yla birlikte, amaca uygun görüntüleme imkanlar elde edildi i için tiroid hastal klar n n teflhis ve yönlendirilmesinde radyonüklid görüntüleme yöntemleri önemli bir role sahip olmufltur. Günümüzde, di er görüntüleme yöntemlerinin üstün anatomik rezolüsyonlar na ra men, tiroid sintigrafisi, anatomik ve fizyolojik bilgiyi bir arada sa layan tek yöntem olmas sayesinde, tedaviyi ve takibi yönlendirmedeki önemli rolünü korumaktad r. 1 Bu amaçla kullan lan bafllaca radyofarmasötikler flunlard r: Tc-99m perteknetat Pahal olmamas, kolay elde edilmesi, hastaya az radyasyon dozu vermesi, uygun gama enerjisi (140 kev) ile gama kameralar için ideal ajan olmas sayesinde tiroid sintigrafisinde en s k kullan lan radyonükliddir. K sa yar ömrü (6 saat) ve yüksek dozlarda (5-10 mci) verilebilmesi sayesinde yüksek 15
USLU, ; ERD L, TY say m h z ile k sa zamanda (.V. enjeksiyondan 15-20 dakika sonra) görüntülemenin tamamlanabilmesi önemli bir avantaj d r. Organifiye olmamas (hormon sentezine girmemesi) nedeniyle gerçek fizyolojiyi yans tmaz. 2,3 yot-131 Nispeten ucuz olmas na ra men, yüksek gama enerjisi (364 kev) yan nda, beta partikül fl n m olmas nedeniyle düflük dozlarda kullanmak gerekti i için gama kameralarla görüntülemeye uygun bir ajan de ildir. Bu nedenle, günümüzde rutin tiroid sintigrafisinde kullan lmaz. Fakat, yüksek enerjisi sayesinde, substernal guatr n araflt r lmas nda ve beta partikül fl n m yla da hipertiroidi ile tiroid kanserlerinin tedavisinde kullan lmaktad r. Düflük dozlarda (30-100 µci) oral yolla verilmesini takiben 24. saatte görüntüleme ve uptake ölçümü yap labilir. yot-123 Tiroid sintigrafisi içn ideal ajand r. Fakat bir siklotiron ürünü olmas na ba l olarak pahal d r ve ülkemizde temininin güçlü ü nedeniyle yayg n olarak kullan lamamaktad r. 2 K sa yar ömrü (13.2 saat) ve 159 kev luk enerjisi ile gama kameralar için ideal bir ajand r. Oral yoldan verildikten 6 saat sonra çok iyi rezolüsyonlu, minimal zemin aktivitesi olan görüntüler elde edilir. 1 yot-125 n-vitro tiroid testlerinde (RIA) en s k kullan lan radyonükliddir. Düflük enerjisi (27-35 kev) ve yüksek yar ömrü (60 gün) nedeniyle günümüzde görüntülemede kullan lmamaktad r. Talyum-201 Miyokard perfüzyon ajan d r. Fonksiyone tiroid kanserlerini ve metastazlar n araflt rmada, T4 supresyon tedavisini kesmeden T1-201 ile tüm vücut taramas mümkün olmaktad r. T1-201 tüm vücut sintigrafisinin, tiroglobulini yüksek, 1-131 sintigrafisi negatif olan tiroid kanserli hastalarda, metastazlar n tespitinde faydal d r. 4 Tc-99m MIBI (methoxyisobutyl isonitrile) T1-201 e alternatif olarak gelifltirilmifl bir miyokard perfüzyon sintigrafisi ajan d r. T1-201 e benzer olarak, tiroglobulin seviyesi artm fl hastalarda T4 tedavisini kesmeden tiroid kanser metastazlar n göstermekte kullan labilir. 5 16
T RO D GLANDI HASTALIKLARININ DE ERLEND R LMES NDE NÜKLEER TIP TETK KLER Tc-99m (V) DMSA (Pentavalan dimercaptosuccinic acid) Medüller tiroid kanserlerinde yüksek oranda tutulur. 6 Ayr ca, tiroid amilozunda da tutulabilir 7 ve medüller tiroid kanserinde amiloid depolanmas karakteristik olmas tutulum mekanizmas n izah edebilir. 8 Galyum-67 Çeflitli tümörler ve enflamatuar lezyonlarda kullan lan bir radyofarmasötiktir. Normal tiroid dokusunda tutulmaz. Tiroid bezinin özellikle anaplastik karsinomu ve lenfomas nda tutulum gösterir. 9 yod-131/123 MIBG (metaiodobenzylguandine) Medüller tiroid kanserlerinin yaklafl k %30-40 nda tutulum gösterir ve olgular n yumuflak doku ve kemik metastazlar n n görüntülenmesinde de kullan - labilir. 