Soliter Pulmoner Nodül

Journal of Clinical and Analytical Medicine Plevra Patolojilerinde Radyolojik Görüntüleme Soliter Pulmoner Nodül Ali Çelik, Nurettin Karaoğlanoğlu Görüntüleme yöntemlerinde soliter pulmoner nodül (SPN) şeklinde tespit edilen akciğer hastalıkları çoğu zaman asemptomatik ve sıklıkla neoplazmlarla ilişkilidir. Geleneksel olarak bu tür lezyonlar ya takip edilir ya da cerrahi olarak çıkartılır. Günümüzde görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi, tomografi eşliğinde yapılan iğne biyopsileri, bronkoskopik tekniklerde ilerlemeler ve video yardımlı cerrahinin kullanımının artması ile bu lezyonlarda tanı amacıyla tercih edilecek seçenekler de artmıştır. Soliter pulmoner nodül 3 cm den küçük, etrafı normal akciğer dokusu ile çevrili, lenfadenopati, plevral efüzyon veya atelektazi ile ilişkisi olmayan, radyografik olarak tek, ayrı pulmoner opasiteler şeklinde görülen lezyonlardır [1]. Üç cm den büyük lezyonlar için ise kitle tanımı kullanılmaktadır. Diğer malignitelerin akciğere olan metastazları ise tanım olarak ayrı ayrı SPN ye uysalar da birden fazla lezyon olduklarından, SPN olarak tanımlanmazlar. Radyografik özellikleri nedeniyle benign ya da malign tanımına girmeyen lezyonlar belirsiz nodül olarak tanımlanırlar. Malignite olasılığı düşük bir nodül yapılan çalışmalar sonrası benign olarak düşünülmemişse bu lezyonlarda belirsiz nodül tanımına uyar. Akciğer grafilerinde SPN saptandığında ve yapılan radyolojik tetkikler sonrası belirsiz nodül olarak tanımlandığında, bundan sonra ne yapılması gerektiği konusunda klinisyenler arasında çoğu zaman ikilemler olur. Esas sorun saptanan lezyonun benign yada malign olup olmadığının bilinememesidir. Genel popülasyonda SPN sıklığı hakkında kesin bir bilgi yoktur. Amerika birleşik devletlerinde ortalama yıllık 150 bin yeni SPN saptanmaktadır [1]. Tarama grafilerinde 1000 de 1-2 oranında SPN ye rastlanmaktadır. Genel olarak tespit edilmiş SPN ler de malignite insidansı ise %10-70 arasında değişmektedir [2,3]. Yüksek insidans genellikle seçilen popülasyondaki hastaların risk faktörleri ( ör: yaş, sigara, meslek gibi) ile ilişkilidir. Bunun dışında yayınlardaki SPN sıklığı çalışmada tercih edilen tanı yöntemlerine ve popülasyonun özelliklerine göre değişir. Yapılan çalışmalar ve kullanılan yöntemler dikkate alındığında bazı sonuçlar çıkmaktadır: Birincisi, tarama yöntemi olarak tomografi kullanımının artmasıyla SPN tespit edilen hasta sayısı artmıştır. İkincisi, normal popülasyonun yanı sıra yüksek riskli popülasyonda bile tespit edilen lezyonların çoğu benign karakterdedir. Dolayısıyla yanlış pozitiflik oranı yüksektir. Üçüncüsü de bu çalışmaların maliyetinin önemli derecede yüksek olmasıdır [4, 5]. Günümüzde SPN için 6 bağımsız prediktör faktör malignite olasılığını tespit etmede bize yardımcıdır. Bunlar: yaş, sigara öyküsü, ekstratorasik malignite hikayesi, nodülün çapı, spikülasyon, üst lob lokalizasyonudur [3]. Ancak bu şekilde risk belirlenen hastalarda yapılan biyopsiler sonrası yüksek malignite olasılığı beklenmesine rağmen çalışmalar göstermiştir ki torakoskopik olarak çıkarılan nodüllerde %48-60 arasında bir malignite yüzdesi vardır. Bunun da muhtemel nedeni, toraksokopik cerrahinin periferik SPN lerde kesin, güvenli ve etkili bir yöntem olarak sıklıkla kullanılması ve çoğu zaman düşük riskli nodüllerde radyolojik takibin yerini almış olmasıdır [6,7 ]. Etyoloji SPN nin patofizyolojisi etyolojisine bağlıdır. Akciğer kanserinin tüm alt tipleri SPN şeklinde radyolojik görünüm verebilir. Karsinoid tümörler ve benign bir lezyon olan hamartomlar çoğunlukla soliter lezyon olarak karşımıza çıkarlar. Metastatik lezyonlar çoğunlukla birden fazla olmalarına rağmen benzer