nterstisyel Akci er Hastal klar Prof. Dr. Levent TABAK stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, STANBUL e-mail: ltabak@istanbul.edu.tr TANIM nterstisyum, histolojik olarak birbirine benzeyen üç farkl oluflumdan meydana gelmifltir; 1. Kapiller a ile alveol yüzeyi aras nda gaz de iflimini sa layan fonksiyonel alan, 2. Pulmoner vasküler yap ile alveol boflluklar n çevreleyen destek doku, 3. Torasik hacim ve bas nç de iflikliklerini alveollere yans tacak flekilde akci erleri bir k l f gibi saran subplevral doku. Bu üç bölüm fonksiyonel olarak farkl olmakla birlikte histolojik olarak birbirlerine benzediklerinden bir arada incelenir. nterstisyum iç ve d fl ortam aras nda sadece gaz de iflimi de il ayn zamanda s v ve hücre de ifliminin de gerçekleflti i bir geçifl bölgesini temsil eder. Bu nedenle patolojisi çevresel nedenlere veya inflamatuvar proçeslerde oldu u gibi intrensek nedenlere de ba l olabilir. Difüz interstisyel akci er hastal (D AH), s v, hücre ve konnektif doku komponentlerinin pulmoner interstisyumu difüz olarak infiltre etti i durumlarda kullan lan bir deyimdir. Patofizyolojik olarak, parankimal hasar, dolaflimla veya inhalasyonla interstisyuma ulaflan zararli maddeler tarafindan bafllatilir. Hasar bafllangiçta önce alveoler epitelde bafllar, bunu interstisyel alanda inflamatuvar hücre infiltrasyonu izler ve daha sonraki evrelerde alveol boflluguna dogru geliflir. Hastal a yol açan etkenden uzaklaflma veya tedavi sonucunda akci er hasar k smen ya da tamamen rezolüsyon gösterebilece i gibi ço u D AH da oldu u gibi inflamasyon progresyon gösterip interstisyel fibrozis ve bal pete i akci eri geliflimi ile sonuçlanir. ETYOLOJ AH nin en s k nedenleri mesleki veya çevresel inorganik veya organik toz maruziyetidir. Çok say da ilaç ile kollajen doku hastal klar da D AH nedeni olabilir. Nedeni bilinmeyen ama s k olarak D AH na yol açan hastal klar aras nda ise sarkoidozis, idyopatik pulmoner fibrozis ve vaskülitler say labilir. Tart flmal olmakla birlikte sitomegalovirüs, pnömosistis karinii, mikobakteri ve viral infeksiyonlarda D AH na yol açabilir (Tablo 1). Tablo 1. nterstisyel akci er hastal na yol açan sebepler. 1. Mesleksel ve çevresel maruziyet a. norganik tozlar Silika, asbest, berilyum, kadmiyum, titanyum b. Organik tozlar (ekstrensek allerjik alveolitis) Termofilik bakteri (M. faeni, T. vulgaris, T. sacchari) Di er bakteriler (Bacillus subtilis, B. cereus) Funguslar (Aspergillus, Penicillin spp., C. corticale) Hayvan proteinleri (kuflçu akcigeri) Bakteri ürünleri (bisinozis) c. Kimyasal gazlar, buharlar, aerosoller, paraquat, radyasyon 2. Difüz ba dokusu hastal klar Romatoid artrit Sistemik lupus eritematozus Progresif sistemik sklerozis Polimiyozit-dermatomiyozit Mikst konnektif doku hastal Ankilozan spondilit Sjögren sendromu 3. laçlar Sitostatik ajanlar (busulfan, bleomycin, metotrexate) Antibiyotikler (nitrofurantoin, sulfazaline) laca ba l lupus (difenilhidantoin, prokainamid) Alt n tuzlar Amiodarone 4. Di er sistemik hastal klar Sarkoidoz Vaskülitler (Wegener, Churg-Strauss) Hemorajik sendromlar (Goodpasture, dyopatik pulmoner hemosideroz) Histiositozis-X Lenfanjitis karsinamatoza Kronik pulmoner ödem Kronik üremi Alveoler proteinozis 5. nfeksiyonlar 6. dyopatik interstisyel pnömonitis ( PF) 131
GENEL YAKLAfiIM AH 200 den fazla farkl klinikopatolojik antititeyi içerir. Bir ço unun etiolojisi bilinmemekle birlikte hepsinin ortak özelli i spesifik olmayan üç kardinal klinik bulguyu içermeleridir. Bu triad; 1. Eforla artan dispne ve kuru öksürük, 2. Akci er grafisinde interstisyel patern, 3. Solunum fonksiyon testlerinde restriktif paterndir. Bu üç bulgudan birisi %5 olguda bulunmayabilir. Klinik olarak interstisyel akci er hastal klar n semptomlar n, radyolojik de iflikliklerin ve efllik eden ekstrapulmoner belirtilerin ortaya ç k fl h z na göre s n fland rmak daha