Transkateter Aortik Kapak İmplantasyonu Transcatheter Aortik Valve Implantation (TAVI) Prof. Dr. Leyla İyİLİKÇİ Karaoğlan
Tarİhçe 1992 yılında, Andersen ve ark. stent bazlı domuz bioprotezleri denemişlerdir. 2002 yılında, Cribier ve ark. tarafından ilk TAVI işlemi yapıldı. Edwars SAPIEN ve Medtronic cor valve ın Avrupa da kabul edilmesiyle dünyada TAVI uygulanan hasta sayısı artmıştır. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A ve ark. Circulation,2002;106:3006-3008
Aort Darliği Aort Darlığı (AD) sol ventrikül çıkış yolunun ilerleyici obstrüksiyonu sonucu; Klasik kalp semptomları, senkop, angina ile oluşan bir hastalıktır. 65 yaş üstü % 2 85 yaş üstü % 4 TEDAVİ EDİLMEZSE MORTALİTE %50
Cİddİ AORT DARLIĞI
Cİddİ Aort DarlIğI Operasyon OranI %40
GİRİŞİMSEL TEDAVİ
TAVI EndİkasyonlarI Semptomatik Kalsifik Aort Darlığı Ort gradient >40 mmhg Aort velositesi>4.0 m/s AVA<0.8 cm2 Yüksek Cerrahi Risk Skoru LogES>%20 STS>%10 Cerrahi girişimin kontr-endike olması 80 yaş üzeri (son yıllarda) Ek olarak Porselen Aorta Torasik Radyasyon Öyküsü Ciddi Torasik Deformite
TAVi Kontr- EndİkasyonlarI Akut Myokard İnfarktüsü (<30 gün) Biküspid, uniküspid kapak Kalsifik kapak olmaması Miks aortik kapak hastalığı (AS+AY>3) Hemodinamik ve solunumsal instabilite (son 30 gün içinde inotropik destek, mekanik ventilasyon, mekanik kalp hastalığına ihtiyaç olması) Herhangi bir nedenle acil cerrahi girişim Ciddi sol ventrikül disfonksiyonu (EF<20) Ciddi demans Ciddi mitral yetmezlik Non-kardiyak nedenlerle beklenen yaşam süresi <12 ay Antikoagülan tedaviyi hastanın tolere edememesi Renal yetmezlik (Kreatin>3.0 mg/dl, kronik diyaliz) Girişimden 6 ay önce SVO ve TİA geçirilmesi Aortik Anulus<18 mm veya >25 mm (EKO ölçümü) Ciddi PTH ve sağ ventrikül disfonksiyonu İntrakardiyak kitle, trombüs (EKO da)
Protez Ve İmplantasyon Teknİklerİ Balon ile genişletilebilir Edwars SAPIEN (USA) Kendiliğinden genişleyebilen CoreValve Revalving (USA)
KAPAK ÖZELLİKLERİ Edwards Sapien XT Medtronic CoreValve Çatı Kobalt krom Nitinol Kapakçıklar Sığır perikardı Domuz perikardı Ekspansiyon Balon -expandable Self-expanding Balon valvüloplasti Evet Evet Protez çapı 23-26-29 mm 26-29 mm Uzunluk 15-19 mm 53-55 mm Anulus çapı 18-28 mm 20-27 mm Minumum arteriyel çap 6 mm 6 mm Delivery sistem çapı 18-19 F 18 F Girişim yolu TF ve TA TF ve Tax Pacemaker %4-8 %15-40
TAVI KONSEYİ Kardiyoloji AD Kalp Damar Cerrahisi AD Anesteziyoloji AD
DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KALP KAPAK HASTALIKLARI PERKÜTAN MÜDAHELE KONSEYİ
PREOPERATİF DEĞERLENDİRME EuroSCORE STSPROM ACEF score (hasta yaşı, serum kreatinin, EF) Ranucci M, Castelvecchio S, Menicanti L, Frigiola A, Pelissero G: Circulation, 2009 Goetzenich et al. Journal of Cardiothoracic Surgery, 2012
Logistic EuroSCORE
EuroSCORE II
Hasta Özellİklerİ İleri yaş Yandaş hastalıklar (HT, KAH, KOAH, DM, RY,RA,vb) Geçirilmiş operasyonlar Fizik muayenede değişiklikler Laboratuvar bulgularında değişiklikler Kullanılan ilaçların çokluğu ASA III veya IV grubu hastalar
