HALÜSİNOJENİK İLAÇ VE OPİOİD ZEHİRLENMELERİ Doç.Dr.Özlem KÖKSAL UÜTF ACİ L TIP AD 1
Sunum Planı Halüsinojenler Opioidler Epidemiyoloji Patofizyoloji Klinik Örnekler Ayırıcı tanı Kırmızı bayraklar Tedavi İpuçları 2
Halüsinojenler 3 Halüsinojen Birincil olarak duyguları etkiler İllegal kullanım Halüsinojenler Liserjamid (LSD) İndolalkilamin (Triptamin) Fenil etilamin (Amfetamin) Kannabinoid Hızlı fiziksel ve psikolojik tolerans
Epidemiyoloji 4 Prevelans? Çoğu saptanamaz Artış trendi AS e geliş nedenleri çeşitli İlaç rxn Overdoz Travmatik yaralanma Mental durum değişikliği İntihar Davranış değişiklikleri Akut komplikasyonlar/kronik kullanıma bağlı sorunlar
Patofizyoloji Klinik değişken İlaç tipi Dozu Formu Veriliş şekli Birlikte alınan diğer ilaçlar Kişisel genetik polimorfizm Kişisel biyokimyasal ve fizyolojik adaptasyonlar Çoğu lipofilik Etki mekanizmaları?? Dopamin, NE, serotonin, NMDA, GABA aktivasyonu 5
Semptom ve Bulgular Bilinç değişikliği Ajitasyon Obtundasyon (kapanma) Hipotermi Hipertermi Taşikardi Bradikardi Hipertansiyon Hipotansiyon Nöbet 6 Hepsi Amfetamin, Kokain, Dekstrometorfan, Tatula, MDMA, Metamfetamin, PCP Opioidler, GHB Opioidler, GHB Amfetamin, Kokain, Tatula, MDMA, Metamfetamin, PCP Amfetamin, Kokain, Tatula, Ketamin, LSD, MDMA, Metamfetamin, PCP Opioidler, GHB Amfetamin, Kokain, Tatula, Ketamin, LSD, MDMA, Metamfetamin, PCP Opioidler, GHB Amfetamin, Kokain, Dekstrometorfan, GHB, Tatula, MDMA, Metamfetamin
Öncelikli Eylemler Değişken mental durum/nöbetler/davranış değişiklikleri? SSS enf, infarkt, lezyon, kitle Kranial görüntüleme, LP Apne/deprese solunum? Naloksan/dekstroz ted Persistan hipoksi/havayolu güvenliği ETT Göğüs ağrısı? MI EKG, PA AC X Ray, kardiyak enzimler Ateş/hipertermi? İv ilaç kullanım öyküsü Endokardit/epidural abse Aktif soğutma, sempatomimetik intoksikasyonu şüphesinde BDZ ted 7
Amfetaminler 8 Eksojen feniletilamin Katekolamin salınımı stimülasyonu, gerialımı azalır NE, Dopamin, Serotonin artar Lipofilik, geniş dağılım hacmi Hepatik transformasyon, renal eliminasyon Psikiyatrik etkiler, halüsinasyonlar Önce stimülan, sonra depresan Kokain kullanımına benzer etkiler, etki süresi daha uzun (24 sa)
Çeşitli illegal formlarda Gizli laboratuarlarda üretim Cyrstal Ice Crank Metamfetamin kristal formu Sigara/enfiye/iv Ecstasy Amfetaminler MDMA (metilendioksiamfetamin) Partilerde sık kullanım Dehidratasyon, hipertermi, hiponatremi MORTAL 9
10
Metilendioksimetamfetamin (MDMA) Ecstasy Club Drugs Sempatomimetik Halüsinojenik etkiler Renksiz ve tatsız tecavüz ilacı Serotonin geri alım inhibitörü* Rahatlık, doygunluk, zindelik ve mutluluk hisleri Etki 30 dk başlar, 4 6 sa sürer Dehitratasyon, hiponatremi, taşikardi, HT, hipertermi, serotonin sendromu Aşırı su alımına bağlı uygunsuz ADH sekresyonu 11
