Doç.Dr.Namık Özmen GATA H.Paşa Eğt.Hast. Kardiyoloji Servisi. İstanbul
FRAKSİYONEL FLOW REZERV(FFR) Koroner anjiografi anatomik bilgi veren bir lümenografidir Mevcut lezyonun ciddiyetini görsel olarak ve QSA ile kantitatif olarak ölçebilmekteyiz Ancak mevcut darlığının gerçekten iskemiden sorumlu olup olmadığını ancak fonksiyonel değerlendirme anlaşılabilir FFR: Maksimal hiperemi sırasında ortalama koroner arter içi basıncı / ortalama aort basıncı Normal değeri 1 olması gerekirken 0.75 ve altı ciddi olup, revaskülarizasyon ihtiyacını gösterir. Diğer taraftan 0.75-0.80 arası gri zon olarak kabul edilir ve tedavinin bireyselleştirilmesi önerilir 0.80 üzeri ise kesinlikle revaskülarizasyona gerek yoktur
FRAKSİYONEL FLOW FLOW REZERV(FFR) Klavuz kateter Basınç teli (radi veya pressure wire). Son 3 cm kısmında basınç sensörü mevcuttur Ölçüm gösteren basınç cihazı Heparinizasyon Maximal hiperemi için kullanılacak ilaç
Olgu-1 50 yaşında K hasta HT, H.lipidemi Efor anjinası Pozitif efor testi KAG:LAD mid bölgede orta seviyeli darlık Lezyon FFR ile değerlendiriliyor
Olgu-2 74 yaşında K HT, H.lipidemi, DM, kronik AF Efor anjinası MPS:İnferior ve lateral duvarda iskemi
RCA FFR
Cx FFR
Cx proksimaline spot stent
Olgu-3 38 yaşında erkek Efor anjinası Eforlu EKG(+) KAG: LAD D2 sonrası muscle bridge
Olgu-4 59 y, E hasta HT, H.lipidemi hikayesi ASC ile hospitalizasyon Diagnostik koroner anjiografi LMCA osteal %50 darlık
FFR:0.65 IVUS:MLA:4.3 cm2 CABG yapılıyor
Olgu-5 64 y, E hasta. HT Trafik kazası sonrası hospitalize iken, göğüs ağrı EKG değişikliği yok Dobutamin stres eko; TA düşüklüğü ve göğüs ağrısı olması üzerine test sonlandırılmış ve acil KAG yapılıyor LMCA ostealde %70 darlık FFR:0.85 IVUS:MLA:12. mm2 TT ile başarılı kalça operasyonu geçiriyor 3 yıllık takipte sorun yok
Olgu-6 44 y, E HT, H.lipideemi Atipik ağrı Pozitif efor testi KAG:S1 sonrası orta seviyeli lezyon FFR:0.75
Olgu-7 45 y,k DM 2 yıl önce Inf MI. CX stetnt 1 hf sonra LİMA-LAD, Ao-D1 safen greft Efor anjinası MPS.İnferolateral iskemi KAG:Cx ostealda orta seviyeli lezyon, RCA normal Cx osteal bölge FFR ve IVUS ile değerlendirdik FFR:0.80, MLA:4.4 mm2.tt karar verdik
ACS, Intermedier lezyon
Diffuz hastalık Hangi lezyonun iskemiden sorumlu olduğunun tespiti için pulback yapılmalı Bu esnda Adenozin iv infüzyonu veya ic papaverin P(A+B)= hem distal hem de proskimal lezyonun birlikte oluşturduğu basınç düşüklüğü P(A)= Sadece proksimal lezyonun oluşturduğubasınç düşüklüğü Hangi bölgede FFR<0.75 ise o lezyon ciddidir ve revaskülarize edilmelidir. Ancak ciddi lezyon stentleme sonrası pullback FFR tekrar edilmeli. Kan akımı artmasına nedeniyle başlangıçta non-kritik olan lezyon gerçek hemodinamik etkisini gösterip kritik ölçülebilir
Distalde FFR:45 Proksimal FFR:0.88 Distal lezyon stentlendikten sonra, distal kan akımı arttığı için proksimal lezyonda gradient artıyor. Distal bölge stent sonrası proksimal FFR:0.75 e düşüyor Proksimal stentleniyor FFR:0.45 den 0.88 e yükseliyor
Distal FFR:0.83 Pull back ile proksimal bölgenin FFR:0.74 Proksimal lezyon stent sonrası pullback ile distal bölgenin FFR:0.76 ya düşüyor(proksimal lz giderildiği için kan akımı artıyor ve distal lezyonun gerçek hemodinamik etkisi ortaya çıkıyor Distal lezyon da stentleniyor İşlem sonrası FFR:0.97
Stent sonrası FFR Stent retstenozu prediktörü olarak kulanılabilir İşlem sonrası FFR>0.90 ise restenoz ve tekrar girişim ihtiyacı belirgin düşüktür. Circulation 2002;105:2950-2 JACC Cardiovasc Interv. 2009 ;2(4):357-63
JACC Cardiovasc Interv. 2009 ;2(4):357-63
Dikkate edilmesi gereken noktalar 1.Ince iğne
2.Equalizasyon için sesor klavuz kateter ucunda 1-2 mm dışarı çıkmalıdır
3.Basınç transducer aortik root hizasında olmalı (sternumun 5cm kadar altında)
4.Basınç telinin koroner damar duvarına teması (whipping). Basınç trasesinde spike varlığı ile tanınır. Eğer fark edilmezse basınç yanlışlıkla yüksek ölçülür
5.Accordion effect
6.Klavuz kateter uygun yerleştirilmeli
Sonuç Orta dereceli lezyonlara sadece lümenografi ile karar verilmemeli Non-kritik gibi görünen lezyon fonksiyonel iskemi sebebi olabilir Özellikle; semptomatik ve non invaziv testlerde iskemi gösterilmiş hastalarda anjiografide lezyon non-kritik ise mutlaka FFR yapılmalı LMCA hastalığı durumunda IVUS ile birlikte yapılması daha anlamlı olabilir