kullan fll d r (Tablo 2). Birkaç gün ve haftalar içerisinde bafllayan akut bafllang çl larda infeksiyöz, allerjik, toksik, hemodinamik, hemorajik ve idiopatik nedenler, subakut ve kronik bafllang çl olgularda ise fibrotik, granülamatöz, neoplazik veya infiltratif proçesler düflünülmelidir. ANAMNEZ Hastal klar n önemli bir bölümünün ay r c tan s nda öykü çok önemlidir. Bu grupta yer alan hastal klar n tümünün ortak özelli i hastalar n hemen tamam nda dispne ve kuru öksürük yak nmas n n bulunmas d r. Hastal n bafllang ç yafl ay r c tan da yard mc olabilir. Sarkoidoz, kollajem doku hastal klar nda interstisyel akci er hastal, lenfanjiyoleyomiyomatozis (LAM), kal - t msal D AH, Gaucher hastal gibi depo hastal klar daha çok 20-40 yafllar aras nda ortaya ç karken PF ler genellikle 50 yafl ndan sonra görülür. LAM ve tuberoz sklerozda akci er tutulumu kad nlarda ve menopoz öncesi dönemde daha s kt r. D AH a yol açan kollajen doku hastal klar ndan romatoid artrit d - fl ndakilere daha çok kad nlarda, pnömokonyozlara ise erkeklerde daha s k rastlan l r. Sigara anamnezi önemlidir, histiositosiz-x, deskuamatif interstisyel pnömonitis, Goodpasture sendromu, respiratuar bronfliyolitle birlikte olan D AH l hastalar n hemen tamam sigara içiçidirler. PF li hastalar nda yaklafl k %75 inde sigara anamnezi bulunur. Hastalar n ço u giderek artan egzersiz dispnesinden yak n rlar. Pek çok hastada y llard r var olan dispnenin nedeni olarak sigara kullan m sorumlu tutulur. Ancak yine de hastalara flikayetlerinin ne zaman bafllad veya artt sorularak hastal n akut veya kronik bafllang çl oldu u anlafl labilir. Anamnez ile hastadaki akut infeksiyon hakk nda daha detayl bilgiler (atefl, terleme, pürülan balgam, yan a r s vs.) ile oportunistik infeksiyon riski olup olmad (efl cinsellik, kan transfüzyonu, uyuflturucu al flkanl vs.), geçirilmifl tüberküloz veya di er akci er hastal klar hakk nda bilgi sahibi olunabilir. D AH nda tan için hasta ister çal flan isterse emekli olsun çevresel ekspozisyonun ortaya ç kar labilmesi için özellikle meslek anamnezi çok detayl al nmal d r. Bu amaçla hasataya yaflam boyu yaptigi k sa ya da uzun süreli bütün ifller ve bu arada askerlik dönemi de sorgulanmal d r. Bunun yan s ra iç ortam hava kirlili i ile ilgili ev hayvanlar (muhabbet kuflu, kanarya, papa an), s t c - lar, klima, rurutubetli ortam ve hobiler de sorgulanmal - d r. Parazitler pulmoner eozinofiliye yol açabildiklerinden seyahat anamnesi mutlaka al nmal d r. Detayl bir ilaç Tablo 2. D AH n n klinik belirti ve bulgular n, radyolojik de iflikliklerin ortaya ç k fl h z na göre s n fland r lmas. Akut hastal klar K a t e g o r i Ö r n e k l e r nfeksiyöz Viral, bakteriyel, fungal, parasitik Allerjik Hipersensitivite pnömonisi, nitrofurantoin, eozinofilik pnömoni Toksik laçlar, radyasyon, duman Hemodinamik nterstisyel ödem: Kardiyojenik, ARDS dyopatik Akut interstisyel pnömoni, BOOP Kronik hastal klar K a t e g o r i Ö r n e k l e r Fibrotik dyopatik, radyasyon, pnömokonyoz, ilaçlar, BOOP Granülamatöz Sarkoidoz, hipersensitivite pnömonitisi, berilyozis, talk, eozinofilik, infeksiyöz Neoplazik Alveoler hücreli karsinom, lenfanjitis karsinoma, lenfoma nfiltratif Aspirasyon, alveoler proteinozis, amiloidoz, vs. 132
anamnezi, ilaca ba l D AH n n ortaya ç kar lmas nda ya da d fllanmas nda gereklidir, reçetesiz al nabilen ilaçlar ve esansiyel aminoasitlerin sorgulanmas da unutulmamal d r. laçlara ba l D AH geliflmesi için geçen süre ilaca göre de iflir. Siklofosfamid ve amiodorone gibi ilaçlar n kullan lmas ndan y llar sonra D AH geliflebilir. Kiflinin o güne kadar kulland bütün ilaçlar sorgulanmal d r. Hastalar n çogu kullandiklari ilaçlari hatirlayamazlar ise de en azindan geçirdikleri hastaliklar ögrenilerek kullanilmasi olasi ilaçlar tahmin edilebilir. laç kullanim öyküsü ile birlikte mutlaka kokain, eroin ve IV uyuflturucu kullan m da