Club Drugs 21. yy en popüler ilacı Multipl formlarda Metamfetamin Kristal, pudra, likit, tablet Dekonjestanlardan üretimi kolay ve ucuz Güçlü NE ve dopaminerjik aktivite Oral/enfiye/sigara/enjeksiyon/rektal Klinik bulguları diğer stimülanlara benzer Meth Mouth, cilt lezyonları 12
Kokain SSS stimülanı, lokal anestezik Sempatomimetik Uyanıklılık, canlılık Açlık, yorgunluk ve sıkıntının baskılanması Mukozal yüzeylerden emilimi iyi Enfiye/ tütsü / iv Tuz formu (enfiye, iv), baz formu crack kokain (sigara) Etki 5 15 dk da başlar, 1 4 sa sürer Göğüs ağrısı, fokal güçsüzlük, mental durum değişikliği, taşikardi, HT, hipertermi, terleme, ajitasyon Medikal komplikasyonlar AKS, nöbetler, SVO, intrakranial kanama, RY, rabdomiyoliz Kokain washout nörotransmitterlerin azalmasına bağlı 13
Fensiklidin (PCP) Melek tozu Sentetik piperidin ara ürünü NMDA reseptör antagonisti Genelde LSD/amfetaminle karıştırılır* Kolinerjik, antikolinerjik ve sempatomimetik etkiler Oral/enfiye/sigara/iv Klasik halüsinojenlerin aksine, duyusal farkındalıkta artma yerine duyusal bulanıklaşma Etki süresi 2 6 sa HT, hipertermi, hipersalivasyon, bilinç bulanıklığı, saldırganlık, ajitasyon, psikozlar, rotatuar nistagmus, ARY 14
Antitüsif Dekstrometorfan Reçeteli/reçetesiz tezgah üstü ilaçlar Sentetik kodein anologu Analjezik etkileri aynı değil NMDA ve 5 HT reseptör aktivasyonu Halüsinasyonlar, ataksi, sarhoşvari konuşma, nistagmus, taşikardi, HT, distoni, nöbetler 15
Club Drugs diyet takviyesi Gama Hidroksibutirat (GHB) "G, Liquid "E, Liquid "X, Fantasy, Liquid Ecstasy SSS depresanı Alkole benzer etki GABA B agonisti Kan BOS bariyerini kolayca geçer 15 30 dk içinde bilinç kaybı oluşur, 2 6 sa sürer Bradikardi, kusma, miyokloni, hipotermi, nöbet Cinsel saldırı, tecavüz, soygun amaçlı kullanım 16
Tatula Şeytan elması Datura stramonium Jimson otu Boru Çiçeği Halüsinojenik Sigara/tütsü Atropin, skopolamin benzeri alkoloidler içerir Antikolinerjik bulgular 17 Midriasis, kuru ağız, sıcak kızarık cilt, azalmış barsak sesleri,üriner retansiyon KV instabilite, hipertermi, nöbetler
Club Drugs Ketamin Special K Lady K K deliği Cat Valiums Yapısal ve fonksiyonel fensiklidin analogu NMDA reseptör antagonisti Anestetik ajan Disosiyatif anestezi Tecavüz amaçlı kullanım Oral/iv/im/enfiye Kısa etkili olduğu için ardışık uygulama sık Öfori, halüsinasyon, rotator nistagmus, salivasyonda artış, kas rijiditesi, motor fonksiyonlarda bozulma, taşikardi, HT, amnezi, solunum depresyonu 18
LSD (Liserjik Asit Dietilamit) İlk sentetik halüsinojen (Ergot alkaloidi bir mantar) Serotonin (5 HT₁) reseptör antagonisti Panik reaksiyon, flash back, psikoz Sempatomimetik etkiler Taşikardi, HT, midriasis, hipertermi ve terleme Doz 20 80 µg, 30 60 dk etki başlar, 10 12 sa sürer Genelde oral kullanılır Sinestezi algısal konfüzyon/yanılma Duyulan renkler, görülen sesler Bulantı kusma, diare, hipersalivasyon, iştahsızlık sık 19
