Protein Enerji Malnütrisyonu Prof. Dr. Gülden Gökçay İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Beslenme ve Metabolizma BD
Amaç Tanım Dünyada ve ülkemizde durum Malnütrisyon tipleri Beslenme durumunun değerlendirilmesi Öykü alma Klinik değerlendirme Antropometri
Malnütrisyon nedir? Enerji ve besin öğelerinin (protein, vitamin, mineral, eser element) gereksinime uygun alınmaması durumunda gelişen Yetersiz ve aşırı beslenmeyi kapsayan tablodur
Küresel Sağlık Riskleri DSÖ, 2009 Çocuklarda Düşük tartı en önemli risk Yetersiz anne sütü tüketimi A vitamini, demir, çinko eksiklikleri
Ölüm ve engellilik nedeniyle kaybedilen yılların (DALYs) oranı, 19 risk faktörü, ülke gelir düzeyi ilişkisi
Ölüm ve engellilik nedeniyle kaybedilen yılların (DALYs) ilk 10 risk faktörü, gelir düzeyine göre, DSÖ 2004
Düşük tartı Yaşa göre tartı < -2SD (DSÖ- çocuk büyüme eğrileri) Gelişmekte olan ülkelerde 5 yaş altındaki çocuklar etkilendi İshal, kızamık, alt solunum yolu enfeksiyonlarının üçte birinden Yılda 2.2 milyon çocuk ölümünden sorumlu (DSÖ)
Demir eksikliği anemisi Gebe kadınlarda %41 Okul öncesi çocuklarda %27 Çocukluk döneminde zekada azalma, gelişimsel gerilik ve engellilik nedeni
A vitamini eksikliği İshalden ölüm Kızamık, prematürite ve neonatal enfeksiyonlar Afrikada 5 yaş altı çocuk ölümlerinin %6 sı, Güney-Doğu Asya da %8 inden sorumlu
Çinko eksikliği 5 yaş altı çocuklarda alt solunum yolu enfeksiyonları (pnömoni ve influenza) Sıtma epizotları İshallerden sorumlu
Anne sütü eksikliği 5 yaş altı çocuklarda Neonatal enfeksiyonlar, ishaller ve akut solunum problemlerin nedeniyle ölümlerden sorumlu
Bodurluk : Boy kısalığı (Kronik malnütrisyon) Dünyada 5 yaş altı, 4 çocuktan biri (162 milyon) Son 12 yılda sıklık %33 %25 e düştü UNICEF-WHO 2013
DSÖ, 2011 Bodurluk (Kronik malnütrisyon, 5 yaş altı çocuklar) %10.3
Düşük tartı (Malnütrisyon) Dünyada 5 yaş altı, çocuklarda %15 (99 milyon) Son 22 yılda sıklık %25 %15 e düştü Güney Asya da 3 çocuktan 1 I UNICEF-WHO 2013
DSÖ, 2011 Düşük tartı (Malnütrisyon, 5 yaş altı çocuklar) %17
Kavrukluk (Akut malnütrisyon) Dünyada 5 yaş altı çocuklarda orta derecede %8 ağır derecede < %3 (51 milyon, 17 milyon) Çocukların %70 i Asya da UNICEF-WHO 2013
DSÖ, 2011 Kavrukluk (Akut malnütrisyon, 5 yaş altı çocuklar) %1
Fazla tartı Dünyada 5 yaş altı çocuklarda %7 (44 milyon) Son 12 yılda %2 artış UNICEF-WHO 2013
DSÖ, 2011 Fazla tartı (5 yaş altı çocuklar) %21
Malnütrisyon - Mortalite Taralı alanlar malnütrisyonun ölüm nedenine katkısını gösterir Gelişmekte olan ülkelerde 5 yaş altı 10,5 milyon çocuk ölümü -1999 DSÖ, 1999 DSÖ, 2004
5 YAŞ ALTI ÖLÜM NEDENLERİ - DSÖ 2011 Ölüm nedenlerinin %35 i malnütrisyonla ilişkili
