nterstisyel Akci er Hastal klar

Transkript

1 nterstisyel Akci er Hastal klar Prof. Dr. Nesrin MO ULKOÇ Ege Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, ZM R nmogulkoc@compuserve.com nterstisyel Akci er Hastal klar n n ( AH) Nedenleri Nelerdir? Özellikle organik ve inorganik tozlara çevresel ve mesleki maruziyet AH da en s k karfl lafl lan nedenlerdir. Di- er yandan sarkoidoz, idiyopatik pulmoner fibroz ( PF) ve ba doku hastal na ba l akci er fibrozu etyolojisi bilinmeyen interstisyel akci er hastal klar n n en s k görülenleridir (Tablo 1). nterstisyel Akci er Hastal nda Klinik Presentasyon fiekilleri Nelerdir? AH da hastalar genellikle afla daki durumlardan biriyle hekime baflvurur veya yönlendirilirler: Egzersizle ortaya ç kan progresif nefes darl veya inatç nonprodüktif öksürük. Di er önemli semptomlar ve bulgular hemoptizi, wheezing ve gö üs a r s d r. Akci er radyogram nda interstisyel dansite art fllar saptan r. Ba doku hastal gibi di er hastal klara ba l akci- er bulgular. Ba doku hastal n düflündüren klinik bulgular (kas ve iskelet a r lar, zay fl k, halsizlik, atefl, eklem a r lar veya fliflli i, fotosensitivite, Reyno fenomeni, plörit, göz ve a z kurulu u) dikkatli bir flekilde de erlendirmek önemlidir. Bazen romatoid artrit, SLE ve polimiyozit-dermatomiyozit te oldu u gibi hastal n akci er tutuluflu sistemik hastal n tipik bulgular ndan aylarca hatta y llarca önce görülebilir. Bu nedenle ba doku hastal n d fllamak güçleflebilir. Solunum fonksiyon testlerinde özellikle restriktif tipte bir solunum bozuklu unun saptanmas üzerine hastalar yönlendirilebilirler. Tan Aflamas nda AH n n Klinik Bulgular Nelerdir? Dispne: Kalp veya akci er hastal bulunanlarda nefes darl na s k rastlan r. Birçok hasta egzersizle birlikte yavafl bafllayan nefes darl n yafllanmaya, kondüsyonsuzlu a, obesiteye veya geçirilmekte olan bir üst solunum yolu hastal na ba lar, baz hastalar ise soruldu- unda bile nefes darl n inkar eder. Bununla birlikte sarkoidoz, silikoz veya pulmoner histiositoz X hastalar nda özellikle hastal n erken dönemlerinde yayg n parankimal tutulufla karfl n önemli bir nefes darl yak nmas bulunmaz. Bu hastalarda dispnenin aniden kötüleflmesi, özellikle plevral a r ile birlikteyse spontan pnömotoraks düflündürmelidir. Öksürük: Sarkoidoz, BOOP, respiratuvar bronfliyolit ile birlikte olan AH, pulmoner histiositoz X, hipersensitivite pnömonisi, lipoid pnömoni veya lenfanjitis karsinomatoza gibi hastal klarda hava yollar n tutan patolojiler sonucu kuru öksürük geliflebilir. Balgamla birlikte öksürük AH da beklenen bir bulgu olmamas na karfl n, bazen difüz bronkoalveoler hücreli kanserde bol miktarda mukoid özellikte ve tuz tad nda balgam tan mlan r. Hemoptizi: Balgam n tamamen kanl veya kanla bulaflm fl görünümü, difüz alveoler hemoraji sendromlar, lenfanjiyoleyomiyomatoz, tuberoskleroz, pulmoner veno-oklusiv hastal k, uzun süren mitral kapak kastal ve granülomatoz vaskülitlerde görülebilir. Nadiren difüz alveoler kanama hemoptizi olmadan oluflabilir; bu hastalarda klinik olarak dispne ve demir eksikli i anemisi bulunabilir. AH tan s alan bir hastada yeni bafllayan bir hemoptizi ise maligniteyi akla getirmelidir. Wheezing: AH da wheezing s k de ildir. Lenfanjitis karsinomatoza, kronik eozinofilik pnömoni, Churg-Strauss sendromu ve respiratuvar bronfliyolit ile birlikte olan AH da tan mlanm flt r. nspiratuvar squawk (Mart sesi): Da n k, geç inspiratuvar yüksek frekansl ronküsler s kl kla bronfliyolit ve BOOP ta saptan r. Gö üs a r s : Klinik olarak anlaml gö üs a r s birçok AH da nadirdir, ancak plöretik gö üs a r s romatoid artrit, SLE, mikst ba doku hastal ve baz ilaçlara ba l interstisyel akci er hastal klar nda görülür. Sarkoidozda substernal gö üs a r s veya rahats zl k s kt r. AH da Klinik Bulgular Baflvurudan Ne Kadar Öncesine Dayan r? AH n n büyük bir k sm nda, idiyopatik akci er fibrozu, sarkoidoz ve pulmoner histiositoz X de oldu u gibi semptomlar ve bulgular kroniktir (aylar-y llar). Buna karfl n baz lar nda semptomlar akut (günler-haftalar) veya subakut (haftalar-aylar) olabilir. Böyle akut veya subakut bafllang çl olgular atipik pnömonilerle kar flabilir; çünkü ço unda radyogramlarda difüz opasiteler, atefl 108 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

2 VI. K fl Okulu Tablo 1. nterstisyel akci er hastal klar n n etyolojik s n flamas. Çevresel ve mesleki maruziyetler norganik tozlar Silika, asbest, a r metal tozlar (ör. kadmiyum, titanyum oksit), berilyum Organik tozlar (hipersensitivite pnömonisi veya ekstrensek allerjik alveolit) Termofilik bakteriler (örne in; Macropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris, T. sacchari) Di er bakteriler (örne in; Bacillus subtilis, B. cereus) Mantarlar (örne in; Aspergillus, Cryptostroma corticale, Aureobasidium pullulans, Penicillin spp.) Hayvan proteinleri (örne in; kufl besleyenlerin akci eri) Bakteriyel ürünler (bisinozis) Kimyasal ajanlar, gazlar, dumanlar, buharlar, aerosoller, parakuat, radyasyon) laçlar ve zehirler Kemoterapötik ajanlar (bleomisin, metotreksat) Alt n tuzlar Antibiyotikler (nitrofurantoin, sulfasalazin) Amiodaron laca ba l lupus (difenilhidantoin, prokainamid) Radyasyon Ba doku hastal (BDH) Sistemik lupus eritematoz (SLE) Polimiyozit, dermatomiyozit Romatoid artrit Mikst ba doku hastal Progresif sistemik skleroz Ankilozan spondilit Sjögren sendromu Di er sistemik hastal klar Sarkoidoz Kronik gastrik aspirasyon Vaskülitler (Wegener granülomatozu, Churg-Strauss sendromu) Lenfanjitis karsinomatoza Hemorajik sendromlar (Goodpastur sendromu, idiyopatik pulmoner hemosideroz) Kronik pulmoner ödem Kronik üremi Pulmoner histiositoz X (eozinofilik granüloma, pulmoner Langerhans hücreli histiositoz) Alveoler proteinoz diyopatik pulmoner fibroz nfeksiyonlar veya hastal n aktivitesinin relaps söz konusudur. Bunlara örnek olarak akut idiyopatik interstisyel pnömoni, akut eozinofilik pnömoni, hipersensitivite pnömonisi, BOOP, ilaçlara ba l interstisyel akci er hastal, alveoler hemoraji sendromlar ve SLE veya polimiyosite ba l akut immünolojik pnömoniler say labilir. AH Kuflkusunda lk ncelemeler Nelerdir? Bafllang ç incelemeleri ayr nt l anamnez ve fizik muayeneyi içermelidir. Bafllang ç laboratuvar incelemeleri ise karaci er ve böbrek fonksiyonlar n de erlendirmek için biyokimyasal incelemeler, anemi, polisitemi ve lökositozu de erlendirmek için hematolojik testlerdir. Klinik olarak ba doku hastal veya vasküliti düflündüren bulgular varsa serolojik testler yap lmal d r (sedimentasyon h - z, antinükleer antikorlar, romatoid faktör, hipersensitivite paneli, antinötrofil sitoplasmik antikor, antibazal membran antikorlar ). Yeni çekilmifl bir akci er filmi olmal d r, hastal k aktivitesindeki de ifliklikleri ve h z n belirleme aç s ndan eski filmlerin gözden geçirilmesi önemlidir. Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl tomografi (HRCT) erken hastal belirlemede konvansiyonel akci- er radyogram ndan daha iyidir. HRCT ayn zamanda efllik eden amfizem, mediastinal lenf bezleri veya kanser gibi patolojileri de gösterir. Solunum fonksiyon testleri (spirometri, akci er volümleri, difüzyon kapasitesi) ve istirahatte oda havas nda arteriyel kan gaz analizi yap lmal d r. KOAH, anemi, kalp yetmezli i ve mikobakteriyel veya fungal hastal klar gibi s k görülen rahats zl klar AH n taklit edebilir, bu nedenle d fllanmalar gereklidir. Türk Toraks Derne i Okulu

