DOK.KODU:TA.PR.01 YAYIN TARİHİ:01.08.2010 REVİZYON NO:00 REVİZYON TARİHİ:00 SAYFA NO: 1 / 7 1. AMAÇ: Tıbbı kayıt ve arşiv hizmetleri muayene, teşhis tedavi ve rehabilitasyon için gelen hastalar ile adli vakalar ile ilgili vakaların kayıtlarını düzenlemek ihtiyacı duyulduğunda ilgili makamlara sunulmak üzere dosyalar hazır tutulur ve hastaların bakım sürecine ilişkin her türlü bilgi ve belgeye zamanında ulaşılabilmesini sağlar. 2. KAPSAM: Tıbbi kayıt ve arşiv hizmetleri ayakta, acil ve yatan tüm hastaları kapsayacak şekilde oluşturulmuştur. 3.SORUMLULAR: Başhekim, Başhemşire, Arşiv Sorumlusu, Kurumsal Muhasebe, Kat Sekreterleri, Arşiv Personeli, Doktorlar, Hemşireler ve İdari Birim Sorumluları. 4. TANIMLAR: Renkli Etiket: Hasta dosyalarında renklendirme amacıyla kullanılan kendinden yapışkanlı dikdörtgen şeklinde kesilmiş on ayrı renkten oluşan etiketleri ifade eder. Arşiv, Arşivleme: Çeşitli bilgi, doküman ve belgelerin belli bir süre içerisinde gerekli olacağı ya da belli bir makam, ya da kişiler tarafından istenileceği ön görülerek, bir düzen ve sistem içerinde saklandığı yerdir. Hasta dosyası: Yataklı tedavi kurumlarına müracaat eden hastaların, muayene, teşhis ve tedavi evrakının muhafaza edildiği; A4 kâğıdı boyutlarında, kartondan imal edilmiş ve iki kapaktan oluşan telli saklama aracı. Bilgi Güvenliği: Bilginin hasarlardan korunması, doğru teknolojinin, doğru amaçla ve doğru şekilde kullanılarak bilginin her türlü ortamda, istenmeyen kişiler tarafından elde edilmesini önlemektir. 5. ARŞİV POLİTİKASI: Ayakta ve yatan tüm hastaların tıbbi kayıtlarına HBYS üzerinde ve arşivdeki dosyalara erişim yetkisi tanımlanmış kişiler dışında bilgi ve belge verilmez. Arşiv dışarısına çıkan (doktoru, kurumsal, vb.) dosyalar kayıt altına alınır ve imzasız teslim edilmez. 6. FAALİYET AKIŞI: Ayakta ve yatan tüm hastaların kayıt ve arşiv hizmetleri tutulur. 6.1. Hasta Kayıtlarının Muhafazası Hastanemizde hastaya ait kayıtlar elektronik ve kâğıt ortamında tutulur. 6.1.1. Elektronik ortamda tutulan hasta kayıtları; hasta muayene bulguları, hastaya ait tüm tetkik sonuçları, hasta epikrizi, hastaya ait reçete, öneri ve tavsiyeler şeklindedir. 6.1.2. Kağıt olarak tutulan hasta kayıtları ise; Hasta Yatış Formu, Taahhütname, Onam Formları, Hasta Transfer Formu, Hasta Tabelası, Fiziki Muayene Formu, Doktor Gözlem Formu, Doktor Konsültasyon Formu, Acil Kabul Formu, Hemşirelik Hizmetleri Ön Değerlendirme Formu, Hasta ve Ailesi Eğitim Bilgi Formu, Hemşire İzlem Formu, Hasta Düşme Riski Takip Formu, Bası Yarası İzlem Formu, Kısıtlama Formu, Sözel Direktif Alma Formu, Diabet İzlem Form, Kan Transfüzyon Formları Kan Gazı, Crash Mach istem Formu, Radyoloji, Laboratuvar Sonuçları, EKG, Cerrahi Invazif işlem Doğrulama, Hemşirelik Hizmetleri Ameliyat Öncesi Hasta Değerlendirme, Anestezi Premedikasyon Formu,Ameliyat Formu,Anestezi Raporu, Anestezi Sarf Malzeme Formu, Ameliyathane Sarf Malzeme Formu, Protez Kullanım Formu, ilaç Sarf Malzeme Formu, Hasta Çıkışı ve Taburcu Bilgilendirme Formu, Patoloji İstem Formu, Ex Formu Hizmete Özel formlar ile oluşturulan hasta kayıtlarıdır. 