10-11 Yüksek doz (100 mci) iyod-131 MIBG ile tedavi de uygulanabilir. IN-VIVO T RO D FONKS YON TESTLER Radyoaktif iyot uptake testi (RAIU) S v veya kapsül formundaki radyonüklidin oral olarak verilmesinden 2 veya 4 saat ile 24 saat sonra, tiroid bezinden uptake cihaz ile yap lan eksternal say m ile verilen aktivitenin ne kadar n n bez taraf ndan tutuldu unun ölçülmesidir. lk ölçümlerde hasta aç olmal d r. 24. saatte ise açl k flart de ildir. RAIU için I-131 veya 1-123 kullan labilir. 12 RAIU, yaflan lan bölgeye ve diyetle al nan iyot oran na göre de iflmekle birlikte, normalde, I-131 ile 2. saatte %10, 24. saatte de %30 civar ndad r. Dozdan sonraki ilk 2-4 saatlik ölçümleri radyoiyodun, folikül hücreleri taraf ndan yakalanmas n (trapping) ve organifikasyonunu gösterirken, 24 saatlik ölçümler ise organik olarak ba lanm fl iyodun hormon sentezine girifl ve sal nma oran n yans t r. RAIU ini etkileyen çeflitli maddeler ve faktörler tabloda özetlenmifltir. Tc-99m perteknetat uptake i Tiroid bezinin sintigrafik incelemesinde rutin olarak kullan ld yerlerde, ayn zamanda uptake ölçümü de yap labilir. Bu ölçüm yaln zca trapping mekanizmas n gösterir. Normal de erleri %0.2-3.5 aras ndad r. 33,35 TSH stimülasyon testi Geçmiflte primer ve sekonder hipotiroidi ayr m nda kullan lmas na ra men, günümüzde çok duyarl TSH ölçüleri yap lmas nedeni ile art k kullan lmamaktad r. Otonom tiroid nodülü olan hastalarda suprese tiroid dokusunu 17
USLU, ; ERD L, TY Uptake i azaltan ve artt ran faktörler Artt ran Faktörler Hipertiroidi (difffüz ve nodüler) yot eksikli i Subakut / sessiz tiroitin iyileflme dönemi Hashitoksikoz Enzim defektleri Antitiroid ilaçlar n ani kesilmesi TSH verilmesi Eksojen TSH salg layan tümörler Hamilelik Lityum Hipoalbüminemi Teknik hata Azaltan Faktörler Hipotiroidi (primer veya sekonder) yot yüklenmesi (oral kolessistograf maddeleri, ya -bazl iyotlu kontrast maddeler, bronkografik ajanlar, myelografik ajanlar, iyot içeren antiseptikler, lugol solüsyonu, amiodarone, baz multivitaminler, iyot içeren öksrük fluruplar ) laçlar (tri-iodotironin, L-tiroksin, propiltiourasil, metimazole, adrenokortikosteroidler, bromidler, sulfonamidler, yüksek dozlarda salisilatlar, perklorat, fenilbutazon, thiosiyanat, nitratlar, civa bileflikleri) Subakut / sesiz tiroidit Kronik atrofik tiroidit Tiroid hormon tedavisi Böbrek yetmezli i Konjestif kalp yetmezli i Boyuna veya kraniuma radyoterapi Ektopik tiroid hormonu sentezleye tümörler Cerrahi veya radyoiyot tedavisi sonras Teknik hata gösterebildi i ve diferansiye tiroid karsinomlu hastalardaki metastatik odaklar n tespitinde, TSH kullan m n n duyarl l artt rd bilinmekle birlikte rutinde nadiren kullan lmaktad r. T3 supresyon testi Geçmiflte suprese TSH n n tiroid fonksiyonu üzerindeki etkisini göstermede ve hipertiroidinin tan s nda kullan lm flt r. Günümüzde, s cak nodüllerin otonom olup olmad n de erlendirilmekte nadiren kullan lmaktad r. Otonom nodül supresyondan etkilenmezken, otonom olmayan s cak nodüllerde, test sonras aktivite tutulumlar nda azalma görülmektedir. 15 TRH stimülasyon testi n-vitro ve in-vivo testlerle kesin tan konulamayan ve çok az veya hiç septomu olmayan yafll hastalarda subklinik hipertiroidi tan s n koymakta kullan lmaktad r. 16 18
T RO D GLANDI HASTALIKLARININ DE ERLEND R LMES NDE NÜKLEER TIP TETK KLER Perklorat kovma testi Organifikasyonun bozuk oldu u Hashimoto hastal ve konjenital enzim defektlerini tespit etmekte kullan l r. 17 ki saatlik RAIU ölçümünü takiben hastaya oral yoldan 1 mg potasyum peklorat verilir ve 1 saat ölçüm tekrarlan r. Bazale göre %10 dan fazla bir düflüfl pozitif olarak kabul edilir. 