3 AH n n De erlendirilmesinde Anamnez Neden Bu Kadar Önemlidir? Çünkü AH na yol açan risk faktörü ço unlukla hastan n anamnezinden anlafl l r. Anamnez s ras nda özellikle mesleki ve çevresel maruziyetler, sigara al flkanl, ilaç tedavileri ve soy geçmifl sorgulanmal d r. Meslek öyküsü: Hastan n yaflam boyunca yapt ifllerin kronolojik listesi dikkatle ç kar lmal, özellikle tozlar, gazlar ve kimyasal ajanlarla iliflkisi araflt r lmal d r. Maruziyetin derecesi, süresi, aradan geçen süre ve ifl yerinde al nan önlemler sorgulanmal d r. Çevresel maruziyet: Eflin ve çocuklar nkini de içeren ev ve iflyerine iliflkin bilgiler önemlidir. Özellikle hastan n evde veya iflyerinde kufllar, klimalar, nemlendiriciler, so utma sistemlerine maruziyeti sorulmal d r. Hipersensitivite pnömonisinde solunum yak nmalar, atefl, üflümetitreme ve anormal bir akci er radyogram s kl kla geçici olarak yap lan bir ifle (çiftçi akci eri) veya hobiye (güvercin besleyenlerin akci eri) ba l d r. Hastan n maruziyetten birkaç gün uzak kalmas ile semptomlar azalabilir veya kaybolur, beklenildi i gibi tekrar maruziyetle yeniden oluflur. Sigara öyküsü: Baz AH yo un sigara içenlerde veya yeni b rakanlarda (pulmoner histiositoz X, deskuamatif interstisyel pnömoni, idiyopatik akci er fibrozu ve respiratuvar bronfliyolit ile birlikte olan AH), öteyandan baz lar ise hiç sigara içmeyenlerde ve eskiden içenlerde görülür (sarkoidoz ve hipersensitivite pnömonisi). Sigara içmeye devam etmek baz hastal klarda komplikasyonlar n geliflmesine yol açabilir (Goodpasture sendromunda pulmoner hemorajinin sigara içenlerde daha s k ortaya ç k fl gibi). Kullan lan ilaçlar: Hastan n reçeteli veya reçetesiz kulland ilaçlar, ya l burun damlalar, aminoasit ürünleri ayr nt l bir flekilde sorularak ilaçlara ba l akci er hastal d fllanmal d r. Akci er hastal ilac b rakt ktan haftalar hatta y llar sonra ortaya ç kabilir. Aile öyküsü: Bazen aile öyküsü tan ya yard mc olabilir. Familyal yön (otozomal dominant flekilde) idiyopatik akci er fibrozu, sarkoidoz, tuberoskleroz ve nörofibromatoz da gösterilmifltir. Otozomal resesif geçifl ise Niemann-Pick hastal, Gaucher hastal ve Hermansky- Pudlak sendromunda tan mlanm flt r. AH n n De erlendirilmesinde Cinsiyet ve Yafl Önemli Midir? Cinsiyet hemen daima premenapozal kad nlarda görülen lenfanjiyoleyomiyomatozis te önemlidir. Benzer flekilde, ba doku hastal klar na ba l AH kad nlarda daha s kt r (istisnas ; erkeklerde daha s k görülen romatoid artrite ba l AH d r). Yafl önemlidir, çünkü sarkoidozda ve ba doku hastal - nda hastalar yafllar nda tan al r. Buna karfl n idiyopatik pulmoner fibrozlu birçok hasta tan aflamas nda 60 yafl n üzerindedir (fiekil 1). AH n n Tan s nda Fizik Muayene Yararl m d r? Bu hastalarda fizik muayene bulgular genellikle spesifik de ildir fakat s kl kla taflipne, gö üs ekspansiyonunun azalmas ve bibaziler raller saptanabilece i için yararl olabilir. Raller (Velcro ralleri): AH n n birçok formunda duyulur, granülomatöz akci er hastal klar nda ve özellikle sarkoidozda nadirdir. Raller akci er radyogram nda anormalliklerin saptanmad durumlarda da duyulabilir. Kor pulmonale: Hastal n son dönemleri hariç kardiyak muayene genellikle normaldir. leri hastal k dönemlerinde ise pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale bulgular ortaya ç kabilir. Çomak parmak: Baz olgularda s kt r (idiyopatik pulmoner fibroz, asbestoz) di erlerinde ise enderdir (sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi, histiositoz X). Birçok olguda çomak parmak ilerlemifl hastal a efllik eder (fiekil 2). Siyanoz: Enderdir ve ilerlemifl hastal n bulgusudur. AH Kuflkulan lan Bir Hastada Rutin Akci er Radyogram n n Rolü Nedir? AH dan genellikle erken dönemde akci er radyogramlar ndaki de iflikliklerden kuflkulan l r. Hastal n baz formlar nda (özellikle hipersensitivite pnömonisinde) akci er radyogram olgular n %10 unda normal olabilir. Klinisyen semptomlar bulunan, ancak akci er radyogram normal olan bir hastada veya AH n n radyolojik bulgular olan semptomsuz hastalarda incelemelerini sürdürmelidir. Aksi halde hastal k progresyonla sonuçlanabilir ve t bbi tedavi gerekti inde tablo irreverzibl olabilir. AH da En S k Görülen Radyografik De ifliklikler Nelerdir? S kl kla retiküler veya nodüler patern saptan r, bununla birlikte alveoler dolma defektleri ve interstisyel iflaretlerde belirginleflmeyi içeren mikst paternler de saptan r. fiekil 1. Çeflitli AH da tan aflamas nda hasta yafl. diyopatik pulmoner fibroz, pulmoner histiositoz X veya sarkoidozdan daha ileri yafl da l m na sahiptir. 110 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