Ülkemizde çocuk mortalitesi ve beslenme sorunları (0-5 yaş) Bebek ölüm hızı (2012) %o 16 <5 yaş ölüm hızı (2012) %o 18 Protein enerji malnütrisyonu Düşük tartı % 17 Boya göre zayıf (akut malnütrisyon) % 1 <5 yaş 55.000 çocukta akut malnütrisyon Nütrisyonel boy kısalığı % 10.3 Fazla kilo % 21 Raşitizm % 15-20 Demir eksikliği anemisi (2000, 2007) % 30-%8 Sağlık Bakanlığı-Nüfus Etüdleri Sağlık Araştırmaları (2008-2010), DSÖ (2012)
Marasmus: 6-18 ay Protein, enerji ve mikro-besin eksikliği Yaşlı, ifadesiz bakış, beyin gelişimi geri kalır Ağır kas, yağ dokusu kaybı Yaşa göre tartı < %60, boya göre tartı <%70, ÜKOÇ<11 cm, tartı SDS <-3 Ödem yoktur İnce, kuru ve kırılgan saç, deri Metabolizma yavaşlar, hipotermi Bradikardi, hipotansiyon Sindirim enzimlerinde azalma Anemi İmmun baskılanma
Kwashiorkor:1-3 yaş 2. çocuğun doğması ile 1 çocuğu hastalandıran kötü ruh Anne sütünün kesilme ek besinlere geçiş döneminde Protein eksikliği, kalori nispeten korunmuş Aydede yüzü, kas kaybı vardır Yağ doku kısmen korunur Büyümede duraklama İmmun baskılanma
Kwashiorkor:1-3 yaş Serum albümin < 2.8 g/dl (onkotik basınç-->ödem) Anemi Diyare, hipokalemi, metabolik asidoz İnce bağırsakta atrofi ve paraziter hastalık İştahsızlık, apati, mental değişiklikler Saç: kuru, kırılgan, seyrek, kolay dökülür, renk değişikliği Cilt bulguları
Nütrisyonel değerlendirme Öykü Klinik değerlendirme Antropometri Diyetin değerlendirilmesi Beslenme davranışı ve becerilerinin gelişimi Biyokimyasal değerlendirme
Malnütrisyonda öykü Prenatal: Hamilelik öyküsü; ilaç, sigara, alkol Perinatal: Doğum tartısı, boyu, baş çevresi Gestasyon yaşı, prematürite, SGA, IUBG Asfiksi Beslenme şekli (anne sütü, formül süt)
Tartı alamama sorunu olan çocukta beslenme öyküsü Alımı değerlendir, diyet kaydından Beslenme uygulamaları: Anne sütü Formül süt Tamamlayıcı besinler Besin kısıtlamaları veya promosyonu Aşırı sıvı besin kullanımı Meyve suları, gazlı içecekler
Malnütrisyon nedenleri Primer nedenler Yetersiz ve dengesiz besin tüketimi Beslenme hataları Anne sütü ile beslenmeme Tamamlayıcı besinlere erken başlama / hatalı hazırlama Diyette uygunsuz kısıtlama (örn. yağdan / proteinden fakir) Ekonomik, sosyal sorunlar, eğitimsel sorunlar
Malnütrisyon nedenleri Sekonder nedenler Preterm doğum Emilim yetersizliğine neden olan hastalıklar Çöliaki Kistik fibroz İnek sütü intoleransı Laktoz intoleransı Gastro ösofageal reflü Gelişimsel gerilik Kronik sistemik hastalıklar
Tamamlayıcı beslenmeye erken başlama Beslenme sorunları Malnütrisyon (düşük enerji) Bakteriyel kontaminasyon-diyare (B. cereus, E. coli) Raşitizm Demir eksikliği Çinko eksikliği Allerji (inek sütü, yumurta, buğday, soya, fındık, narenciye) Obezite Erken çöliaki