şekilde radyolojik olarak SPN görünümü ile karşımıza çıkabilirler. Ülkemizde tüberküloz, Kuzey Amerika da ve diğer endemik bölgelerde histoplazma, görüntüleme yöntemlerinde nodül şeklinde karşımıza çıkabilir. SPN etyolojisinde yer alan başlıca malign ve benign neoplazmlar ve non neoplastik lezyonlar Tablo 1. de verilmiştir. Klinik Değerlendirme SPN lerin çoğu asemptomatiktir. Genellikle kontrol akciğer filmlerinde tesadüfen saptanırlar. SPN leri araştırmaktaki amaç benign olanları malign olanlardan ayırt etmektir. SPN, düz grafilerde tespit edilmişse mutlaka varsa eski grafiler de değerlendirilmelidir. Hastanın kliniği değerlendirilirken ırk, cinsiyet, yaş gibi özelliklerin yanı sıra eski malignite öyküsü, sigara içiciliği, mesleksel faktörler, seyahat öyküsü ve geçirilmiş tüberküloz gibi özellikler dikkate alınmalıdır. Corresponding Author: Ali Çelik, Atatürk Ğöğüs Hastalıkları ve Ğöğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştrıma Hastanesi, 06280, Keçiören, Ankara, Türkiye. Phone: +905304045467 E-mail: alicelik78@gmail.com DOI: 10.4328/JCAM.496 Received: 24.11.2010 Accepted: 24.11.2010 Published Online: 24.11.2010 26 Journal of Clinical and Analytical Medicine

Orta derecede pulmoner semptomlar infeksiyoz hastalıklarda lezyona eşlik edebilir. Semptomlar SPN nin varlığı ile korele olabilir veya olmayabilir. Periferik yerleşimli lezyonlar çoğunlukla asemptomatik olurlar ancak santral yerleşmiş bir nodül küçük dahi olsa öksürük, nefes darlığı, wheezing, hemoptizi ve balgam gibi semptomlar verebilir. Malign nodüllerde insidans ve prevelans olarak ırk ile ilgili bir ilişki saptanmamıştır. Ancak coğrafik varyasyonlar benign lezyonlar için, özellikle granülamatöz enfeksiyonlar için prediktör olabilir. Kadın ve erkek arasında malignite yönünden anlamlı bir fark yoktur. SPN için başlıca risk faktörleri ise: Yaş, sigara, önceki malignite ve mesleksel faktörlerdir. Yaş: SPN ler hemen hemen her yaş grubunda görülebilir. Erken yaşta görülenler sıklıkla benign lezyonlarır. Malignite riski yaş ile birlikte artar. 35-39 yaş arasında risk: %3, 40-49 yaş arasında risk: % 15, 50-59 yaş arasında risk: % 43, 60 yaş üzerinde risk: % 50 den fazladır [8]. Sigara içiciliği; sigara içenlerde risk belirgin olarak fazladır. Bir çok kanser için risk faktörü olan sigara içimi, özellikle baş ve boyun kanserleri için de önemli risk faktörüdür. Baş boyun kanseri olan hastaların ortalama % 25 inde ayrı bir primer tümör tespit edilmektedir. Çoğu zaman bu akciğer tümörüdür [9]. Mesleksel risk faktörleri; asbest maruziyeti, radon, nikel, krom, vinil klorid ve polisiklik hidrokarbonlar ile olan maruziyet önemlidir. Malignite hikayesi; bilinen bir malignitenin olması takipte veya tedavide bize akciğerdeki lezyonun bilinen bu malignite ile olan ilişkisini düşündürmeli ve metastaz açısından hasta değerlendirilmelidir. Özellikle sarkom, melanom ve germ hücreli tümörlerin akciğere metastaz olasılığı yüksektir. Genellikle genç hastada görülen bu maligniteler varken, tespit edilen nodülün genellikle ileri yaşlarda görülen akciğer kanseri olma olasılığı düşüktür. Ekstratorasik malignitesi olan bir hastada tedavi sürecinde kemoterapiye bağlı veya kemoterapi sonrası gelişen infeksiyonlara bağlı olarak da pulmoner lezyonların olabileceği unutulmamalıdır. Ayrıca bilinen ekstratorasik malignitesi olan bir hastada tespit edilen SPN nin primer akciğer kanseri olma olasılığının metastaz olasılığından fazla olabileceği unutulmamalıdır [10]. Sortini ve ark. bilinen eski ekstratorasik malignitesi olan hastalarda tespit edilen SPN lerin % 42 sinin metastatik hastalık, % 32 sinin akciğer kanseri ve % 27 sinin benign patoloji olduğunu bildirmişlerdir [11]. Eski tüberküloz