Non-Kardiyak Akciğer Ödemi Doç. Dr. Sedat YANTURALI Dokuz Eylul Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı İzmir sedat.yanturali@deu.edu.tr 1
Sunu Planı Kaynaklar Tanım, tanı kriterleri Patofizyoloji,, Klinik Radyolojik Örnekler Tedavilerin Etkinliği-Güncel ncel Literatüre re Özet 20 dk 2
Kaynaklar emedicine-www. www.emedicine.com Makaleler Ana Klinik Dergiler Derlemeler Sistemik Derlemeler Meta-analizler analizler The Cochrane Verileri 3
Tanım, Tanımlar mlar Eşanlamlılar: lar: Non-Kardiyojenik Akciğer Ödemi Yetişkin Solunum Zorluğu u Sendromu (ARDS( ARDS) Akut Akciğer Zaralanması (ALI) Diffüz Alveolar Hasar Şok Akciğeri 4
Tanım, Tanımlar Non-Kardiyak Akciğer Ödemi - Kardiyak kökenli k kenli olmayan, ciddi solunumsal yetmezlik (hipoksi( hipoksi) ) ve akciğerin yaygın parankimal yaralanması ile karakterize akciğer ödemi tablosudur - 5
Tanı Kriterleri Amerikan-Avrupa Avrupa Konsensus Konferansı,, 1994. Prespide edici faktörler varlığı ığında; Akut Başlang langıç (6-72 saat) < 7 güng Bilateral İnfiltrasyonlar Pulmoner Arter Wedge Basınc ncı <18 mmhg Hipoksemi: PaO 2 / FiO 2 <300 (ALI) PaO 2 / FiO 2 <200 (ARDS) Dirençli Hipoksemi Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. Report of the American-European Consensus Conference on acute respiratory distress syndrome: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. J Crit Care. 1994;9:72 81. 6
Dışlama Kriterleri Kalp yetmezliği i ve sıvıs yüklenme bulgularının olmaması İnfiltrasyonlardan sorumlu olabilecek kronik akciğer hastalığı ığının n olmaması 7
Patofizyoloji Alveoler-Kapiller Bariyerin Bozulması Artmış pulmoner kapiller geçirgenlik Proteinden zengin sıvıs sızması Pulmoner ödem İntrapulmoner şant, ventilasyon/perf perfüzyon bzk Dirençli Hipoksi 8
Patofizyoloji Eksudatif faz: Endotel ve epitel hasarı İnflamatuvar faz: faz: Enflamasyon,, sıvıs sızması Fibroproliferatif faz: Fibroblast göçü proliferasyonu. 2-33 hafta 9
Etiyoloji-Presipite Edici Nedenler Enfeksiyon Pnömoni (özellikle viral), sepsis (özellikle gr (-)) Şok Tüm m tipleri (özellikle( septik ve travmatik). Aspirasyon Mide içerii eriği, i, boğula yazma, toksik inhalasyon vb Travma Pulmoner kontüzyon zyon,, yağ embolisi ve multipl travma. Diğerleri Sistemik İnflamatuvar Yanıt t Sendromu (SIRS), pankreatit,, masif kan tranfüzyonu zyonu,, ilaç zehirlenmeleri (eroin, barbiturat,, salisilatlar ) Bazı hastalarda neden saptanamayabilir 10
Prespite Edici Nedenler: ARDS SıklS klığı ve Mortalite Sepsis - Pnömoni Septik Şok - Akciğer dışıd kaynaklı Travma Etiyoloji - Akciğer dışıd kaynaklı - Akciğer kaynaklı Kan Tranfüzyonu ( > 8 Ü/24 saat ) GIS Aspirasyon Sıklık k (%) 29 38 15 37 48 25 12-18 18 29 22-38 Mortalite (%) 32 36 29 55 56 54 10 57 52 11
Klinik Solunum Yetmezliği Solunum sıkınts ntısı ve taşipne Siyanoz ve nemli deri Taşikardi Hiperventilasyon Yaygın krepitasyon (pulmoner) Artmış solunum işii Ajitasyon Dikkatte azalma, takip eden letarji 12
İstenecek Tetkikler Akciğer Grafisi Yeni başlang langıçlı, bilateral, diffüz,, yamasal veya homojen tarzda (ak( akçiğer ödemi ile uyumlu) infiltrasyonlar Arteryel Kan Gazı Hipoksinin şiddeti 13
İstenecek Tetkikler Ekokardiyografi Kardiyojenik akc ödemi ayırıcı tanısı Toraks BT ARDS nin olası akciger kökenli kenli nedenlerinin (pnömoni, akc absesi vb..) ve komplikasyonlarının n (pn( pnömotoraks, plevral efüzyon vb..) saptanması 14
Radyografik Örnekler 15
16
17
18
19
20
Tedavi 21
Komplikasyonlar Mekanik ventilasyona bağlı Barotravma (pnömotoraks, pnömomediastinum momediastinum) Nazokomiyal pnömoni Mutiple organ yetmezliği İndirek komplikasyonlar Derin ven trombozu Gastrointestinal kanama Malnutrisyon Kateter ile ilişkili enfeksiyonlar 22
Tedavi Etiyolojik nedene yönelik y agresif tedavi Standard destekleyici tedavi Oksijenasyonun düzeltilmesi Komplikasyonların önlenmesi 23
