KAN TRANSFÜZYONU Yrd.Doç.Dr.Cevdet DÜGER 1
KAN GRUPLARI Rhesus (Rh) faktörü 1940 yılında, Kan grupları 1941 yılında bulunmuştur. Eritrositler üzerinde saptanan yaklaşık 150 kan grubu antijeni tarafından belirlenen en önemli kan grubu sistemi ise halen kullandığımız ABO kan grubu sistemidir. A, B, O, antijenleri eritrosit membranı üzerinde genetik olarak belirlenmiştir. 2
Antikorlar ise serumdadır ve immunglobülindir. Daima kompleman yapıcıdır. Bu nedenle hemolitiktir ve özel grubu içinde bulunurlar. Eritrositlerde bulunan ve antijen karakteri gösteren Rh bir aglütinojendir. Eritrositler, Anti-Rhesus serumu ile aglütine olursa Rh Pozitif, olmazsa rh negatif olarak değerlendirilir. Popülasyonun %85 i rhesus faktörü taşır. 3
Serolojik olarak saptanabilen beş çeşit rhesus antijeni vardır. Bunlar D, C, c, E, e, olarak belirlenir. D taşıyıcıları Rh Pozitifdirler. Rh antijeni yabancı organizmada antikor oluşturur. Bu nedenle çok acil durumlarda sadece bir kereye mahsus olmak üzere Rh negatif alıcıya, Rh pozitif kan verilebilir. 4
Genel verici olarak kabul gören O grubunun serumundaki Anti-A veanti-b nin, başka bir gruba verilmesi halinde, alıcının eritrositlerine zarar verebileceği düşünülerek, yıkanmış eritrosit şeklinde kullanılması uygundur. Genel alıcı olarak kabul edilen AB grubuna uygulanacak başka bir gruptan transfüzyonda ise vericinin plazmasındaki antikorların, alıcının eritrositlerine zarar verebileceği düşünülmelidir. 5
TRANSFÜZYON ENDİKASYONLARI Akut hemorajik hastalarda organizma hesaplanan kan hacminin %30 kaybından sonrasını tolere edemezken, %70 e kadar eritrosit kaybını tolere edebilir. Bu nedenle kanamalı hastaların tedavisinde öncelikle, volüm kayıpları ( Kan volümünün %25-30 unun kaybı, Hemoglobin %7-8 gr, Hematokrit % 24 olana kadar ) kristaloidler ve plazma genişleticilerle yerine konmalı, kanama hala devam ediyor ise kan transfüzyonuna başlanmalıdır. 6
Total kan hacminin kaybı, %60 a ulaştığı zaman kristaloidler, plazma genişleticiler ve kana ilaveten TDP, %100 ulaştığı zaman ise trombosit ilave edilmelidir. Transfüzyon endikasyonu koyarken kardiyovasküler sistem ve solunum sistemi hastalarının eritrosit kaybına toleranslarının yukarda bahsedilenden daha az olduğu unutulmamalıdır Çocuklarda ise total kan hacminin % 10-15 kaybından sonra kan transfüzyonuna başlanabilir. 7
UYUM KONTROLLERİ Kan transfüzyonu endikasyonu konulan bir hastaya, yanlış transfüzyonu engellemek için, alıcının ve vericinin kanları arasındaki uyum belli bir protokol dahilinde denetlenmelidir. Sırası ile şu kontroller yapılır. 1- Kan grupları ve Rh faktörü saptanarak karşılaştırılır 2-Çapraz Karşılaştırma (cross) 8
1- Kan grupları ve Rh faktörü saptanarak karşılaştırılır Eğer hastanın kan grubu daha önceden biliniyor ise sözsel beyan yerine, mutlaka kan grubu kartı kontrol edilmelidir.ayrıca hasta başında da bizzat transfüzyonu uygulayacak doktor tarafından kan grup tayini yapılması uygun olur. 9
2-Çapraz Karşılaştırma Transfüzyon taklit edilir. Alıcının serumu ile vericinin eritrositleri karşılaştırılırsa Majör Çapraz Karşılaştırma, Alıcının eritrositi ile vericinin serumu karşılaştırılırsa Minör Çapraz Karşılaştırma denir. 10