hikayesi; veya pulmoner mukozis hikayesi sorgulanmalıdır. Seyahat öyküsü; endemik mikoz olan yerlere seyehat öyküsü veya tüberküloz için yüksek riskli bölgelere seyehat önemlidir [3]. Düz akciğer grafileri çoğunlukla başlangıçta tercih edilecek radyolojik yöntemdir. SPN lerin çoğuna grafilerde tesadüfi olarak rastlanır. Radyolojik olarak SPN değerlendirilirken ilk yapılması gereken varsa eski grafilerin temin edilmesidir. Eski grafilerin yenileri ile karşılaştırılması hızlı sonuca varmak anlamında yardımcı olacaktır. Üç mm den küçük boyutlu lezyonların akciğer grafilerinde saptanması çoğu zaman zordur. Risk grubu hastaların filmleri dijital olarak büyütülerek değerlendirilebilir. Akciğer filminde SPN ile uyumlu gürünüm saptandığında ilk adım lezyonun intrapulmoner veya ekstrapulmoner olup olmadığının anlaşılmasıdır. Lateral göğüs grafileri, floroskopi kesin lokalizasyonunu belirlemede yol göstericidir. Direk grafiler süperpozisyon nedeniyle, bazen lezyonların saptanmasında yetersiz kalabilir. Akciğer tomografileri ile lezyonun tam boyutu, kalsifikasyon paterni ve komşu dokularla olan ilişkisi anlaşılabilir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda düşük doz BT ler ile daha küçük boyuttaki lezyonlarda saptanabilir hale gelmiştir. Benzer şekilde PET ve SPECT te SPN lerin değerlendirmesinde önemli yer tutmaktadır. Nodülün Boyutu Düz grafilerde genelde 8-10 mm ve daha büyük boyutlu lezyonlar görülebilir (Resim 1). Bazen 5 mm lik nodüller de yerleşim yerine göre tespit edilebilir. Düz grafiler ile nodülün büyüklüğü, büyüme hızı, kenar özellikleri ve kalsifikasyon paternine göre benign ya da malign olduğu hakkında bilgi edinilebilir. Rastlantısal olarak tespit edilen ve üç santimetreden büyük olan lezyonlar genellikle maligndir, iki santimetreden küçük olanların ise benign olma olasılığı yüksektir [13]. Ancak nodülün büyüklüğü ile lezyonun malign olup olmadığının anlaşılması zordur. Munden ve ark. torakoskopik cerrahi ile 1 cm altında çıkardıkları 65 nodülde malignite oranını %58 olarak raporlamışlardır [14]. Büyüme Hızı Nodülün büyüme hızı, lezyonun malign veya benign karakterde olduğunu işaret eden bir diğer önemli kriterdir. Eski grafiler ile mevcut grafilerin karşılaştırılması lezyonun büyüme hızı yani tümör hacminin iki katına çıkması için gereken süre (DT: Doubling time) hakkında bize bilgi verebilir. Bir kanser hücresinin 1cm çapa ulaşabilmesi için 30 defa doubling yapması gerekir. Bu aşamadan sonra 5 doubling daha yaparsa 3 cm çapa ulaşır. Düz grafilerde iki boyutlu değerlendirme yapılabilmektedir. Oysa lezyonlar üç boyutlu düşünüldüğünde, iki boyutlu görüntülerde meydana gelen çap artışının 4/3 π r3 formülü ile hesaplanarak değerlendirilmesi gerektiği açıktır. Örneğin 1 cm çaplı bir Non İnvaziv Tanı Yöntemleri Balgam Örneklerinin İncelenmesi Balgam sitolojisinin SPN etyolojisini aydınlatmadaki rolü sınırlıdır. Santral yerleşimli lezyonlarda tanı ihtimali artmaktadır. Lezyonun büyüklüğü ve balgam sitolojisinin kaç defa tekrar edildiği de pozitif sonucu etkileyen diğer faktörlerdir. İki cm den büyük tümörlerde ve balgam sitolojisinin dört ve daha fazla çalışıldığı hastalarda balgam sitolojisi ile tanı oranı artmaktadır [12]. Ancak baş-boyun ve gastrointestinal sistem malignitelerinde de balgam sitolojisi pozitif olabilir. Özellikle endemik bölgelerde, yüksek risk gruplarından elde edilen balgam örneklerinden yapılan incelemelerle tüberküloz ve diğer granülamatöz hastalıkların tanısı konulabilir. Radyolojik yöntemler Resim 1. Ön arka akciğer grafide sağ orta zonda izlenen nodül (ok) Journal of Clinical and Analytical Medicine 27