Esrar Marihuana Kenevirden elde edilir, kannobinoid Sentetik kannobinoidler* Spice, K2, sky incense İllegal kullanılan en sık ajan, fiziksel bağımlılık yapmaz Ölüm pek görülmez, uzun süre kullanımda zararlı Solunum Sistemi obstrüktif hastalıkları ve maligniteler Sigara şeklinde tüketim sık, joints Etki 15 dk da başlar, 4 sa sürer Uygunsuz gülme, öfori, aşırı açlık, anksiyete, paranoya*, ataksi, taşikardi, konjonktival hiperemi 20
21 Diğer Doğal Ürünler Otlar, bitkiler İnternet erişimi Popüler, doğal LSD benzeri etkiler Salvia divinorum Oral/sigara/iv 2 6 sa etki Komplikasyonlar sık değil Uzun dönem etkileri? Reçetelenen İlaçlar Geleneksel sokak ilaçlarından daha güvenli Analjezik, psikiyatrik hst lar Aile bireyleri ve arkadaşlar tarafından kolay erişim
Ayırıcı Tanı 22 Enfeksiyöz nedenler Metabolik nedenler Nörolojik nedenler Endokrin nedenler Yapısal nedenler Psikojenik nedenler
Kırmızı Bayraklar Hipertermi kötü prognostik belirteç Fokal nörolojik bulgular artmış nöbet aktivitesi / kafa içi lezyon Rabdomiyoliz ajitasyon / uzamış obdundasyon Renal yetmezlik / kreatinin yüksekliği yetersiz sıvı resüsitasyonu 23 Hipertermi Persistan bilinç durum değişikliği HT kriz YATIŞ Nöbetler Rabdomiyoliz Persistan taşikardi
Tedavi 24 Semptomatik tedavi Önce stabilizasyon, sonra ilacın belirlenmesi Havayolu öncelikli Asemptomatik ve erken alımda gastrointestinal dekontaminasyon Naloksan/dekstroz/thiamin Persistan hipoksemi ETT HipoTA iv sıvı Disritmi tedavisi (ACLS)
Tedavi 25 Semptomatik tedavi Eşzamanlı travma varlığına yönelik yaklaşım metamfetamin Ajite hasta kimyasal sedasyon öncelikli, fiziksel kısıtlama zararlı? İlaç ilişkili HT ve taşikardi BDZ*/kısa etkili β blokerler Hipertermi eksternal soğutma Renal yetmezlik sıvı resüsitasyonu, hemodiyaliz (%10)
Anahtar Noktalar 26 En sık ana şikayet: bilinç durum değişikliği Optimal tedavi: semptom bazlı Hipertermi en önemli kötü prognostik faktör Yeni ilaçların çoğu kan/idrar testlerinde tanınamaz! İlaç ilişkili HT tedavisinde antihipertansif tedaviden önce BDZ ler düşünülmeli! Tüm hastalar taburcu edilmeden önce ilaç kötüye kullanımı açısından danışmanlık verilmeli, yönlendirilmeli
İpuçları ve Püf Noktaları 27 Hasta stabilize olana dek ilacı tanımlamaya çalışma! Havayolu yönetimi her zaman öncelikli! Vücut sıcaklığının yakın monitorizasyonu Fiziksel sınırlamalar, kimyasal sınırlamalar BDZ İlaca bağlı HT ve taşikardi tedavisi BDZ Tek ilaç alımıysa, 4 6 sa gözlem Çoklu ilaç alımıysa, hospitalizasyon (uzamış etkiler) Kesilme sendromuna dikkat!
