ARAÞTIRMALAR Derleme (Review) (Research Reports) Over Kanserlerinde Fertilite Koruyucu Yaklaþýmlar Fertility Sparing Options in Ovarian Cancers Bülent Özçelik, MD. Department of Obstetrics and Gynecology, Erciyes University Medical Faculty. bozcelik@erciyes.edu.tr Özet Over kanserlerinin büyük çoðunluðu ileri evrede ve postmenopozal dönemde yakalanmasýna raðmen, az bir kýsmý (%5) genç kýzlarda ya da genç kadýnlarda karþýmýza çýkmaktadýr. Over kanseri gibi jinekolojik kanserlerin tespiti gelecekte fertilite arzusu olan bu hastalarda ümitsizliðe yol açmaktadýr. Bu kadýnlarýn bir kýsmý fertilite koruyucu tedaviler açýsýndan aday olabilmektedir. Evre epitelyal over kanserleri, düþük malign potansiyelli over kanserleri, malign germ hücreli tümörler ve seks kord stromal tümörler bu tür yaklaþýmlar açýsýndan uygun olabilecek over kanseri alt gruplarýný oluþturmaktadýr. Bu tür hastalarýn tedavisi zor ve karmaþýk olmasýna raðmen, geçmiþ dönemlere göre elimizde daha iyi alternatifler mevcuttur. Bu derlemede, literatür ýþýðýnda, over kanserli hastalarda kullanýlabilecek fertilite koruyucu alternatiflerin gözden geçirilmesi amaçlanmýþtýr. Anahtar Kelimeler: Fertilite; Over kanseri. Submitted : February 07, 2008 Revised : March 0, 2008 Accepted : April 5, 2008 Abstract Although the vast majority of ovarian cancers are of advanced stage and detected in postmenopausal period, a spot of them (5%) can be seen in girls or younger women. The diagnosis of a gynecologic malignancy such as ovarian cancer can be devastating to these patients who desire future fertility. Some of these women can be candidates for fertility sparing management. Subcategories of ovarian cancers, which appropriate for this option include stage epithelial ovarian cancer, low malignant potential ovarian cancer, malignant germ cell tumor and sex-cord stromal tumors. Though the care of these patients is challenging and complex, we have got better alternatives than the former period. In this review, overviewing of the fertility sparing alternatives in patients with ovarian cancer was aimed in the light of literature. Key words: Fertility; Ovarian neoplasms. Corresponding Author: Bülent Özçelik, MD. Department of Obstetrics and Gynecology Erciyes University Medical Faculty. Kayseri, Turkey E-mail : bozcelik@erciyes.edu.tr 00 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2008;30(2):00-06
Over Kanserlerinde Fertilite Koruyucu Yaklaþýmlar Giriþ Jinekolojik kanserler içerisinde sýk tespit ettiðimiz tiplerden olan over kanserleri aðýrlýklý olarak postmenopozal yaþlardaki kadýnlarda karþýmýza çýkan kanserlerdir (). Ancak nadir de olsa bu tip kanserler ile reprodüktif çaðda da karþýlaþma ihtimalimiz mevcuttur. Günümüzde ilk anne olma yaþýnýn ilerlemesi ile birlikte, reprodüktif dönem içerisinde tespit edilen jinekolojik kanserler daha dikkat gerektiren bir deðerlendirmeye ihtiyaç duymaktadýr. Böyle bir durumda karþýmýza kanser tedavisinin yaný sýra, hastanýn fertilitesinin korunup korunamayacaðýna dair ikinci bir problem daha çýkmaktadýr. Yakýn zamana kadar bu tür hastalarda çok fazla alternatifimiz olmamasýna raðmen günümüzde artan bilgi birikimi ve teknolojik geliþmelerin (tümörün biyolojik davranýþý ile ilgili bilgilerimizin artmasý, cerrahi ve görüntüleme alanýndaki geliþmeler, v.b.) etkisi ile yeni tespit edilmiþ erken evre kanserlerde fertilitenin korunmasýna yönelik yaklaþýmlar hastalara alternatif olarak sunulabilmektedir. Hasta ile fertilite koruyucu tedavi alternatiflerini tartýþýrken