6.1.3. Ayrıca laboratuar, ameliyathane, doğumhane, radyoloji, acil servis ve kliniklerde hasta kayıt defteri, Dr. Sağlık Raporu Kayıtları, Adli Raporu Bulunan Hastaların Tıbbi Evrakları,(Röntgen ve Lab. Sonucu), Protokol Defteri, İş Göremezlik ve İşe Giriş Sağlık Raporları, Gelen ve giden Evrak, İç Yazışmalar arşiv biriminde muhafaza edilir. 6.1.4. Hastanın bilgileri girilerek taburcu tipi iyileşme ex başka bir sağlık kuruluna sevk taburcu bilgileri sistemde bulunur. 6.2.Tıbbi Kayıtlarla İlgili Sorumlular ve Sorumlulukları Hastanın ilk kaydı, hasta kayıt bankolarında görevli kayıt kabul danışmanları tarafından yapılır. Kayıt kabul danışmanları provizyon aldıktan sonra ilgili polikliniğe kayıt açar. Doktor muayenesine giden hastanın tetkikleri, doktor danışmanı tarafından girilir. Sonuçlar çıkıp hasta taburcu olunca doktor danışmanı reçeteyi sistemden kodlar ve hastaya verir. Tıbbi kayıtlarda problem oluşur ise danışmanların sorumlusu ve HBYS sorumlusu ile problemi çözer. 6.2.1. Tıbbi kayıtlarla ilgili sorumlular 6.2.1.1. HBYS Sorumlusu: HBYS sistemi ile ilgili verilerin doğruluğunun sağlanması. Hasta kaydı sırasında oluşan hataların giderilmesi. 6.2.1.2. Danışmanların Sorumlusu: Hastanın poliklinik kayıtları, yatış taburcu kayıtlarını takip eder. HBYS üzerinde olması gerekeni ve dosya kayıtlarını ayrı ayrı kontrol eder. 6.2.1.3. Arşiv Sorumlusu: Dosyaları imza karşılığında arşive kabul eder. Dosyaların içeriğini kontrol ettikten sonra arşiv planına uygun olarak raflara yerleştirir.
DOK.KODU:TA.PR.01 YAYIN TARİHİ:01.08.2010 REVİZYON NO:00 REVİZYON TARİHİ:00 SAYFA NO: 2 / 7 6.2.1.4. Hasta Kabul Danışmanı: Hasta kaydını yapar ve doğru kimliklendirme yaptıktan sonra ilgili polikliniğe kayıt açar. 6.2.1.5.Doktor Danışmanı: Doktorun muayene bulguları ile beraber epikrizini yazar. Radyoloji laboratuar istemlerini HBYS üzerinden girer. Hasta taburcu olursa doktorun e-reçetesini sisteme girer ve şifreleri hastaya teslim eder. 6.2.1.6.Kat Danışmanı: Hastanın yatış dosyasını ve yatış onam formlarını kontrol eder. Klinikteki istemleri sisteme girer. Hasta dosyasında kendisi ile ilgili olan formları hasta dosyası içeriği kontrol formuna göre düzenler. 6.2.1.7.Hemşire: Hemşirelik hizmetlerine ait formların doldurulmasını sağlar. Örnek: Hemşire ön değerlendirme formu, onam formları vb. 6.2.1.8.Doktor: Dosyada kendine ait olan formları doldurur. Örnek: Hasta tabelası ve epikriz gibi. 6.3.Hastane Standart Dosya Planı ve İçeriği: Hasta dosyasında bulunması gereken evraklar hemşire ve kat sekreterleri tarafından standart dosya planına göre oluşturulur. Kat sekreterleri tarafından kontrolleri yapılarak tamamlanan dosyalar kurumsal muhasebeye gönderilir. Tam olan dosyalar kurumsal Muhasebe tarafından, Taburculuk Özeti(Epikriz) ve HBYS kayıtları kontrol edilerek kat sekreterlerine teslim edilir. Kat sekreteri kontrolleri yapılarak arşive teslim eder. Hasta dosyasına konulması gereken evraklar için standart hasta dosyası içeriği hazırlanmıştır.
