Genetik yatkınlığı olan bireylerde Gluten içeren gıdaların alınmasıyla tetiklenen Gluten bağımlı değişik klinik bulgular Çölyak spesifik antikorların HLADQ2-DQ8 haplotiplerin varlığı ve ENTEROPATİ ile karakterli, İmmün aracılı, SİSTEMİK-OTOİMMÜN bir hastalıktır 2
1970 % 0,03 1970 Tanısal yöntemler Endoskopi Serolojik testler HLA ile ilişkisi Atipik bulgular Tarama programları Artmış farkındalık Cinsiyet Kadın/Erkek= 1,5-2/1 >60 yaş Erkek>Kadın Tanı yaşı Erken çocukluk 4-5. dekat % 5-6 Cezayir-Arap-Berberi toplumunda Akrabalık HLA DQ2/8 taşıyıcılığı Gluten tüketimi 2013 % 1 (0,5-2) % 0,01? Çin ve Japonya HLA DQ2/8 taşıyıcılığı 3
62 il 139 okul 20,190 öğrenci (yaş aralığı: 6-17) ttg IgA ve total serum IgA ile tarandı Daha önce çölyak hastalığı tanısı almış olan 193 0lgu değerlendirme dışı bırakıldı Seroloji pozitif: 1:41 (% 2.42) 4
Serolojik olarak pozitiflik saptanan olgulara endoskopik biyopsi teklif edildi Bx kabul oranı %45 Biyopsi ile kanıtlanmış ÇH: 1:212 (% 0.47) Nx9 düzeyinde antikor + liği olan olgular ve önceden tanı almış olgular katıldığında prevelans;%1.7 5
Yapılan çalışmalarda testlerde ilerleme ve farkındalığın artmasına rağmen erişkin populasyonda tanı alan hastaların almayanlara oranının 1:10 olduğu gösterilmiş Virta et al. Scand J Gastroenterol 2009; 44: 933-8 6
Gluten Mikrobiota Beslenme özellikleri Enfeksiyonlar (Rotavirus) Çevre Genetik İmmun disregülasyon HLA HLA dışı genler Transglutaminaz 2 Adaptif immun yanıt Doğal immun yanıt 7
Risk Faktörleri ÇEVRESEL FAKTÖRLER GENETİK FAKTÖRLER Bebek beslenmesi Anne sütü verilirken 4-7. aylarda az miktarda diyete gluten eklenmesi Enfeksiyonlar Rotavirus Adenovirus 12, Enterovirus, C. jejuni, G. lamblia??? Sosyoekonomik durum HLA genleri (En etkili risk faktörü) Çölyaklı hastaların %90-95 HLA DQ2 %5-10 HLA DQ8 taşır HLA dışı genler Adaptif immun yanıtı düzenleyen gen bölgeleri İntegrin Kemokin Sitokin ve reseptörleri (IL2 ve IL 21) Sinyal proteinleri MYO9B polimorfizmi ile RÇH, EATL ilişkisi 8
Ulusal Gastroenteroloji Haftası 2013 9
1. Gastrointestinal belirti ve bulgular (Klasik ÇH) 2. GIS dışı belirti ve bulgular (Atipik ÇH) 3. Sessiz ÇH (Asemptomatik ÇH) 4. Latent ÇH 5. Potansiyel ÇH 10
Kronik ishal, bol hacimli, yağlı dışkılama (klasik) Kronik kabızlık Bağırsak alışkanlığında değişiklikler Karın ağrısı Bulantı-Kusma Dispeptik yakınmalar Karın şişliği, aşırı gazlanma İştahsızlık Bu bulguları olanlarda 2-10 kez sıklık 11
Yağlı dışkılama İshal Kilo kaybı Pediatrik sendrom 6-18 ay arasında sık görülen klasik form 12
Şiddetli sulu ishal Belirgin karın şişliği Dehidratasyon Hipotansiyon Letarji Elektrolit bozukluğu (ciddi hipokalemi) 13
Genel Kronik yorgunluk Kilo kaybı, kilo alımında gerilik Endokrin-Metabolik Boy kısalığı Gecikmiş puberte Amenore Osteopeni, osteoporoz, tekrarlayan kırıklar Obstetrik İnfertilite Tekrarlayan abortus Hematolojik Anemi: Demir, B12, FA eksikliği Myelopati Orofarenks Dental enamel hipoplazisi Aftöz stomatit Deri Dermatitis herpetiformis Alopesi areata Nöropsikiyatrik Huzursuzluk, davranış değişiklikleri Nöropati Serebellar ataksi Oksipital kalsifikasyonla birlikte epilepsi Artrit/ Artralji Hepatoloji Karaciğer enzimlerinde yükseklik Karaciğerde yağlanma 14
Taramalarda tanı alan olgular Semptom -/+ Seroloji + HLA + Biyopsi - olgular 15