Sıvı Tedavisi Sıvı kısıtlaması (artılar & eksiler) Alveolar ödemi azaltmak ve ventilasyonu düzeltmek Kardiyak output azalması oksijenasyon azalması, akciğer dışıd organ hipoperfüzyonu Konservative & Liberal SıvıS Tedavisi Karşı şılaştırılması* Akc ve SSS fonksiyonlarında nda düzelmed Ventilatorsüz geçen en günlerde g azalma 60 günlg nlük mortalitede fark yok Pulmoner arter kateterizasyonu** Mortalitede azalma yok * National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. NEJM 2006. ** National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. NEJM 2006. 24
Mekanik Ventilasyon ARDS li hastaların n hemen hemen hepsi endotrekeal entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektirir! Yeterli ve istenilen konsantrasyonda O 2 verilebilmesi Solunum işinin i inin ve solunum kaslarının n O 2 tüketiminin azaltılmas lması Atelektatik akciğer alanlarının n açılarak a havalanmasının n sağlanmas lanması Mekanik Ventilasyonun istenmeyen etkileri! Solunan hava daha az etkilenmiş bölgelere yöneliry nelir Aşırı havalanma (Volütravma) Özellikle yüksek y pozitif basınç verilenlerde Hasarlı akciğerin ardışı ışık k açılıp-kapanmasa kapanması, proinflamatuvar mediyatörlerin salınımına na neden olur (Biotravma) 25
Tidal Volüm Modaliteleri Geleneksel tidal volüm: 10-15 15 ml/kg Geleneksel & Düşük D Tidal Volüm m Karşı şılaştırılması * 12 ml/kg & 6ml/kg Randomize kontrollü, çok merkezli Çalışma durduruluyor Sonuçlar Mortalitede azalma VAR (%% 40 & % 31 P=0.007) Ventilatorsüz geçen en günlerde g azalma * Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. NEJM 2000. 26
PEEP (Pozitif Ekspiryum Sonu Basınç) PEEP felsefesi Ardışı ışık alveolar kollapsı engellemek ve yeniden açılmayı sağlayarak oksijenasyonu arttırmak rmak Kapalı alveolleri açabilmeka abilmek Açık k alveollerin açıkla klığının n devamını sağlamak Shunt ve ventilasyon/perf perfüzyon dengesizliğini ini önlemek Fonksiyonel residüel el kapasiteyi arttırmak rmak 27
PEEP (Pozitif Ekspiryum Sonu Basınç) Yüksek & Düşük D k PEEP Karşı şılaştırılması * 8.3 cm H 2 O & 13.2 cm H 2 O Sonuçlar Mortalitede değişiklik iklik YOK Ventilatorsüz geçen en günlerde g azalma YOK. Yoğun bakımda geçen en günlerde g azalma YOK. * Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N et al.higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. NEJM 2004. 28
Prone (yüzükoyun) Pozisyon Prone & supine pozisyon * Sonuçlar Prone grup % 43 (33/76) & Supine grup mortalite % 58 (35/60) (p = 0.12) Mortalitede anlamlı değişiklik iklik YOK. * Mancebo J, Fernandez R, Blanch L et al. A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2006. 29
2008 Apr. 30
Corticosteroids in the prevention and treatment of acute respiratory Bulgular distress syndrome (ARDS) in adults: : meta-analysis analysis. BMJ. 2008 Koruyucu steroid tedavisi (4 çalışma) ARDS gelişiminde artış Koruyucu steroid tedavisi (3 çalışma) _takiben ARDS gelişenlerde mortalitede artış ARDS gelişiminden sonra başlanan steroid tedavisi (5 çalışma) Mortalitede düşüş ARDS gelişinden sonra başlanan steroid tedavisi.ventilatörsüz geçen günlerde artış Steroid tedavisi. Enfeksiyon riskinde artış yok Sonuç: ARDS tedavisinde kesin rolleri saptanamamış. ARDS başlandıktan sonra başlanan steroid tedavisi; olası mortalite azaltması ve ventilatörsüz geçen günlerde artış yapması olasılığı nedeniyle öneriliyor. Koruyucu steroid tedavisi olasılıkla ARDS gelişimini artırıyor. 31
Yüksek frekanslı ventilasyonun, ne mortalitede, ne de uzun dönem morbiditede yararlı olduğu yönünde yeterli kanıt yok. 32
Kanıtlanmam tlanmamış Tedaviler Nitrik Oksit Surfaktan Antioksidanlar Β-agonistler Nutrisyonel modifikasyonlar Antioksidanlar Pentoksifilin. 33
CESAR Çalışması Konvensiyonel Ventilasyon & Extra-Corporeal Membran Okijenasyonunun Karşı şılaştırılması 34
Özetle Kapiller geçirgenli irgenliğin in artmasına bağlı olarak gelişen en eksüdatif akçiğer ödemi tablosu Bu tanı aklımızda olmalı Etiyojik neden (+), kardiyak yetmezlik (-),( dirençli hipoksi (+) Etiyolojiye yönelik y agresif tedavi Destekleyici tedavi esas Entübasyon basyon,, mekanik ventilasyon, oksijenizasyon,, genel yoğun bakım m hastası bakım m prensipleri. Komplikasyonların n tedavisi Mortalite ve morbiditeyi azaltma yönündeki y ndeki yapılan çalışmalarda yeterli kanıt t yok. Kanıtın n yokluğu, u, yokluğun un kanıtı değildir. 35
Teşekk ekkür r ederim sedat.yanturali@deu.edu.tr 36