Kardİyak FonksİyonlarIn Değerlendİrİlmesİ EF<20 Ortalama aortik kapak gradienti dinlemede 40 mmhg den yüksek ise ve düşük EF varsa, dobutamin stress EKO sonrası kardiyak kontraktilite değerlendirilmelidir. Anti aritmik ilaçlar, kesilmemelidir. ACE içeren antihipertansif, ilaçlar kesilmemelidir. Kötü ventrikül rezervi varsa, balon valvüloplasti yapılabilir. Anjinası ve sol vent. fonksiyonu kötü olan hastalarda TAVI öncesi fonksiyonları optimize etmelidir. Dumesnil JG,Pibarot P,Carabello B, Eur Heart J,2010
Solunum FonksİyonlarInIn Değerlendİrİlmesİ Dispne Ciddi pulmoner fonksiyon bozukluğu TA-TAVİ için kontr endikedir. Covello RD, Landoni G, Zangrillo A,Curr Opin Anaesthesiol, 2011
BÖBREK FONKSİYONLARININ DEĞERLENDİLMESİ Akut böbrek yetmezliği Kronik böbrek yetmezliği KONTRAS madde kullanımı sınırlı olmalıdır. Franco A, Gerli C, Ruggeri L, Monaco F, Ann Card Anaesth, 2012
KOAGÜLASYON PARAMETRELERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Operasyon öncesi 300-320 mg aspirin, 300 mg klopidogrel yükleme dozu İntraoperatif valvüloplasti öncesi: 5000 Ü heparin uygulanır. Operasyon sonrası 75-100 mg/gün aspirin Operasyon sonrası 75 mg/gün klopidogrel 6 ay süre ile verilmelidir. ACT>250 s olacak şekilde ek doz verilir. Kan Hazırlığı (en az 2 ünite ES) Covello RD, Landoni G, Zangrillo A.,Curr Opin Anaesthesiol,2011 Franco A,Gerli C,Ruggeri L,Manoco F.,Ann Card Anaesth,2012
Nörolojİk FonksİyonlarIn Değerlendİrİlmesİ Yakın zamanda geçirilmiş iskemik atak, kontr-endike TÖE (kardiyovasküler embolizm) Nöroloji Konsültasyonu Franco A, Gerli C, Ruggeri L, Monaco F, Ann Card Anaesth, 2012
Anestezİ HazIrlIğI TAVI girişimi için Hibrid oda uygundur. İdeal görüntüleme yöntemleri Kardiyopulmoner by pass ve cerrahi girişim için steril oda Kardiyolog Cerrah Anestezist Perfüzyonist Diğer
MONİTÖRİZASYON EKG (5-12 kablolu) Pulse oksimetre İnvaziv arteriyel kan basıncı Santral venöz basınç monitörizasyonu TÖE İdrar debi mönitörizasyonu Hızlı ventriküler pacing için femoral veya juguler transvenöz pacing kablosu Isı Transkranial doppler Serebral oksimetri
TAVI de ANESTEZİNİN AMACI HEMODİNAMİK YÖNETİM
TAVI İşlemİ Vasküler girişim Hızlı ventriküler pacing testi Aort kapak balon valvüloplasti Protez kapağın yerleştirilmesi Gümüş T, Kesimci E, Anestezi Dergisi, 2013 Cheung A, Ree R, Anesthesiology Clin, 2008
TAVI Gİrİşİm Yerlerİ Transfemoral Transapikal Subklavian
TAVI Gİrİşİmİ
TAVI İŞLEMİ Vasküler ve torasik girişim Hızlı Ventriküler pacing testi Hızlı ventriküler pacing altında balon valvüloplasti Protez kapağın pozisyonlanması Kapak için kılavuz telin yerleştirilmesi, KPB için kateter takılması Nabızsız ventriküler taşikardi sağlamak için geçici pacemaker testi,transtorasik ejeksiyonunun kısa süreli durdurulması Klasik aortik anülüsün dilatasyonu Aortik anülüste transkateter kapağın pozisyonunun doğrulanması Femoral damarların diseksiyonu,kanama,retroperitonel hematom Hemodinamik bozulma,vf,atriyum perforasyonu Kalsifik parçalara bağlı inme riski,mi,aort diseksiyonu,kalıcı VF Kalsifik parçalara bağlı inme riski,mi,aort disseksiyonu Hızlı ventriküler pacing altında kapak yerleştirme Aortik anülüste kapağın yerleştirilmesi Kalsifik parçalara bağlı inme riski,mi,aort disseksiyonu,kalıcı VF,koroner oklüzyon