hastanýn, eðer reþit deðil ise ailesinin bu yöndeki isteði mutlaka sorgulanmalýdýr. Hasta veya hasta yakýnlarý uygulanacak bu tedavi yöntemlerinin standart yaklaþým olmadýðý konusunda kesin olarak bilgilendirilmeli ve tedavi boyunca uyum içinde olup olamayacaðýna dair sorgulanmalýdýr. Yapýlacak olan bilgilendirmede hastalýðýn tedavisine yönelik bilgilerin yaný sýra tedavi sonrasýnda, eðer baþarýlabilirse, elde edilecek olan gebelikte karþýlaþýlabilecek problemler üzerinde de durulmasýnda yarar vardýr. Hastanýn yaþý, hastalýðýn evresi, tümöre ait faktörler (histojik tip, diferansiyasyon derecesi, v.b.) obstetrik öyküsü, aile hikayesi, evlilik süresi ve bu süre içerisindeki fertilite öyküsü verilecek tedavi kararýnda önem taþýyan parametrelerdir. Fertiliteyi korumaya yönelik yaklaþýmlarda unutulmamasý gereken en önemli nokta, mutlak yapýlmasý gereken iþlemin kanser tedavisi olduðudur. Hiçbir zaman fertilitenin korunmasý kaygýsý kanser tedavisinin önüne geçmemelidir. Fertilite koruyucu cerrahi giriþimleri, multidisipliner yaklaþým gerektiren tedavi yöntemleridir. Hastanýn primer tedavisinde baþta jinekolojik onkoloji uzmaný olmak üzere, patoloji, medikal onkoloji ve/veya radyasyon onkolojisi ve radyoloji bölümleri ile iletiþim içinde olunmalýdýr. Kanser tedavisini takiben grubun içerisinde mutlaka üreme endokrinolojisi uzmaný ve perinatolog yer almalýdýr. Günümüzde halen pek çok hasta fertite arzusu sorgulanmadan bu konu ile ilgili deneyimi olmayan hekimler tarafýndan opere edilmektedir. Bu durum özellikle adneksiyal kitlelerin cerrahisi sýrasýnda karþýmýza çýkmaktadýr. Yapýlmasý gereken, kanser riski taþýyan ya da kanser tanýsý konmuþ, genç yaþtaki fertilite kaygýsý olan hastalarýn mutlaka bu konunun uzmaný kiþi ya da kurumlarca deðerlendirilmesini saðlamaktýr. Over kanseri tipleri içerisinde saydýðýmýz epitelyal over karsinomlarý (EOK), düþük malign potansiyelli (borderline) over tümörleri (BOT), malign overyan germ hücre tümörleri (MGCT) ve overin seks-kord stromal tümörleri (OSCST) reprodüktif çaðda da karþýlaþabileceðimiz over kanseri tiplerini oluþturmaktadýr. Over kanseri sýklýðý 20 yaþ altýnda 00.000 kadýnda 0.7-.4 iken, 20-49 yaþlarý arasýnda 00.000 kadýnda.6 lardan 6.6 ya kadar yükselmektedir (2). Fertilite koruyucu cerrahi açýsýndan bakýldýðýnda evre EOK ile birlikte diðer over kanseri tiplerinde bu tip bir yaklaþýmýn uygulanabilmesi mümkün görünmektedir. Epitelyal Over Kanserleri. Over kanserlerinin büyük çoðunluðu ileri evre EOK þeklinde ve postmenopozal dönemde görülür iken, EOK vakalarýnýn yaklaþýk % 5 lik kýsmý reprodüktif çaðda ve erken evrede ortaya çýkar (,3,4). Bunun yaný sýra özellikle BOT ve MGCT gruplarý da üreme çaðýndaki kadýnlarda sýk karþýlaþýlan over kanseri tipleri olup yönetimi EOK ne göre daha az sýkýntýlýdýr. Evre I EOK nýn % 8 i 35 yaþ altýndaki kadýnlarda görülür (5). EOK standart cerrahisi, batýn orta hat kesiyi takiben sitolojik örnekleme, total abdominal histerektomi, bilateral salpingooforektomi, pelvik-paraaortik lenfadenektomi, omentektomi ve peritoneal biyopsiler þeklinde yapýlmaktadýr. Fertilite kaygýsý olan ve tümörün saðlam bir kapsül ile tek overde sýnýrlý biçimde durduðu, kitlenin mobil olduðu, asitin iþtirak etmediði, karþý overin normal göründüðü vakalarda iþlem sadece tümörlü overin alýnýp karþý over ve uterusun korunmasý ve diðer cerrahi basamaklarýn eksiksiz bir biçimde yapýlmasý þeklinde modifiye edilebilmektedir. Býrakýlacak olan overin mutlaka dikkatli bir þekilde deðerlendirilmesi