4 VI. K fl Okulu fiekil 2. Çomak parmak: Normal bir parmakta A dan B ye çizilen dik uzunluk C den D ye çizilen dik uzunluktan daha büyük olmal d r. Çomaklaflmada bu durum tersine dönmüfltür. Yani C-D uzunlu u A-B uzunlu undan büyüktür. Di er önemli de ifliklik ise ACE ile tan mlanan aç normalde parmakla genellikle < 180 derecedir, buna karfl n çomaklaflmada > 180 derecedir. Birçok interstisyel akci er hastal nda akci er alt zonlar tutuluflu ön plandad r. Hastal k ilerledikçe akci er volümünde azalma ve pulmoner hipertansiyon bulgular n n da efllik etti i yayg n infiltrasyonlar görülür. AH n n bir subgrubunda ise nodüler infiltrasyonlarla birlikteki üst zon tutuluflu hakimdir ve bu durum akci er hiluslar n n yukar do ru çekilmesine yol açar. Hastal n progresyonu ile küçük kistik yap lar oluflur, bunlar normal alveoler yap n n fibroz yap larla yer de ifltirmesi ve radyografik olarak bal pete i akci erinin bulgular d r. AH n n Evrelemesinde ve zlenmesinde Rutin Akci er Radyogram Ne Kadar Yararl d r? Hastal n klinik veya histopatolojik evrelemesi ile akci- er radyogram ndaki patern aras ndaki iliflki genellikle zay ft r. Sadece radyolojik olarak balpete i görünümü (küçük kistik boflluklar) patolojik bulgularla korelasyon gösterir ve kötü prognoz göstergesidir. AH n n De erlendirilmesinde Akci er Bilgisayarl Tomografisinin Rolü Nedir? Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl tomografi (HRCT) difüz pulmoner parankimal hastal n de erlendirilmesinde yararl d r. HRCT nin yararlar flöyle özetlenebilir: Hava boflluklar n interstisyel akci er hastal ndan ay rmada konvansiyonel akci er radyogram ndan daha üstündür. Özellikle semptomlar bulunan, ancak akci er radyogram normal olan hastalarda olas difüz akci er hastal - n n erken tan s n sa lar. Hastal n da l m n ve yayg nl n daha iyi gösterir. Efllik eden patolojileri ortaya ç kar r (küçük mediastinal lenf bezleri, kanser veya amfizem). Uygun biyopsi bölgesini ve yerini daha do ru olarak belirlemede yararl d r. Pratikte bazen HRCT cerrahi akci er biyopsisine olan gereksinimi ortadan kald rabilir (örne in; sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi, asbestoz, lenfanjitis karsinomatoza, lenfanjiyoleyomiyomatozis, pulmoner Langerhans hücreli histiositoz). HRCT de buzlu cam manzaras n n ön planda olmas, özellikle hipersensitivite pnömonisi, deskuamatif interstisyel pnömoni ve nonspesifik interstisyel pnömonide daha aktif ve olas l kla reverzibl hastal a iflaret eder. Buzlu cam manzaras na traksiyon bronflektazileri efllik etti inde altta yatan patolojik bulgular hücresel inflamasyondan ziyade büyük olas l kla fibrozdur. AH n n De erlendirilmesinde Solunum Fonksiyon Testinin Rolü Nedir? Akci er volümlerinin ve spirometrinin ölçülmesi akci er tutuluflunda hastal k ciddiyetinin belirlenmesinde önemli testlerdir. Ayn zamanda, obstrüktif veya restriktif paternlerin belirlenmesi, olas tan listesini daralt r. AH da En S k Görülen Solunum Fonksiyon Anormalli i Nedir? Birçok AH da azalm fl total akci er kapasitesi, fonksiyonel rezidüel kapasite ve rezidüel volüm ile seyreden restriktif defekt vard r. Ak m h zlar azalm flt r (FEV 1 ve FVC), fakat bu akci er volümlerindeki azalmaya ba l - d r. FEV 1 /FVC oran genellikle normaldir veya artm flt r. De erlendirmelerde sigara öyküsü dikkate al nmal d r. Solunum Fonksiyon Hava Yolu Obstrüksiyonunun Saptanmas Hastan n Yak nmalar n n Primer Nedeni Olarak AH n Ekarte Ettirir mi? Akci er radyogram ndaki interstisyel opasitelere SFT de obstrüktif hava yolu darl bulgular n n efllik etti i birkaç hastal k vard r. Bunlar sarkoidoz, lenfanjiyoleyomiyomatozis, hipersensitivite pnömonisi, tuberoskleroz ve AH ile birlikteki KOAH t r. Tan da Akci er Elastik Bas nc Ölçümünün Bir Önemi Olabilir mi? Evet. Normal akci er radyogram na sahip semptomatik hastalar ve minimal restriktif hastal olanlar veya restriktif patolojisi bulunmayanlarda elastik geriçekme ba- Türk Toraks Derne i Okulu

5 Tablo 2. AH Tan s nda hangi ek s t r a p u l m o n e r fizik muayene bulgular yard mc d r? Fizik muayene bulgular lgili hastal klar Sistemik arteriyel hipertansiyon BDH, nörofibromatoz, baz difüz alveoler hemoraji sendromlar Cilt bulgular Eritema nodosum Sarkoidoz, BDH, Behçet sendromu, histoplasmoz, koksidiyomikoz Makulopapüler rafl laca ba l, amiloidoz, BDH, Gaucher hastal Heliotrop rafl Dermatomiyozit Telanjiektazi Skleroderma Reyno fenomeni diyopatik pulmoner fibroz, BDH (skleroderma) Kütanöz vaskülit Sistemik vaskülitler, BDH Subkütan nodüller Von Reckinghausen hastal, romatoid artrit Kalsinozis Dermatomiyozit, skleroderma Göz bulgular Üveit Sarkoidoz, Behçet sendromu, ankilozan spondilit Sklerit Sistemik vaskülitler, SLE, skleroderma, sarkoidoz Keratokonjoktivitis sikka Lenfositik interstisyel pnömoni (LIP) Tükürük bezi büyümesi Sarkoidoz, LIP Periferik lenfadenopati Sarkoidoz, lenfanjitis karsinomatoza, LIP, lenfoma Hepatosiplenomegali Sarkoidoz, pulmoner histiositoz X, BDH, amiloidoz, LIP Perikardit Radyasyon pnömonisi, BDH Miyozit BDH, ilaçlar (L-triptofan) Kas güçsüzlü ü BDH BDH: Ba doku hastal. s nçlar n n ölçülmesi (bas nç-volüm e rileri) akci er sertli ini göstermede (düflük kompliyans) yararl olabilir. Bas nç-volüm e risi örneklemeleri s kl kla e rinin afla ve sa a kaymas ile sonuçlan r. Kural olarak hastal k ilerledikçe akci er kompliyans azal r ve volümleri düfler (fiekil 3). AH da Karbonmonoksit Difüzyon Kapasitesinde (DLCO) De ifliklik Saptan r m? Evet, genellikle DLCO da bir azalma saptan r, ancak bu herhangi bir AH için spesifik de ildir. DLCO daki bu azalma k smen alveoler kapiler unitenin azalmas ndan, fakat daha da önemlisi, ventilasyon-perfüzyon dengesizli i bulunan alveollerin yayg nl ndan kaynaklan r. Fibroz veya afl r hücre birikimine ba l kompliyans azalm fl alanlarda ventilasyon azalm fl olabilir, ancak bu alanlar hala iyi perfüze olmaktad r. DLCO De ifliklikleri AH n n fiiddeti ile liflkili midir? Hay r, hastal k evresi ile DLCO daki azalmalar iyi korelasyon göstermez. Baz AH da, özellikle sarkoidozda, akci er volümlerinde belirgin azalmalar ve/veya ciddi fiekil Türk Toraks Derne i Okulu 2007

6 VI. K fl Okulu hipoksemiye karfl n DLCO normal veya hafif azalm fl olabilir. Normal akci er volümlerinin efllik etti i ciddi DLCO azalmalar nda AH na efllik eden amfizem, pulmoner vasküler hastal k, pulmoner histiositoz X veya lenfanjiyoleyomiyomatozis akla getirilmelidir. AH da Kan Gazlar nda De ifliklik Var m d r? Evet, istirahatte kan gaz analizi normal olabilir veya hipoksemi görülebilir (ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluklar na ba l olarak) ve solunumsal alkaloz saptan r. Karbondioksit yükselmesi nadirdir ve genellikle ilerlemifl, son dönem hastal k bulgusudur. stirahatteki normal kan gaz analizi, egzersiz s ras ndaki gaz de iflimini ölçmeyi gereksiz k lar m? stirahatte Pa- O 2 nin normal bulunmas (veya oksimetre ile O 2 saturasyonunun normal olmas ) egzersizle veya uyku s ras nda ciddi hipoksemiyi d fllamaz. Üstelik, egzersiz s ras nda veya uykuda hipoksemi çok s k olmas na karfl n, komplike olmam fl AH da sekonder eritrositoza nadiren rastlan r. AH da Egzersiz S ras ndaki Gaz De ifliminin Saptanmas Neden Önemlidir? stirahatte hipokseminin herzaman belirgin olmay fl ve egzersiz s ras nda ciddi hipokseminin farkedilmeden sürmesi kan gaz ölçümlerinin yap ld egzersiz testlerini gerekli k lar. Arteriyel oksijen desaturasyonu, egzersizle uyumlu