sorgulanmal d r. Kollajen doku hastal klar n n seyri s ras nda ço u kez D AH ortaya ç kar. Hastalara artrit, artralji, deri hastal, a z ve göz kurumas ve kas güçsüzlü ü ile ilgili sorular da sorulmal d r. Romatolojik hastal klarla birlikte geliflen D AH lar nda, hastal n evresi ile pulmoner semptomlar n fliddeti aras nda bir korelasyon bulunmaz. Bazen romatolojik hastal k nedeni ile eklem hareket k s tlanmas na ba l egzersiz kapasitesi azald için hastan n pulmoner semptomlar maskelenebilir. Bazen de sistemik hastal k nedeni ile baflvuran hastada rutin olarak çekilen akci er grafisinde pulmoner tutulum saptanabilir. Hemoptizi D AH l olgularda nadirdir. Hemoptizi varl nda bu hasta grubunda normal popülasyona göre daha s k görülen akci er kanseri veya Churg-Strauss sendromu, Wegener granülamatozisi, Behçet hastal ve di er vaskülitler düflünülmelidir. Bu nedenle hemoptizi yak nmas olanlara deri hastal, ast m semptomlar ve nazal ak nt olup olmad da sorulmal d r. D AH l hastalarda gö üs a r s nadirdir. Özellikle ileri devre D AH da gö üs a r s büyük olas l kla kalp kökenlidir, zira artan hipoksemi nedeni ile kalp patolojileri artar. Kilo kayb hastal n son dönemlerinde ortaya ç - kabilir, ancak lenfanjitis karsinomatozaya ba l olarak erken dönemde de geliflebilir. F Z K MUAYENE Genel olarak fizik muayene, anamnez ve radyolojiye göre daha az yard mc d r. Altta yatan hastal a ait spesifik belirti ve bulgular n yan s ra özellikle PF, kollajen doku hastal klar na ba l D AH, lenfanjitis karsinomatoza ve ilaç akci erinde akci er bazellerinde inspiryum sonu ve ekspiryum bafl nda, kula a yak n gelen, öksürmekle, derin nefes al p vermekle, pozisyonla karakter de ifltirmeyen selofan raller (velcro ralleri) duyulur. Akci erde radyolojik bulgular bulunmasada velcro ralleri duyulabilir buna karfl n sarkoidoz, pnömokonyozis ve silikozis gibi hastal klarda ise belirgin radyolojik de iflikliklere ra men selofan raller genellikle duyulmaz. Bronfliyolit geliflen hastalarda inspiryum sonunda yüksek t - n l mart sesini and r r squeak ad verilen ek sesler duyulabilir. Baflta IPF de olmak üzere son dönem akciger hastaliginin gelifltigi evrede siyanoz, çomak parmak ve hipertrofik pulmoner osteoartropati ortaya ç kar. Sarkoidoz, ekstrensek allerjik alveolitis ve di erlerinde ise nadirdir. D AH l hastalarda altta yatan hastal a ba l olarak deri lezyonlar görülebilir. Sarkoidoz ve tüberkülozda eritema noduzum, skleroderma da telenjiektazi, Wegener granülomatozis inde vaskülitik lezyonlar, sistemik lupus eritematozusda rash bulunabilir. Romatoid artrit de eklem deformiteleri, dermatomiyozitte kas-iskelet sistemine ait belirti ve bulgular saptanabilir. leri dönem hastalarda pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale geliflti inde kardiyak muayenede patolojik bulgular belirgin hale gelebilir. RADYOLOJ D AH l hastalar n %10 kadar nda akci er grafisi tamamen normal olabilir. Benzer flekilde asemptomatik hastalarda, akci er grafisinde D AH bulgular na rastlanabilir. D AH l hastalarda klinik-histopatolojik evre ile radyolojik bulgular aras nda korelasyon zay ft r. Standart PA grafilerde D AH n n bafll ca radyolojik bulgular alveoler (asiner) gölgeler, retiküler veya retikülonodüler görünüm, kistik de ifliklikler ve bal pete i akci eridir. Birden fazla hastal kta yukar da sözü edilen radyolojik de ifliklikler meydana ç kt ve bazende ayn hastal n seyrinde birden fazla radyolojik patern geliflebildi i için radyolojik bulgular klinik ile birlikte de erlendirmek gerekir. Radyolojik bulgulardan yola ç karak D AH nedeni olan hastal klar aras nda ay r c tan ya gidilebilir. Bunun için radyolojik bulgular ön planda alveoler ya da interstisyel veya akci erin tutulan zonlar na ve di er radyolojik bulgulara göre incelemek faydal olabilir (Tablo 3,4). Stardart PA akci er grafisinin d fl nda yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl tomografi (YRBT) özellikle difüz interstisyel akci er hastal klar nda akci er parankiminin incelenmesi için gelifltirilmifl bir yöntemdir. Standart bilgisayarl tomografilerde kesit kal nl 8-10 mm iken, YRBT de kesit kal nl 1-2 mm dir. Bu nedenle YRBT de parankimdeki lezyonlar daha detayl incelemek olanak dahilindedir. YRBT alveoler hastal, interstisyel hastal ktan çok daha iyi ay rt ettirir. PA grafisi normal olan hastalarda bile hastal daha erken evrede görüntüleme olana sa lar. PA grafi ile karfl laflt r ld nda, hastal n yayg nl n daha iyi belirler. lave hastal klar n ortaya ç kar lmas nda yararl d r ve biyopsi yerinin daha iyi seçilmesine olanak sa lar. Klinik ile uygunluk gösterdi i takdirde birçok YRBT paterni spesifik bir hastal n tan s ve aktivitesinin tayini için yol gösterici olabilir. Lenfanjitis karsinomatoza da tek tarafl bronkovasküler ve interlolobüler septa kal nlaflmas çok belirgindir. lerlemifl sarkoidoziste granüla- 133
Difüz akci er infiltrasyonu Alveoler Akut Akci er ödemi Alveoler hemoraji Eozinofilik pnömoni nfeksiyon ARDS Kronik Granülomatöz hastal klar Bronkioloalveoler karsinom Lenfoma Alveoler proteinozis Alveoler mikrolityazis BOOP Aspirasyon pnömonisi laç akci eri nterstisyel Milyer/mikronodüler Tüberküloz Lineer/retiküler nterstisyel ödem PF Kollajenvasküler hastal klar Deskuamatif alveolit Histiositozis-X Lenfanjitis karsinomatoza Retikülonodüler Sarkoidozis Pnömokonyozis Asbestozis Ekstrensek allerjik alveolit Hemosiderozis Bal pete i akci eri Son dönem interstisyel hastal k Tablo 3. Radyolojik paterne göre difüz interstisyel akci er hastal klar. Tablo 4. Tutulan zon ya da radyolojik özelliklere göre D AH ay r c tan s. Zon veya özellik H a s t a l k l a r Üst zon Silikozis, sarkoidoz, EAA, histiyositozis-x progresif masif fibrozis, ankilozan spondilit Alt zon dyopatik pulmoner fibrozis, asbestozis, kollajen doku hastal, metastaz Hacim art fl Lenfanjiyoleiomiyomatozis, nörofibromatozis, tuberoz skleroz, histiyositozis-x Hiler LAM Sarkoidoz, lenfoma, neoplazi metastaz Eggshel kalsifikasyon silikozis, sarkoidoz Plevral efüzyon Kollajen doku hastal, infeksiyon, malignite, lenfanjitis karsinomatoza, asbestozis matöz fibrozis nedeni ile segmental veya subsegmental bronfl ve damarlarda konglomerasyonlar görülür. Hipersensitivite pnömonisinde ise akci er filmlerin normal oldu u dönemde dahi bilateral buzlu cam görünümü ve çok say da belli belirsiz nodüller görülebilir. Eozinofilik granülomda nodül ve kistlerden oluflan kombinasyonun varl tan koydurucudur. Günümüzde klinik seyri, prognozu ve tedaviye verdi i yan t aç s ndan di er interstisyel akci er hastal formlar ndan belirgin farkl l k gösterdi i kabul edilen usual interstisyel fibrozis de bafll ca YRBT bulgular ; retiküler görünüm, daha yayg n bal pete i akci eri, traksiyon bronflektazileri, de iflikliklerin akci erin periferinde ve bazellerinde daha belirgin olmas, az miktarda buzlu cam görünümüdür. Di er formlarda ise UIP için atipik say labilecek YRBT bulgular ; sentrilobüler nodüler görünüm, sekonder lobüllerin görünür hale gelmesi, peribronkovasküler kal nlaflma, yayg n buzlu cam görünümü ve de iflikliklerin daha çok üst ve orta zonlarda olmas d r. UIP ile s kl kla klinik olarak kar flt r lan ve rölatif olarak s k görülen di er iki AH formundan ilki olan"deskuamatif interstisyel pnömonitis" de YRBT bulgular ; alt loblar ve akci er periferinde yamal buzlu cam görünümü, difüz-uniform irregüler retiküler patern ve nadiren 134