nodülün boyutu bir sonraki değerlendirme de 1.3 cm olmuş ise yani çapında % 26 lık bir artış olmuşsa hacmi iki katına çıkmıştır [15]. Bronkojenik karsinomlarda DT tümör alt tipine göre 20-400 gün arasında değişmektedir. Bu süre küçük hücreli karsinomlar için ortalama 66 (24-94) gün, epidermoid karsinom için 146 (20-382), adenokarsinom için 72 (23-110), large cell için 111 (37-260)gün kadardır [16]. DT 20-30 günden kısa ise; infark, lenfoma, infeksiyon veya hızlı büyüyen metastazlar olabilir. DT 400 günden uzun ise benign karakterde lezyonlar düşünülebilir. Nadiren düşük grade li karsinoid tümörlerde DT 400 günden fazla olabilir. Nodülde iki yıldan daha uzun süredir boyut değişikliği olmuyor ise yüksek olasılıklı benign olduğuna işaret eder ve artık takibe gerek yoktur. Ancak bu kuralın önemli bir istisnası bronkoalveolar karsinomlardır. Dumont ve ark. bronkoalveolar karsinom tespit ettikleri 85 hastanın %12 sinde SPN lerin 2-7 yıl broyunca boyut olarak stabil kalabileceğini bildirmişlerdir [17]. Kenar özellikleri SPN ler de kenar özellikleri; düzgün kenarlı, lobüle kenarlı, spiküler kenarlı ve fuziform kenarlı olarak tanımlanmıştır (Şekil 1). Malign karakterli lezyonlar genellikle irregüler, fuziform veya spiküler (korona radiata) kenar özelliğine sahiptirler [18]. Benign lezyonların ise kenarları daha düzgün özelliktedir. Kenar tanımlamasında spiküler özelikle malign lezyonlar için en sensitiv göstergedir (Resim 2), bununla birlikte bazen spiküler kenar özelliği olan lezyonlar benign, bazı düzgün kenarlı nodüller ise malign olabilir (Resim 3, 4a,4b). Nodülün Lokalizasyonu Nodül lokalizasyonunun tanısal değeri çok azdır. Akciğer kanseri ve tüberküloz genellikle üst loblarda yerleşim gösterir. Hamartomlar da ise lobar dağılım eşittir. Metastazlar ise genellikle periferik yerleşim gösterirler. Kalsifikasyon Nodül içinde kalsifikasyon olması genellikle bengin lezyon lehine yorumlanır. Ancak malign nodüllerin %10 kadarında kalsifikasyon görülebilir. Malign tümörler kalsiyum üretimi, hızlı büyümeleri sonucu nekroza gitmeleri, distrofik kalsiyum depozitleri içermeleri, skar ve granülomlara eşlik edebilmeleri nedeniyle kalsifikasyon içerebilir. Benign lezyonlarda genel olarak beş çeşit kalsifikasyon paterni gözlenir (Şekil 2). Diffüz, santral, laminer, eksentrik ve popkorn kalsifikasyon [1]. Popkorn kalsifikasyonlar tipik olarak hamartomlar için tanımlanmıştır (Resim 5). Eksentrik kalsifikasyonlar ise çoğunlukla malign lezyonlarda görülür. Tomografi akciğer filmine göre, kalsifikasyon paternini tespit etmede çok daha fazla yol göstericidir. Malignite açısından klinik ve diğer özellikleri bakımından benign özellikteki bir nodülde kalsifikasyon paterni benign ise takibe gerek yoktur. Bilgisayarlı Tomografi (BT) Tomografi nodül kenar özellikleri, dansitesi ve lokalizasyonu bakımından düz grafilerden daha fazla bilgi edinmemize yardımcı olur. Ayrıca lenfadenopatiyi, satellit nodülü ve göğüs duvarı invazyonunu net bir şekilde gösterir. Bazı SPN ler yumuşak doku tümörlerini, plevral plakları, yalancı tümörleri, round atelektazileri veya kemik gölgesi şeklinde görüntüleri taklit edebilir. Tomografi SPN ler ile ilgili bazı şüpheli durumları aydınlatmada bize yardımcıdır. Tomografi ile 3-4 mm lik lezyonlar rahatlıkla saptanabilir. Akciğer apeksi, perihiler alan ve kostofrenik alandaki SPN ler kolaylıkla tespit edilebilir. BT aynı zamanda birden fazla sayıda nodülleri tespit edebilir, malignitelerin evrelenmesinde ve BT eşliğinde iğne biyopsisinde kullanılmaktadır. BT de dansitometre değerleri; Hava: -1000 HU, yağ dokusu: -50 ile -100 HU arasında, su: 0 HU, kan: 40-60 HU, Non kalsifiye nodül: 60-160 HU, kalsifiye nodüllerde 200 HU den yüksek, kemikte ise 1000 HU kadardır. BT dansitometresi aynı zamanda direk grafilerde görülmeyen kalsifikasyonları da