Semptomatik Çölyak Hastalığı Mukozal lezyonlar Sessiz Çölyak Hastalığı Potansiyel/Latent Çölyak Hastalığı Normal Mukoza Genetik yatkınlık: - DQ2, DQ8 Positif seroloji
Çölyaklı hastaların 1. derece akrabaları (% 10-20) Otoimmun hastalıklar Tip I DM (% 3-12) Otoimmün tiroidit (% 7) JRA (% 1.5) IgA nefropatisi (% 4) Otoimmun karaciğer hastalıkları (% 12-13) Diğer: Atrofik gastrit, addison hastalığı, vitiligo Kromozom anomalileri Down sendromu (% 5-12) Turner sendromu (% 2-5) Williams sendromu (% 9) Selektif IgA eksikliği (% 2-8) 17
Hastalığın tanısına yönelik incelemeler Serolojik testler Endoskopik incelemeler Histopatoloji HLA Gluten yükleme testi, 18
1. Tanıyı destekler 2. Taramalarda kullanılır 3. Biyopsi adayını belirler 4. Diyet uyumunu izlemde kullanılır 19
Antigliadin antikorlar (AGA) Antiretikülin IgA (ARA) Anti endomisiyal antikor (EMA) Anti doku transglutaminaz antikorları (ttg) Anti deamide gliadin peptit antikorları (DGP) 20
Testler Duyarlılık (%) Özgüllük (%) AGA IgA 52-100 92-97 AGA IgG 52-100 50 EMA IgA 68-100 89-100 TTG IgA 38-100 25-100 DGP IgA 79-98 80-95 21
Anti ttg IgA- tarama için tercih edilir. Özgüllüğü titre yüksekliği ile artar ttg titresi: 10 x ULN= Villöz atrofi olasılığı artar EMA IgA- En yüksek özgüllüğe sahip test DGP kullanımı <2 yaş çocuklarda ttg den değerli olduğunu bildiren çalışmalar mevcut 22
ÇH düşündüren klinik bulgular ve risk grupları Total IgA ve ttg IgA ve/veya EMA IgA DGP IgA <2 yaş Total IgA <5 mg/dl ttg IgG EMA IgG DGP IgG En az üçünden biri Hızlı ttg testleri kullanılabilir ama laboratuar testleri yerine geçmez Tükürük ve dışkı testleri önerilmemektedir Testlerin yorumu için yaş, gluten tüketimi ve total IgA durumu bilinmelidir ttg ilk test olarak önerilmektedir 23
Çölyak hastalığına yatkınlığın bir göstergesidir HLA dozu hastalık gelişiminde etkilidir Homozigotlarda Ağır semptomatik klinik Artmış komplikasyon oranları gösterilmiştir (Refrakter ÇH, EATL) HLA DQ2 %95 HLA DQ8 %5 24
HLA DQ2/DQ8 + % 40 % 60 % 1 Çölyak Hastalığı 25
% Duyarlılık 96,2 (94,6-99,8) Özgüllük 54 (12-68) Pozitif prediktif değer 12 Negatif prediktif değer >99 DQ2 ve/veya DQ8 negatif ise ÇH şansı oldukça azdır 26
HLA rutin tanısal süreçte önerilmemektedir HLA bakılmasındaki temel amaç hastalığı dışlamaktır HLA bakılmasının yararlı olacağı klinik durumlar Seronegatif hastalarda Marsh I-II lezyonlar Glutensiz diyet alan diyet öncesi serolojik testleri ve/veya biyopsisi olmayan olgular Seroloji-Patoloji uyumsuzluğu Çölyak hastalığının ilk tanısında soru işaretleri olan refraktör ÇH düşünülen olgular Risk grubu taramaları için yol göstericidir 27
Tanıyı doğrulamak için gerekli Klinik ile konulan tanının %50 sinden fazlası yanlış 1970 ESPGHAN kriterleri 1 yılda 3 bx gerekli kılıyordu 1990 kriterler yenilendi Biyopsi endikasyonları Seroloji pozitif olgular Seroloji negatif olup güçlü klinik kuşku ve HLA pozitifliği varlığı Seronegatif çölyak? Diğer olası ayırıcı tanılar 28
Endoskopik biyopsiler artık tercih edilmektedir ÇH da yamalı tutulum, Farklı mukoza alanlarında farklı şiddette tutulum olabileceğinden Endoskopik olarak Bulbustan 1 Duodenum 2-3. kısımdan en az 4 örnek alınması önerilmektedir Oldukça distalden çoklu biyopsi alınmalı Makroskopik bulguları olan alanlar tercih edilmeli 29
