Şuur Bozukluğu Olan Bir Hasta

Şuur Bozukluğu Olan Bir Hasta Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

OLGU 1 58 yaşında erkek hasta şuur bozukluğu nedeniyle yakınları tarafından acil polikliniğe getirildi. Hastanın yakınlarının belirttiğine göre tip 2 diyabeti ve hipertansiyonu nedeniyle losartan ve metformin kullanmaktaymış. Son aylarda giderek artan halsizlik, iştahsızlık ve kilo kaybı ortaya çıkmış. Bir gün önce bulantı ve kusma şikayeti başlamış. Giderek kooperasyon kurulamaz hale gelmiş. Özgeçmişi: Kronik bronşit Soygeçmiş: Özellik yok. Kötü Alışkanlıkları: 40 paket-yıl sigara

OLGU 1 Fizik Muayene: Şuur kapalı. Ağrılı uyaranları lokalize edebiliyor. Ödem yok. Turgor normal. Kan Basıncı: 146/90 mm Hg, NDS: 92/R. Sistem muayenelerinde bir özellik yok. Laboratuvar Bulguları: Glukoz: 186 mg/dl BUN: 18 mg/dl Kreatinin: 1.0 mg/dl Ürik asit: 5.4 mg/dl Sodyum: 110 mmol/l Potasyum: 4.2 mmol/l Kalsiyum: 9.2 mg/dl Fosfor: 3.8 mg/dl

OLGU 1 Bu hastadaki hiponatremi gerçek mi?

Hiponatremi en sık karşılaşılan elektrolit bozukluğudur Hiponatremi, serum sodyum konsantrasyonunun azalmasıdır. Hiponatremi, serum sodyum miktarının azalması DEĞİLDİR!

Hiponatremi en sık karşılaşılan elektrolit bozukluğudur Na + H 2 O = [ Na + ] Hiponatremi Na + H 2 O = [ Na + ] Hiponatremi Na + H 2 O = [ Na + ] Hiponatremi

Hiponatremi en sık karşılaşılan elektrolit bozukluğudur Posm 2 [ Na + ] = 280-295 mosm/kg H 2 O Glukoz BUN + + 18 2.8 270-290 mosm/kg H 2 O Plazma sodyum konsantrasyonu plazma ozmolalitesini belirleyen temel faktördür

Hiponatremi en sık karşılaşılan elektrolit bozukluğudur Posm 2 [ Na + ] = Glukoz BUN + + 18 2.8 Hiponatremi Posm

HİPONATREMİ HİPERTONİK İZOTONİK HİPOTONİK TRANSLOKASYONA BAĞLI HİPONATREMİ PSÖDO- HİPONATREMİ GERÇEK HİPONATREMİ Posm Posm N Posm

HİPONATREMİ HİPERTONİK TRANSLOKASYONA BAĞLI HİPONATREMİ Hiperglisemi Mannitol infüzyonu Glisin (TUR sendromu) Posm

Hipertonik Hiponatremi HÜCRE İÇİ K + H 2 O K + Na + - K + - ATPaz HÜCRE DIŞI İnterstisyel Sıvı Plazma EFEKTİF OZMOL (Glukoz, Mannitol, Glisin) H 2 O Na + Osm Na +

Hipertonik Hiponatremi Serum glukoz konsantrasyonundaki her 100 mg/dl artış için: [Na + ] ~ 2.4 meq/l düşer. Posm ~ 2 mosm/kg H 2 O artar. ÖRNEK: Glukoz: 900 mg/dl olan bir hastada: [Na + ] da 19.2 (2.4 8) meq/l düşüş beklenir.

HİPONATREMİ İZOTONİK Hiperlipidemi Hiperproteinemi PSÖDO- HİPONATREMİ Posm N

İzotonik Hiponatremi Lipidler, proteinler İyon-selektif elektrot yöntemi Su (%93) Na + Flame fotometri yöntemi

İzotonik Hiponatremi İyon-selektif elektrot yöntemi Lipidler, proteinler Lipidler Proteinler Na + Na + Flame fotometri yöntemi Psödohiponatremi!

