HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM; KAN VE KAN ÜRÜNÜ TRANSFÜZYONU, HEMODİYALİZ, SELÜLİT, HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROMLU HASTANIN BAKIM PLANI ÖRNEKLERİ Sibel Biçim*, Aysun Çakır**, Figen Öztürk** *Acıbadem Kadıköy Hastanesi Yoğun Bakım Sorumlu Hemşiresi, ** Acıbadem Kadıköy Hastanesi Eğitim ve Gelişim Hemşiresi, *** Acıbadem Kadıköy Hastanesi Yoğun Bakım Klinik Eğitim Hemşiresi 15-17 Eylül 2011 tarihlerinde İstanbul da yapılan 2. Ulusal Hematoloji ve Hematolojik Onkoloji Kemik İliği Transplantasyon Hemşirelik Kongresi nde Sözel Bildiri olarak sunuldu. Akut Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu (HTR) antijen-antikor reaksiyonu ile başlatılan; kompleman ve koagülasyon sistemlerinin aktive edildiği ve endokrin yanıtların başlatıldığı durumdur. Şok, Dissemine Intravasküler Koagülasyon (DIC) ve Akut Renal Yetmezlikle sonuçlanabilir. HTR lar daima verici kanın ABO tiplendirme ve tanımlanmasına nedeniyle ABO uyumsuz kan verilmesinden kaynaklanır. Platelet-fibrin trombüsleri sıklıkla böbreği etkiler. Diğer minör kan gruplarında uyumsuzluk sonucu da alloantikorlarla alıcıda hemoliz görülebilir. Sıklıkla titreme ile ateş birlikte görülür. Semptomların oluşması için 10 15 ml kan verilmesi yeterlidir. İlk işaret idrar kırmızılığı olup, birlikte sırt ağrısı görülebilir. Anestezi altındaki hastada tek belirti cerrahi kesi bölgesinde sızıntı şeklinde kanama olabilir. Dissemine intravasküler koagülasyona bağlı hipotansiyon veya hemoglobinüri görülebilir. Hemolitik reaksiyon nakledilen eritrositlerin immun aracılı yıkımı sebebiyle olur. Bir akut HTR daha önceden nakledilen hücrelere karşı antikor geliştirmiş alıcılarda oluşur.. Örneğin A grubu kırmızı hücrelerin B veya 0 grubu alıcılara nakledilmesi gibi, En çok ABO uygunsuz kan transfüzyonunda olduğu gibi alıcının antikorları kompleman bağlarsa akut intravasküler hemolitik transfüzyon reaksiyonu oluşur. 1
Fizyopatolojisi Kompleman sistemi IgM ya da kompleman bağlayıcı IgG yapısında olan Anti-A ve Anti-B, Komplemanın C5-9 komponentine bağlanarak (membran atak kompleks) aktive olmasından sorumludur. C5-9 un bağlanması sonucu eritrositlerin membranında delik açılır. Su bu kanallardan içeriye girer ve ozmotik intravasküler lizis olur. Bu hemoglobinemi yapar, serbest hemoglobin böbreklerde temizlenir, hemoglobinüri olur. Bu iki belirti AIHTR nin tanınmasında önemlidir. AIHTR de şokun ciddi klinik belirtileri, hipotansiyon ve bronkospazm görülür. Bunun sebebi kompleman fragmanları, anaflatoksin, C3a C5a ve diğer inflamasyon mediatörleridir. Ek olarak renal iskemi olur. Bu da tübüler nekroz ve akut böbrek yetmezliğine neden olabilir. Renal iskemi, serbest hemoglobinin nitrik okside bağlanmasıyla artar. Nitrik oksit; endotel kaynaklı