17 T RO D S NT GRAF S Ayn anda fizyolojik ve anatomik bilgileri veren bir görüntüleme yöntemidir. Tiroid sintigrafisi için kullan lan bafll ca 3 radyonüklid, Tc-99m perteknetat, I-123 ve I-131 dir. Geçmifl y llarda, I-131 rutin görüntülemede kullan lm flsa da, beta partikül fl mas, yüksek enerjisi ve uzun yar ömrü nedeniyle günümüzde, rutin görüntülemede kullan lmamaktad r. Rektilineer taray c lar, tiroid görüntüsünü birebir boyutlu vermesine ra men, yavafl ve rezolüsyonlar n n düflük olmas nedeniyle yerlerini yüksek rezolüsyona sahip olan pin-hole kolimatörlü gama kameralara b rakm fllard r. Tc-99m perteknetatla yap lan sintigrafilerde, en az ndan 100000 say m gerekirken, I-123 için 30000-50000 say m yeterli olmaktad r. Çekimde standart pozisyon olan anteriora ilaveten, bezin yap s n daha iyi görmek için oblik görüntülerde kolayl kla çekilebilir. 18 Paralel delikli kolimatörler, tiroid kanserinin metastazlar n araflt rmada ve retrosternal guatr görüntülemede tercih edilir. 19 Tiroid sintigrafisinin bafll ca endikasyonlar flunlard r: i) tiroid nodüllerinin veya boyundaki kitlelerin de erlendirilmesi, ii) guatr olanlarda kontrol amac ile, iii) klinik olarak hipertiroidi ve hipotiroidinin de erlendirilmesinde, iv) tiroiditin progresyonunun de erlendirilmesinde, v) I-131 ile hipertiroidi tedavisinin öncesi ve sonras nda, vi) substernal kitlelerin de erlendirilmesinde, vii) ektopik tiroid dokusunun araflt r lmas nda, viii) ameliyat sonras nda fonksiyone tiroid metastaz n n veya rezidüel tiroid dokusunun araflt r lmas nda, ix) servikal lenf nodu tutulumunun araflt r lmas nda, x) boyunda radyoterapi hikayesi olanlar n kontrolünde, xi) tiroidi stimüle ve suprese eden ilaçlar n de erlendirilmesinde, xii) yenido anlarda boyundaki orta hatta yer alan kitlelerin de erlendirilmesinde 19
USLU, ; ERD L, TY Normal tiroid sintigrafisi Normal tiroid bezi, homojen aktivite da l m gösteren 2 lob fleklinde görüntülenir. sthmus iki lobu inferomedialden birlefltirir ve normal bezde görülmez veya azalm fl aktivite tutulumu gösterir. Loblar n merkezlerinde doku kal nl n n fazla olmas na ba l olarak kenarlara göre daha yo un aktivite tutulumu görülür. Loblar n uzun eksenleri yaklafl k 5 cm, genifllikleri 2-3 cm dir. Sa lob genellikle dominantt r ve daha büyük olarak izlenir. Piramidal lob, tiroglossal kanal n inferiordaki kal nt s d r ve loblar n medial k sm nda veya isthmustan yukar ya do ru uzanan bant fleklinde aktivite tutulumu olarak görülür. Graves hastal ve Hashimoto tiroiditinde daha s k olarak görüntülenmesine ra men ötiroid kiflilerde de izlenebilir. 20 Tükrük bezlerinden salg lanan aktivitenin yutulmas sonucu özofagustaki Tc-99m perteknetata ba l olarak, orta hatta lineer flekilde aktivite tutulumu izlenebilir. Bu görünümün tükrü e ba l oldu unu ortaya koymak için bir bardak su içirilerek çekim tekrarlan r ve aktivitenin temizlenmesi beklenir. Ektopik tiroid Tiroid bezi geliflimine intrauterin yaflam n 4. haftas nda foramen caecum da bafllar ve geliflimini trakea önündeki normal lokalizasyonuna inerek tamamlar. Göç yolunda normal lokalizasyonuna inememesi veya daha inferiora do ru ilerlemesi sonucunda ektopik tiroid dokusu oluflur. En s k görüldü- ü anatomik lokalizasyonlar, dil kökünde (lingual tiroid), boynun üst k sm nda orta hatta (sublingual veya subhyoid tiroid), toraks içinde (anterior ve posterior mediastinal guatr) ve overlerdedir (struma overii). Bunlar n içinde en s k olarak, lingual tiroid (foramen caecum un hemen arkas nda görülür). 21 Lingual tiroidden flüphe edilen hastada radyonüklid sintigrafi ile biyopsiye gerek kalmadan lokalizasyon gösterilir. 22 Ektopik tiroid dokusunun görüntülenmesinde, I-123 tercih edilir. Çünkü, tiroid bezinde yüksek oranda tutulur. Tc-99 perteknetat ise tükrük bezlerinde yo un olarak tutuldu u gibi, 140 kev luk gama enerjisinin sternum ve yumuflak dokular taraf ndan atenüe olmas ve kan havuzunda yo un aktivite görülmesi nedeni ile, özellikle substernal bölgedeki ektopik tiroid dokusu araflt r lmas nda tercih edilmeyen bir ajand r. I-131 in ise, yüksek enerjili ve uzun ömürlü olmas sayesinde 24 veya 48 saatte hedef/zemin aktivite oranl görüntüler elde edilebilmesi sayesinde, özellikle I-123 ün bulunamad durumlarda, ektopik tiroid dokusu araflt - r lmas nda tercih edilir. Substernal guatr, anatomik olarak fasial yüzeylerin yönlendirmesi ve yer çekiminin etkisi ile multinodüler guatr n büyümesi ve afla ya, sternumun arkas na ilerlemesiyle oluflan guatrd r. Fizik muayenede, 20