gereklidir zira evre I seröz tümörlerde % 33, müsinöz tümörlerde % 5 oranýnda bilateralite riski mevcuttur (6). Makroskobik olarak normal görünen overden biyopsi amaçlý rezeksiyon yapýlmasý ya da overin biseksiyosu (antimezenterik yüzden hilusa zarar vermeyecek þekilde diseksiyonu) bugün için önerilen bir yaklaþým deðildir. Yapýlacak bu iþlemler over rezervi üzerine olumsuz etki yapabilir. Tek overi normal görünen ve bilateral salpingoooforektomi dahil tam olarak evreleme yapýlmýþ 8 evre I EOK vakasýný içeren çalýþmada, normal görünümlü overlerden yalnýz 3 ünde (% 2.5) maligniteye rastlanmýþtýr (7). Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2008;30(2):00-06 0
Bülent Özçelik Evre dýþýnda nüks açýsýndan en önemli prognostik gösterge tümörün diferansiyasyonu olup Evre grade tümörlerde hastalýksýz beþ yýllýk saðkalým % 90 iken grade 2 tümörlerde oran % 66 ya gerilemektedir (8). Zanetta ve arkadaþlarýnýn yapmýþ olduðu bir çalýþmada 99 hastanýn 43 üne radikal cerrahi 56 sýna ise fertilite koruyucu cerrahi uygulanmýþtýr. Koruyucu cerrahi yapýlanlar ile radikal cerrahi uygulananlar arasýnda nüks oranlarý açýsýndan fark olmayýp sýrasý ile % 9 ve 2 bulunmuþtur. Ancak koruyucu cerrahi yapýlmýþ hastalardaki nüks ile tümör diferansiyasyonu arasýndaki iliþkiye bakýldýðýnda, grade tümörlerde % 3,6; grade 2 de % 7 ve grade 3 te % 2 nüks ihtimali olduðu saptanmýþtýr (9). Evre I düþük grade 0 unu teþkil eden herediter orjinli over kanseri olabileceði mutlaka akýlda bulundurulmalýdýr. Bu hastalarda, ailesine ait meme ve over kanseri ya da kendine ait meme kanseri öyküsü bulunabilir. Bu tür vakalarda mutlaka genetik konsültasyon ile birlikte BRCA ve 2 mutasyonlarýnýn araþtýrýlmasý gereklidir. Böyle bir mutasyon tespitinde hasta ile bir kez çocuk sahibi olduktan sonra býrakýlan overin alýnmasý ve hatta proflaktik mastektomi hakkýnda konuþulmasý faydalý olacaktýr. Nadir olarak cerrahi öncesinde hastadaki mutasyon bilinebilir. Bu durumda da koruyucu cerrahi açýsýndan hasta daha ayrýntýlý bir þekilde bilgilendirilmeli ve koruyucu cerrahi kararý daha dikkatli bir þekilde alýnmalýdýr. Tablo I. Erken evre epitelyal over kanserlerinde koruyucu cerrahi sonuçlarý. Hasta Sayýsý (n) Evre Nüks (n) Metaztaz Bölgesi Survey (hastalýksýz/ölü) Takip Süresi* (ay) Reprodüktif Sonuç (hasta/gebelik) Colombo, 994 36 9 Zanetta, 997 32 2 22 Morice, 200 9 Schilder, 2002 42 0 IB IB 3 0 0 4 0 3 karþý over, 2 uzak metastaz beyin, akciðer, dalak, karþý over, pelvis 4 3 karþý over, akciðer, periton 53 54/2 98 7/23 53/3 94 (34-75) 3 karþý over 8/2 47 (6-20) 50/2 78 (3-423) 20/ 27 a 4/4 b 7/32 c *:ortalama (min-maks). a: 7 term doðum, 8 abortus, 2 ektopik; b: 3 term doðum abortus; c: 27 term doðum, 5 abortus. tümörler ile ilgili olarak, radikal cerrahi ile koruyucu cerrahi karþýlaþtýran diðer çalýþmalarda da survey oranlarý açýsýndan anlamlý bir fark olmadýðý net bir þekilde ortaya konmuþtur (0-2). Evre grade ve kýsmen grade 2 tümörler haricinde koruyucu cerrahi açýsýndan deneyim henüz yeterli deðildir. Koruyucu cerrahi uygulanan evre I vakalarda adjuvan kemoterapi endikasyonu varsa (evre grade 2, 3 ve evre tümörler), postoperatif tedavi hiçbir þekilde standardýn dýþýna çýkmadan uygulanmalýdýr. Erken evre epitelyal over kanserlerinde uygulanan koruyucu cerrahi sonuçlarý tablo I de özetlenmiþtir. Fertilite koruyucu cerrahi geçirmiþ ve erken evre EOK tespit edilmiþ genç bir kadýnda, hastalýðýn EOK nin % Sitotoksik kemoterapinin býrakýlmýþ overde meydana getirebileceði hasar ayrý bir tartýþma