bal pete i akci eri-traksiyon bronfliektazisi-sentrilobüler nodül varl d r. kinci AH formu olan respiratuar bronfliyolit ile birlikte olan interstisyel akci er hastal (RBILD) de ise bafll ca YRBT bulgular ; bronfl duvar kal nlaflmas, buzlu cam görünümü, üst loblarda sentrilobüler amfizem varl d r. Akut interstisyel pnömonitis (AIP) de radyolojik görünüm ARDS radyolojisine benzer. Bilateral "airspace" konsolidasyon bafllangiçta yamali tarzda iken daha sonra hizla difüz hale dönüflür. Geçmiflte UIP olarak tani konulmufl hastalar n bir bölümünün bugün nonspesifik interstisyel pnömoni oldugu histopatolojik olarak gösterilmifltir, ancak iki antiteyi radyolojik özelliklere dayanarak ay rmak olas de ildir. Bronfliyolitis obliterans ve bronfliyolitis obliterans organize pnömonide ise subplevral veya peribronfliyal yamali konzolidasyonlar radyolojik olarak tesbit edilebilir. LABORATUVAR BULGULARI AH lerin ço u inflamatuvar hastal klar olduklar ndan hafif anemi ve sedimentasyon art fl görülebilir (Tablo 5). Pulmorenal hastal klarda, KDH ye ba l böbrek tutulumu oldu unda, ilaç toksisitesi ve Goodpasture sendromunda üre ve kreatinin yükselebilir. Sarkoidoz, SLE ve lenfanjitis karsinomatoza gibi karaci eri tutabilen kastal klarda anormal karaci er fonksiyon testleri saptanabilir. Sarkoidoz ve malignitelerde serum kalsiyum düzeyi artm fl olarak bulunabilir. Wegener granülamatozisi, SLE, Goodpasture sendromu gibi pulmo-renal hastal klarda idrar sedimenti anormallikleri tesbit edilebilir. PF, asbestozis ve silikoziste ANA ve RF yüksek olarak bulunabilir. Sarkoidoz baflta olmak üzere granülamatöz hastaliklarda serum düzeyi artabilen anjiyotensin konverting enzim (ACE) aktivite tayininde kulan labilir. ACE nin yüksek olarak bulunabilece i di er hastal klar aras nda EAA, silikoz, berilyoz, tüberküloz, Gaucher hastal ve ARDS de say - labilir. Sarkoidoz da ayr ca idrar kalsiyum düzeyide artabilir. Wegener granülamatozisi nde c-anca, Goodpasture sendromun da anti-gbm antikorlar, EAA de ise presipitan antikorlar pozitif olarak saptanabilir. Polimiyozit li hastalarda proksimal kas zaaf yan s ra aldolaz, kreatinin kinaz ve anti-jo-1 antikorlar da pozitif olarak bulunabilir. SOLUNUM FONKS YON TESTLER Difüz interstisyel akci er hastal klar nda solunum fonksiyon testleri (SFT) özellikle hastal klar n takibin de çok yararl d r. SFT obstruktif ve restriktif fonksiyonel bozukluklar n birbirinden ay rt edilmesinde son derece önemlidir. D AH lar nda interstisyel tutuluma ba l olarak restriktif patern ortaya ç kar; vital kapasite, total akci er kapasitesi, fonksiyonel rezidüel kapasite azal r. FEV 1 /FVC oran ise genellikle normal olarak kal r. D AH lar n n ileri yafllarda görüldü ü için KOAH gibi altta yatan akci- er hastal olanlarda mikst patern de saptanabilir. SFT içerisinde difüzyon kapasitesi hastal klar n erken dönemde saptanmas nda yard mc olabilir. Ancak hastal klar n evresi ile difüzyon kapasitesinde azalma aras nda bir korelasyon mevcut de ildir. D AH nda erken dönemlerde istirahat s ras nda solunum fonksiyon testleri ve arter kan gazlar n n normal bulunmas halinde egzerzis testleri ile arteryal oksijen satürasyonunda düflme gösterilebilir. Ancak AH da egzersiz testlerinin rutin kullan m önerilmemektedir. D AH da ancak normal solunum fonksiyon testleri ve akci er grafisi varken sebebi aç klanamayan nefes darl yak nmas varsa alveolo-arteryal gradient ölçümünün yap ld egzersiz testleri yararl olabilir. Solunum fonksiyon testleri. difüzyon kapasitesi ve egzersiz testlerinin D AH da surviyi tayin etmede ve tedaviye yan t n izlenmesindeki rolü ise tart flmal d r. Hastal n tan s n n konuldu u dönemde FVC > %60 ve DLCO > %40 olmas survinin iyi olaca n n göstergesi olarak kabul edilir. Benzer flekilde tedaviye yan t al nd n n göstergesi ise FVC de %10-15, DLCO da %20 den fazla art fl kabul edilmektedir. Tablo 5. nterstisyel akci er hastal klar nda hematolojik de ifliklikler. P a r a m e t r e H a s t a l k ESR > 50 mm/saat KDH, Sistemik vaskülit, Wegener, KEP, Malignite Anemi DAH, Lenfanjitis karsinomatoza, KDH, ilaç toksik Lökopeni Sarkoidoz, lenfoma, KDH, ilaç toksisitesi Lökositoz Vaskülit, EAA, KEP, AIP, BOOP Eozinofili Eozinofilik pnömoniler, ilaç, vaskülit, sarkoidoz Trombositopeni laç toksisitesi, KDH, PF, sarkoidoz 135