T RO D GLANDI HASTALIKLARININ DE ERLEND R LMES NDE NÜKLEER TIP TETK KLER bezin alt s n r palpe edilemez. PA akci er grafisi veya bilgisayarl tomografide anterior mediastende saptanan kitlenin tiroide ait oldu undan flüphe edildi inde, I-123 veya I-131 ile yap lan sintigrafide, fonksiyone tiroid dokusunun substernal bölgede gösterilmesi ile kesin tan konur. Sintigrafi, hasta yatarken ve boyun ekstansiyonda iken çekildi i için, gland klinik olarak tespit edildi i yerden daha yukar da görüntülenebilir. Bu amaçla yap lan incelemelerde I-131 tercih edilen radyonükliddir. Tc-99m perteknetat ise büyük damarlarda ve kalpteki tutulumu sebebiyle kan havuzu aktivitesinin yüksek olmas, buna karfl l k tiroid bezinde perteknetat n düflük oranda tutulmas nedeniyle, substernal guatr n görüntülenmesinde kullan lmamal d r. T RO D NODÜLLER Sintigrafik görünümlerine göre nodüller, so uk (hipoaktif), s cak (hiperaktif), l k (normoaktif) ve diskordan nodül olarak s n fland r l r. So uk tiroid nodüllerinde, normal organifikasyonla birlikte iyodür transportunda bozukluk 23 ve iyodürün normal trapping ine karfl l k, organifikasyonda bozukluk bildirilmifltir. 24 So uk tiroid nodüllerinin s k görülen nedenleri kolloid nodül, foliküler adenom, tiroid kisti, tiroid kanseri ve tiroidittir. So uk nodüllerin riski, tiroid kanseri olas l d r ve soliter so uk nodüller %9-26 l k bir risk oran na sahiptir. 25,26 Multinodüler guatrda habaset oran %1 den azd r, fakat dominant so uk nodülün varl habaset riskini yükseltir. 27 Nodülün kistik olmas, habaset riskini önemli ölçüde azaltmas na ra men, saf kistik nodüllerden veya nodülün kistik içeri inden tiroid kanseri geliflme riski vard r. 28 Nodüllerin kistik soliter ayr m nda kullan lan tetkik, tiroid ultrasonudur. Ultrasonda, basit kist ve halo bulgular n n bulunmas, selim tiroid nodülü lehinde belirti olurken 29,30 nodülün hipoekojen olmas habasete olan ihtimali artt ran bulgu olarak kabul edilmekle birlikte 31 selim/habis ayr - m, ultrason ile de kesin olarak yap lamaz. Klinik olarak soliter nodül tespit edilen tiroid bezlerinin önemli bir k sm nda, tiroid sintigrafisi ile multinodüler guatr gösterilmifltir. 27 Multinodüler guatr n tespit edilmesi, palpasyonu yapan klinisyenin deneyimine, tiroid hastal na ve sitigrafide kullan lan tekni- e ba l d r. Belirgin fiziksel bulgular yoksa (trakea ve çevre dokulara fikse olmas, ses k s kl, yak n zaman içinde afl r büyüme, afl r sert olma gibi) sintigrafi ve ultrason gibi konvansiyonel görüntüleme yöntemleri ile habis nodüllerin selim olanlardan ayr lmas hemen hemen imkans z gibidir. nce a ne aspirasyon biyopsisi ( AP) deneyimli bir sitopatolog ve iyi bir teknikle yap ld nda, 21
USLU, ; ERD L, TY ay r c tan da di er yöntemlerden daha güvenilir bir metoddur. 32 Ancak bu yöntemin foliküler karsinomu adenomdan ay rmadaki yeri s n rl d r. 33 Fonksiyone (s cak) nodüller multiple veya soliter olabilirler. T3 (T3 supresyon testi) ile bu nodüllerin %90 n ndan fazlas suprese edilebilir. 