konusudur. Özellikle over rezervi azalmaya baþlamýþ 35 yaþ ve üzerindeki kadýnlarda böyle bir risk daha ön plandadýr. Son yayýnlarda koruyucu cerrahi sonrasý hasta ister kemoterapi almýþ ister almamýþ olsun baþarýlý sonuçlar bildirilmektedir (8-0,3,4). Kemoterapi etkilerinden korunmak amacý ile tedavi öncesinde hastalara gonadotropin salgýlatýcý hormon anologlarý (GnRHa) verilerek over fonksiyonlarýnýn baskýlanmasý fikri henüz araþtýrma aþamasýnda olan bir alternatiftir (5). Bunun yaný sýra embriyo, oosit ya da over dokusunun dondurularak saklanmasý da bu hastalarda fertilitenin devamýnýn saðlanmasý amacýyla uygulanabilecek alternatif yaklaþýmlardýr. Kemoterapi 02 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2008;30(2):00-06
Over Kanserlerinde Fertilite Koruyucu Yaklaþýmlar sonrasý oluþan gebeliklerde anomali oranlarýnda anlamlý bir artýþ mevcut deðildir. Ovulasyon indüksiyonu amacý ile kullanýlan ajanlarýn over kanseri riskini artýrýp artýrmadýðý konusu uzun yýllardýr üzerinde tartýþýlan bir konudur. Bu konu ile ilgili olarak Brinton ve arkadaþlarýnýn (6) yapmýþ olduðu retrospektif kohort çalýþmasý durumu az da olsa netleþtirmeye yardýmcý olmuþtur. Bu çalýþma ortalama 8 (-34 yýl) yýllýk takipleri bulunan 2.93 infertil hastanýn bilgilerini içermekte olup sonuç olarak indüksiyon ajaný kullanan hastalarda hafif ancak anlamsýz bir artýþ olduðu gösterilmiþtir. Uzun dönem sonuçlar açýsýndan monitörizasyonun devam etmesi kanaatine varmýþlardýr. Ancak bu sonuçlarýn koruyucu cerrahi sonrasý verilen indüksiyon tedavilerine ne derece uygulanabileceði tartýþmalý olup bu konu ile ilgili olarak vaka sayýsýnýn artmasý gereklidir. Düþük Malign Potansiyelli (Borderline) Over Tümörleri (BOT). Histopatolojik olarak stromal invazyonun olmamasý ile malign tümörlerden ayrýlan BOT, daha genç yaþlarda görülme ve daha iyi prognoz gösterme özelliklerine sahiptir. Üreme çaðýnda görülen over karsinomlarýnýn yaklaþýk % 5 ini oluþturan bu grupta 5 ve 0 yýllýk yaþam oranlarý % 90 lardadýr (7). En sýk görülen tipler müsinöz ve seröz BOT gruplarý olup, taný anýnda evre I olma ihtimalleri sýrasý ile % 90 ve % 60 dýr. Yine müsinöz tümörlerde hastalýðýn tek overde olma ihtimali % 90 iken serözlerde bu oran % 50 dir (8-20). Adeneksiyal kitleler deðerlendirilirken cerrahi iþleme overin ve pelvik boþluðun dikkatli bir þekilde gözlemlenmesi ile baþlanmalýdýr. Peritondan sitolojik örneklemeyi takiben, malign olduðu izlenimi veren tüm kistektomi yada ooforektomi materyalleri frozen için gönderilmelidir. Frozen sonucu BOT gelen bir vakada cerrahi evreleme gerekliliði de bu konudaki net olmayan bölümlerdendir. Evreleme, peritoneal sitoloji, tek taraflý salpingooforektomi, infrakolik omentektomi ya da rastgele geniþ omental biyopsiler ve palpabl lenf nodlarýnýn çýkartýlmasý þeklindedir. Müsinöz tiplerde appendektomide iþleme eklenmelidir. Görünüþte evre I olan BOT nin evreleme cerrahisi sonrasýnda % 3-22 oranýnda daha ileri evreye çekilebileceði akýlda bulundurulmalýdýr (2). Ayrýca frozen sonuçlarýnýn, kesin patoloji raporunda, % 6 ila % 53 oranýnda invaziv tümör lehine deðiþebilme ihtimali mevcuttur (22). Bu nedenle primer cerrahi sýrasýnda, frozen tanýsý BOT þeklinde geldiðinde, vaka erken evre EOK gibi deðerlendirilerek hasta ikinci kez cerrahi riskinden korunabilir. Literatüre bakýldýðýnda kistektomi sonrasýndaki nüks oranlarýnýn % 2 ile 58 arasýnda deðiþtiði görülmektedir (8,23,24). Lim-Tan ve arkadaþlarý (23) ayný overde % 6, karþý overde % 3 ve her iki overde % 3 