tespit etmemize yardımcı olur. Dansitometre aynı zamanda nodül içindeki yağ dokusunu tespit etmemize de yardımcı olur. Bu benign lezyonlarda özellikle hamartomlarda önemlidir. Ayrıca dinamik tomografi ile 5 dakika boyunca aralıklı alınan görüntülerde, lezyondaki HU değişikliği bize lezyonun benign mi, malign mi olduğu hakkında bilgi verir. Enhancement denen bu olayda enhancement i 15 den küçük olan lezyonlar çoğunlukla benign, 20 HU den fazla olanlar ise çoğunlukla malign karakterdedir (sensifitesi %98, spesifitesi % 73)[15]. Enhancement yokluğunda lezyon çok yüksek ihtimalle beningdir ve negatif prediktif değeri %96.5 tir [19]. Ayrıca kavitasyon hem benign hem de malign lezyonlarda görülebilir ancak çoğu zaman malign lezyonları işaret eder. Duvar kalınlığı 15 mm den fazla olan kaviter lezyonlar %85 oranında maligndir [20]. PET (Pozitron emisyon tomografi) PET neoplastik hücrelerde metabolik aktivitede artma ile Şekil 1. Nodüllerdeki kenar özellikleri; a) düzgün kenar özelliği,b) lobüle kenar özelliği, c) spiküler kenar özelliği ve d) fuziform kenar özelliği Şekil 2. Nodüllerdeki kalsifikasyon özellikleri; a) diffüz kalsifikasyon, b) santral kalsifikasyon, c) laminer kalsifikasyon, d) eksentrik kalsifikasyon, e) popkorn kalsifikasyon 28 Journal of Clinical and Analytical Medicine

Resim 2. BT de sağ akciğer üst lob posterior segmentte görülen düzensiz kenarlı (ok) nodül, patoloji sonucu bronş karsinomu olarak geldi. Resim 3. Sağ akciğer üst lob apikal segmentte görülen nodül, patoloji sonucu granülamatoz hastalık olarak geldi. Resim 4a. Sağ akciğer üst lob apikal segmentte izlenen düzgün kenarlı nodül orantılı, normalden fazla miktarda glukoz kullanımını, temeline dayalı bir tetkiktir. PET in normal hücreler için standardize edilmiş uptake değeri (SUV max) 2.5 in altındadır, üzerindeki değerler ise patolojik kabul edilir [21]. Ancak SPN etyolojisi araştırılan bir hastada PET te tespit edilen patolojik tutulum bazen benign lezyonlardan da kaynaklanabilir. Yalancı pozitiflik denen bu durum, infeksiyoz durumlar, granülamatoz hastalıklar, romatoid nodüller ve inflamatuar lezyonlarda görülebilir. Benzer şekilde bazı malignitelerde ise SUVmax değeri 2.5 in altındadır. Örneğin, 7-8 mm ve daha küçük çapı olan nodüller, karsinoid tümör ve bronkoalveolar karsinom gibi düşük metabolik aktiviteye sahip tümörler ve yüksek glukoz serum değerleri, lezyonlarda düşük SUVmax tutulumuna neden olabilirler. Yapılan çalışmalarda PET, SPN de ortalama %93 sensitiv ve %85 spesifik olarak kabul edilir [22]. Son zamanlarda yapılmış bir meta analizde malignite tespit edilmiş fokal pulmoner lezyonlarda %96 sensitif ve % 73.5 spesifik olarak tespit edilmiştir [22]. PET, yüksek malignite şüphesi olan lezyonlar ile çok düşük malignite ihtimali olan lezyonlardan ziyade benign veya malign sınıflaması yapamadığımız belirsiz nodüllerde önerilmektedir. BT de malignite yönünden düşük riskli bir lezyon, PET-BT de yüksek SUV değerine sahip ise ileri araştırma yapılmalıdır. Ancak BT de yüksek olasılıkla malign olan bir lezyonun SUV max değerinin düşük olması maligniteyi ekarte ettirmez. Negatif PET takip kararı verilen bu tür lezyonlarda takip programını değiştirmemelidir. Sekiz mm den küçük lezyonlarda ve yüksek malignite ihtimali olan hastalarda ise PET önerilmemektedir. Resim 4b. Lezyonun PET-BT görüntüsü( Suv max: 9.2), çıkarılan nodülün patoloji sonucu epidermoid karsinom olarak raporlandı. Resim 5. Sol akciğer alt lob süperior segmentte izlenen nodülün eksizyonel biyopsi sonucu hamartom olarak raporlandı. Böyle hastalar için doğrudan lezyonun VATS veya açık cerrahi yöntemlerle çıkarılması önerilmektedir. SPN ler bazen ekstrapulmoner malignitelerin akciğerdeki soliter metastazı olabilir. PET in tüm vücut alanlarını tarayabilmesi ve diğer metastatik odakların değerlendirilebilmesi bu tür hastalarda klinisyenler için önemli bir avantajdır. Benzer şekilde her iki akciğerde iki ayrı nodülü olan hastaların değerlendirilmesinde de PET yardımcıdır. Journal of Clinical and Analytical Medicine 29