ARTER KAN GAZLARI Hastal klar n erken dönemlerin de istirahatte tamamen normaldir, ancak efor s ras nda oksijen satürasyonu ve parsiyel oksijen bas nc nda düflme meydana gelir. Hastal klar n ilerleyen dönemlerinde ise hipokapnik hipoksemi ortaya ç kar. Bal pete i akci eri gelifltikten sonra ise hiperkapnik hipoksemi ortaya ç kabilir. RADYONÜKLE D GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLER Galyum-67 ile yap lan galyum sintigrafisi geçmiflte sarkoidozis ve PF tan s nda kullan lm fllard r. Ancak günümüzde rutin olarak kullan lmalar önerilmemektedir. Di- er yöntemlerle tan konulamayan sarkoidozisli hastalarda özellikle biyopsi olana n n olmad ekstratorasik tutulumlar n belirlenmesinde galyum sintigrafisi yararl olabilir. 99 Tc-diethylenetriamene pentaacetate (DTPA) klirensi ölçümü epitelyal geçirgenli i göstermekte kullan labilir. Positron emisyon tomografisi, indium-111 ile iflaretlenmifl nötrofiller ile görüntüleme ve manyetik rezonans görüntülemenin D AH da kullan m ise henüz araflt rma konusudur. NVAZ V TANI YÖNTEMLER Hastalar n önemli bir bölümünde olas tan anamnez, fizik muayene, labaratuvar tetkikler ve standart görüntüleme yöntemleri ile konulabilir. Küçük bir alt grupta da olsa tüm u rafllara ra men tan belirsiz kalabilir. Yap - lan tedaviye ra men flayet hastan n klini i ve hastal k h zla ilerliyor ise spesifik doku tan s için invaziv ifllemler gereklidir. BRONKOALVELER LAVAJ (BAL) nterstisyel kompartman örnekleyebilmek için gelifltirilmifl bir yöntemdir. Daha önceki y llarda hemen tüm D AH na ait BAL bulgular bildirilmifltir. BAL kullan larak yap lan çal flmalarda D AH lar n etyopatogenezleri hakk nda çok bilgi elde edilmifltir. BAL n ilk y llarda D AH lar n n tan s nda, prognozlar n n tayininde, tedaviye yan - t n izlenmesinde yararl oldu u görüflü hakimdi. Ancak günümüzde çok s n rl say daki hastal k; oportunistik infeksiyonlar, pulmoner alveoler proteinozis, histiositozis-x, neoplazi, alveoler hemoraji ve depo hastal klar nda akci er tutulumunun gösterilmesi d fl nda tan de- eri olmad kabul edilmektedir. Baflka bir deyiflle geçmifl y llarda hastal klara özgü bildirilen BAL bulgular hasta gruplar için do rudur, ancak her hasta için do ru olmayabilir. nterstisyel hastal klardan BAL da lenfositik alveolit bulunanlar n kortikosteroidlere daha iyi yan t verdi i görüflü ise bugün kuflku ile karfl lanmaktad r, ancak tedavi karar n n verilmesinde göz önünde bulundurulmal d r. BAL bulgular n YRBT bulgular ile birlikte de erlendirildi inde baz hastalarda aç k akci er biyopsisine gerek kalmayabilec i görüflü kabul görmektedir. AKC ER B YOPS S D AH l klar nda akci er biyopsisi için majör endikasyonlar infeksiyonu ekarte etmek, kesin tan ve prognoz tayini yapmak ve düzenlenmifl tedaviye ra men hastan n hayat n tehdit eden kötü klinik gidifltir. Akci er dokusu transbronfliyal biyopsi (TBB), aç k torakotomi ve torakoskopidir. TBB nispeten noninvaziv bir yöntem olmas ve infeksiyon, sarkoidoz, berilyozis, lenfanjitis karsinomatoza ve bronkioalveoler karsinoma, eozinofilik pnömoni gibi spesifik AH l klar nda tan koydurucu olabilece inden ilk etapda denenmesi gereken yöntemdir. TBB nin bu hastal klarda spesifitesi yüksek olmakla birlikte sensitivitesi düflüktür. TBB nin en önemli dezavantaj ise biyopsi örne inin küçüklü ü nedeni ile örnekleme hatalar na yol açabilmesidir. TBB nin negatif kalmas durumunda ifllemi tolere edebileceklerde aç k akci er biyopsisi yap lmal d r (fiekil 1). Aç k akci er biyopsisinin avantaj örneklenecek alan n görülerek seçilebilmesi ve daha büyük örnek al nabilmesidir. Buna karfl n torakotomi ve tüp totakostomi ve hastan n hospitalizasyon gereksinimi dezavantaj d r. S kl kla postoperatif a r görülür. Günümüzde D AH kesin tan s nda aç k akci er biyopsisi alt n standart t r. Son y llarda video eflli inde yap lmaya bafllanan torakoskopi (VATS), aç k akci er