gevşetici faktör (EDRF) olarak bilinen güçlü bir vazodilatördür. EDRF aktivitesi, güçlü vazokonstrüktör olan endotelinle denge durumundadır. Nitrik oksit bağlanınca renal vazokonstrüksiyon, tübüler nekroz ve böylece böbrek yetmezliğine sebep olur. Koagülasyon kaskadı aktive olduğu gibi, dissemine intravasküler koagulasyon (DIC) u da başlatabilir. Klinik semptomlar sitokinlerin aktive olmasıyla ilgilidir. Bunların içinde proinflamatuar sitokinler: İnterlökin-1 (IL-1), IL-6, IL-8 ve tümör nekroz faktör-alfa (TNF -α) vardır. Ateş, hipotansiyon, beyaz hücrelerin aktivasyonu ve pıhtılaşma kaskadının aktivasyonuna sebep olurlar. Nöroendokrin yanıt Antijen-antikor kompleksleri Hageman faktörünü aktive eder, kinin sistemini etkileyerek bradikinin oluşturur. Bradikinin kapiller permeabiliteyi arttırır ve arterolleri dilate eder. Hipotansiyon ve immün komplekslerin direkt etkisiyle sempatik sinir sistemi uyarılır. Norepinefrin ve katekolaminler yükselir. Bu katekolamin erseptörlerin çok bulunduğu vasküler yatakta (renal, splanknik, pulmoner ve kutanoz kapillerle) vazokonstrüksiyon yapar. 2
Koagülasyon sistemi Ag-Ab komplekslerinin Hageman faktörünü aktive etmasiyle veya direkt olarak uyumsuz eritrosıt stroması, DIC yoluyla inrensek sistem aktive edilir. Mikrodolaşimda trombüsler oluşur, fibrinojen, trombosit, FV ve FVIII harcanır, plazmin jenerasyonu ile fibrinolitik sistem aktivasyonu başlar, fibrin yıkım ürünleri oluşur, kontrol edilmeyen kanama görülür. Kan grubu uyuşmazlığı akut hemolizin tek nedeni değildir. Kanın uygun sıcaklıkta korunmamış olması, radyatör yad ışık kaynağının yanında bulunmuş, hızlı gitmesini sağlamak amacıyla kan torbasını elle sıkıştırmak, hastanın damarındaki iğnenin 18 numaradan ince olması hemolize neden olabilir. OLGU Ö.A. Yaşı: 38, Geliş şekli: Sedye ile, Yaşam şekli: Aile yaşamı, Yeterlilikleri: Fonksiyonel yetersizliği yok. Allerji: Yok, Alışkanlıkları: Yok. Kullanmakta olduğu ilaçlar: Beloc 100 mg 1x1 PO. Solunum sistemi: Nazal oksijen 2 lt, Kardiyovasküler sistem: 2 yıldır Hipertansiyon, Kas/iskelet sistemi: Normal, Periferik vasküler sistem: Normal, Gebelik sayısı: 3, Doğum sayısı: 3, Kürtaj sayısı: 1, Doğum kontrol yöntemi: Yok, Adet Görüyor mu? Evet, Üriner sistem: Foley kateter mevcut, Gastrointestinal sistem: Normal, Geçirilmiş Hastalık: Mide ülseri, Geçirilen Ameliyatlar: Sectio 2006; Liposunction 2010, Soy geçmiş: Annede ve babada hipertansiyon var. Vital Bulgular: Ateş 36.5 C Nabız: 87/dk Kan basıncı: 90/60 mmhg Solunum Sayısı: 20/dk (Akciğer bazallerde bilateral krepitasyon) O 2 Saturasyonu: %98. Vücut Ağırlığı: 80 kg, Boy: 1.73 cm, Ağrı Değerlendirmesi: 2 (karın bölgesinde 4-5 st önce başlayan ağrı). Batın: Barsak sesleri aktif değil. Ekstremite: Ayaklarda 2++ ödem mevcut. Beslenme: Normal Yatış Tanıları: Tanımlanmamış Akut Bronşit, Kalp yetmezliği, Akut Böbrek Yetmezliği, Kazanılmış Hemolitik Anemi Klinik İzlem 17.08.2010: 38 yaşında bayan hastanın her iki alt ve üst ekstremitesine, karın ve sırt bölgesine başka bir hastanede Liposuction ameliyatı yapılmış. Ameliyat sonrası, kan grubu (O Rh pozitif) 3