İzotonik Hiponatremi Serum trigliserid konsantrasyonundaki her 500 mg/dl artış için: Serum [Na + ] ~ 1 meq/l düşer. Serum protein konsantrasyonundaki her 0.25 g/dl artış için: Serum [Na + ] ~ 1 meq/l düşer.

OLGU 1 Bu hastada hiponatreminin sebebi nedir?

Hipotonik Hiponatremi Hipovolemik hiponatremi Normovolemik hiponatremi Hipervolemik hiponatremi Na + Na + Na + H 2 O H 2 O H 2 O

Hipovolemik Hiponatremiler HİPOVOLEMİ (Renal ve Ekstrarenal Kayıplar) RAAS Aktivasyonu Hipotonik Sıvılar Non-Ozmotik ADH Sekresyonu Hiponatremi Hipovolemik hastalara asla hipotonik sıvı verilmemelidir!

Hipovolemik Hiponatremiler Renal Kayıplar Diüretikler Mineralokortikoid eksikliği Ozmotik diürez Tuz kaybettiren nefropatiler Serebral tuz kaybı İdrar [Na + ] > 20 mmol/l Ekstrarenal Kayıplar Kusma Diyare Üçüncü boşluğa kayıplar (pankreatit, peritonit vs.) İdrar [Na + ] < 20 mmol/l

Normovolemik Hiponatremiler Yatan hastalarda en sık karşılaşılan hiponatremi türüdür Toplam vücut Na + Toplam vücut suyu Normovolemik Hafif volüm artışı var Ödem YOK

Normovolemik Hiponatremiler Uygunsuz ADH sendromu Glukokortikoid eksikliği Hipotiroidi Psikojenik polidipsi

Uygunsuz ADH Sendromu Yatan hastalarda hiponatreminin en sık nedenidir Tanı Kriterleri Klinik olarak normovolemik Plazma ozmolalitesi < 270 mosm/kg H 2 O İdrar ozmolalitesi > 100 mosm/kg H 2 O İdrar Na + konsantrasyonu > 30 meq/l Böbrek, karaciğer, kalp, sürrenal, hipofiz ve tiroid fonksiyonları normal Diüretik kullanımı yok

Uygunsuz ADH Sendromu Etyoloji İlaçlar Neoplaziler Akciğer Hastalıkları MSS Hastalıkları

Hipervolemik Hiponatremiler Kalp yetersizliği Siroz Nefrotik sendrom Böbrek yetersizliği

Kalp Yetersizliği ve Sirozda Hiponatremi Kalp yetersizliği Siroz Kalp debisi Periferik vasküler direnç Efektif arteriyel hacim RAAS uyarısı Sempatik sinir sistemi uyarısı Nonozmotik ADH Renal sodyum ve su atılımı HİPONATREMİ

OLGU 1 Bu hastada hiponatremiyi nasıl tedavi etmeliyiz?

Hiponatreminin Klinik Bulguları Klinik bulgular gelişen beyin ödemine bağlıdır İştahsızlık Bulantı, kusma Baş ağrısı Kas krampları Ajitasyon Reflekslerde azalma Patolojik refleksler Hipotermi Şuur bozuklukları Konvülsiyonlar Koma Belirtiler ve Bulgular Hiponatreminin Ortaya Çıkış Hızına Bağlıdır

HİPONATREMİ AKUT KRONİK 48 saatten kısa sürede gelişen hiponatremi 48 saatten uzun sürede gelişen hiponatremi

Hiponatremiye Beynin Adaptasyonu Na + K + osmolitler H 2 O Akut Hiponatremi Kronik Hiponatremi K + Na + osmolitler H 2 O Na + H 2 O Na + osmolitler K + H 2 O Na + H 2 O Hipoozmolalite Na + / H 2 O Hipoozmolalite Na + / H 2 O

Hiponatremisi Olan Hastaya Yaklaşım Tedaviyi belirleyen faktörler: Hiponatreminin gelişme süresi Hiponatreminin ciddiyeti Semptomların varlığı UpToDate: Sterns, Emmett, Forman. Overview of the treatment of hyponatremia in adults, Feb 2016