biyopsisinin dezavantajlar n önemli ölçüde azaltan ve gelecekte aç k akci er biyopsisinin yerini alacak bir yöntem olarak umut vermektedir. TEDAV Difüz interstisyel akci er hastal klar n n tedavisi s ras ndaki ana amaç e er varsa etyolojik ajan bulup elimine etmek, bulunam yor veya ekspozisyon kesilse bile hastal k ilerliyor ise inflamasyonu bask lamak ve semptomatik destekleyici tedavi yapmakt r. Buna göre, ekstrensek allerjik alveolit gibi çevresel ekspozisyona ba l geliflen D AH da sadece etkenden uzaklaflmak yeterli olabilir. Benzer flekilde pek çok mesleki D AH da zararl madde ekspozisyonundan kaçmak hastal n seyrini s n rlayabilir. Malignite veya infeksiyöz nedenlerle meydana gelen D AH da ise sitostatik ve antimikrobikler gibi spesifik tedaviler uygulan r. Alveoler proteinozisde terapötik bronkoalveoler lavaj hayat kurtar c olabilir. Tedavide kullan lan ajanlar aras nda kortikosteroidler, immünsüpresif/sitotoksik ajanlar (siklofosfamid, azathioprim) ve antifibrotik ajanlar (kolsiflin, penicillamine) say labilir. Bu ajanlar tek bafl na veya kombine olarak kullan lmaktad r. Ancak tedaviye yan t %10-30 oran ndad r. Tedaviye yan t ta genellikle k smi veye geçicidir. Tam iyileflme %5 civar ndad r. Tedaviye yan t verenler de bile relapslar görülebilmekte ve tedavinin çok uzun süre sürdürülmesi gerekebilmektedir. 136
D AH Anamnez, FM, biyokimya, SFT, X-Ray IIP d fl D AH (ilaç, çevresel, kollajen doku hastal, vs.) IIP Baflka tetkik gerekmez HRCT Tipik radyoloji + uygun klinik Atipik radyoloji + flüpheli klinik Histiositozis-X Lenfanjiyoleiomiyomatozis Lenfanjitis karsinomatoza Sarkoidozis Hipersensitivite pnömonisi Oportunistik infeksiyon Alveoler hemoraji Alveoler proteinozis TBB + BAL Tan yok Aç k biyopsi D AH: Difüz interstisyel akci er hastal, IIP: diyopatik interstisyel pnömoni/fibrozis, UIP: Ola an interstisyel fibrozis, TBB: Transbronfliyal biyopsi, BAL: Bronkoalveoler lavaj. fiekil 1. Difüz interstisyel akci er hastal klar nda tan algoritmas. Tablo 6. dyopatik interstisyel pnömonilerin klinik özellikleri ve tadaviye yan t özellikleri. U I P D I P R B I L D A I P N S I P Bafllang ç Yavafl Yavafl Yavafl Akut Subakut Mortalite %68 %27 %0 %62 %11 Steroide cevap Kötü yi yi Kötü yi Olas iyileflme Hay r Evet Evet Evet Evet Tutulum Yamal Uniform Uniform Uniform Uniform 137
Klinik prezantasyon Hafif/orta semptom veya uzun hikaye Ciddi semptomatik veya h zl progresyon HRCT Retiküler mikst patern Tedavi Buzlu cam Üç ayda bir SFT Stabil SFT de azalma (> % 15) fiikayetlerde belirgin artma Takip/3 ay fiekil 2. nterstisyel pulmoner fibrozisde tedavi algoritmas. Evre 1 Gözlem Evre 2-3 Gözlem (6-12 ay) Göz tutulumu Kalp tutulumu MMS tutulumu Hiperkalsemi Remisyon Düzelme Gözlem Düzelme yok veya progresyon 40 mg prednizon (3 ay) Düzelme yok Düzelme var 40 mg prednizon ile tedaviye devam veya 60 mg a ç k Prednizon dozunu azaltarak kes ve gözle Reaktivasyon Stabil Prednizon dozunu etkili en az düzeyde devam et Takip fiekil 3. Sarkoidozis tedavi algoritmas. 138
Atefl Titreme Halsizlik Kuru öksürük Dispne Takipne Taflikardi Velcro ralleri nterstisyel patern Restrüktif SFT Ekspozisyon semptom iliflkisi EAA flüphesi Etkenden uzaklafltir Presipitan antikor (+)* BAL da lenfositoz,cd4/cd8 düflük** Maluliyet söz konusu Kesin tan Takip Spesifik provakasyon Regresyon Takip Regresyon yok Kortikosteroid * Olanak varsa yap l r,test edilen antijene ekspozisyonu gösterir,etyolojiyi kan tlamaz. ** Olanak varsa yap l r,di er granülamatöz hastal klardan ay rd etmede yararl ancak spesifik de ildir. Tablo 10. EAA tan ve tedavi algoritmas. Tedaviye yan t n iyi olaca n n göstergeleri aras nda, erken tedaviye bafllamak, hastan n kad n ve genç olmas, histopatolojik olarak deskuamatif interstisyel pnömoninin ön planda olmas, BAL da lenfositoz ve HRCT de buzlu cam görünümü olmas say labilir (Tablo 6). Tedaviye yan t al nd n n objektif