Opioidler Afyon bitkisinden elde edilen alkaloid 28 Doğal (morfin, kodein) Sentetik (fentanil, meperidin, metadon, pentazosin, propoksifen, tramadol) Yarı sentetik (eroin diasetilmorfin, hidrokodon, oksikodon, buprenorfin) Tıbbı amaçlı kullanımda güvenli, etkili Aşırı dozda toksik (intihar, kasıtsız reçeteleme, eğlence, çocuklar ) Fiziksel bağımlılık hızlı Tanınırsa etkileri reversibl Tedavi edilmezse mortal
Patofizyoloji 29 Fizyolojik reseptörler üzerinden etkir µ Mü analjezi, öfori, solunum depresyonu, sedasyon, miyozis, bağımlılık Κ Kappa analjezi, miyozis, solunum depresyonu, sedasyon δ Delta periferik analjezi, sedasyon, disfori Σ Sigma halüsinasyon, disfori GİS ve solunum mukozasından kolay emilir Dermal 2 4 sa PO 90 dk İM 30 45 dk İV 10 dk Nazal 10 15 dk Analjezik, anestezik Hepatik metabolizasyon, renal eliminasyon
Klinik 30 Eşlik eden durumlar travma, enfeksiyon, elektrolit anormallikleri, uzamış immobilizasyon SSS depresyonu, koma, nöbetler, miyozis Solunum depresyonu, hipoventilasyon, apne Akciğer ödemi nonkardiyojenik Hipotermi Barsak hareketlerinde azalma, bulantı, kusma HipoTA, ventriküler aritmiler Ürtiker Üriner retansiyon
Tanı 31 Klinik Deprese mental durum (öfori/koma/n) Azalmış solunum sayısı (en iyi kanıt, naloksana yanıt) Azalmış tidal volüm Azalmış barsak sesleri Miyotik pupiller * (N pupil çapı dışlamaz) İdrarda toksikolojik tarama testleri* (yanlış pozitif) Görüntüleme (AC ödemi, paketler) EKG
Spesifik Ajanların Toksisitesi 32 Buprenorfin Parsiyel opioid agonist, opioid bağımlı hastada çekilmeye neden olabilir Dekstrometorfan Serotonin sendromu, yüksek dozlarda bazı µ etkileri gösterir (miyozis, SSS ve solunum depresyonu), saf opioid agonist değil Fentanil Çok kısa etkili, göğüs duvarı rijiditesi Hidrokodon Genellikle asetaminofenle kombine
Spesifik Ajanların Toksisitesi 33 Meperidine Nöbet, serotonin sendromu (diğer ajanlarla kombinasyon) Metadon Çok uzun etkili (yö>24sa); QTc uzama, Torsades de Pointes Oksikodon Genellikle asetaminofenle kombine; olası QTc interval uzama Propoksifen QRS uzama, geniş kompleks taşikardi, nöbet Tramadol Nöbet
Prokonvülzif Renal yolla itrah Normeperidin Meperidin (Petidin) MAOİ birlikte presinaptik alanda serotonini artırır Myoklonik, tonik klonik nöbet 34 Düşük doz BDZ, 24 48 sa gözlem
Opioid prototipi Morfin 35 Analjezi, öfori, sedasyon, bulantı, kusma, konstipasyon, respiratuar depresyon, biliyer spazm, idrar retansiyonu, hipota, bronkospazm Hepatik metabolizasyon, renal itrah
Morfinden daha potent Lipid solübl Fentanil Toraks duvarında rijidite, bradikardi Eroine benzer etkiler, eroinle birlikte kullanım (3 metil fentanil) Yüksek doz naloksan ihtiyacı 36
Kodein (Metilmorfin) Antitüsif, analjezik, antidiyareik Eroinle kombine kullanım Morfine benzeyen daha hafif etki Stupor, deliryum Bir kısmı morfine metabolize olur, idrarla atılır 37