KAN SAKLANMASI Kan çok kıymetli bir materyal olması nedeni ile saklanırken, eskiyerek biyolojik değerini kaybetmesini önlemek veya geciktirmek için iki yol vardır. a- 2-6 o C de, kan saklanması için özel olarak üretilmiş, titreşimsiz buz dolabında saklanır b-stabilizatörler kullanılır. Sitrat ile torbadaki kanın pıhtılaşması iyonize kalsiyum bağlanarak engellenirken; soğutularak 40 kez azalan eritrosit metabolizması için gerekli enerji de ACD stabilizatöründeki dekstroz veya CPDA stabilizatöründe dekstroza ek olarak bulunan adenin ile sağlanır. ACD li kan 21 güne kadar saklanabilirken ; CPDA lı kanın depolanma sınırı 35 güne kadar uzayabilir. 11
Saklanan kanda zamanla ortaya çıkan değişiklikler şunlardır 1- Eritrosit,trombosit ve lökositlerin ömrü azalır: Eritrositlerin normal ömrü 120 gündür. Ancak banka kanında glukoza rağmen ATP düzeyi, laktat ve CO2 artması ile ortaya çıkan asidoza bağlı olarak, hızla düşerek eritrosit ömrünü kısaltır. Osmotik rezistansı da düşen eritrositler daha kolay hemolize olurlar. Bekletilen kanda ayrıca 2-3 DPG düzeyi de devamlı azaldığı için oksijen disosiyasyon eğrisi sola kayar, hemoglobinin dokulara oksijen vermesi zorlaşır. 12
Trombositler daha hassastır. Kan alındıktan sonra 6 saat içinde %30-50 si, 24-48 saat içinde ise %90 ı kaybolur. Bu nedenle 24 saatten eski kanlarla masif transfüzyon yapılırsa dilusyonel trombositopeni olasılığı hatırda tutulmalıdır. Henüz yeni alınmış sıcak kan transfüzyonu ile trombosit düzeyi yirmi bin civarında yükseltilebilir Lökositlerin fonksiyonu ise 24 saat sürer ve 7 günde hepsi parçalanır 13
2- Pıhtılaşma faktörleri azalır: En hassas olanlar F-5 ve F-8 dir. Yirmibir gün bekletilmiş kanda normal değerlerinin sadece %15-20 si kalır. Yeterli bir pıhtılaşma için ise %5-20 F-5 ve %30 F-8 gereklidir. 3- Elektrolit değişiklikleri: Parçalanan eritrositlerden hücre dışına çıkması nedeni ile konserve edilen kanda potasyum düzeyi 20 meq/l ye yükselebilir. PCO2 200 mmhg ya kadar yükselirken, 2-3 DPG azalır 14
4- PH düşer: Laktat ve piruvat eritrosit metabolizması sonucu artarak, PH yı 6.7 ye kadar düşürebilir. 5- Mikroagregatlar oluşur: Yıkıma uğrayan hücre artıkları ve fibrinin oluşturduğu, 21 gün bekletilmiş ACD li kanda, genellikle 10-170 mikron çapa ulaşan partiküllerdir. Masif transfüzyonda özellikle böbrek ve akciğerde kapillerlere zarar verirler. Bu partiküllerin dolaşıma karışmasını engellemek için kan transfüzyonunun mutlaka filtreli setlerle uygulanması şarttır. 15
KAN ÜRÜNLERİ Bir çok durumlarda yaşamsal bir önemi olması ve henüz yapay olarak elde edilememesi nedeni ile insan kanı, israf edilmemesi gereken bir materyaldir. Bu nedenle hastanın gerçek gereksiniminin kanın hangi komponentine olduğu saptanarak hedefe yönelik tedavi yapılabilmesi amacı ile donörden alınan tam kan, bazı endikasyonlar dışında genellikle komponentlerine ayrılarak transfüze edilir. 16
Tam kan Eritrosit Konsantresi (Süspansiyonu) Trombosit Preparatları Taze Dondurulmuş Plazma(TDP) Human Albümin çözeltileri Plazma Protein Çözeltileri( PPÇ ) Pıhtılaşma Faktör Preparatları 17