olan hastaya, (A Rh pozitif) kan verilmiş. Hasta, transfüzyon sonrası hipotansiyon ve şok tablosuyla Acıbadem Kadıköy Hastanesi Genel Yoğun Bakım Ünitesine transfer edilmiş. Monitörize edilmiş, santral kateter, arter kanülü ve mesane sondası takılmış. Hastaya intravenöz steroid infüzyonu, sıvı replasmanı, 2 lt den nazal Oksijen başlanmış. Geliş Labaratuvar Bulguları; BUN (Üre): 25 mg/dl; Kreatinin: 2.59 mg/dl, Total Bilirubin: 3.26 mg/dl; İndirekt Bilirubin: 1.46 mg/dl; LDH:1648Ü/L; Protrombin zamanı (PT) 32.1 sn ; Aktivite PTT:25.3sn; INR: 3,26. Kan Gazı Değerleri: ph: 7.317, pco2: 25.8; po2: 220; HCO3:14.7; BE: -12.8; Laktik asit: 10,6. Kullanılacak İlaçlar: Beloc 100 mg 1x1 PO; Cardura XL 4 mg 2x1 (LH) PO; Zofer tb 4 mg 2x1 PO; Emedur tb 3x1 PO; Pantpas tb 40 mg 2x1 PO, Meteospasmyl tb 3x1 PO. 17.08.2010: 4 lt/dk nazal O2 ile spontan solunumda. Ateş yok. TA: 120/70 mmhg steroid infüzyonu devam ediyor. SpO2: 99; NDS: 103/R; CVP: 0; sıvı, eritrosit süsp. ve TDP verildi. Oligüri ve ödemi var. 5 Ünite ES, 4 Ünite TDP verildi. Korse giydirildi. Bası yarası braden skalasına göre riskli (16 puan) olarak değerlendirildi. 18.08.2010: Şuur açık. Genel durumu aynı. Aralıklı bulantı kusmaları var. Hekim istemiyle antiemetik yapıldı.. Ödem ve cilt hassasiyeti var. İdrar çıkışı az. Hekim istemiyle diüretik verildi. Hemodiyaliz yapılması planlandı. Tansiyonu normal olduğu için inotropik ajan kesildi. Yaklaşık 2 saat sonra tansiyon düştü. Yeniden inotrop başlandı. Bulantı kusması devam ediyor. Kalsiyumu düşük. Hekim istemiyle Kalsiyum amp uygulandı. Nefroloji konsültasyonu yapıldı. Günlük olarak BUN, kreatinin, elektrolitler, aldığı çıkardığı takibi edildi. Şuur açık, koopere, deri ikterik, yaygın ödemi var, ateş yok. Tansiyon: 116/66 mmhg inotrop desteği devam ediyor. NDS: 92/dk; 1 lt/dk nazal O2 ile spontan solunumda. CVP: 6 cm Sıvı tedavisine rağmen oligürisi devam ediyor. 19.08.2010: Akciğer filmi çekildi. Hemodiyaliz uygulanmasına karar verildi. Ateşi 37.8 ödemlerinden sıvı sızıntısı var. Oral beslenmeye başlandı. Bulantı kusması yok. Sol juguler kateter takıldı. 2 ünite Eritrosit Süspansiyonu verildi. 20.08.2010: Laboratuar bulguları: BUN:55 mg/dl; Kreatinin: 5.48 mg/dl; Total Bilirubin: 0.33 mg/dl; ALT: 49U/L; AST: 62 mg/dl; CRP: 11.57mg/dl; LDH:1648 Ü/L; Protrombin zamanı: 13.4 sn; Aktivite PTT: 90.9 sn; INR 1.07 Kan Gazı Değerleri ph 7.7.374; pco2 41.1; po2 :58.1; HCO3 23,4; 4