göstergesi ise, daha önce h zl bir flekilde azalan solunum fonksiyon testleri parametrelerinin stabilleflmesi veya bazal de ere göre %10-15 lik bir düzelmedir (fiekil 2).Tedavi edilmekte olan hastalar çok yak ndan izlenmeli ve tedaviye yan t ile ilaçlar n neden olabilecekleri yan etkiler aç s ndan tedaviye devam edilip edilmeyece i de erlendirilmelidir. Tedavi karar verildi inde, kortikosteroidler 60 mg/gün bir ay, daha sonra 40 mg/gün iki ay verilmeli ve dördüncü ayda 30 mg/gün e azalt lmal ve cevap al nanlarda en az alt ay 15-20 mg prednisone gün afl r idame dozu olarak verimelidir. Bazen bu idame dozunu ömür boyu sürdürmek gerekebilir. Kortikosteroid tedavisine 139
yan t al namayanlarda immünsüpresif ajanlar veya antifibrotik ajanlar tedaviye eklenerek ya da tek bafllar na denenebilir. Siklofosfamid ve azathioprin 1-2 mg/kg dozlarda kortikosteroidler ile birlikte veya tek bafllar na kullan ld klar nda IPF ve vaskülitlerde yararl olabilir. Ancak cevap al nabilmesi için 8-12 hafta gereklidir. Bu ajanlarla cevap al namazsa veya toksisite nedeni ile ilaçlar b rak lmak zorunda kal n rsa metotrexate, kolsiflin, penicillamine ve siklosporin de denebilir, ancak etkinlikleri tart flmal d r. Medikal tedaviye yan t al namayan hastalarda tek veya çift tarafl akci er transplantasyonu yap lmas olanak dahilinde ise düflünülmelidir. Sarkoidoz ve ekstrensek allerjik alveolit tedavisi ise daha yüz güldürücüdür. Bu iki hastal kta genel tedavi algoritmalar fiekil 3,4 te özetlenmifltir. KAYNAKLAR 1. American Thoracic Society: Idiopathic pulmonary fibrosis: Di - agnosis and treatment. International Consensus Statement. Am J Resp Crit Care Med 2000; 161: 646. 2. Baughman RP, Lower EE. Alternatives to Corticosteroids in the Treatment of Sarcoidosis. Sarcoidosis vasculitis and Diffu - se Lung Diseases 1997; 14: 121-30. 3. British Thoracic Society: The Diagnosis, Assessment and Tre - atment of Diffuse Parenchymal Lung Disease in Adults. Tho - rax 1999; 54 (Suppl 1): 1-28. 4. Bjoraker JA, et al. Prognostic significance of histiopathologic subsets in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Ca - re Med 1998; 157: 199. 5. Goldstein LS, et al. Pulmonary alveolar proteinosis: Clinical features and outcomes. Chest 1998: 114; 1357. 6. Katzenstein ALA, Myers JL. Idiopathic pulmonary fibrosis. Cli - nical relevance of pathologic classification. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1310. 7. Lynch DA, Rose CS, Way D, et al. Hypersensitivity pneumoni - tis. Sensitivity of high- resolution CT in a population-based study. AJR 1992; 159: 469-72. 8. Myers J. NSIP, UIP and the ABC s of idiopathic interstitial pneumonias (editorial). Eur Respir J 1998; 12: 1003-4. 9. Myers J, Veal Jr C, Shin M, Katzenstein AL. Respiratory bronc - hiolitis causing interstitial lung disease. A clinicopathologic study of six cases. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 880-4. 10. Raghu G, Chang J. Idiopathic pulmonary fibrosis: Current trends in management. Clin Chest Med 2004; 25: 621-36. 11. Raghu G, Brown KK. Interstitial lung disease: Clinical evalu - ation and keys to an accurate diagnosis. Clin Chest Med 2004; 25: 409-19. 12. Rose C. Hypersensitivity pneumonitis. In: Herber P, Schenker MB, Balms JR (eds). Occupational and Environmental Respira - tory Disease. St.Louis, Mosby-Yearbook, 1996: 201-15. 13. Schwarz MI, King TE Jr (eds). Interstitial lung disease 2 nd ed. St.Louis. Mosby, 1993. 14. Schwarz MI, King TE Jr, Cherniak RM. General principles and diagnostic approach to the interstitial lung diseases. In: Murray JF, Nadel JA (eds). Textbook of Respiratory Medicine. 2 nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1994: 1803-26. 15. Sharma OP. Sarcoidosis. In: Grassi C, Brombill C, Costabel U, Stockley RA, Naeije R, Rodriquez-Roisin R (eds). Pulmonary Diseases. London: McGraw Hill, 1998; 22: 223-31. 140