flekilde ölüboflluk volümünün azalt lamamas (yani yüksek VD/VT oran ) ve solunum h z n n artarken tidal volümün beklenenin alt nda kalmas, fizyolojik anormallikler ve hastal n yayg nl hakk nda hekime yararl bilgiler sa lar. stirahatte ve egzersiz s ras nda gaz de iflimlerinin seri monitörizasyonlar n n hastal n aktivitesi ve tedaviye cevab n belirlemede en iyi yöntemler oldu u bildirilmektedir. Ayr nt l ncelemelere ve Uzman Görüflüne Ne Zaman Gerek Vard r? Afla daki durumlarda: Dispne veya öksürü ü aç klayan spesifik bir neden bulunamazsa, Semptomlar n saptanan fizyolojik ve radyografik anormalliklerden daha ön planda olmas halinde, Bronkodilatatörler, diüretikler, sigaran n b rak lmas gibi ampirik yaklafl mlar n klinik gidiflte istenilen sonucu vermemesi, Maluliyet veya tazminat gerektiren durumlarda hastal - n de erlendirilmesi. Ayr nt l kardiyolojik ve pulmoner testlere gereksinin duyulan fla daki durumlar: Fiberoptik bronkoskopi ve bronkoalveoler lavaj, Tan y do rulamak için akci er biyopsisi gerekti i durumlar, Fizyolojik anormalliklerin varl nda nedenin kardiyak veya pulmoner oldu unu saptamak için AKG analizi ile birlikte egzersiz testlerine baflvurmada, Normal akci er radyogram veya SFT de hafif restriktif patoloji saptanan hastalarda bas nç-volüm e rilerinin de erlendirilmesinde, Galyum sintigrafisi gibi radyonükleer sintigrafilerde, Sa kalp kateterizasyonu, Pulmoner anjiyografi, Solunum dürtüsünü incelemeye yönelik çal flmalar, mmünsüpresifler veya ilaç araflt rmalar için hastalar n de erlendirilmesinde. AH n n ncelenmesinde BAL Analizleri Yararl m d r? Seçilmifl olgularda BAL hücre analizleri: a. Farkl tiplerdeki AH aras nda tan marj n daraltabilir, b. Hastal n evresini belirleyebilir, c. Hastal n progresyonunu veya tedaviye al nan yan t de erlendirebilir. Bununla birlikte, BAL n AH n n tan - s nda ve monitörizasyonundaki yarar ayd nlat lmaya muhtaçt r (Tablo 3). AH dan Kuflkulan lan Tüm Hastalara Akci er Biyopsisi Yap lmal m d r? Hay r. Bununla birlikte bafllang ç incelemelerinden sonra tan y do rulamak ve hastal n derecesini belirlemek önemlidir. Birçok durumda akci er biyopsisi gereklidir, çünkü: Özellikle alveoler proteinoz, sarkoidoz, pulmoner histiositoz X, respiratuvar bronfliyolit, lenfanjiyoleyomiyomatozis, BOOP, veno-oklusiv hastal k, akci ere s n rl vaskülitlerde spesifik tan y sa lar. Bazen kronik, progresif interstisyel akci er hastal n taklit eden neoplastik ve infeksiyon hastal klar n ekarte ettirir. Bazen san ld ndan daha tedavisi mümkün bir durumu belirler (örne in; hipersensitivite pnömonisi, BOOP, respiratuvar bronfliyolit ile birlikte olan AH veya sarkoidoz). Hastal k aktivitesi hakk nda en do ru bilgiyi sa lar. Kesin tan y bilmek ciddi yan etkileri olan ilaçlar yazacak ve kullanacak olan hasta ile hekime rahatl k sa lar. Ayn flekilde, kesin tan hastan n tedaviye yan ts z kald durumlarda veya ilaçlar n ciddi yan etkileri gözlendi inde konfüzyon ve anksieteyi azalt r. Fiberoptik bronkoskopi ile transbronfliyal biyopsi ne zaman yap lmal d r? Bu ifllem özellikle sarkoidoz, lenfanjitis karsinomatoza, eozinofilik pnömoni, Goodpastur sendromu veya infeksiyondan kuflkulan l yorsa ilk seçe- Türk Toraks Derne i Okulu

7 Tablo 3. Hastal klara göre BAL bulgular. H a s t a l k Lenfanjitis karsinomatoza, alveoler hücreli kanser, pulmoner lenfoma Difüz alveoler kanama Alveoler proteinoz Lipid pnömonisi Pulmoner histiositoz X Asbeste ba l akci er hastal Lipoidoz Berilyoz Silikoz Wegener Lavaj bulgusu Malign hücreler Hemosiderin yüklü makrofajlar, eritrositler Periodik asit-schiff boyas ile alveoller içinde lipoproteinöz materyal Makrofajlar içinde ya globulleri Monoklonal antikor (T6)-pozitif histiositler Lavajdaki makrofajlarda elektron mikoskopisi ile Birbeck granüllerinin gösterilmesi Ferruginöz cisimler Alveoler makrofajlar içinde spesifik lipopigment birikimi + lenfoblast transformasyon testi Polarize fl k mikroskopla toz partikülleri? antinötrofil sitoplasmik antikor pozitifli i nektir. Transbronfliyal biyopsi ile spesifik tan elde edilemezse, aç k akci er biyopsisi endikasyonu do ar. Cerrahi Biyopsi Ne Zaman Yap lmal d r? Aç k veya torakoskopi eflli inde aç k akci er biyopsisi hastal n tan ve fliddetini belirlemede en kesin yöntemdir. Torakotomi veya video torakoskopi eflli inde aç k akci er biyopsileri morbiditesi düflük, mortalitesi < %1 olan güvenilir yöntemlerdir. Günümüzde birden çok akci er örneklerinin al nmas nda VATS en uygun seçenektir. Akci er Biyopsisi Ne Zaman Yap lmamal d r? Aç k akci er biyopsisi için relatif kontrendikasyonlar; ciddi kardiyovasküler hastal k, difüz son-dönem akci er hastal n n radyolojik bulgular (örne in; balpete i akci er), ciddi pulmoner disfonksiyon veya di er majör operatif riskler (özellikle yafll larda). Hangi Hastalarda Tedavi Gerekir ve Ne Zaman Bafllanmal d r? Birçok AH n n tedavisi güçtür ve spesifik hastal a yönelik farkl yaklafl mlar söz konusudur. Etyolojisi ne olursa olsun son-dönem fibroz irreverzibildir ve tedavisi yoktur. Semptomlar az olan veya bulunmayan hastalarda bile erken aflamada ayr nt l ve agresif incelemelerin yap lmas önerilmektedir. Solunum fonksiyonlar n n bozuldu u, progresyon bulgular gösteren veya aktif hastal k bulgular tafl yan hastalarda tedaviye kontrendikasyon oluflturan bir durum yoksa tedavi önerilmektedir. Tan y do rulamaya yönelik incelemeler ve hastal n erken aflamas nda fibroz geliflmeden önce uygun tedavinin bafllanmas yla tedaviye al nacak yan t artabilir ve bu tür hastalar n birço unda görülen fonksiyonel k s tl l k ve maluliyet geciktirilebilir. AH n n tedavisinde majör ilaçlar sitotoksik ajanlarla birlikte (siklofosfamid ve azatioprin) veya tek bafl na kortikosteroidlerdir. Birçok AH bulunan hasta yafll oldu u için, bu hastalar n immünsüpresif ilaçlarla tedavi edilmeleri, ilaçlar n ciddi toksisiteleri ve yan etkileri dikkate al nd nda dikkatle de- erlendirilmelidir. Hangi Hastalara Oksijen Tedavisi Verilmelidir ve Ne Zaman Bafllanmal d r? AH da, özellikle idiyopatik pulmoner fibroz hastalar nda egzersiz s ras nda nefes darl geliflir ve bu durum hastalar n düzenli egzersiz yapmalar n engeller. Böyle hastalar n, kas gücünü ve kardiyopulmoner rezervlerini artt ran rehabilitasyon programlar na al nmalar gereklidir. Günlük yürüyüfller ve bisiklet kullanma hastan n kilosunu kontrol eder ve iyilik hissini artt r r. Genellikle egzersiz s ras nda oksijen deste i gerekir. stirahatte veya egzersiz s ras nda ciddi hipoksemi (PaO 2 < 55 mmhg) durumlar nda oksijen tedavisi verilmelidir. D YOPAT K PULMONER F BROZ diyopatik Pulmoner Fibroz Nedir? diyopatik pulmoner fibroz ( PF) kronik fibroz yapan interstisyel pnömonilerin akci erlerle s n rl kalan spesifik bir formudur. Akci er tutuluflunun histolojik flekli usual interstisyel pnömonidir (UIP). Bu patern küçük büyütmede farkl alanlarda normal akci er, interstisyel inflamasyon, fibroz, balpete i de ifliklikleri içeren heterojen bir görüntü sergiler. Bu anormallikler genellikle akci erlerin periferindedir. Deskuamatif interstisyel pnömoni (DIP), respiratuvar bronfliyolit ile birlikte olan AH (RB- AH), 114 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