lük nüks ihtimali olduðunu bildirirken, yüksek nüks oranlarýnýn cerrahi sýrasýnda kistin negatif bir cerrahi sýnýr ile çýkartýlmamasý neticesinde görülebileceðini savunmuþlardýr. Ancak bu görüþ daha sonraki serilerde doðrulanmamýþ olup, nüksün, özellikle seröz BOT nde hastalýðýn overde multifokal yerleþiminden kaynaklanýyor olabileceði görüþü aðýrlýk kazanmýþtýr (25). Ayrýca seröz mikropapiller patern ve invaziv implantlarýn varlýðý da özelikle intraperitoneal nüksler açýsýndan önem taþýmaktadýr. Frozen çalýþýlmadan opere edilmiþ ve kesin patoloji sonucu BOT þeklinde gelen, kistektomi ya da ooforektomi yapýlmýþ hastalardaki yönetim biçimi tartýþmalýdýr. Özellikle kistektomi yapýlmýþ olanlarda kistin çýkartýldýðý overin alýnmasý amacýyla yeniden cerrahi giriþim yapýlmasý kararý mutlaka hasta ile tartýþýlmalýdýr. Sadece kistektomi yapýlmýþ vakalardaki yüksek nüks oranlarýndan korunabilmek için, hasta istekli ise over mutlaka çýkartýlmalýdýr. Ooforektomi yapýlmýþ hastalarda ise; eðer tümör mikropapiller patern göstermeyen seröz veya müsinöz tipte ise, cerrahi sýrasýnda peritoneal yüzeylerin durumu ayrýntýlý bir þekilde rapor edilmiþ ise ve hasta yakýn takibe uyum gösterebilecekse tekrar ameliyat edilmeden takibe alýnabilir. Ancak bu üç þarttan biri yok ise mutlaka yeniden evreleme cerrahisine gerek vardýr. Koruyucu cerrahi yapýlan bu hastalardaki spontan fertilite oranlarý literatüre bakýldýðýnda % 32 ila % 65 arasýnda deðiþmektedir (8-20,27-30). BOT nde erken ve ileri evre vakalarda uygulanan koruyucu cerrahilerin nüks ve fertilite oranlarý açýsýndan sonuçlarý tablo II ve III te özetlenmiþtir. Ortalama olarak söylenecek olur ise özellikle erken evre tümörlerde gebelik þansý yarý yarýyadýr. Ancak bu oranlarýn ileri yaþlarda oldukça düþük olduðu görülmüþtür. Bu nedenle 40 yaþýn üstündeki kadýnlarda fertilitenin korunmasý kaygýsý ile koruyucu cerrahi giriþim yapýlmamalýdýr. Bunun yaný sýra yardýmla üremeye ihtiyaç duyan hipersitimulasyon programlarýna alýnan hastalarýn prognozlarý ile ilgili olarak þu ana kadar bildirilmiþ bir olumsuzluk mevcut deðildir. Ancak vaka sayýlarýnýn ve takip sürelerinin sýnýrlý olmasýndan dolayý bu tür hastalarda önerilen, mümkün olduðunda siklus sayýlarýnýn sýnýrlý tutulmasýdýr. Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2008;30(2):00-06 03
Bülent Özçelik TabloII. Düþük malign potansiyelli over tümörlerinde koruyucu cerrahi sonuçlarý Hasta Sayýsý Gebelik Ýstemi Oluþan Gebelik Gotlieb, 998 39? 22 5 Morris, 2000 43 24 25 2 Zanetta, 200 89? 44 44 Camatte, 2002 68 29 26 9 Donnez, 2003 6 2 7 Fauvet, 2005 62 65 30 2 Boran, 2005 62 25 3 0 Devam Eden Gebelik Gotlieb 8, Morris 9, Zanetta 20, Camatte 29, Donnez 30, Fauvet 27 ve Boran 28 nolu kaynaklar. Fertilitenin tamamlanmasýný takiben býrakýlan overin alýnmasýna hasta ile birlikte karar vermek en doðrusu olacaktýr. Bu vakalarda en kötü ihtimal ile hastalýðýn % 35 tekrarlama riski mevcuttur ve % 65 vaka boþ yere opere edilecektir. Tekrarlayan vakalarýn büyük kýsmý basit cerrahi giriþimler ile tedavi edilebilmektedir. Bu nedenler ile pek çok yazar, düzenli kontrollerini yaptýran hastalarda korunan, overin fertilitenin tamamlanmasýný takiben çýkartýlmasýný önermemektedir. Tablo III. Ýleri evre düþük malign potansiyelli over tümörlerinde koruyucu cerrahi sonuçlarý Zanetta, 200 Morris, 2000 Camatte, 2002 Hasta Sayýsý Mplant Tipi 25 7 invaziv 8 non-invaziv Ölüm Gebelik 5 (karþý over) 0? 3? 2 ( karþý over periton) 7 3 invaziv 4 non-invaziv Nüks 9 (7 karþý over 2 periton) 0 0 6 vakada 7 gebelik Donnez, 2 non-invaziv 0 0? 