34 T3 ile supresyon, nodülün otonom olmad n gösterir. Nodülün toksitesi ise serum T3, T4, TSH seviyelerinin hipertiroidi ile uyumlu olmas yla belirlenir. Plummer hastal nda hiperaktif nodüller otonom ve toksiktir, T3 ile suprese olmazlar, çevredeki normal dokuyu suprese ederler. Plummer hastal n n, Graves hastal ndan ayr m tedavi aç s ndan önemlidir ve plummer hastal nda daha yüksek dozlarda radyoaktif I-131 gerekir. S cak tiroid nodüllerinde kanser olas l çok düflüktür ve birçok serinin sonuçlar birlefltirildi inde, s cak nodüldeki habaset flans %0-%1 aras ndad r. 35-36 Tiroid gland nda palpe edilen nodüller sintigrafi ile genellikle hipoaktif veya hiperaktif olarak de erlendirilmesine ra men, de erlendiren kifliye de ba l olarak nadiren normoaktif ( l k) olarak ta tan mlanabilir. Asl nda hipoaktif olan küçük bir nodül, içinde yer ald normal tiroid dokusunun atenüasyonuyla da l k olarak de erlendirilebilir. Oblik aç larda çekilen görüntüler, nodülün gerçek aktivitesini belirlemede etkili olurlar. Diskordan nodül, Tc-99m perteknetat ile hiperaktif olarak görüntülenen nodüldür. 37 Sebep olarak, trapping fonksiyonu normal olmas na ra men organifikasyonun bozulmas ileri sürülen mekanizmad r. H PERT RO D (T ROTOKS KOZ) Pratikte efl anlaml olarak kullan lmalar na ra men tirotoksikoz ve hipertiroidi terimleri efl anlaml de ildir. Tirotoksikoz, nedeni önemli olmaks z n, dolafl mdaki fazla tiroid hormonu nedeni ile oluflan hipermetabolizman n neden oldu u hastal k durumudur. Hipertiroidi ise, hiperfonksiyone tiroid bezinin oluflturdu u fazla tiroid hormonunun sebep oldu u bir tirotoksikoz türüdür. Tirotoksikozun s k olarak görülen nedenleri Graves hastal, Plummer hastal, soliter toksik nodül, subakut (De Quervain) tiroidit ve Hashitoksikozdur. Anamnez, fizik muayene, serum hormon düzeyleri, tiroid sintigrafisi, uptake i ve antikorlar n n de erlendirilmesi ile ay r c tan yap labilir. Graves hastal Hipertiroidinin en s k görülen nedenidir. Tiroid bezinin diffüz hiperplaizisi mevcuttur. TSH reseptörlerine karfl geliflen antikorlar hastal n nedenidir. 22
T RO D GLANDI HASTALIKLARININ DE ERLEND R LMES NDE NÜKLEER TIP TETK KLER Tan, egzoftalmopati ve pretibial miksödem gibi bulgulara ilaveten, serum T3, T4 düzeylerinin yükselmesi, uptake in art fl ve suprese serum TSH ile konur. Sintigrafide, gland aktivitesinin zemin aktivitesi ve tükrük bezi aktivitesine göre belirgin olarak diffüz art fl yan nda, simetrik olarak bezin büyümesi izlenir. Ay r c tan da hat rlanmas gereken patoloji, sessiz veya a r s z seyreden subakut tiroidittir. Sessit tiroidit ile postpartum tiroiditte uptake in çok düflük veya hiç olmamas ve sintigrafide de bezin aktivitesinin çevre dokuya göre belirgin olarak azalma göstermesi ile kolayl kla teflhis edilebilir. Marine-Lenhart sendromu Graves hastal n n bir türüdür ve nadiren rastlan r. 38 Tiroid sintigrafisi, diffüz olarak büyümüfl ve aktivite art fl gösteren gland içinde hipoaktif nodül veya nodüllerle teflhis edilebilir. Nodül TSH ya ba ml olarak çal flan selim adenomdur ve tiroidi stimüle eden immünoglobülinlere duyarl de ildir. 39 Plummer hastal (toksik multinodüler guatr) Genellikle, uzun süreli guatr hikayeleri ile birlikte kalp hastal olan yafll kiflilerdir. Ço u zaman subklinik tirotoksikoz bulunur. 40 Egzoftalmopati ve tiroidi stimüle eden immünoglobülinler bulunmaz. 41 Toksik nodüller, öncelikle T3 salg lad klar için serumdaki T3 seviyesi artarken, T4 ölçümleri teflhis koydurucu de ildir. Serum TSH düzeyleri ise bask lanm fl olarak tespit edilir. 42 T3 de eri normalin üst s n r nda olan semptomsuz kiflilerde, düflük serum TSH düzeyleri, tirotoksikozun ilk bulgusu olarak kabul edilir. 40 Sintigrafik olarak, artm fl aktivite tutulum alanlar, otonom olarak çal flan hiperfonksiyone nodülleri gösterirken, azalm fl aktivite tutulum alanlar ise TSH ya ba l bask lanm fl normal tiroid dokusunu gösterir. 