8 VI. K fl Okulu nonspesifik interstisyel pnömoni (NSIP), lenfositik interstisyel pnömoni (LIP), akut interstisyel pnömoni (AIP) ve bronfliyolitis obliterans ile birlikteki organize pnömoni (BOOP) histopatolojik olarak farkl antiteleri temsil eder. PF in etyolojisi bilinmemektedir. PF in Epidemiyolojisi Nedir? Erkeklerde kad nlardan daha s kt r. Hastalar n ço u orta yafltad r (40-70 yafl) ve tan aflamas nda üçte ikisi 60 yafl ve üzerindedir. Hastal k co rafi da l m, rk veya etnik yön sergilemez. Mortalite oranlar erkeklerde yüzbinde 3.3, kad nlarda ise 2.5 tur. Median sa kal m tan dan itibaren 28 ayd r. PF ile liflkili Risk Faktörleri Nelerdir? Sigara içme, PF de riskin içilen paket y l yla gittikçe artt bir risk faktörüdür. Her nekadar patofizyolojik yön bilinmese de PF de gastroözefageal reflü di er akci er hastal klar ndan daha fazla görülür. Metal tozlar, a aç tozlar ve çözücüler gibi çevresel ajanlara maruziyeti içeren bir ba lant dan bahsedilmifltir. PF nin, etyolojide genetik faktörlerin de rolüne iflaret eden ailesel bir flekli de vard r. PF nin Histolojik Özellikleri Nelerdir? PF li hastalar n akci er biyopsi örneklerinde dikkati çeken özellik erken aflamadaki de ifliklikleri yans tan normal görünümlü akci er alanlar ndan, hastal n geç dönemini yans tan difüz balpete i görünümüne kadar de- iflkenlik göstermesidir. En çok alt loblar tutulur. Anormalliklerin birço u subplevral, periferik ve paraseptal bölgelerde da l m gösterir. Tip 2 pnömositlerin hip e r p l a z i s i n e efllik eden lenfosit ve plasma hücrelerinin alveol septumlar n infiltre etti i durumlarda yama tarz nda interstisyel infiltrasyon bulgular saptan r. Fibroz alanlar nda yo un kollajen birikimi vard r, ancak prolifere fibroblastlar n (fibroblastik odak) bulundu u alanlara da rastlan r. Bu alanlarda düz kas hiperplazisi de görülür. Balpete i akci eri genellikle bronfl epiteli ile sar l kistik, fibrotik hava boflluklar na iflaret eder. Genellikle bu kistlerde müsin bulunur. Solunum fonksiyonlar - n n h zla bozuldu u dönemlerde al nan biyopsi örneklerinde UIP bulgular na efllik eden difüz alveolar hasar n histolojik bulgular saptan r. PF li Hastalar n Özellikleri Nedir? Ço u hasta yafllar aras ndad r ve yavafl bafllayan egzersiz dispnesi ve nonprodüktif öksürük yak nmalar yla gelir. Hastalar hekime baflvurmadan alt ay öncesine kadar dispne tan mlayabilir. Yaklafl k %80 hastada raller duyulur. Raller bazallerde daha belirgindir ve manflet rali niteli indedir. Parmaklarda çomaklaflma hastalar n %25-50 sinde saptan r. Kor pulmonale ile birlikte pulmoner hipertansiyon bulgular hastal n orta ve ileri evrelerinde görülebilir. PF in Radyolojik Özellikleri Nelerdir? PF li hastalar n hemen tümünde ilk baflvuruda akci er radyogram anormaldir. Buna karfl n normal bir akci er radyogram klinik olarak düflünülüyorsa hastal ekarte ettirmez. Standart radyogramlarda akci er bazallerinde daha belirgin periferik yerleflimli retiküler dansiteler görülür. Bunlar bilateraldir ve genellikle asimetriktir. Akci er volümleri genellikle azalm flt r. Hava yolu dansiteleri ise DIP veya BOOP gibi alternatif bir tan y düflündürür. Plevral efüzyonlar ve mediastinal lenfadenopatilerin PF ile ba lant s yoktur. Sigara içen amfizemli hastalarda geliflen PF de akci er volümleri korunmufltur veya artm flt r, üst loblarda oligemi saptan r. Yanl z standart akci er radyogram ile PF tan s %48-87 do rulukla konabilir. HRCT bulgular da n k, yama tarz nda, özellikle periferik, subplevral, bibazal retiküler anormalliklerdir. Bir miktar buzlu cam de ifliklikleri de görülebilir. Ciddi akci er hasarlanmas nda subplevral alanlarda balpete i görünümü ile birlikte bronfliyolektaziler ve traksiyon bronflektazileri görülür. Solunum fonksiyon testlerindeki tipik anormallikler nelerdir? PF li hastalarda fizyolojik testlerde azalm fl vital kapasite, rezidüel volüm, total akci er kapasitesi ile kendini gösteren restriktif bir patern görülür. Sigara içen amfizemli hastalarda ise normal akci er volümleri saptanabilir. Böyle olgularda hava yolu obstrüksiyonunun obstrüktif bulgular ile, PF in restriktif bulgular birbirini dengelemifltir. Efllik eden bir hava yolu hastal olmad sürece PF li hastalarda ak m volümleri korunmufltur. Akci er difüzyonu genellikle azalm flt r ve DLCO daki anormallikler akci er volümlerindeki azalmaya öncelik eder. Hastal n erken dönemlerinde baz hastalarda istirahatte fizyolojik testler normal olabilir. Böyle hastalarda dispnenin varl egzersiz testlerini gerekli k lar. PF li hastalarda akci er sertleflmifltir ve ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluklar h zl, yüzeyel solunuma ve egzersiz s ras nda hipoksiye yol açar. PF li Hastalarda Tan Nas l Konmal d r? PF tan s kesin olarak ancak afla daki kriterleri tafl yan hastalar n torakoskopi eflli inde veya s n rl torakotomi ile elde edilen akci er biyopsi örneklerinde UIP nin gösterilmesi ile konabilir. 1. nterstisyel akci er hastal na neden olan ilaç toksisiteleri, çevresel maruziyetler ve ba doku hastal klar - n n d fllanm fl olmas, 2. Restriktif bulgular ve/veya azalm fl gaz de iflimini gösteren anormal solunum fonksiyon testleri, 3. PF ile uyumlu de ifliklikler gösteren anormal akci er radyogram veya HRCT bulgular. Akci er biyopsisinin olmad baz immünkompetent olgularda e er afla daki majör kriterlerin hepsi varsa ve Türk Toraks Derne i Okulu