Tam kan: 2-6 oc de titreşimsiz buz dolabında iki güne kadar taze kan olarak saklanabilir. Biyolojik değeri yüksektir. Eritrosit Konsantresi (Süspansiyonu): Taze kanın plazması,hematokriti %65-75 olana kadar satrifügasyonla ayrıştırılarak elde edilir. Daha az volumde taze kan kadar eritrosit içerirken plazmanın sadece %20 kadarı torbada kalır. Anemisi düzeltilerek, oksijen taşıma kapasitesi artırılmak istenen, ancak volum gereksinimi bulunmayan hastalarda tercih edilir. Endikasyonları şöyle sıralanabilir. 1- Normal plazma hacmi olan kronik anemiler, 2- Kronik kalp yetersizliği, 3- Kronik böbrek yetersizliği ve anüri, 4- Ağır karaciğer yetersizliği. 18
Trombosit Preparatları Trombositten Zengin Plazma: En çok 72 saat saklanabilir 3-4 ünite ile trombosit sayısı 30.000/mm3 artırılabilir. Trombosit Konsantresi: Hemen kullanılır.çok sayıda donörden veya tromboferezis ile tek donörden elde edilebilir. 19
Endikasyonları şöyledir. 1- Trombosit sayısı 20.000/mm3 ve kanama varsa, 2- Trombosit sayısı 30.000/mm3ve kanamaya eğilim varsa, 3- Ameliyat veya travma geçiren hastalarda bu rakam 75.000/mm3 e kadar çıkabilir. 4- Kronik Trombositopenilerde 10-15.000/mm3 e kadar beklenebilir.trombositopenili hastaların planlanan ameliyatlarında,trombosit preparatları proflaktik olarak ameliyat öncesi değil, ameliyat sırasında veya ameliyat sonrası,kontrol trombosit değerlerine göre verilmelidir. 20
Taze Dondurulmuş Plazma(TDP) Kan, alındıktan hemen sonra hızlı satrifügasyonla tüm hücrelerinden ayrılarak plazma sıfırın altında 80 0C de dondurulur ve sıfırın altında 30 0C de 5 yıl saklanabilir. Bir ünitesi 200-250 ml kadardır. TDP da F-5 vef-8 gibi labil olanlar da dahil pıhtılaşma faktörleri korunmuştur. ABO kan grup uygunluğu göz önünde bulundurularak kullanılır. Ancak çapraz karşılaştırma yapmak gerekmez. 37 oc yi geçmeyecek bir ısıda eritildikten sonra iki saat içinde kullanılmalıdır. 21
Endikasyonları 1- Pıhtılaşma faktör eksikliklerinde, 2- Antitrombin-III eksikliği tedavisinde, 3- Masif transfüzyonda, 4- Kumadin etkisini kaldırmak için kullanılır 22
Human Albümin çözeltileri: Hipoalbuminemi ile beraber olan volum replasmanı tedavisinde kullanılırlar.%5 (250 ml) ve %20 ( 50 ml ) lik çözeltiler halindedir.sıvının ekstravazalden damar içine geçmesini sağlar. Akut hipoproteinemide, yanıklarda,ağır ileusta, kullanılabilir. Plazma Protein Çözeltileri( PPÇ ) : Volum replasmanında kullanılır.%3.5 ve%5 lik çözeltiler halinde oda ısısında 3 yıl saklanabilir 23
Pıhtılaşma Faktör Preparatları a) Fibrinojen(F-I): Liyofilize 1 gr.lık flakon şeklinde, 500-1000 ml tam kanın fibrinojenine eş değerde, preparatı mevcuttur. Hepatit taşıma riski çok yüksek olduğu için yerine taze plazma kullanılabilir. b) Faktör-VIII konsantresi: Isı ile sterilize edilmiş, 250 ünitelik flakonlar şeklinde, plazmadan hazırlanmıştır. Hemofili-A ya bağlı kanamaların tedavisinde kullanılır. Ameliyat olması gereken hemofili-a hastalarında, F-VIII aktivitesi % 80-100 e kadar preoperatif yükseltilmeli; peroperatif ise en az %30 olmalıdır. c) Kriyopresipitat: Taze plazmadan elde edilerek, dondurulur.faktör-viii ve fibrinojen içerir. Hemofili-A ve dissemine intravasküler koagülasyonda kullanılır. 24
d) Faktör-IX (Protrombin) Konsantresi: Hemofili-B ve kumadinin aşırı dozajında kullanılır. 250 ünitelik donmuş kuru protein halindedir. e) Protrombin Komplex Preparatı (PPSB): Faktör-II-VII-IX-X içerir. Hemofili-B ve hipoprotrombin kanamalarında ( Kumarin fazlası yol açar ) kullanılır.tromboz riski göz önünde bulundurulmalıdır. f) İmmun globülin: Çok sayıda donörden elde edilebilir. Çeşitli viral ve bakteriyel enfeksiyonlara karşı koruma sağlar. 25
TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI Kanın alınmasından başlamak üzere, transfüzyona kadar geçen aşamaların herhangi birinde oluşabilecek bir hata sonucu, kan veya ürünlerinin kullanımında yaşamı tehdit eden komplikasyonlar ortaya çıkabilir. En önemlileri, özellikle yanlış kan transfüzyonuna bağlı ortaya çıkan hemolitik reaksiyonlar olmak üzere, şu şekilde sıralanabilir 1- Hemolitik transfüzyon reaksiyonları 2- Geç hemolitik reaksiyonlar 3- Allerjik reaksiyonlar 4- Ateşli reaksiyonlar 5- Bakteriyel reaksiyonlar 6- Fazla transfüzyon 7- Enfeksiyöz sorunlar 26
1-Hemolitik transfüzyon reaksiyonları Yanlış kan transfüzyonu sonucu ortaya çıkar. Reaksiyonun şiddeti, antikorun cinsine ve yanlış verilen kanın miktarına bağlıdır. Hemoliz sonucu açığa çıkan hemoglobin plazmada haptoglobuline bağlanır ve RES de temizlenir. Plazmanın 100 ml sindeki haptoglobulinin bağlama kapasitesi 100 mg hemoglobindir. Bu kapasite aşıldıktan sonra plazmada serbest hemoglobin artar ve idrarda görülmeye başlar. 27
Yanlış kan transfüzyonunda, uyanık olunması ve gözden kaçırılmaması gereken ilk belirtiler şunlardır: Transfüzyon venlerinde yanma, sıkıntı, huzursuzluk, bulantı, titreme, ateş, soğuk terleme, sırt ağrısı, göğüs ağrısı, baş ağrısı, takipne, taşikardi, hipotansiyon. Eğer kompleman aktivitesi sonucu vazodilatasyon etkili aminler ortaya çıkarsa şok tablosu da görülür. Hasta anestezi altında ise yanlış kan transfüzyonu, hematüri, ameliyat alanında diffüz kanamalar, taşikardi ve hipotansiyonla kendini belli eder. 28
Tedavi 1- Transfüzyon hemen sona erdirilir. Hastadan ve şüpheli kandan numune alınarak yeniden kontrol edilir. 2- Hipotansiyon ve şok engellenir. ( Volum replasmanı yapılır, vazopresörler verilir. ) 3- Yüksek doz kortikosteroidler verilebilir. 4- Zorlu diürez, idrar miktarı 75-100 ml/saat olacak şekilde, uygulanır. 5- İnspiratuvar oksijen oranı artırılır. 6- çok ağır tablolarda exchange transfüzyon yapılabilir. 29
2- Geç hemolitik reaksiyonlar: Alıcı plazmasında mevcut antikorlar başlangıçta hemolize yol açabilecek miktarda olmamakla beraber, transfüzyonla verilen ugunsuz eritrositlere karşı antikor yapımı artar ve bir kaç gün sonra hemoliz görülür. Ameliyat ve tranfüzyon sonrası hemoglobin düzeyi kanama olmadan devamlı düşüyorsa şüphelenilir. 3-5 gün sonra Coombs testi (+) tir. Hemoglobinüri ve sarılık ise 5-7 gün sonra ortaya çıkar. 30
3- Allerjik reaksiyonlar: Kanla beraber verilen proteinlere karşı gelişen IgA ve IgE reksiyonudur. Belirtiler kaşıntıdan,anaflaksiye kadar değişebilir. %1-3 oranında görülebilir. Transfüzyon gerekli ise yıkanmış eritrositler kullanılır. 31
4- Ateşli reaksiyonlar Lokosit ve trombosite özel antijenlerin yol açtığı sitotoksik bir antijen-antikor reaksiyonudur. Hemolitik olmayan ateş transfüzyondan sonra 5dakika ile 1 saat arasında titreme ile ortaya çıkar. Ciltte kızarıklık,baş ağrısı, taşikardi titreme ile beraber görülebilir. Tedavi: Semptomatiktir. Transfüzyon hemen kesilir, antipretikler uygulanır. 32
5- Bakteriyel reaksiyonlar Bakteriyel kontamine kanların transfüzyonu ile ortaya çıkar. Hemen 1-2 ml transfüzyondan sonra Titreme, ateş, karın ağrısı, hipotansiyon ile ortaya çıkar. Gram(-) kontaminasyonlarda tüketim koagülopatisi ve böbrek yetersizliğine kadar varan tablolar görülebilir. Tedavi: Solunum ve dolaşım desteği sağlanarak, geniş spektrumlu antibiyotikler ve kortikosteroidlerle yapılır. 33