24 saatlik RAIU testi ise genelde normal s n rlar içinde veya hafifçe yükselmifl olarak bulunur. Soliter toksik nodül Genelde genç kiflilerde görülür. Soliter toksik nodül sintigrafik olarak radyoaktivitenin büyük k sm n konsantre ederek tüm aktivite alan n olufltururken, normal çevre tiroid dokusu hiç görülmez veya çok düflük oranda aktivite tutar. Soliter hiperaktif nodülün toksisitesi serum T3, T4, TSH düzeyleri ile de erlendirilir. Baz nodüller büyüyerek tirotoksikoza neden olurken, baz lar spontan olarak s cak nodül içinde nekroz ve kanama ile birlikte kist oluflturarak regresyona u rayabilir. Hashitoksikozis Graves hastal ile Hashimoto hastal n n birlikte bulunmas, Hashitoksikozis olarak tan mlan r. Hashimoto hastal, kronik lenfositik tiroditin bir 23
USLU, ; ERD L, TY türü olup, genellikle hipotiroidi ile sonuçlanmas na ra men, nadiren Graves hastal na özgü oftalmopati ve dermatopati ile birlikte görülebilir. Sintigrafik olarak artm fl radyoaktif iyot tutulumu görülür ve gland n çok sert olmas yan nda, tiroid antikorlar n n yüksekli i d fl nda, Graves hastal ndan ayr m yap lamaz. 43 Tirotoksikoz ve düflük RAIU i Tirotoksikozlu hastalarda RAIU i düflük olabilir ve tiroid sintigrafisi veya uptake testi ile kolayl kla gösterilebilir. Uptake in düflük olmas tedaviyi belirlemede önemlidir. Bu durumda hat rlanmas gereken di er klinik durumlar s ralarsak: Subakut tiroidit (De Quarvain tiroiditi): Tiroid bezinde üst solunum yolu enfeksiyonu geliflen geçici hipertiroidiye sebep olan bir enflamasyondur. 44 Klinik, hastal n bulundu u evreye ba l olarak de iflir. Üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben, 2-3 hafta içinde, boyunda a r ve hassasiyete ilaveten tirotoksikoz bulgular ile bafllar. Enflamasyon nedeni ile sentezlenmifl hormonlar n kana sal n m sonucu TSH supresyonu ve hücresel fonksiyonlar n bozulmas ile bu evrede sintigrafik olarak gland n görülememesi teflhiste önemlidir ve bu safhada çok düflük RAIU i saptan r. Graves hastal ndan ayr m, RAIU nin düflük olmas ile kolayl kla yap labilir. Üç-alt ay içinde hastal n iyileflmesiyle, RAIU de normale döner. Tirotoksikozis factitia (eksojen tiroid hormonunun fazla miktarda al nmas ) veya tirotoksikozis medikomentoza (yanl fl olarak klinisyen taraf ndan verilmesi) tirotoksikoza neden olabilir. Tiroid sintigrafisinde, bez görülmez veya çok düflük aktivite tutulumu gösterir, zemin aktivitesi ise normale göre artm flt r. Bunlar n d fl nda, otonom fonksiyonlu nodülü olan hastalarda afl r iyot al - m (Iod-Basedow sendromu), 44 overde selim kistik bir teratom olan struma overii, 45 metastatik tiroid kanseri, 46 post-partum tiroiditi, amiadaron kullan - m 47 düflük RAIU i ile birlikte nadiren tirotoksikoza sebep olabilirler. H POT RO D Eriflkinlerde hipotiroidi, genellikle primer etiyolojili olup, yükselmifl TSH, düflük serum T4 düzeyleri ile tan konulur. Sintigrafi nadiren ek bilgi sa lar. Neonatal hipotiroidide, tiroid sintigrafisi, anatomiyi gösterir ve ilaveten fonksiyonel bilgi sa lar. E er mümkünse tiroksin ile tedaviye bafllamadan önce tiroid sintigrafisi çekilmelidir. Sintigrafi bulgular na, göre anatomik bulgular karakteristik 4 gruba ayr l r: 47 24
T RO D GLANDI HASTALIKLARININ DE ERLEND R LMES NDE NÜKLEER TIP TETK KLER i) normal bez ii) ektopik lokalizasyon, iii) saptanamayan tiroid aktivitesi, iv) normal lokalizasyonda büyümüfl bez veya artm fl aktivite tutulumu. I-131 TÜM VÜCUT TARAMA S NT GRAF S Differansiye tiroid kanseri metastazlar n tespit etmek amac ile kullan l r. Testin duyarl l n art rmak için serum TSH düzeyleri 30 µu/ml nin üstünde olmal d r. Bu nedenle hastaya total tiroidektomi uyguland ktan sonra 6 hafta beklemek gerekir. Replasman tedavisi uygulanan hastalara, tiroid preparatlar kesildikten 4-6 hafta sonra test yap lmal d r. Bu sayede endojen TSH stimülasyonu yap lm fl olur ve bakiye tiroid dokusu ile fonksiyone