Takip SPN si olan hastalar değerlendirilirken öncelikle malignite açısından yüksek riskli mi, düşük riskli mi olduklarının tespit edilmesi gerekmektedir. Hastaların ve lezyonların özelliklerine göre SPN ler takip edilmelidir. SPN tespit edilmiş hastalar, iki yıl süreyle lezyonlarda büyüme yoksa takip proğramından çıkarılabilirler [23]. Ancak bronkoalveolar karsinom düşünülen olgularda 3 yıl kadar takip önerilmektedir. Benign karakterde kalsifikasyonu olan hastalarda ileri tetkik önerilmemektedir. 8-10mm boyutlu SPN ler tespit edildikten sonra takibe alınmalıdırlar. 3.,6.,12. ve 24. ayda tekrar değerlendirilmelidirler. Daha küçük boyutlu lezyonlar ise malignite açısından risk faktörü olup olmamasına göre takibe alınmalıdırlar. Malignite açısından risk olmayan hastalarda; 4mm boyutlu nodüllerde takip tartışmalıdır, hasta takip programının riskleri ve faydaları yönünden aydınlatılmalı ve birlikte karar alınmalıdır. 4-6 mm boyutlu nodüller takip programına alınmasalar da 12. ayda tekrar değerlendirilmeleri önerilmektedir, değişiklik yoksa ileri takibe gerek yoktur. Hasta ile rsikler ve faydalar konuşularak daha sık kontrol yapılabilir. 6-8 mm boyutlu nodüllerde ise 6-12. aylarda kontrol yapılmalı nodül boyutu stabil olsa da 18-24. aylar da tekrar kontrol yapılmalıdır yani 6 aylık aralıklarla nodül takibi önerilmektedir. Malignite açısından riskli hastalarda ise: 4 mm boyutlu nodüllerde takip proğramına alınmasalar da en azından 12. ayda tekrar kontrol önerilmektedir. Hasta risk fayda yönünden bilgilendirildikten sonra daha sık aralıklarla takip edilebilir. 4-6 mm boyutlu nodüllerde 6. ay kontrolünde büyüme olmasa da, 12,18 ve 24. aylarda kontrol önerilmektedir. 6-8 mm boyutlu nodüllerde ise 3 er ay ara ile 3, 6,9,12 ve 24. aylarda tercihen düşük dozlu BT ile takip önerilmektedir [23]. Sonuç olarak bir cm den daha küçük boyutlu nodüllerde risk faktörü olan hastalar için takiplerde büyüme olmasa bile 2.yılın sonuna kadar takipte kalmaları önerilmektedir. Nodülün boyutuna göre, büyük nodüllerde daha sık aralıklarla, küçük nodüllerde daha uzun zaman dilimleri ile takip araları değiştirilebilir. Risk faktörü olmayan hastalarda ise 6mm den büyük nodüller mutlaka 2.yıl sonuna kadar takibe alınmalıdırlar. Daha küçük nodüllerde ise hasta risk, yarar konusunda bilgilendirilerek bir yıl süre ile takip yapılmalıdır. %5-10 hastada, fatal emboli ve hemoroji ise çok daha nadir görülür. Yaygın amfizem, 1lt FEV1 i olan hastalar, ciddi pulmoner hipertansiyon, kontralateral pnömonektomi ve ciddi koagülopati bulunan hastalarda ise kontraendikedir. Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi (VATS) ve Torakotomi: Non invaziv yöntemlerle tanı konulamayan malignite şüpheli SPN lerde videoyardımlı cerrahi veya açık cerrahi düşünülmelidir. Özellikle periferik yerleşimli SPN lerde VATS en uygun yaklaşım olarak görünmektedir [27]. Ancak santrale yakın yerleşimi olan lezyonarda VATS ile lezyona ulaşmak zor olabilir, bu durumda kas koruyucu mini torakotomiler ile lezyon çıkartılabilir. Torakotomi ile mortalite % 1.6, morbidite % 5-6, ortalama hastanede yatış süresi 6 gün olarak bildirilmekte ve postoperatif ağrı önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır [28]. Bilinen eski malgnitesi olan hastalarda SPN tespit edildiğinde bu lezyon metastaz olabileceği gibi ayrı bir primer akciğer kanseri veya benign bir lezyon olabilir. Bu