Gastrointestinal Malnütrisyonda sistemik değerlendirme Diyare, steatore, kabızlık, karın şişliği, kusma, reflü, disfaji Kardiyak Renal Poliüri, polidipsi, dizüri, pollaküri Solunum sistemi Sık infeksiyon (üst solunum yolu, gastroenterit, otit, idrar yolu iltihabı, sinuzit); rekürran ateş Besin allerjisi Nörolojik
Malnütrisyonlu çocukta büyümenin değerlendirilmesi Büyüme eğrilerini değerlendir Yaşa ve boya göre tartı, yaşa göre boy Büyüme hızını hesapla; büyüme eğrisinde persentil atlamalarını değerlendir Büyüme hızının değiştiği dönemlerde ne olmuş (örn. yeni besin, hastalık, ailevi sorun)
Antropometri Tartı, boy, baş çevresi standart büyüme eğrilerinde değerlendirilir 3 pers. veya 2 major pers. çizgisi düşme, 2 standart sapma patolojik Seri ölçüm (Konstitüsyonel/patolojik?) İndeksler (Hafif, orta, ağır, akut, kronik ayrımı) Z-skor Üst kol orta çevresi Triseps deri kıvrım kalınlığı
Yaşa göre tartı (Gomez, 1956) Düşük tartı malnütrisyon Akut ve kronik ayrımı yoktur Tartı x 100 Aynı yaşta çocuğun 50. pers.tartısı
Boya göre tartı (Relatif tartı) Boya göre zayıf (kavruk) Akut eksikliği gösterir Tartı x 100 Aynı boyda çocuğun 50. pers tartısı
Yaşa göre boy Yaşa göre kısa (bodur) Malnütrisyonun kronik olduğunu gösterir Boy x 100 Aynı yaşta çocuğun 50. pers. boyu
Malnütrisyonun tipi, tanımı, kullanılan indeks ve derecesi TİPİ TANIMI İNDEKS Normal Hafif Orta Ağır AKUT, KAVRUK BOYA GÖRE TARTI/ RELATİF TARTI WATERLOW (% medyan) > 90 81-90 70-80 < 70 KRONİK + AKUT, DÜŞÜK TARTILI YAŞA GÖRE TARTI GOMEZ (% medyan) > 90 75-90 60-74 < 60 KRONİK, YAŞA GÖRE KISA/ BODUR YAŞA GÖRE BOY (% medyan) > 95 90-95 85-89 < 85
Sağlıklı miyadında doğan bebeğin beklenen tartı artışı İlk 3 ay 200 g/hafta İkinci 3 ay 150 g/hafta Üçüncü 3 ay 100 g/hafta Dördüncü 3 ay 50-75 g/hafta
Z-skor (tartı, boy, baş çevresi vb.) Güncel değer medyan değer Standart sapma
Malnütrisyon sınıflaması (DSÖ, 1983) Orta Ağır Simetrik ödem Yok Var Boya göre tartı -3< z-skor < -2 z-skor < -3 (<%70) (%70-79) ağır tartı kaybı Yaşa göre boy -3< z-skor < -2 z-skor < -3 (<%85) (%85-89) ağır bodurluk
Üst kol orta çevresi (cm) 6-59 ay arası çocuklarda < 11,5 cm (ağır akut malnütrisyon) >11,5 cm - <12,5 cm (orta derecede akut malnütrisyon)
Malnütrisyonda biyokimyasal değerlendirme Genel tarama: Hemoglobin, hematokrit, periferik yayma, ferritin, glukoz, albumin, tam idrar, idrar kültürü Seçilmiş grup: PPD, HBV, HCV, HIV Özel durumlarda: Serum elektrolitleri, BUN, kreatinin Dışkıda yağ, redüktan madde, parazit, gizli kan A vitamini,ter testi, Ig ler Proteinler, alkali fosfataz, Ca, P Serum çinko Tiroid fonksiyonları PH probu, üst gastrointestinal pasaj
Kaynak Pediyatri Kitabı (Olcay Neyzi, Türkan Ertuğrul), Metabolizma Hastalıkları, 4. Baskı, Nobel Tıp Kitabevi, 2010, sayfa: 239-250.