BE -1.1; Lac.0,6 Hemodiyaliz uygulandı. 4000 lt sıvı ultrafiltrasyonu yapıldı. Oligürisi devam ediyor. Oral R3 alıyor. Triflo ile solunum egzersizi yaptırıldı. Eritrosit süspansiyonu verildi. 21.08.2010: Hemodiyaliz yapıldı. Yatak içinde mobilize edildi. Triflo ile solunum egzersizi yaptırıldı. 22.08.2010: Oligüri devam ediyor. Kreatinin: 4.88 mg/dl, BUN: 40 mg/dl Şuur açık, koopere spontan solunumda 3 L/dk oksijen alıyor. Ateş: 36,3; NDS: 75/dk; TA: 130/75 mmhg hemodiyalizle 5000 ml Ultrafiltrasyon yapıldı. Oral beslendi. Mobilize edildi. 23.08.2010: Genel durumu stabil. Hemodiyaliz yapıldı. Defekasyon yok. Ayağa kaldırıldı. Yoğun Bakım içinde mobilize edildi. 24.08.2010: Genel durumu stabil, kreatinin yüksek. Elektrolitler normal. Oligüri devam ediyor. Üriner sistem enfeksiyonu oldu. Siprofloksasin 400 mg /200 ml IV başlandı. Yatan hasta katına transfer edildi. 25.08.2010: Ateşi 38 C. Sodyum: 130; Kalsiyum:8; Fosfor: 5,5; Üre azotu (BUN) 70 26.08.2010: Bilateral kollarda, lomber bölgede, pubiste, gluteal bölgede varolan ekimoz ve irritasyon nedeniyle dermatoloji konsültasyonu yapıldı. Perine bölgesinde yaygın hassasiyet ve ödem var. Hemodiyaliz yapıldı.lökositozu (18.1 mg/dl) var. Antibiyotikleri devam ediyor. Kreatinin 5.02 mg/dl 27.08.2010: Kreatinin 28.42; Albumin 2.8; Lökosit 15.1; Hemodiyalizle 5 lt çekilmiş. Antibiyogram sonucuna göre antibiyotiğinin değiştirilmesi planlandı. Cilt yaraları için plastik cerrahi konsultasyonu istendi. 28.08.2010: Lökosit 14.7, CRP 20.29 mg /dl. Kreatinin 5.17 mg/dl 29.08.2010/30.08.2010: CRP, ateş, lökosit ve kreatinin takibi devam ediyor. Hemodiyaliz yapıldı. Antibiyotiği değiştirildi. 30.08.2010: 1 Ünite Eritrosit süsp. verildi. 31.08.2010: Anemi tedavisi yapıldı. 01.09.2010: 1 Ünite Eritrosit süsp. verildi. Antibiyotik kullanımına bağlı oluşan vajinal akıntı nedeniyle Kadın Hastalıkları konsultasyonu istendi. 08.09.2010: Bu tarihten sonra basınç yarası riski 22 puan, az riskli olarak değerlendirildi. Mobilize edildi. 5
13.09.2010: Sırtta ağrı, bacaklarda güç kaybı nedeniyle Fizik Tedavi konsultasyonu istendi. Rehabilitasyon planı yapıldı. Hemşirelik Bakım Planı Akciğerlerin yeterli oksijenlenmemesine bağlı solunum sıkıntısı (Hedef: Hastanın SpO 2 değeri %90-100 arası olacak). Uygulanan Girişimler; Hasta monitorize edildi SpO 2 takibi yapıldı. Hastaya uygun pozisyon verildi. Hekim istemiyle uygun solunum desteği sağlandı. Kan transfüzyonu reaksiyonuna bağlı hipotansif durumu (Hedef: Hastanın kan basıncı 120-90 mmhg ile 90-60 mmhg arası olacak). Uygulanan Girişimler; Hasta monitorize edildi. Hastanın tansiyonu takip edildi. Venöz geri dönüşü arttıran uygun pozisyon sağlandı. Hekim istemiyle uygun ınotrop infüzyonu yapıldı. Hastalığa bağlı beslenme sorunu gözden geçirildi. Yeterli beslenme sağlandı. Böbrek koruyucu R3 planlandı. Kan ve kan