tür lezyonlar için de öncelikle VATS düşünülmelidir. VATS ın SPN için spesifitesi %100, operatif mortalitesi torakotomiye göre daha düşük ancak 2 cm den büyük lezyonlarda relatif olarak komplikasyon oranları daha fazla bulunmuştur [29]. SPN nedeniyle VATS yapılan hastalarda ise ortalama %16 oranında torakotomiye geçmek gerekmektedir. Bu daha çok intratorasik adezyonların varlığına, lezyonun derin parankimde oluşuna ve intraoperatif SPN nin tespit edilememiş olmasına bağlıdır [29]. VATS ile malignite tanısı konmuş hastalarda ise sonrasında yapılacak anatomik rezeksiyon ve lenf nodu diseksiyonunun hangi yolla yapılacağı ise tartışmalıdır [30]. 8-30 mm boyutlu SPN li hastalarda tedavi algoritması Şema 1 de gösterilmiştir. Düşük malignite olasılığı olan SPN li hastalarda, orta dercede malignite olasılığı olan SPN li hastalarda PET negatif veya TTİB sonucu tanısal değilse yakın takip uygun seçenektir. Şüpheli SPN lerde pozitif TTİB veya lokalizasyona göre bronkoskopik biyopsi ve PET korelasyonu ileri araştırmayı gerektirir. Yüksek malignite olasılığı olan SPN ler ise mutlaka VATS ile çıkarılmalıdır [23]. İnvaziv Tanı Yöntemleri Bronkoskopi: Standart bronkoskopinin 2 cm den küçük lezyonlarda yararı sınırlıdır, bu nedenle 2 cm den daha küçük lezyonlarda diğer tanı yöntemleri düşünülmelidir. Ancak günümüzde elektromagnetik navigasyon (EMN) eşliğinde yapılan bronkoskopik biyopsilerde daha küçük lezyonlara ulaşılabilmekte ve tanı konabilmektedir. EMN lezyonun boyutundan bağımsız olarak % 67 oranında tanı verir. Ancak lezyonun hangi lokalizasyonda olduğu da önemlidir. Orta lob lezyonlarında EMN nin tanı değeri % 88 olarak bildirilmektedir [24]. Perkütan iğne biyopsisi: Floroskopi veya tomografi eşliğinde yapılabilir. Periferal nodüllerde daha tanısaldır. Malign lezyonlar için sensivitesi ve spesifitesi sırası ile % 80-90 ve %50-55 arasındadır. Spesifik benign lezyonlarda (granülom, hamartom vs) sensifitesi %11-68 arasındadır [25]. Kullanılan iğne çapı ve lezyon derinliğine göre %30 hastada pnömotoraks, %5 hastada tüp torakostomi ise ihtiyacı görülmektedir [25,26]. Hemoptizi 30 Journal of Clinical and Analytical Medicine

Soliter Pulmoner Nodül Kaynaklar 1. Erasmus JJ, Connolly JE, McAdams HP, Roggli VL. Solitary pulmonary nodules: Part I. Morphologic evaluation for differentiation of benign and malignant lesions. Radiographics. 2000;20(1):43-58. 2. Cummings SR, Lillington GA, Richard RJ. Estimating the probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. A Bayesian approach. Am Rev Respir Dis. 1986 ;134(3):449-52. 3. Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Schleck CD, Edell ES. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate nodules. Arch Intern Med. 1997;157(8):849-55. 4. Swensen SJ, Silverstein MD, Edell ES, Trastek VF, Aughenbaugh GL, Ilstrup DM, et al. Solitary pulmonary nodules: clinical prediction model versus physicians. Mayo Clin Proc. 1999;74(4):319-29. 5. MacRedmond R, McVey G, Lee M, Costello RW, Kenny D, Foley C, et al. Screening for lung cancer using low dose CT scanning: results of 2 year follow up. Thorax. 2006;61(1):54-6. 6. Bernard A. Resection of pulmonary nodules using video-assisted thoracic surgery. The Thorax Group. Ann Thorac Surg. 1996;61(1):202-4; discussion 204-5. 7. Mack MJ, Hazelrigg SR, Landreneau RJ, Acuff TE. Thoracoscopy for the diagnosis of the indeterminate solitary pulmonary nodule. Ann Thorac Surg. 1993;56(4):825-30; discussion 830-2 8. Monacha S. Solitary pulmonary nodule. Available from: URL: http: //www.emedicine.com/radio/topic782.htm Accessed date: March 3, 2004. 9. Coppage L, Shaw C, Curtis AM. Metastatic disease to the chest in patients with extrathoracic malignancy. J Thorac Imaging. 