1. Kıvrımlarda kayıp 2. Kıvrımlarda taraklanma, çatlamış toprak görünümü 3. Mukozada mozaik görünüm, nodülarite 4. Submukozal damarların görülmesi Bu bulgular subtotal ve total atrofide görülür Parsiyel villöz atrofi normal görülür 30
31
Normal 0 İnfiltratif 1 Hiperplastik 2 Parsiyel atrofi 3a Subtotal atrofi 3b Total atrofi 3c 32
Örnek sayısında yetersizlik Raporlar Histolojik bulguların hiçbirisi patognomonik değildir Patolojik bulgular klinik, serolojik vs diğer bulgularla birlikte değerlendirilmelidir Düşük evre lezyonlar (Marsh 1) 33
Özgüllüğü düşüktür Genel toplumda sıklığı % 5,4 Lenfositik duodenozis H. Pylori enfeksiyonu İlaçlar (NSAId) Bakteriyel aşırı çoğalım Sistemik otoimmun hastalıklar Sadece %10 u ÇH dır ÇH olasılığını artıran bulgular + antikor testleri HLA DQ2/8 pozitifliği Villus uçlarında IEL sayısında artış İmmunohistokimyasal incelemede γδ hücre sayısı veya γδ/cd3 oranında Villuslarda antitg2 IgA depozitler Diyete yanıt Bireysel davranılmalı Klinik ve serolojik bulguların değerlendirilmesi Olası diğer tanıların gözden geçirilmesi Biyopsilerin yeniden değerlendirilmesi Tekrar biyopsi 34
Artık rutin uygulanmamaktadır Tanısı şüpheli olgularda kullanılmaktadır 35
Klinik Bulgular + veya Asemptomatik Serolojik testler Biyopsi Diyete klinik ve serolojik yanıt ÇÖLYAK HASTALIĞI Ul 36
Sıkı glutensiz diyet (www.adaevidencelibrary.com/topic.cfm?cat=3677) Biyopsi yapılmadan asla diyet uygulanmamalıdır HEDEFLERİ Bağırsak hasarının düzelerek belirti ve bulguların gerilemesi Çocuklarda büyüme ve gelişmenin sağlanması Hızlı tanı ve tedavi ile mortalite ve morbiditenin azaltılması Komplikasyonların önlenmesi Malignensi riskini azaltılması Hastalık diğer otoimmün hastalıkları aktive edebilir Kadınlarda spontan düşük, LBW, emzirme süresi artmakta 37
Semptomatik veya asemptomatik, tipik histopatolojik bulgusu olan olgular tedavi edilmelidir 38
Sıkı glutensiz diyet Buğday Arpa Ø Çavdar Yulaf!? Kontaminasyon! İntolerans (% 5) Sıkı glutensiz diyet Glutensiz ürün: 20ppm (<20mg/kg) Codex Alimentarius Glutensiz ürün: hiç gluten olmaması Eşiği geçen gluten miktarı? < 10 mg/gün (Akobeng et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:1044-52) 39
Laktoz Mikronutrient eksikliklerinin yerine konması (Fe, B12, FA, Zn, Karnitin vb.) Osteoporoz tedavisi 40
Düzenli olarak; Hastalık bulguları Büyüme-gelişme Fizik muayene Diyet uyumu yönünden takip edilmeli İzlem hedefleri Belirti ve bulguların kontrolü Diyet uyumunun kolaylaştırılması Komplikasyon önlenmesi veya erken saptanması Diyetisyen desteği 41
Çölyak Hastalığı Glutensiz diyet Beslenme eğitimi Diyetisyen Bulguların Diyetin Serolojinin periyodik değerlendirilmesi Yok Diyete uyum için yeniden bilgilendir Pozitif Seroloji Negatif Bulgu ve belirtiler Var Tanıyı gözden geçir Biyopsi tekrarı? 42
Gluten free tahılların üretilmesi Bağırsak proteazlarına dirençli gliadin peptitlerinin egzojen endopeptidazlarla parçalanması Epitelyal zonulin reseptörlerinin blokajı ile intestinal geçirgenliğin azaltılması Transglutaminaz inhibitörleri ile İntestinal ttg2 aktivitesinin inhibisyonu HLADO2 antagonistleri ile gluten peptitlerinin prezentasyonunun engellenmesi Proinflamatuar sitokinlerin inhibisyonu Glutene oral toleransın indüklenmesi Aşı? Peptid bazlı tedavi edici aşı glutene immun toleransı indüklemeyi amaçlıyor Temel araştırmalar ve klinik çalışmalar düzeyinde 43