ürünü transferine bağlı allerji gelişme riski (Hedef: Hastada kan ve kan ürünü transfüzyonuna bağlı allerji gelişmeyecek). Uygulanan Girişimler; Hastaya kan/kan ürünü takılmadan önce iki kişi ile cross-match kontrolü yapıldı. Hastanın vital bulguları öncesinde ve bitene kadar 15 dk bir kontrol edildi. Hastada kan/kan ürünü transfüzyonuna bağlı allerjik reaksiyon gelişirse transfüzyon sonlandırılacağı ve hekime haber verileceği kararlaştırıldı. 6
İmmobilizasyona bağlı basınç yarası gelişme riski (Hedef: Basınç yarası gelişmeyecek). Uygulanan Girişimler; Hastanın genel vücut temizliği yapıldı. Yatak çarşafları ve önlüğü temiz tutuldu. Yatak çarşafları ve önlüğü kırışıklık düzeltildi. Pozisyonları uygun şekilde verildi. Deri bütünlüğü korundu. Nemlendirici ve koruyucu kremler kullanıldı. İmmobilizasyona bağlı düşme riski (Hedef: Hasta düşmeyecek). Uygulanan Girişimler; Düşme riski değerlendirildi, kol bandı takıldı. Yatak frenleri kapatıldı. Yatak kenarları kaldırıldı. Hastanın bakımları en az iki kişiyle verildi. Ortamın aydınlık olması sağlandı. Vital bulguları takip edildi. Oral alıma bağlı aspirasyon riski (Hedef: Hasta aspire etmeyecek). Uygulanan Girişimler; Hasta beslenme esnasında oturur pozisyon verildi. Yemek aralarında su içirildi. Az az ve sık sık beslendi. Aspire etme riski değerlendirildi. Gerektiğinde öksürtüldü. Aspire ederse hekime haber verileceği karalaştırıldı. 7
Arter katetere bağlı enfeksiyon gelişme riski (Hedef: Hastada arter katetere bağlı enfeksiyon gelişmeyecek). Uygulanan Girişimler; Arter kateteri aseptik koşullarda takıldı. Hastanın ateşi takip edildi. Arter kateter girişi enfeksiyon belirtileri yönünden izlendi (ödem, kızarıklık). Kateter pansumanları aseptik koşullara uygun yapıldı. IV katetere bağlı enfeksiyon gelişme riski (Hedef: Hastada IV katetere bağlı enfeksiyon gelişmeyecek). Uygulanan Girişimler; IV kateter aseptik koşullarda takıldı. Hastanın ateşi takip edildi. IV kateter girişi enfeksiyon belirtileri yönünden izlendi (ödem, kızarıklık). Kateter pansumanı aseptik koşullara uygun yapıldı. Hemodiyaliz kateterine bağlı enfeksiyon gelişme riski (Hedef: Hastada hemodiyaliz kateterine bağlı enfeksiyon gelişmeyecek). Uygulanan Girişimler; Hemodiyaliz kateteri aseptik koşullarda takıldı. Hastanın ateşi takip edildi. Hemodiyaliz kateteri girişi enfeksiyon belirtileri yönünden izlendi (ödem, kızarıklık). Kateter pansumanı aseptik koşullara uygun yapıldı. Mesane sondasına bağlı enfeksiyon riski (Hedef: Hastada enfeksiyon oluşmayacak). Uygulanan Girişimler; Ateş takibi yapıldı. Gerektiğinde Perine ve mesane sondası bakımları yapıldı. İdrar torbası mesane seviyesinden aşağıda tutuldu. İdrar torbası yere temas etmedi. 8