1987;2(4):24-37. 10. Davis SD. CT evaluation for pulmonary metastases in patients with extrathoracic malignancy. Radiology. 1991;180(1):1-12. 11. Sortini A, Carcoforo P, Ascanelli S, Sortini D, Pozza E. Significance of a single pulmonary nodule in patients with previous history of malignancy. Eur J Cardiothorac Surg. 2001;20(6):1101-5. 12. Oswald NC, Hinson KF, Canti G, Miller AB. The diagnosis of primary lung cancer with special reference to sputum cytology. Thorax. 1971;26(6):623-7. 13. Shaham D, Guralnik L. The solitary pulmonary nodule: radiologic considerations. Semin Ultrasound CT MR. 2000;21(2):97-115. 14. Munden RF, Pugatch RD, Liptay MJ, Sugarbaker DJ, Le LU. Small pulmonary lesions detected at CT: clinical importance. Radiology. 1997;202(1):105-10. 15. Erasmus JJ, McAdams HP, Connolly JE. Solitary pulmonary nodules: Part II. Evaluation of the indeterminate nodule. Radiographics. 2000;20(1):59-66. 16. Kerr KM, Lamb D. Actual growth rate and tumour cell proliferation in human pulmonary neoplasms. Br J Cancer 1984; 50: 343-9 17. Dumont P, Gasser B, Rougé C, Massard G, Wihlm JM. Bronchoalveolar carcinoma: histopathologic study of evolution in a series of 105 surgically treated patients. Chest. 1998;113(2):391-5. 18. Awai K, Murao K, Ozawa A, Nakayama Y, Nakaura T, Liu D, et al. Pulmonary nodules: estimation of malignancy at thin-section helical CT--effect of computer-aided diagnosis on performance of radiologists. Radiology. 2006;239(1):276-84. 19. Swensen SJ, Viggiano RW, Midthun DE, Müller NL, Sherrick A, Yamashita K, et al. Lung nodule enhancement at CT: multicenter study. Radiology. 2000;214(1):73-80. 20. Woodring JH, Fried AM. Significance of wall thickness in solitary cavities of the lung: a follow-up study. AJR Am J Roentgenol. 1983;140(3):473-4. 21. Goldsmith SJ, Kostakoglu L. Role of nuclear medicine in the evaluation of the solitary pulmonary nodule. Semin Ultrasound CT MR. 2000;21(2):129-38. 22. Gould MK, Maclean CC, Kuschner WG, Rydzak CE, Owens DK. Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions: a meta-analysis. JAMA. 2001;285(7):914-24. 23. Gould MK, Fletcher J, Iannettoni MD, Lynch WR, Midthun DE, Naidich DP, et al. American College of Chest Physicians. Evaluation of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer?: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007;132(3 Suppl):108S-130S. 24. Eberhardt R, Anantham D, Herth F, Feller-Kopman D, Ernst A. Electromagnetic navigation diagnostic bronchoscopy in peripheral lung lesions. Chest. 2007;131(6):1800-5. 25. Klein JS, Zarka MA. Transthoracic needle biopsy. Radiol Clin North Am. 2000;38(2):235-66, vii. 26. Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, Cook DJ. Transthoracic needle aspiration biopsy for the diagnosis of localised pulmonary lesions: a meta-analysis. Thorax. 1999;54(10):884-93. 27. Laisaar T, Vooder T, Umbleja T. Thoracoscopic resection of a solitary pulmonary nodule in patients with a known history of malignancy. Thorac Cardiovasc Surg. 2008;56(7):418-21. 28. Mahesh B, Forrester-Wood C, Yunus A, Ahsan R, Amer K, Morgan A, et al. Value of wide-margin wedge resection for solitary pulmonary nodule: a single center experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;26(3):474-9. 29. Jiménez MF; Spanish Video-Assisted Thoracic Surgery Study Group. Prospective study on video-assisted thoracoscopic surgery in the resection of pulmonary nodules: 209 cases from the Spanish Video-Assisted Thoracic Surgery Study Group. Eur J Cardiothorac Surg. 2001;19(5):562-5. 30.Jain P, Kathawalla SA, Arroliga AC. Managing solitary pulmonary nodules. Cleve Clin J Med. 1998;65(6):315-26. Journal of Clinical and Analytical Medicine 31