tiroid metastazlar n n verilen radyoaktiviteyi daha yüksek oranda almalar sa lanm fl olur. Hastaya oral yoldan 2-5 mci I-131 verildikten 48 ve 72 saat sonra tüm vücut görüntüleri ile tiroid lojunun (pin-hole kolimatörü ile) ve toraks n yüksek say ml spot görüntüleri elde edilir. Aktivitenin dozunu artt rmak bir yönüyle lezyon tespit oran n artt rmakla beraber, verilen yüksek dozlar tedavi dozu öncesi folikül hücrelerinde stunnig e sebep olaca ndan teflhis amac ile çok yüksek dozlar verilmez. Radyoiyodun fizyolojik olarak, tükrük bezlerinde, midede, mesanede ve bazen burunda, karaci er, kolonda tutulabilece i sintigrafiyi de erlendirirken göz önünde bulundurulmal d r. KAYNAKLAR 1. Friedman M, Toriumi DM et al. Diagnostic imaging techniques in thyroid cancer. Am J Surg 1988; 55. 2. Chevingne-Brancart M, Baudour A et al. Thyroid imaging using Tc-99m, I-131 and I-123. Acta Otorhinolaryngol Belg 1987; 41: 637. 3. Sodee DB. The study od thyroid physiology utilizing intravenous sodium pertechnetate. J Nucl Med 1966; 7: 564. 4. Tonami N, Hisada K et al. T1-201 scintigraphy in post-operative detection of thyroid cancer: a comparative study with I- 131. Radiol 1980; 136:461. 5. Yen TC, Lin HD et al. The role of technetium-99m sestamibi whole body scans in diagnosing Hurthle cell carcinoma of the thyroid gland after total thyroidectomy: a comparison with I-131 and thallium-201 whole-body scans. Eur J Nucl Med 1994; 21: 980. 6. Mojiminiyi OA, Udelsman R et al. Pentavalant 99m Tc DMSA. Scintigraphy. Prospective evaluation of its role in the management of patients with medullary carcinoma of the thyroid. Clin Nucl Med 1991; 16: 259. 7. Bigsby RJ, Lepp E et al. Tc-99m pentavalant DMSA and T1-201 in detecting recurrent medullary carcinoma of the thyroid. Canad J Surg 1992; 35: 388. 8. Ohta H, Hatabo H et al. Tc (V) DMSA accumulation in thyroid amyloidosis. Clin Nucl Med 1991; 16: 778. 9. Higashi T, Ito K et al. Clinical evaluation of Ga-67 scanning in the diagnosis of anaplastic carcinoma and malignant lyphoma of the thyroid. Radiol 1981; 141: 491. 10. Hoefnagel CA, Voute PA et al. Radionuclide diagnosis and therapy of neural crest tumors using iodine-131 metaiobenzyl guanidine. J Nucl Med 1987; 28: 308. 11. Skowsky WR, Wilf LH. Iodine-131 metaiodobenzyl guanidine scintigraphy in medullary carcinoma of the thyroid. South Med J 1991; 84: 636. 12. Hooper PL, Turner JR et al. Thyroid uptake of I-123 in a normal population. Arch Intern Med 1980; 140: 757. 25
USLU, ; ERD L, TY 13. Atkins HL, Klopper JF et al. Measurement of thyroidal technetium uptake with the gamma camera and computer system. Am J Roentgenol 1973; 118: 831. 14. Hays M, Wesselossky B. Simultaneous measurement of thyroid trapping 99m-Tc04 and binding I-131: Clinical and experimental studies in man. J Nucl Med 1973; 785. 15. Rosenber IN. Evaluation of thyroid function. N Engl J Med 1972; 286: 924. 16. Singer PA. Clinical approach to thyroid function testing. In: Falk SA. Ed. Thyroid Disease: Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy. New York, Raven Press, 1990, p. 35. 17. Baschieri L, Benedetti G, et al. Evaluation and limitations of perchlorate test in the study of thyroid function. J Clin Endocrinol Metab 1963; 23: 786. 18. Smith ML, Wraight EP. Oblique wiews in thyroid imaging. Clin Radiol 1989; 40: 505. 19. Park HM, Tarver RD et al. Efficacy of thyroid scintigraphy in the diagnosis of intrathorasic goiter. AJR 1987; 148: 527. 20. Levy HA, Sziklas JJ, et al. Incidence of a pyramidal lobe on thyroid scans. Clin Nucl Med 1997; 12: 560. 21. Hansen JT. Surgical anatomy and embryology of the lower neck and superior mediastinum. In: Falk SA. Ed. Thyroid Disease: Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy. New York, Raven Press, 1990, p. 15. 