Hiponatreminin Gelişme Süresi Hiperakut: Saatler içinde Akut: 24 saatten kısa sürede Subakut: 24 48 saatte Kronik: 48 saatten uzun sürede UpToDate: Sterns, Emmett, Forman. Overview of the treatment of hyponatremia in adults, Feb 2016

Hiponatreminin Ciddiyeti Hafif: 130 135 mmol/l Orta: 121 129 mmol/l Ciddi: < 120 mmol/l UpToDate: Sterns, Emmett, Forman. Overview of the treatment of hyponatremia in adults, Feb 2016

Ozmotic Demiyelinasyon Sendromu Santral Pontin Miyelinoliz Kuadriparezi, ataksi, anormal ekstraoküler hareketler, konvülsiyon, koma Adams et al: Arch Neurol Psychiatry 81:154-172, 1959 McCormick, Danneel: Arch Intern Med 119:444-478, 1967

Hiponatreminin Semptomları Asemptomatik Hafif-orta semptomlar: Baş ağrısı, bulantı, kusma, konfüzyon Ciddi semptomlar: Konvülsiyonlar, şuur bozuklukları, koma, solunum durması UpToDate: Sterns, Emmett, Forman. Overview of the treatment of hyponatremia in adults, Feb 2016

Akut Semptomatik Hiponatremi Acil olarak tedavi edilmezse beyin ödemine bağlı kalıcı nörolojik hasar veya herniasyon ile ölüm riski yüksektir. Hipotonik sıvılar (%5 dekstroz, %0.45 NaCl) veriliyorsa, derhal kesilmelidir! Serum [Na + ], semptomlar ortadan kalkana kadar, saatte 1-2 meq/l artacak şekilde düzeltilmelidir. Tedavi boyunca sık aralıklarla (2-4 saatte bir) serum [Na + ] tayini yapılmalıdır.

Geleneksel Formül Na + açığı = Toplam Vücut Suyu (İstenen [Na + ] Bulunan [Na + ]) 70 kg erkek, serum [Na + ]: 110 mmol/l Hedef [Na + ]: 120 mmol/l Yükseltme Hızı: 2 mmol/l/saat Süre: (120-110) 2 = 5 saat Sodyum açığı: Toplam vücut suyu (120 [Na + ]) (70 0.6) (120 110) = 42 10 = 420 mmol %3 NaCl, litrede 513 mmol Na + içerir 820 ml %3 NaCl, 5 saatte verilmelidir (İnfüzyon hızı: 164 ml/saat) veya 1 L % 0.9 NaCl (154 mmol/l) içine 8 amp %20 NaCl (8 34 = 272 mmol) konabilir (154 + 272 = 426 mmol) Ellison, Berl: N Engl J Med 356: 2064-2072, 2007

Adrogué-Madias Formülü Serum [Na + ] da değişiklik = infüzat [Na + ] serum [Na + ] TVS + 1 1 litre infüzatın verilmesi ile serum [Na + ] nun ne kadar değişeceğini bulur Serum [Na + ] da değişiklik = (infüzat [Na + ] + infüzat [K + ]) serum [Na + ] TVS + 1 1 litre Na ve K içeren infüzatın verilmesi ile serum [Na + ] nun ne kadar değişeceğini bulur 70 kg erkek, serum [Na + ]: 110 mmol/l Serum [Na + ] da değişiklik = (513 110) (42 + 1) = 9.37 1000 ml %3 NaCl ile serum [Na + ] 9.37 mmol/l artar 10 mmol/l yükselmesi için 1067 ml ( ~ 1070 ml) %3 NaCl vermek gerekli İnfüzyon hızı 214 ml/saat (5 saat boyunca) Geleneksel formül ile 164 ml/saat Adrogué, Madias: N Engl J Med, 342:1581-1589, 2000

Basit Bir Uygulama Serum [Na + ] nu 1 2 meq/l/saat artırmak için %3 NaCl (513 mmol/l) 1 2 ml/kg/saat hızda infüze edilmelidir. 70 kg erkek, serum [Na + ]: 110 mmol/l İstenen [Na + ]: 120 mmol/l, Düzeltme hızı: 2 mmol/l/saat İnfüzyon hızı: 140 ml/saat (5 saat boyunca) Geleneksel formül ile 164 ml/saat Adrogué-Madias formülü ile 214 ml/saat Janicic, Verbalis: Endocrinol Metab Clin North Am 32: 459-481, 2003