2003 Boran, non-invaziv 0 0 0 2005 Zanetta 20, Morris 9, Camatte 29, Donnez 30 ve Boran 28 nolu kaynaklar Malign Ovaryan Germ Hücre Tümörleri (MOGCT). MOGCT over kanserlerinin yaklaþýk % 5 lik kýsmýný teþkil etmektedir. Disgerminomlarýn % 5 ihtimal ile bilateral görülebilme sýklýðý hariç tutulacak olur ise neredeyse tamamý tek taraflý over tümörü þeklindedir (3-32). Özellikle genç yaþlarda sýklýkla karþýlaþtýðýmýz bu gurup tümörler taný anýnda % 60 oranýnda erken evrededir. Ýleri evredeki hastalarda bile tümör sadece tek overi tutacaðýndan koruyucu cerrahi uygulanabilmektedir. Özellikle kemoterapi rejimlerindeki geliþmeler ile birlikte bu tip kanserlerde hastalýksýz sað kalým oranlarý % 95 lerin üzerine çýkmaktadýr. Radikal cerrahi ile koruyucu cerrahi yapýlanlar arasýnda yaþam oranlarý bakýmýndan anlamlý fark yoktur (3,33,34). Bu gurup içerisinde yer alan ve benign bir tümör olan matür kistik teratomlar, malign tümörler ile %0 oranýnda beraberlik gösterebilmektedir (32). Genel cerrahi yaklaþým tek taraflý salpingoooforektomi ile birlikte cerrahi evrelemeyi içermektedir. MOGCT þüphesi ile koruyucu cerrahi planlanan hastalarda, özellikle de primer amenore öyküsü mevcut ise operasyon öncesinde disgenetik gonad açýsýndan kromozom analizi yapýlmasý faydalýdýr. Zaten infertil olan bu grupta, ileride geliþebilecek malignite riskinden dolayý diðer gonadýn da alýnmasý gerekli olacaktýr. Evre I disgerminomlar ile evre grade I immatür teratomlar haricinde diðer tüm tiplerde klasik olarak postoperatif adjuvan kemoterapi endikasyonu mevcuttur. Ancak erken evre yüksek gradeli immatür teratom, endodermal sinüs tümörü ve embriyonel karsinom için sadece cerrahinin yeterli olup olamayacaðý halen araþtýrma konusudur (32). Eðer hastalarda kemoterapi uygulanacak ise % 30 lara kadar varan overyan yetmezlik riski akýlda bulundurulmalýdýr (35). Literatürdeki en geniþ seri olan Zanetta ve arkadaþlarýna (3) ait olan çalýþmada 69 MOGCT vakasýndan (70 disgerminom, 28 endodermal sinüs tümörü, 24 miks tümör ve 47 immatür teratom) 38 ine konservatif yaklaþýlmýþ, bunlardan 8 hastaya postoperatif kemoterapi uygulanmýþtýr. Tedavi alan hastalarda % 80, almayanlarda % 00 gebelik baþarýsý elde edilmiþ, konjenital anomali oraný ise normal popülasyona göre yüksek olmakla birlikte iki grup arasýnda herhangi bir fark gözlenmemiþtir. Bu bilgiler ýþýðýnda MOGCT de her evrede koruyucu cerrahi uygulanabilir. Verilecek olan adjuvan kemoterapinin gebelik oranlarý üzerine bir etkisi yoktur. Konjenital anomali oranlarý genel popülasyona göre artmakla birlikte, kemoterapi kullanýmý ile bu artýþýn iliþkisi yoktur. Overin Seks-Kord Stromal Tümörleri (OSCST). Over kanserleri içerisinde oldukça nadir rastlanan grubu teþkil eden OSCST genellikle postmenopozal dönemde görülmesine karþýlýk tüm yaþ gruplarýnda karþýmýza çýkabilir. En sýk görülen tipi granüloza hücreli tümörler olup % 95 i evre dýr. Genellikle iyi prognoza sahip 04 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2008;30(2):00-06