İnvaziv girişimlere bağlı ağrı riski (Hedef: Hastanın ağrısı 0-4 arası olacak). Uygulanan Girişimler; Hastaya uygun ağrı skalası belirlendi. Hastanın ağrısının niteliği, şiddeti sorgulandı. Hekim istemiyle hastaya uygun analjezik uygulandı. İmmobilizasyona bağlı genel hıjyen gereksinimi (Hedef: Hastanın genel hijyen gereksinimi olmayacak). Uygulanan Girişimler; Hastanın genel hijyen gereksinimi saptandı ve karşılandı. Hastanın günlük vücut bakımı yapıldı. Hasta mahremiyetine dikkat edildi. Hastanın günlük aktivitelere katılımı sağlandı. Hastaya Verilen Eğitimler Ağrı yönetimi Düşme riski Vasküler giriş yolu ve korunma yolları İlaçların emin ve etkin kullanımı (Kullanılan tüm ilaçlara yönelik tek tek anlatıldı) El yıkama Tıbbi ekipmanın emin ve etkin kullanımı (Hastaya kullanılan tüm tıbbi cihazların kullanım amacı ve kullanılacak süre anlatıldı) Diyet ve beslenme (böbrek koruyucu kardiyak R3) İzolasyon uygulamaları Rehabilitasyon uygulamaları Diyaliz işlemi (süre, hasta üzerine etkileri, cihaz, filtre, haftalık diyaliz sayısı, akut ve kronik komplikasyonları...) Laboratuar sonuçları ve hepatit serolojisi Taburculuk eğitimi 9
Sonuç Metabolik asidozu tespit edilen hastaya idrarı alkalendirmek amacı ile IV Bikarbonat infüzyonu uygulandı. Oligüri gelişmesi ve kreatinin (5.48 mg/dl) değerlerinin artması üzerine diüretik verildi. Yoğun hemoliz tablosunda olan hastaya toplam 11 ünite Eritrosit Süspansiyonu ve 4 Ünite TDP transfer edildi. Hastada anüri gelişti. BUN, kreatinin değerleri arttı. Sıvı yüklendiği düşünülerek santral venöz kateter takıldı. Hastaya hemodiyaliz yapıldı. Hastaya tedavi süresi boyunca yedi kez hemodiyaliz yapıldı. Hastada bronşit ve karın cildinde sellülit gelişti. Böbrek yetmezliğine göre dozları ayarlanarak IV Antibiyotik tedavisi uygulandı. İdrar çıkış başladı. BUN, Kreatinin (1.64 mg/dl) değerleri düştü. Hastanın hemodiyaliz tedavisi sona erdi. Rehabilitasyon döneminde fizik tedavisi devam etti. Genel durumu düzelen, oral alımı başlayan, kreatinin değeri 1.5 mg/dl civarında seyreden hasta, poliklinikten takip edilmek üzere taburcu edildi. Kaynaklar 1. http:// www. Saglikweb.com/tedavi. onerileri/kan.nakli.reaksiyonlari.asp. Erişim Tarihi: 08.10.2010. 2. Arslan Ö. Transfüzyon Tıbbında Yapılan Temel Hatalar 10.Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu http://www.thd.org.tr/thddata/userfiles/file/10_msek_10.pdf, Erişim Tarihi: 08.10.2010. 3. www.tranfusionguidelines.org.uk, Erişim Tarihi: 08.10.2010. 4. Ar MC, Bilgen H, Utku T. Kanın Klinik Kullanımı, İstanbul, 2005. http://cerrahpasa.istanbul.edu.tr/wp-content/uploads/2013/11/kanin-klinik-kullanimi-elkitab%c4%b1.pdf, Erişim Tarihi: 08.10.2010. 5. Bilgen H. Transfusion Therapy. Miller's Anaesthesia, 2015, p: 1799-1830. 6. Kuriyan M, Carson JL. Blood transfusion risks in intensive care unit. Crit. Care Clin. 2004; 20 (2): 237-53. 10