European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association, European Society of Endocrinology, European Society of Intensive Care Medicine

Hiponatremi Tedavisi Ciddi derecede semptom var mı? Orta Derecede Ciddi Kusma olmaksızın bulantı Konfüzyon Baş ağrısı Ciddi Kusma Dolaşım ve solunum bozukluğu Derin somnolans Konvülsiyonlar Koma (Glasgow Koma Skoru <8) Spasovski G et al: Nephrol Dial Transplant 29 (Suppl 2): ii1-ii39, 2014

Ciddi Derecede Semptomatik Hiponatreminin Tedavisi Hiponatreminin akut veya kronik olmasına bakılmaksızın 1. saatteki tedavi 150 ml %3 NaCl (20 dakikada İV infüzyon) Serum [Na + ] kontrolü için kan örneği alınır. Sonuç beklenmeden 2. kez 150 ml %3 NaCl (20 dakikada İV infüzyon) Serum [Na + ] 5 mmol/l artana dek bu işlemler tekrarlanır Spasovski G et al: Nephrol Dial Transplant 29 (Suppl 2): ii1-ii39, 2014

Ciddi Derecede Semptomatik Hiponatreminin Tedavisi Serum [Na + ] 5 mmol/l yükseldikten sonra semptomları düzelen hastadaki takip ve tedavi Hipertonik (%3) NaCl tedavisi kesilmelidir Nedene yönelik araştırmaya ve bunun tedavisine başlanana dek %0.9 NaCl ile damar yolu açık tutulmalıdır İlk 24 saat içinde serum [Na + ] artışı 10 mmol/l yi geçmemelidir. Daha sonraki günlerde, serum [Na + ] 130 mmol/l ye ulaşana kadar, serum [Na + ] artışı 8 mmol/l/gün ü geçmemelidir Spasovski G et al: Nephrol Dial Transplant 29 (Suppl 2): ii1-ii39, 2014

Ciddi Derecede Semptomatik Hiponatreminin Tedavisi Serum [Na + ] 5 mmol/l yükseldikten sonra semptomları düzelmeyen hastadaki takip ve tedavi Serum [Na + ] saatte 1 mmol/l yükselecek şekilde %3 NaCl infüzyonuna devam edilmelidir Semptomlar düzelirse veya serum [Na + ] 10 mmol/l artarsa veya serum [Na + ] 130 mmol/l ye ulaşırsa %3 NaCl kesilmelidir Spasovski G et al: Nephrol Dial Transplant 29 (Suppl 2): ii1-ii39, 2014

Orta Derecede Ciddi Semptomatik Hiponatreminin Tedavisi 150 ml %3 NaCl (20 dakikada İV infüzyon) Serum [Na + ] unda 5 mmol/l lik bir artış hedeflenmelidir İlk 24 saat içinde serum [Na + ] artışı 10 mmol/l yi geçmemelidir. Daha sonraki günlerde, serum [Na + ] 130 mmol/l ye ulaşana kadar, serum [Na + ] artışı 8 mmol/l/gün ü geçmemelidir Spasovski G et al: Nephrol Dial Transplant 29 (Suppl 2): ii1-ii39, 2014

Akut Asemptomatik Hiponatremi Hiponatremiye yol açabilecek tedaviler (ilaçlar, parenteral sıvılar) kesilmelidir. Altta yatan neden araştırılmalıdır. Serum [Na + ] düşüşü 10 mmol/l den fazla ise 20 dakikalık bir sürede 150 ml %3 NaCl infüzyonu yapılmalıdır. Spasovski G et al: Nephrol Dial Transplant 29 (Suppl 2): ii1-ii39, 2014

OLGU 2 40 yaşında ve 70 kg ağırlığında erkek hasta Kolesistektomi operasyonundan 1 gün sonra şuur bulanıklığı gelişmesi üzerine bakılan serum [Na + ] 110 mmol/l bulundu. Hastaya %5 dekstroz, %0.45 NaCl tedavisi verilmekte Hastada neden hiponatremi gelişmiş olabilir? Postoperatif dönemde asla hipotonik sıvı verilmemelidir!