TAVI DE GENEL/Lokal ANESTEZİ AVANTAJ ve DEZAVANTAJLARI Genel Anestezi Avantaj Lokal anestezi Avantaj Genel Anestezi Dezavantaj Lokal Anestezi Dezavantaj Preoporatif Aortik anülüsün TÖE ile ölçülmesi,işlem için uzun süre Daha hızlı hazırlık süresi Entübasyon güçlüğü,daha uzun hazırlık süresi Santral kateter yerleştirme ve hastanın rahatsız olması,töe ölçüm güçlüğü İntraoperatif vasküler girişim Ağrısız kanülasyon,töe, kanamaya hızlı müdahale GA bağlı hemodinamik instabilite,inotrop ihtiyacı,ısı yönetimi Hastanın hareket etmesi,sedasyona bağlı,h.dinamik instabilite,töe rehberliğinin olmaması Valvüloplasti ve kapak pozisyonu Hastanın hareket etmemesi,solunum kontrolü, komplikasyonuna daha kolay müdahale,töe rehberliği, HPV de anksiyete olmaması Devamlı nörolojik değerlendirme,hvp sırasında daha stabil hemodinamik koşullar olabilir Devamlı nörolojik değerlendirmenin olmaması, HPV de inotropik ihtiyacı Hastanın hareket etmesi, kapağın yanlış yere yerleşmesi,havayoluna sınırlı yaklaşım,hiperkarbi,solun um depresyonu,pulmoner hipotansiyonun kötüleşmesi Postoperatif Kısa işlem zamanı,hızlı derlenme,maliyette azalma Ekstübasyonun gecikmesi, ventilasyona bağlı komplikasyonlar, maliyette artma
GENEL ANESTEZİ UYGULAMASI İndüksiyonda hipnotik olarak tiyopental/etomidate Narkotik ajan olarak fentanil/remifentanil Kas gevşetici rokuronyum/atrakuryum Anestezi İdamesi oksijen/hava-sevofluran Nöromüsküler bloğun döndürülmesi, sugammadeks İnotropik destek: noradrenalin Postoperatif analjezi İV 6 saatte bir asetominofen (1 g) ve tramadol (100 mg) (TA-TAVI için)
LOKAL ANESTEZİ ve SEDASYON Propofol (2-5 mg/kg/s) Remifentanil (0.025 mcg/kg/dk) Apne riski Dikkatli, hemodinamik ve solunum monitörizasyonu gerekir Lokal anestezi ve sedasyon gereken hastalarda NIV önerilmektedir. Ancak bu maskeler TÖE geçişine izin vermelidir. Guarracino F,Cabrini L,Baldassarri Rve ark,j Cardiothorac Vasc Anesth,2011
KOMPLİKASYONLAR Aort Yetmezliği (%50) Malpozisyon Embolizasyon TAVI sonrası kalp bloğu Sol ana koroner arter oklüzyonu Kardiyak tamponad Nörolojik komplikasyonlar (İnme %2.5-10) Akut Böbrek Yetmezliği Franco A, Gerli C. ve ark, Ann Card Anaesth,2012
DEÜTF TAVI OLGULARININ ÖZELLİKLERİ Gradient ± SD = 48.8±1.65 Minimum=28 Maksimum=75 n=61 Hasta Yaş Ortalaması±SD = 78.7 ± 6.71 Maksimum=91 Minimum=55
DEÜTF TAVI girişimleri
Ortalama±SD = 78.7 ± 6.71 Maksimum=91 Minimum=55 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 YAŞ
Ortalama ± SD=207±42.11 DK Min= 110 Dk Max= 300 Dk Anestezi süresi 350 300 250 dakika 200 150 100 50 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Anestezi süresi
İntraoperatİf Komplİkasyon ve İnotrop İhtİyacI 100 90 80 70 60 50 40 30 %89,8 %86,9 20 10 0 İntraoperatif komplikasyon %10,2 Pozitif inotrop ihtiyacı %13,1 yok var
İntraoperatİf Komplİkasyonlar AF (n=1) VF (n=1) Kanama (n=4) Asistoli (n=2) Bradikardi (n=2) İnme (n=1) n=61 Hasta Vasküler komplikasyona bağlı acil cerrahi (n=2) 30 günlük hastane içi mortalite (n=1)
Erİtrosİt Süspansİyonu İhtİyacI (%) 100 90 %86,4 80 70 60 50 40 30 20 10 0 %9,8 %1,6 %1,6 yok 1 ünite 2 ünite 3 ve üzeri ES ihtiyacı
SONUÇ Cerrahi riski yüksek Inoperabl Yaşlı popülasyon için TAVI işlemi ideal yöntemdir.
TAVI İŞLEMİ Kardiyoloji Kalp Damar Cerrahisi Anestezi Yardımcı personel (ameliyat hemşiresi,radyoloji teknisyeni,anestezi teknisyeni) Yoğun Bakım Ekipleri Firmalar Interdisipliner bir işlemdir