22. Kats AD, Zager WJ. The lingual thyroid. Arch Surg 1971; 102: 582. 23. Shiroozu A, Onoute K, et al. efective iodide transport and normal organification of iodide in cold nodules of the thyroid. Clin Endocr 1981; 15: 411. 24. Demeester-Mirkine, Van Sandee J et al. Benign thyroid nodule with normal iodide trap and defective organification. J Clin Endorinol Metab 1975; 41: 1169. 25. Atkins LH. The thyroid. In: Freeman LM ed. Freeman and Johnson s Clinical Radionuclide Imaging. Third edition. Orlando, FL: CRC Press, 1984, p. 1275. 26. Molich ME, Beck JR et al. The cold thyroid nodule. An analysis of diagnostic and therapeutic options. Endocr Rev 1984; 5: 185. 27. Alderson JB and Webb AJ. Fine needle aspiration biopsy and the diagnosis of thyroid cancer. Br J Surg 1987; 74: 292. 28. Studer S, Ramelli F. Simple goiter and its variants. Euthyroid and hyperthroid multinodular goiters. Endocr Rev 1982p 3: 40. 29. Sykes D. The solitary thyroid nodule. Br J Surg 1981; 68: 510. 30. Propper RA, Skolnick ML et al. The nonspecificity of thyroid halo sign. JCU 1980; 8: 129. 31. Simeone JF, Daniels GH et al. High resolution real-time sonography of the thyroid. Radiology 1982; 23: 48. 32. Blum M. The diagnosis of the thyroid nodule using aspiration biopsy and cytology. Arch Intern Med 1984; 144-1140. 33. Löwhagen T, Sprencer E. Cytological presentation of thyroid tumors in aspiration biopsy smear. Acta Cytol 1974; 18: 192. 34. Mortensen JD, Woolner LB et al. Gross and microscopic findings in clinically normal thyroid glands. J Clin Endorinol Metab 1955; 15: 1270. 35. Landgarten S, Spencer RD. A study of natural history of hot nodule. Yale J Biol Med 1973; 46: 259. 36. Livadas DT, Katoulas OB et al. The co-existance of thyroid malignancy with autonomous hot nodules of the thyroid. Clin Nucl Med 1977; 2: 350. 37. Ryo UY, Vaidya P et al. Histopathology of thyroid lesions that caused discrepant findings between Tc-99m scan and I-123 scan. J Nucl Med 1979; 20: 678. 38. Marine D, Lenhart CH. Pathological anatomy of exophtalmic goiter. Arch Intern Med 1911; 8: 256. 39. Park HM, Zieverink S et al. Marine-Lenhart syndrome. In: Stockigt JR, Nagataki S, Eds. Thyroid Research VIII, Canberra, Australian Academy of Science, 1980, p. 641. 40. Foldes J, Banos CS et al. Examination of serum thyrotropic hormone level by suprasensitive immunodiametric assay in functioning thyroid adenoma. Acta Med Hung 1987; 44: 329. 41. Plummer HS. The clinical and pathological relationship of simple and exophtalmic goiter. AMJ Med 1981; 15: 411. 42. Hamburger JI. Evalution of toxicity in solitary non-toxic autonomously functioning thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 1980; 1089. 43. Volpe R. Autoimmune thyroiditis. In: Braverman LE, Utiger RD, Eds. Warnes and Ingbar s. The Thyroid, ed 6. Philadelphia, JB Lippincot 1991, p. 928. 44. Kocker T, Uber Iod-Basedow Archiw für Klinischi Chirugie 1910; 92: 1166. As cited in Lividas DP, Koutras DA et al. The toxic effects of small iodine supplements in patienst with autonomous thyroid nodules. Clin Endocrinol (Okf) 1977; 7: 121. 45. March DE, Desai AG et al. Struma ovarii: Hyperthyroidisim in a post- menapousal woman. J Nucl Med 1988; 29: 263. 46. Ober KP, Cowan RJ et al. Thyrotoxicosis caused by functioning thyroid carcinoma: A rare and elusive cause of hyperthyroidism with low radiolodine uptake. Clin Nucl Med 1987; 12: 345. 47. Mertino E, Aghini LF et al. Twenty four hour radioiodine uptake in 35 patients with amiodarone associated thyrotoxicosis. J Nucl Med 1985; 26: 1402. 48. Wells RG, Sty JR et al. Tc-99m pertechnetate thyroid scintigraphy: congenital hypothyroid screening. Pediatr Radiol 1986; 16: 368. 26