OLGU 3 28 yaşında kadın hasta Aşırı halsizlik nedeniyle başvurdu. Üç aydır olan kronik diyare nedeniyle tetkik edilmekte imiş. Fizik muayenede turgoru azalmış. Kan basıncı 112/78 mm Hg, NDS: 98/R Laboratuvar bulguları: BUN: 24 mg/dl, kreatinin: 0.8 mg/dl Na: 126 mmol/l, K: 2.8 mmol/l, HCO3: 16 mmol/l İzotonik Tedavi? (%0.9) NaCl + KCl infüzyonu

Hipovolemik Hiponatremi Öncelikle hipovolemi düzeltilmelidir. %0.9 NaCl solüsyonu 0.5 1.0 ml/kg/saat hızında verilmelidir. Spasovski G et al: Nephrol Dial Transplant 29 (Suppl 2): ii1-ii39, 2014

OLGU 4 56 yaşında erkek hasta Halsizlik, öksürük ve kanlı balgam şikayetleri var. 40 paket-yıl sigara hikayesi var. Fizik muayenede ödem yok. Kan basıncı 148/96 mm Hg, NDS: 92/R. Ekspirium uzun, yaygın kaba ralleri var. Laboratuvar bulguları: BUN: 22 mg/dl, kreatinin: 1.2 mg/dl Na: 118 mmol/l, K: 3.8 mmol/l Tedavi? Sıvı kısıtlaması

Sıvı Kısıtlaması Nasıl Yapılmalı? İdrar [Na] + İdrar [K] Plazma [Na] Önerilen Sıvı Alımı > 1 < 500 ml/gün 1 500 700 ml/gün < 1 < 1 litre/gün Ellison, Berl: N Engl J Med 356: 2064-2072, 2007

Kronik Asemptomatik Hiponatremi Hiponatremiye yol açabilecek tedaviler (ilaçlar, parenteral sıvılar) kesilmelidir. Altta yatan neden (uygunsuz ADH salınımı sendromu, hipotiroidi vs.) araştırılmalıdır. Hiponatremi belirgin ise (<125 mmol/l) serum [Na + ] ilk 24 saat içinde >10 mmol/l, daha sonraki günlerde de >8 mmol/l/gün yükseltilmemelidir. Spasovski G et al: Nephrol Dial Transplant 29 (Suppl 2): ii1-ii39, 2014

OLGU 5 48 yaşında kadın hasta Halsizlik ve bacaklarında şişlik şikayetleri var. Kronik glomerulonefrite bağlı kronik böbrek yetersizliği nedeniyle takip edilmekte. Fizik muayene: Soluk görünümde. Pretibial ödemi var. Kan basıncı 148/102 mm Hg, NDS: 96/R Laboratuvar bulguları: BUN: 86 mg/dl, kreatinin: 4.6 mg/dl, Hb 10.2 g/dl, hematokrit: %32.6, Na: 125 mmol/l, K: 4.8 mmol/l Tedavi? Sıvı ve sodyum kısıtlaması

OLGU 6 72 yaşında erkek hasta halsizlik, bacaklarında şişme ve nefes darlığı şikayetleri nedeniyle getirildi. Hipertansiyon ve koroner arter hastalığı hikayesi var. Fizik muayenede bacaklarda ödem ve boyunda venöz dolgunluk var. Akciğer kaidelerinde raller ve kalpte S3 duyulmakta. Kan basıncı 140/100 mm Hg, NDS: 110/R Laboratuvar bulguları: BUN: 42 mg/dl, kreatinin: 1.4 mg/dl Na: 121 mmol/l, K: 3.5 mmol/l Posm: 260 mosm/kg H 2 O, İdrar Na: 5 mmol/l Sıvı ve Tedavi? sodyum kısıtlaması + Parenteral furosemid

Hipervolemik Hiponatremi Sıvı kısıtlaması Sodyum kısıtlaması Diüretikler Diyaliz Vazopressin reseptör antagonistleri