6- Fazla transfüzyon: Kan transfüzyonu ile hastaya gereğinden fazla volüm yüklenmesi sonucu akut sol kalp yetersizliği ve akciğer ödemi ortaya çıkabilir 7- Enfeksiyöz sorunlar: Özellikle en çok hepatit-b ve daha az da non-a,non-b olmak üzere viral hepatitler kan ve kan ürünleri yolu ile bulaşırlar. 34
HIV (human immune deficiency virus) ile oluşan AİDS de kan yolu ile yayılabilir. AİDS olgularının %3 ü kan ve ürünlerinden bulaşmaktadır. Ayrıca sifiliz, malaria, CMV de kan ile bulaşabilirler. Kan alındıktan itibaren sifiliz 72saat, malaria 7 gün kanda kalabilir. Kan alınmadan önce vericiden kan örneği alınarak bu hastalıklar taranmalıdır. 35
MASİF TRANSFÜZYON Masif transfüzyonun değişik tarifleri vardır. Hastaya, en az, hesaplanan kan volümü kadar transfüzyon yapılmış ise veya 24 saatte 5 litreden fazla transfüzyon yapılmış ise veya bir saat içinde en az 4-6 ünite kan verilmiş ise masif transfüzyon olarak kabul edilir. Masif transfüzyona bağlı olarak organizmada bir takım zararlı yan etkiler ortaya çıkar. 36
Masif Transfüzyona Bağlı Yan Etkiler 1- Hipotermi: Kanın yeterince ısıtılamadan soğuk olarak kan verilmesine bağlıdır. Hipotermi karaciğer performansını azaltarak sitrat yıkımını azaltır,hipokalsemiyi artırır. 2- Pıhtılaşma bozuklukları: Masif transfüzyon oluşana kadar verilen kanlarda eski olduğu için genellikle trombosit ve pıhtılaşma faktörleri V-VIII kaybolmuş veya azalmıştır.bu nedenle oluşan dilusyonel trombositopeni ve faktör eksikliklerine bağlı olarak pıhtılaşmada zorluklar ortaya çıkabilir. Dissemine intravasküler koagülasyon(dic) ve tüketim koagülopatisi ile hemolitik reaksiyonlar da görülebilir. 3- Mikroagregatların beraber verilmesi sonucu, akciğer ve böbrek kapillerlerinde, tıkanmalara bağlı hasarlar ortaya çıkabilir. 37
4- Sitrat intoksikasyonu: Kanla beraber hastaya aynı zamanda sitrat da verilmektedir. Sitrat alıcının kanında iyonize kalsiyumu bağlayarak etkisiz duruma getirir. Ancak karaciğerde sitratın yıkılması sonucu kan kalsiyum düzeyi yeniden eski haline dönebilir. Masif transfüzyon sırasında kanın veriliş hızı belli bir düzeyin altında ( Tahminen 18-30 ml/kg/saat ) ve hastanın karaciğeri sağlam ise dışardan ilave kalsiyum vermek gerekmeyebilir. Ancak hipokalsemi belirtileri ve kalsiyum düzeyi kontrol edilerek, hipokalsemi saptanırsa ilave kalsiyum verilebilir. 38
5-Hiperpotasemi: Serum potasyum düzeyi kontrol edilerek oluşabilecek hiperpotasemi erken saptanmalıdır. 6- Asidoz: Ortaya çıkabilecek asidoz; sitratında karaciğerde bikarbonata dönüşeceği göz önünde bulundurularak; kan gazı kontrolleri ile düzeltilmelidir. 7-2-3 DPG eksikliği: Beş günlükten daha eski kanlar verilirse ortaya çıkar. 39
Masif transfüzyona bağlı olumsuzlukların önlenmesi veya azaltılması için alınabilecek tedbirler Kan ısıtılarak verilmeli. Mümkün olduğunca taze kan (en çok 5 günlük) verilmelidir. Onuncu üniteden sonra trombosit sayımı yapılarak (75000/mm3 den az ise) sıcak kan veya trombosit konsantresi verilebilir. Hemoglobin, hematokrit, kan gazı, elektrolitler, pıhtılaşma durumu her beş ünitede kontrol edilir. EKG izlenir. Her dört ünite kandan sonra, bir ünite TDP verilebilir. 40