Over Kanserlerinde Fertilite Koruyucu Yaklaþýmlar bu tümörlerde nüks oraný % 5 dir ve genellikle nüksler geç görülür. Juvenil granüloza hücreli tümörler adult tipten farklý olarak 20 yaþ altýnda görülen ve erken dönemde nüks edebilen, nüks halinde prognozu kötü olan grubu ifade etmektedir. Buna raðmen prognoza bakýldýðýnda yaþam oranlarýnýn % 90 a yakýn olduðu görülür. Tek taraflý salpingoooforektomi ve cerrahi evrelemeyi takiben evre ve iatrojenik vakalar haricinde, ileri evre vakalarda platin bazlý tedavi rejimleri kullanýlmalýdýr. OSCST ile ilgili olarak tümörün nadir görülmesi, tedavi sonrasý gebelikler ile ilgili yayýnlarýn vaka takdimleri ile sýnýrlý olmasý nedeni ile standart tedavi hakkýnda net bir görüþ birliði yoktur. Yaþýn 50 den az, tümör boyutunun 0 cm den küçük olmasý ve rezidü tümör dokusunun bulunmamasý yaþam oranýný artýran önemli prognostik kriterlerdir (36). Hastalarda fertilitenin tamamlanmasýný takiben ooforektomi yapýlýp yapýlmamasý tartýþmalý olup, hastalýðýn uzun yýllar sonra nüks edebilme ihtimali göz önünde tutularak karar vermekte yarar vardýr. Kaynaklar.Jemal A, Murray T, Ward E, et al. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005; 55: 0-30. 2.Leitao MM Jr, Chi DS. Fertility-sparing options for patient with gynecologic malignancies. Oncologist 2005; 0: 63-622. 3.Rodriguez M, Nguyen HN, Averette HE, et al. National survey of ovarian carcinoma XII. Epithelial ovarian malignancies in women less than or equal to 25 years of age. Cancer 994; 73: 245-250. 4.Duska LR, Chang YC, Flynn CE, et al. Epithelial ovarian carcinoma in the reproductive age group. Cancer 999; 85: 2623-2629. 5.DiSaia PJ. Fertility-sparing treatment of patients with ovarian cancer. Compr Ther 990; 6: 35-42. 6.McHale MT, DiSaia PJ. Fertility-sparing treatment of patients with ovarian cancer. Compr Ther 999; 25: 44-50. 7.Benjamin I, Morgan MA, Rubin SC. Occult bilateral involvement in stage I epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 999; 72: 288-29. 8.Morice P, Wicart-Poque F, Rey A, et al. Results of conservative treatment in epithelial ovarian carcinoma. Cancer 200; 92: 242-248. 9.Zanetta G, Chiari S, Rota S, et al. Conservative surgery for stage I epithelial ovarian carcinoma in women of childbearing age. Br. J Obstet Gynecol 997; 04: 030-035. 0.Colombo N, Chiari S, Maggioni A, Bocciolone L, Torri V, Mangioni C. Controversial issues in the management of early epithelial ovarian cancer: conservative surgery and the role of adjuvant therapy. Gynecol Oncol 994; 55: S47-5..Morice P, Camatte S, El Hassan J, Pautier P, Duvillard P, Castaigne D. Clinical outcomes and fertility after conservative treatment of ovarian borderline tumors. Fertil Steril 200; 75: 92-96. 2.Ayhan A, Celik H, Taskiran C, Bozdag G, Aksu T. Oncologic and reproductive outcome after fertility-saving surgery in ovarian cancer. Eur J Gynaecol Oncol 2003; 24: 223-232. 3. Schilder JM, Thompson AM, DePriest PD, et al. Outcome of reproductive age women with stage or Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2008;30(2):00-06 05
Bülent Özçelik invasive epithelial ovarian cancer treated with fertilitysparing therapy. Gynecol Oncol 2002; 87: -7. 4. Colombo N, Parma G, Lapresa MT, Maggi F, Piantanida P, Maggioni A. Role of conservative surgery in ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer 2005; 5: 206-2. 5.Oktay K, Sonmezer M, Oktem O, Fox K, Emons G, Bang H. Absence of conclusive evidence fort he safety and efficacy of gonodotropin-releasing hormone analogue treatment in protecting against chemotherapy-induced gonadal injury. Oncologist 2007; 2: 055-066. 6.Brinton LA, Lamb EJ, Moghissi KS, et al. Ovarian cancer risk after the use of ovulation-stimulating drugs. Obstet Gynecol 2004; 03:94-203. 7.Crispens MA. Borderline ovarian tumors: a review of the recent literature. Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 5: 39-43. 