Propoksifen Güçlü analjezik Metaboliti olan norpropoksifen, kardiyo nörotoksik Miyokard hızlı Na kanal blokajı QRS genişleme, QT uzama Nöbetler Asemptomatik hasta 6 sa gözlem Semptomatik hasta 24 sa gözlem 38
Eroin Morfinin deasetilasyonu ile üretilir diasetilmorfin Morfine benzer etkiler Solunum depresyonu Miyozis HipoTA Bilinç değişikliği Hipotermi İv/im/sc/intranazal/sigara İv alımda 1 2 dk da etkili KC de metabolize, renal itrah Tedavi opioid zehirlenmesi benzer 39
Opioid Çekilme Sendromu Kronik kullanımda opioid reseptörlerinin downregülasyonu Son alımdan 6 12 sa sonra Naloksan sonrası 30 sa içinde Anksiyete, lakrimasyon, burun akıntısı, terleme, kusma, ishal, karın ağrısı Tedavi semptomatik Metadon, buprenorfin* Detoksifikasyon için 40
Opioid İntoksikasyonu Opioid Çekilme Sendromu 41 SSS depresyonu, solunum depresyonu, parasempatik aktivitede artış Miyosis, antitüsif etki HipoTA, bradikardi Konstipasyon, bulantı kusma Sfinkter kontstrüksiyonu Kaslarda relaksasyon, flaksidite Öfori/disfori Eksitasyon, huzursuzluk, anksiyete, nöbet, takipne, adrenerjik/sempatik aktivitede artış Midriasis, rinore HT, taşikardi Diare, bulantı kusma Sfinkter relaksasyonu Miyalji İlaç isteği Tedavide klonidin/methadon
Ayırıcı Tanı 42 Alkol/madde kullanımı DKA HONKK Hipoglisemi Elektrolit bozuklukları Hiponatremi Hipernatremi Hiperkalsemi Hipotermi Mantar zehirlenmesi Menenjit İnme Kafa travması Diğer zehirlenmeler Klonidin Organofosfat Karbamat Fenotiazin Atipik antipsikotikler
ABC Hava yolu açıklığının sağlanması Tedavi Solunum desteği BVM, ETE, kapnografi>pulse oksimetre Naloksan solunum depresyonu, bilinç değişikliği ve miyozis Saf antagonist, kompetetif, kısa etkili (tekrarlayan dozlar/infüzyon gereksinimi) İV yolla 30 sn de etki başlar, ~60 dk sürer (iv/im/sc/ett/intranazal) 43 Doz alınan miktara ve opioid bağımlısı olup olmamasına göre değişir İstenen etki sağlanana dek 0.05 0.4 mg, titrasyon*, uzun etkiliyse infüzyon Ciddi solunum depresyonunda 2 mg iv, 3 dk da bir tekrar, max. 10 mg (bu dozda etki yoksa tanı?)
HipoTA iv sıvı, inotropik ajan Tedavi Gastrointestinal dekontaminasyon 1 sa içinde GL, AK Nöbet Diazepam*, persistansa FB Taşıyıcı PEG ile tüm barsak irrigasyonu Hafif olgularda 4 6 sa gözlem, ciddi olgularda hospitalizasyon 44
Kırmızı Bayraklar Hasta yanlışlıkla alkollü gibi değerlendirilebilir Eşlik eden kafa travması, intoksikasyon ya da diğer hastalıklar Kesilme sendromu semptom ve belirtilerinin agresif olarak tedavi edilmemesi Akut intoksike hastanın uygunsuz şekilde taburcu edilmesi 45 Alım sonrası 6 sa semptomatikse Naloksan uygulanımı sonrası 4 sa asemptomatikse Taşıyıcıda tam eliminasyon sağlandıysa
Havayoluna zamanında müdahale edilmemesi Diğer nedenlerin değerlendirilmemesi Kafa travması SVO Kırmızı Bayraklar Opioid bağımlılarda / onkoloji hastalarında opioid kesilme sendromunun düşünülmemesi 46
Kaynaklar 47