9 dört minör kriterin en az üçü bulunuyorsa olas bir PF tan s konabilir. Majör kriter: 1. AH na yol açan di er nedenlerin d fllanmas, 2. Solunum fonksiyon testlerinde restriktif bulgular ve azalm fl gaz de iflimi, 3. HRCT de bibaziler retiküler anormallikler ve minimal buzlu cam görünümü, 4. Transbronfliyal akci er biyopsisinde ve bronkoalveoler lavaj örneklerinde alternatif tan lar düflündüren bulgulara rastlanmamas. Minör kriterler: 1. Elli yafl ndan büyük olma, 2. Yavafl geliflen, nedeni aç klanamayan egzersiz dispnesi, 3. Hastal k süresinin üç aydan fazla olmas, 4. Manflet rali özelli inde, bibaziler inspiratuvar rallerin varl. PF li Hastalarda Tedavi Seçenekleri Nelerdir? PF, befl y l yaflam flans %30-50 lerde kalan ac mas zca progresif seyreden bir hastal kt r. Neyaz k ki, günümüze kadar hastal n klinik seyrinin düzeldi ine iflaret eden prospektif, randomize iyi düzenlenmifl ilaç çal flmas yoktur. nflamatuvar etyolojinin rol oynad mant na dayanarak hastalara çeflitli antiinflamatuvar ilaçlar verilmifltir. En s k kortikosteroidler kullan lm flt r. Yayg n kullan mlar na karfl n etkinli ini destekleyen veriler azd r. Birçok uzman risklerini tart flt ktan sonra tedavi flans n denemek istedikleri hastalar na kortikosteroidlerle birlikte azatioprin bafllamaktad r. lk dört hafta günde 0.5 mg/kg prednison veya eflde eri, izleyen sekiz haftada 0.25 mg/kg, sonras nda ise mg/kg günafl r dozlara düflürülerek sürdürülür. Azatioprinin bafllang ç dozu oral yolla maksimum 150 mg/gün olacak flekilde 2-3 mg/kg önerilir. Doza günde mg fleklinde bafllan p her bir-iki haftada 25 mg l k art fllar fleklinde hedeflenen doza yavafl ç k l r. Alternatif tedavi kortikosteroid vermeksizin siklofosfamid verilmesidir. Siklofosfamidin bafllang ç dozu maksimum 150 mg/gün olacak flekilde 2 mg/kg önerilir. Doza günde mg fleklinde bafllan p her bir iki haftada 25 mg l k art fllar fleklinde hedeflenen doza yavafl ç k l r. Tedavinin Etkileri Nas l De erlendirilmelidir? Tedavinin yararl oldu u hastalarda yan t yavafl olabilece inden bafllanan tedavi yan etkilerin geliflmedi i olgularda alt ay sürdürülmelidir. Alt -oniki ayl k dönemde hastalar yak nmalar n n fliddeti, HRCT ve solunum fonksiyon testleri ile de erlendirilir. Kötüleflen hastalarda tedavi durdurulur veya di er ajanlarla tedavide de ifliklik yap l r. Düzelme gösteren veya stabil seyredenlerde ise tedavi sürdürülmelidir. Tedavinin 18. ay nda ilaç tedavisi ancak düzelme gösterenlere veya hastal stabil kalanlara uygulanmal d r. Agresif tedaviye karfl n progresif seyredenlere neler yap labilir? Di er yönleriyle sa l kl olan hastalarda transplantasyon düflünülmelidir. Transplantasyon için ideal zamanlama henüz belirlenememifltir. stirahatte veya egzersizde hipoksi geliflenlerde oksijen tedavisi verilir. Pulmoner rehabilitasyon ile yaflam kalitesi gelifltirilebilir. Hastal n terminal devrelerindeki hastalarda palyatif tedavilerle dispne azalt l r. SARKO DOZ Sarkoidozda Patolojik Lezyon Nedir? Sarkoidoz nonkazeifiye granülomatoz bir yang n n varl - ile karakterize, etyolojisi bilinmeyen sistemik granülomatöz bir hastal kt r. yi flekillenmifl granülomlar, bronfliyollerin ve pulmoner damarlar n ba dokusu içinde veya komflulu unda yer al rlar (bronkovasküler da - l m). Her nekadar granülomlar sarkoidoz için tipikse de, granülomatöz inflamasyon tüberküloz ve tüberküloz d fl mikobakteriyel infeksiyonlar, mantar infeksiyonlar, hipersensitivite pnömonisi ve kronik berilyum hastal (KBH) gibi di er hastal klarda da görülebilir. KBH berilyuma ifl yerinde maruz kalma ile oluflur, klinik ve patolojik olarak sarkoidozdan ay rd edilemez. Sarkoidozla infeksiyon aras ndaki patolojik benzerlikler nedeniyle biyopsi örneklerinde mikobakteriyel ve fungal kültürler yap lmal d r. Sarkoidoz Patogenezinde Ne Tip nflamatuvar Hücreler rol Oynar? Sarkoidozun neden(ler)i bilinmemekle birlikte hastal n immünolojisi hakk nda bilinenler fazlad r. nflamasyonun süregeldi i alanlarda aktive olmufl T-hücreleri ve makrofajlar toplan r. Bu T hücreleri CD4 fenotipindedir ve spontan olarak interlökin-2 ve interferon-gama gibi Th1 sitokinler salg lar. Böylece, immünkompetent hücrelerin akümülasyonu (CD4+ T hücresi alveoliti) olas l kla granülom formasyonuna öncelik eden erken olaylar temsil eder. En Fazla Kimler Sarkoidozdan Etkilenir? Sarkoidoz tüm rklar, her iki cinsi ve her yafl grubunu tutan tüm dünyada görülen bir hastal kt r. En s k yafl gurubunda görülür ve kad nlarda biraz daha fazlad r. Baz etnik guruplarda ve rklarda hastal k insidans n n fazla oldu u bildirilmektedir. Amerika Birleflik Devletlerinde Afrika kökenli Amerikal lar beyazlardan daha çok etkilenmektedir. Kuzey Avrupal lar, özellikle skandinav ülkelerinde yaflayanlar ve rlandal lar da da hastal k oranlar yüksektir. 116 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

10 VI. K fl Okulu Sarkoidozda Solunum Sistemi Tutuluflu Nas ld r? Sarkoidozda solunum sistemi en s k tutulan organ sistemidir (%90). Akci erler ve intratorasik lenf bezleri s kl kla tutulur. Akci er sarkoidozu akci er radyogram nda saptanan bilateral hiler ve/veya mediastinal lenf bezleri ile asemptomatik bir flekilde kendini gösterebilir. Sarkoidoz ayn zamanda öksürük, egzersiz dispnesi veya wheezing ile saptanabilir. Wheezing sarkoid granülomlar n n hava yolu obstrüksiyonuna yol açt hava yolu tutuluflunda görülür. Akci er radyogram bulgular na dayanarak afla daki s n flama yap lm flt r: Evre 0 Radyografik anormallikler yok. Evre I Pulmoner parankimal anormallikler olmaks z n bilateral hiler ve/veya mediastinal adenopati. Evre II Pulmoner parankimal anormalliklerle birlikte (genellikle difüz interstisyel patern) bilateral hiler ve/veya mediastinal adenopati. Evre III Nodal geniflleme olmaks z n difüz pulmoner parankimal hastal k. Evre IV Balpete i görünümü ile birlikte pulmoner fibroz (son-dönem akci er hastal ). nterstisyel hastal k daha s k olmakla birlikte, hava yollar (larenks, trakea ve bronfllar) da tutulabilir. Sarkoidoz hemen daima bilateraldir (olgular n %95 inde). Tek tarafl hastal kta alternatif tan lar akla getirilmelidir. Sarkoidozda solunum fonksiyon testleri nas l etkilenir? Solunum fonksiyon testlerinde en s k görülen anormallik karbonmonoksit difüzyon kapasitesinin (DLCO), akci er volümlerinin ve vital kapasitenin azalmas d r. Obstrüktif defektler de görülebilir ve genellikle endobronfliyal tutuluflu veya parankimal hastal n neden oldu u hava yolu distorsiyonunu yans tt düflünülür. Sarkoidozda Hangi Ekstrapulmoner Organ Sistemleri Tutulur? Sarkoidoz tüm organ sistemlerini tutabilir. En s k tutulan sistemler cilt, gözler, kalp, sinir sistemi ve endokrin sistemdir. Sarkoidozda Tipik Cilt Tutulufl fiekilleri Nelerdir? Sarkoidozda cilt tutuluflu s kt r, olgular n yaklafl k %25 inde görülür. Klasik bulgular eritema nodosum ve lupus pernio dur. Eritema nodosum sarkoidozun akut fleklinde görülebilen bacaklar n ön yüzlerinde yerleflen a r