8.Gotlieb WH, Flikker S, Davidson B, Korach Y, Kopolovic J, Ben-Baruch G. Borderline tumors of the ovary: fertility treatment, conservative management, and pregnancy outcome. Cancer 998; 82: 4-46. 9.Morris RT, Gershenson DM, Silva EG, Follen M, Morris M, Wharton JT. Outcome and reproductive function after conservative surgery for borderline ovarian tumors. Obstet Gynecol 2000; 95: 54-547. 20.Zanetta G, Rota S, Chiari S, Bonazzi C, Bratina G, Mangioni C. Behavior of borderline tunors with particular interestto persistance, recurrence and progression to invasive carcinoma: a prospective study. J Clin Oncol 200; 9:2658-2564. 2.Massad LS Jr, Hunter VJ, Szpak CA, Clarke-Pearson DL, Creasman WT. Epithelial ovarian tumours of low malignant potential. Obstet Gynecol 99; 78: 027-032. 22.Tangjitgamol S, Jesadapatrakul S, Manusirivithaya S, Sheanakul C. Accuracy of fozen section in diagnosis of ovarian mass. Int J Gynecol Cancer 2004; 4: 22-29. 23.Lim-Tan SK, Cajigas HE, Scully RE. Ovarian cystectomy for serous borderline tumors: a follow-up study of 35 cases. Obstet Gynecol 988; 72:775-78. 24.Morice P, Camatte S, Wicart-Poque F, et al. Results of conservative management of epithelial malignant and borderline epithelial ovarian tumour. Hum Reprod Update 2003; 9:85-92. 25.Papadimitriou DS, Martin-Hirsch P, Kitchener HC, Lolis DE, Dalkalitsis N, Paraskevaidis E. Recurrent borderline ovarian tumours after conservative management in women wishing to retain their fertility. Eur J Gynecol Oncol 990; 20: 94-97. 26.Seidman J Kurman R. Subclassification of serous borderline tumors of the ovary into benign and malignant types: a clinicopathologic study of 65 advanced stage cases. Am J Surg Pathol 996; 20: 33-345. 27.Fauvet R, Poncelet C, Boccara J, Descamps P, Fondrinier E, Daraï E. Fertility after conservative treatment for borderline ovarian tumours: a French multicenter study. Fertil Steril 2005; 83: 284-290. 28.Boran N, Cil AP, Tulunay G, et al. Fertility and recurrence results of conservative surgery for borderline ovarian tumours. Gynecol Oncol 2005; 97: 845-857. 29.Camatte S, Morice P, Pautier P, Atallah D, Duvillard P, Castaigne D. Fertilty results after conservative treatment of advanced stage serous borderline tumor of the ovary. BJOG 2002; 09: 376-380. 30.Donnez J, Munschke A, Berliere M, et al. Safety of conservative management and fertility outcome in women with borderline tumors of the ovary. Fertil Steril 2003; 79: 26-22. 3.Zanetta G, Bonazzi C, Cantu MG, et al. Survival and reproductive function after treatment of malignant germ cell ovarian tumors. J Clin Oncol 200; 9: 05-020. 32.Gershenson DM. Fertility sparing surgery for malignancies in women. J Natl Cancer Inst Monogr 2005; 34: 43-47. 33.Low JJ, Perrin LC, Crandon AJ, Hacker NF. Conservative surgery to preserve ovarian function in patients with malignant ovarian germ cell tumors. A review of 74 cases. Cancer 2000; 89: 39-398. 34.Ayhan A, Taskiran C, Bozdag G, Altýnbas S, Altýnbas A, Yüce K. Endodermal sinus tumor of the ovary: the Hacettepe University experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 23: 230-234. 35. Tangir J, Zelterman D, Ma W, Scwartz PE. Reproductive function after conservative surgery and chemotherapy for malignant germ cell tumors of the ovary. Obstet Gynecol 2003; 0: 25-257. 36.Chan JK, Zhang M, Kaleb V, et al. Prognostic factors responsible for survival in sex-cord stromal tumors of the ovary: a multivariate analysis. Gynecol Oncol 2005; 96: 204-209. 06 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2008;30(2):00-06