l, nodüler lezyonlard r. Lupus pernio kronik sarkoidozda görülür ve özellikle gözler, dudaklar ve nasolabial bileflkede yer alan mor renkli indurasyonlard r. Bu lezyonlar genellikle Afrika kökenli Amerikal kad nlarda saptan r. Sarkoidozun Kalp Tutulufllar Nelerdir? Sarkoidozda miyokard tutulufluna ait klinik bulgular hastalar n yaklafl k %5 inde görülür. Oysa otopsi s ras nda olgular n %25 inde kalpte granülomatöz tutulufl saptan r. En s k görülen bulgu kalp blo u (komplet olabilir) ve ventriküler disritmilerdir (prematur ventriküler kontraksiyonlardan, ventriküler fibrilasyona kadar de iflebilir). Klinik olarak kalp tutuluflu nadir olmas na karfl n, kondüksiyon bloklar veya fatal ventriküler disritmilerin neden oldu u ani ölümler sarkoidozdan ölen hastalar n büyük bir k sm n oluflturur. Kardiyomiyopati de görülebilir, ancak nadirdir. Sarkoidozun Nörolojik Bulgular Nelerdir? Klinik olarak belirgin nörolojik tutulufl olgular n %5-10 unda görülür. Nörosarkoidoz hastal n presentasyon flekli olabilir ve sistemik tutulufl bulgular belirgin olmayabilir. Sarkoidozun nörolojik tutuluflu de iflkenlik gösterebilir. Kraniyal sinir paralizisi (özellikle fasiyal sinir) en s k bildirilen bulgudur. Bazilar menenjit, periferik nöropati ve pituiter veya hipotalamik tutulum da (veya ikisi birden) tan mlanm flt r. Nörosarkoidoz tan s n desteklemek için hem CT hem MR kullan lm flt r. Tedavisi güçtür ve mortalitesi nörolojik bulgular olmayan sarkoidozlu olgulara göre iki-üç kat yüksektir. Sarkoidozda Endokrin Sistem ve Böbrekler Nas l Tutulur? Sarkoidozda kalsiyum metabolizmas bozukluklar en s k görülen endokrin anormalliklerdir. Granülomlar ve aktive olmufl makrofajlar taraf ndan 1-alfa-hidroksilaz n afl r üretimi sonuçta hiperkalsemi ve hiperkalsiüriye neden olan 1.25 dihidroksivitamin D nin oluflmas na yol açar. Hiperkalsemi sarkoidozlu hastalar n %2-10 unda görülür. Persistan hiperkalsemi ve hiperkalsiüri nefrokalsinoz, nefrolitiaz ve böbrek yetmezli ine neden olabilir. Diabetes insipitus ve uygunsuz antidiüretik hormon sal - n m pituiter veya hipotalamik tutulufllar sonucu görülebilir. Sarkoidozun Göz Tutulufllar Nelerdir? Oküler tutulufl sarkoidozlu hastalar n %10-80 inde görülen s k ve önemli bir komplikasyondur. Uveit en s k görülen lezyondur. Gözyafl bezinin tutulmas sikka sendromuna yol açabilir, retinal tutulufl nadir olmakla birlikte tan mlanm flt r. Löfgren ve Heerfordt Sendromlar Nelerdir? Löfgren sendromu, sarkoidozun bilateral hiler adenopati, eritema nodosum ve artralji triad ile karakterize akut flekline verilen isimdir. Atefl bu sendroma genellikle efllik eder. Löfgren sendromu beyazlarda ve Kuzey Avrupal larda daha s kt r. Prognozu iyidir ve olgular n büyük ço unlu unda hastal k spontan düzelir. Heerfordt sendromu uveoparotik atefl olarak da bilinir; atefl, parotitis, fasiyal sinir paralizisi ve anterior uveitten oluflan bir gurup bulguyu içerir. Türk Toraks Derne i Okulu

11 Sarkoidoz Tan s Nas l Konur? Sarkoidoz tan s için hastal kla uyumlu klinik özellikler ve tutulum bulunan organda granülomatöz inflamasyonun gösterilmifl olmas gerekir. Klinik tablonun uyumlu oldu u durumlarda asemptomatik bir hastada bilateral hiler adenopatinin gösterilmesi sarkoidoz ön tan s için yeterli olabilir. ntratorasik lenfadenopatisi bulunan böyle bir hastada ay r c tan da baflta lenfoma düflünülmelidir. Bununla birlikte lenfomal hastalarda genellikle efllik eden semptomlar bulunur. nfeksiyon ve maligniteleri ekarte etmek için tan n n biyopsi ile do rulanmas önerilmektedir. Di er yandan sarkoidoz tan s n n bir d fllay c tan oldu unu ak lda tutmak gerekir. Sarkoidoz tan s n do rulamak için en s k kullan lan yöntem fiberoptik bronkoskopi eflli inde yap lan transbronfliyal biyopsidir. Evre I sarkoidozlu hastalar n %60 nda (akci er radyogram nda pulmoner parankimal anormalliklerin bulunmad hastalarda) nonkazeifiye granülomlar bulunur. Tan evre II ve III hastalarda %80 den fazlad r. Mediastinoskopi ve torakoskopi eflli inde aç k akci er biyopsileri hemen %100 sensitiviteye sahiptir, ancak fiberoptik bronkoskopi ile tan alamayan hastalarda yap - l r. Serum anjiyotensin konverting enzim düzeylerinin artmas, anerji ve galyum sintigrafisi anormallikleri destekl e y i c i, ancak tan koydurucu de ildir. Sarkoidozda önerilen bafllang ç incelemeleri nelerdir? Sarkoidoz nedeniyle incelenen hastalarda dikkatler tedavi gerektiren problemlerin belirlenmesine yönlenmelidir. Bu nedenle bafllang çtaki incelemeler: 1. Mesleki ve çevresel sorgulamay da içeren ayr nt l anamnez ve fizik muayene, 2. Akci er radyogram ve DLCO ile birlikte yap lan solunum fonksiyon testi, 3. Renal, hepatik fonksiyonlar, elektrolitleri (özellikle kalsiyum) içeren kan analizleri, 4. Ayr nt l oftalmolojik inceleme, 5. Elektrokardiyografi. Sarkoidozda Prognoz Nas ld r? Sarkoidozlu hastalar n prognozu genellikle iyidir. Hastalar n büyük bir ço unlu unda tan y izleyen iki-befl y l içinde spontan remisyon veya stabilizasyon geliflir. Evre I hastalar en iyi rezolüsyona sahiptir (yaklafl k %80), bunu evre II hastalar (yaklafl k %60) ve evre III hastalar (yaklafl k %30) izler. Az say daki hastada hastal k sondöneme ilerler. En iyi prognoz akut bafllang çl hastalardad r (örne in; eritema nodosumlu evre I hastalar). Genellikle yafll hastalar ve ekstrapulmoner hastal bulunanlarda prognoz kötüdür. Sarkoidoz Ne Zaman ve Nas l Tedavi Edilmelidir? Sarkoidoz genellikle kendi kendini s n rlayan bir hastal kt r ve tedavi gerektirmez. Gerekti inde ise tercih edilen ajan kortikosteroidlerdir. Kortikosteroidler semptomlar ve laboratuvar anormalliklerini düzeltebilir (örne in; solunum fonksiyon testlerini), ancak hastal n do al seyrini de ifltirdi ine ait veri yoktur. Afla daki durumlarda tedavi gereklidir: 1. Hiperkalsemi veya hiperkalsiüri, 2. Santral sinir sistemi tutuluflu (yüksek doz kortikosteroidler kullan l r; yan t de iflkendir), 3. Göz tutuluflu (izole anterior üveit topikal kortikosteroidlerle tedavi edilebilir, posterior üveit sistemik tedavi gerektirir), 4. Miyokard tutuluflu (yan t de iflkendir), 5. Ciddi kütanöz, musküler veya di er uç-organ tutuluflu, 6. Solunum yak nmalar (nefes darl veya öksürük) ya da solunum fonksiyon testlerinde pulmoner fizyolojide bozulma (difüzyon kapasitesinde veya vital kapasitede azalma). Asemptomatik olgular, solunum fizyolojisinde minimal bozuklu u bulunanlar tedavi verilmeksizin yak ndan izlenebilirler. Ancak böyle bir hastada bulgularda bozulma saptan rsa, tedavi derhal bafllanmal d r. Akut bafllang çl sarkoidoz, Löfgren sendromu kortikosteroid tedavisi gerektirmez. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlarla yap lan semptomatik tedavi genellikle yeterlidir. Kortikosteroide cevap vermeyen hastalarda veya ciddi yan etki geliflenlerde di er tedavi seçenekleri nelerdir? Hidroksiklorokin (özellikle cilt tutuluflunda), azatioprin, metotreksat ve siklofosfamid sarkoidozun tedavisinde kullan lm flt r. Bunlar aras nda metotreksat kortizona yan t vermeyen veya ciddi yan etkiler geliflenlerde alternatif ajan olarak tedavide en umut veren ilaç olmufltur. Son zamanlarda pentoksifilin akci er sarkoidozunun tedavisinde etkili bulunmufltur, yan etkileri azd r. Sondönem sarkoidozlu hastalarda akci er ve di er organ transplantasyonlar baflar ile uygulanm flt r. Ancak donor organlarda tekrar sarkoid lezyonlar tan mlanm flt r. Pulmoner Sarkoidozun Tedavisinde nhale Kortikosteroidlerin Yarar Var m d r? Bu konuya iliflkin birçok küçük çapl çal flma yap lm flt r. Baz olumlu sonuçlara karfl n di erleri pulmoner sarkoidozda inhale kortikosteroidlerin yarar n n olmad n göstermifltir. Son bir çal flma evre II sarkoidozlu hastalarda prednisolon ile yap lan bafllang ç tedavisinin uzun süreli inhale budesonid ile sürdürülmesiyle plasebodan daha yararl sonuçlar göstermifltir. Buna karfl n, stabil sarkoidozlu hastalarda inhale flutikazon propionat objektif bir yarar sa lamam flt r. RADYASYONUN AKC ER HASARI Radyasyonun Akci er Hasar ndaki Üç Faz Nelerdir? 1. Latent period: Bu faz tedavi amaçl radyasyona maruz kal nd an bafllar. Moleküler düzeyde, inflamatuvar yan t kaskad n da içeren subklinik olaylar bafllar. 118 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

12 VI. K fl Okulu 2. Akut faz: Radyasyon tedavisinin dört-alt haftas içinde radyasyon pnömonitisi klinik olarak belirginleflir. 3. Kronik faz: Radyasyon fibrozu geliflebilir. Radyasyon Pnömonitisi Ne d i r? Pnömonitis, akci erlere radyasyon tedavisi uygulanan baz bireylerde tedaviyi izleyen bir-üç ay içinde geliflen radyasyon hasar n n akut faz d r. Genellikle semptomlar ve radyolojik bulgular n bir spektrumudur ve d fllay c tan d r. Ay r c tan da infeksiyonlar, tümörün lenfanjitik yay l m, flok akci eri, konjestif kalp yetmezli i, pulmoner emboli ve hipersensitivite reaksiyonlar (örne in; kimyasal inhalasyon) yer al r. Radyasyon Pnömonitisinin Akut Faz n n Klinik Özellikleri Nelerdir? Klinik bulgular n fliddeti hafif düzeyden hayat tehdit eden düzeye kadar de iflir. Dispne en s k rastlanan semptomdur, istirahatte veya sadece egzersizle belirebilir. Öksürük inatç ve nonprodüktiftir, nadiren hemoptiziye neden olabilir. Atefl, klinik semptomlar n üçüncü triad d r ve genellikle düflük derecede ve geçicidir. Fizik bulgulara genellikle rastlanmaz, ancak bazen raller veya plevral frotman duyulabilir. Radyasyon Pnömonitisindeki Radyolojik De ifliklikler Nelerdir? Radyasyon pnömonitisinde radyolojik anormallikler tedaviyi izleyen ilk iki hafta içinde görülebilir ve semptomlar subklinik düzeydeyken ortaya ç kabilir. Klasik olarak akci er lob ve segment da l m na uymayan, radyasyon sahas n n içinde kalan akci er parankim alan nda radyolojik anormallikler görülür. En erken de ifliklikler difüz, yumuflak dansite art fllar d r. Haftalar içinde infiltrasyonlar birleflir ve geometrik, anatomik olmayan radyasyon portlar ile s n rl infiltrasyonlar oluflur. E er hafifse, bu bulgular klinik semptomlar n düzelmesi ile kaybolur. Fibroz geliflenlerde infiltrasyonlar dens bir hal al r ve nodüller görülebilir. Akut fazdan kronik faza geçiflteki de- ifliklikleri izlemede ve tedaviye al nan yan t n belirlenmesinde seri radyogramlar yararl d r. Bilgisayarl tomografi (BT) radyasyon portlar na s n rl düzgün kenarl, buzlu cam manzaras gösteren infiltrasyonlar gösterir. Radyasyon Fibrozunda Hangi Klinik De ifliklikler Görülür? stirahatte veya egzersizle beliren sürekli dispne yak nmas vard r. Aras ra veya devaml oksijen gerekebilir. Semptomlar iki y l içinde stabilize olur. Baz hastalarda radyasyon pnömonitisinin klinik bulgular geliflmeden radyasyon fibrozu geliflebilir. Radyasyon Fibrozundaki Radyolojik De ifliklikler Nelerdir? Genellikle akci er parankiminde radyoterapiyi izleyen 6-24 ay içinde skar geliflir. Akci er radyogram nda mediastinal flift, plevral ve perikardiyal yap fl kl klar ve diyafragmada yükselme saptanabilir. Benzer flekilde, BT normal yap lar n distorsiyonu ve skarl dokular n kontraksiyonunu gösterir. Skarl alan radyasyon portuna ba l geometrik kenar gösterir. Bu de ifliklikler iki y lda stabilize olur. Radyasyona Ba l Akci er Toksisitesinde Dereceleme Sistemi Var m d r? Amerika Birleflik Devletleri nde ve Avrupa da klinik çal flma guruplar nca Radyasyon Tedavisi Onkoloji Gurubunun (RTOG) ve Sürekli Hiperfraksiyone H zland r lm fl Radyoterapi Uygulamas n (CHART) da içeren çeflitli dereceleme sistemleri kullan lmaktad r. Bununla birlikte, en basit dereceleme sistemi, National Cancer Institute taraf ndan afla daki flekilde önerilmektedir: PNÖMON T S (AKUT FAZ) Grade 0: Yok. Grade 1: Radyolojik de ifliklikler var, ancak asemptomatik veya semptomlar steroid gerektirmiyor. Grade 2: Radyolojik de ifliklikler var ve semptomlar steroid veya diüretik gerektiriyor. Grade 3: Radyolojik de ifliklikler var ve semptomlar oksijen gerektiriyor. Grade 4: Radyolojik de ifliklikler var ve semptomlar solunum deste i gerektiriyor. Akci er Fibrozu (Kronik Faz) Grade 0: Yok. Grade 1: Radyolojik de ifliklikler var, ancak asemptomatik veya semptomlar steroid gerektirmiyor. Grade 2: Steroid veya diuretik gerektiriyor Grade 3: Oksijen gerektiriyor. Grade 4: Solunum deste i gerektiriyor. Akci erlerine Radyoterapi Uygulanan Hastalar n Yüzde Kaç nda Radyasyon Hasar Geliflir? Radyasyonun akci erler üzerine etkisini belirten farkl özellikte yay nlar vard r. Buradaki tedaviler yüksek enerjili makineler, üç boyutlu tedaviler ve yan etkilerin artt kemoterapi ile radyoterapinin kombine kullan ld tedaviler fleklinde farkl l klar sergilemektedir. Klinik olarak belirgin radyasyon pnömonitisinin bildirilen oranlar %1-34 aras ndad r, radyoterapi sonras radyolojik de ifliklikler ise % aras nda belirtilmifltir. Radyasyon Pnömonitisi Bulgular Olan Bir Hasta Nas l De erlendirilmelidir? Toraks fl nlamas ndan sonra öksürük, nefes darl ve halsizlik yak nmalar ile gelen hastalar özellikle atefl, raller ve plevral frotman aç s ndan fizik muayene ile de erlendirilmelidir. Laboratuvar incelemeleri, hemog- Türk Toraks Derne i Okulu