DOK.KODU:TA.PR.01 YAYIN TARİHİ:01.08.2010 REVİZYON NO:00 REVİZYON TARİHİ:00 SAYFA NO: 3 / 7 KADIN DOĞUM SERVİSİ (LİSTE 1 E EK OLARAK) Sezeryan Onam Formu Sezeryan vakalarında Normal Doğum Onam Formu Normal Spontan doğumlarda Hasta Çıkış Taburcu ve Bilgilendirme Formu * Normal doğum ve sezeryan vakalarda Hemşirelik hizmetleri hasta ön değerlendirme formu ** Normal doğum ve sezeryan vakalarda Güvenli doğum kontrol listesi Normal Spontan doğumlarda Doğum raporu Tüm doğumlarda Bebek izlem formu Bebek izlemlerinde Partograf formu Doğum öncesi açıklık 4 cm olduğunda *Hasta çıkış ve taburcu ve bilgilendirme formu Liste! de yer alan formun Sezeryan ve doğum formu konulur. **Hemşirelik hizmetleri hasta ön değerlendirme formu Liste 1 de yer alan formun (Sezeryan ve Doğum) formu konulur. YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM (LİSTE 1 EK OLARAK) Yenidoğan ağrı değerlendirme formu Sepsis skorlama Yoğun Bakım Hastalık şiddeti skorlama Yenidoğan ön değerlendirme formu Yenidoğan taburcu formu Yenidoğan izlem formu Ebeveyn rıza formu Hasta çıkış ve taburcu bilgilendirme formu (Yenidoğan) ERİŞKİN YOĞUN BAKIM (LİSTE 1 EK OLARAK) Yoğun bakım İzlem Formu Yoğun bakım hasta dosyalarında Bası yarası izlem formu Bası yarası gelişen hasta dosyalarında Kısıtlama Takip Formu Kısıtlama kararı alınan hasta dosyalarında Yoğun Bakım Hastalık şiddeti skorlama Formu Yoğun bakım hasta dosyalarında ADLİ VAKA DOSYASI (LİSTE 1 EK OLARAK) Adli vaka raporu Adli vaka dosyalarında 6.4.Hasta Dosyalarının Kontrolü ve İçeriğinin Tamamlanması 6.4.1.Dosyanın Arşive Teslim Edilmeden Önce Kontrolü ve Tamamlanması Taburcu hastanın dosyasında bulunan evraklar içerik ve bütünlük bakımından servis hemşiresi tarafından kontrol edilir. Hastanın hekiminin tamamlaması gereken kısımlar yatan hasta katında hekim tarafından tamamlanır ve sorumlu hemşire tarafından Hasta Dosyası İçeriği Kontrol Formu na göre kontrol edilerek kattaki yatan hasta danışmanına verilir. Yatan hasta danışmanı tarafından sarf, onam vs. gibi sorumlu olduğu evrakları; Hasta Dosyası İçeriği Kontrol Formu na göre kontrol edilerek hasta dosyası tamamlanır ve incelenmek üzere FRM.219 Yatan Hasta Dosya Teslim Formu ile imza karşılığı kurumsal muhasebe birimine teslim edilir. Kurumsal muhasebe birimi, dosya inceleme sürecini tamamladıktan sonra, haftanın pazartesi ve perşembe günleri yatan hasta danışmanını evrakları arşive teslim etmesi için HBYS üzerinden bilgilendirir. Hasta dosyalarını kurumsal muhasebe birimine teslim eden bölümün danışmanı tarafından portör eşliğinde Yatan Hasta Dosya Teslim Formu ile imza karşılığında alınan dosyalar yine aynı form ile arşiv birimine teslim edilir. 6.4.2.Dosyanın Arşive Teslim Edildikten Sonra Kontrolü ve Tamamlanması: Hasta dosyaları Yatan Hasta Dosya Teslim Formu ile imza karşılığında arşiv sorumlusu tarafından teslim alınır. Serviste hemşire ve hasta danışmanı tarafından Hasta Dosyası İçeriği Kontrol Listesi doğrultusunda kontrol edilen kayıtların teslim alınırken eksik olup olmadığı ve standart dosya planına uygunluğu kontrol edilir. Eksik var ise dosyayı arşive teslim alınmadan önce ilgili servisten eksikliklerin tamamlanması talep edilir. Dosyalarda
DOK.KODU:TA.PR.01 YAYIN TARİHİ:01.08.2010 REVİZYON NO:00 REVİZYON TARİHİ:00 SAYFA NO: 4 / 7 eksik olmaması durumunda arşiv sorumlusu dosyaları Arşiv Birimi İşleyişi başlığında anlatıldığı şekilde raflara yerleştirilir. Arşiv Personeli raflara yerleştirilen dosyaların; dosya no, hasta adı ve soyadı gibi bilgileri bilgisayarda takip etmek amacı ile bilgisayara girişini yapar. 6.5.Arşiv Birimi İşleyişi: Hastanemize müracaat eden her hastaya hastane otomasyon programı üzerinden kişiye özel bir dosya numarası verilmektedir. Hasta dosyalarının renklendirilmesi de bu kişiye özel numaraya göre yapılmaktadır. 6.6.Hasta Dosyasının Renklendirilmesi: Renk kodlaması 0-9 rakamları arasını kapsar. 0 rakamı kırmızı, 1 rakamı gri, 2 rakamı mavi, 3 rakamı turuncu, 4 rakamı mor, 5 rakımı siyah, 6 rakamı sarı, 7 rakamı kahverengi, 8 rakamı pembe rengi, 9 rakamı yeşil rengi ifade etmektedir. 0 KIRMIZI 5 SİYAH 1 GRİ 6 SARI 2 MAVİ 7 KAHVERENGİ 3 TURUNCU 8 PEMBE 4 MOR 9 YEŞİL Her rakama karşılık gelecek şekilde renklendirme işlemi yapılır. Standart olarak dosya renklendirmesinde dört renk kullanılır. 6.7.Tıbbi Kayıtların Düzenli ve Eksiksiz Tutulması, Saklanması ve Kullanılmasına Yönelik Sorumlular ve Sorumluları: Birim sorumlusu hemşiresi hasta dosyasındaki tüm evrakların belli bir düzen içinde tutulmasından ve hemşirenin ve doktorun yazması gereken tüm bilgileri yazdırmaktan sorumludur. Hasta taburcu, ex veya sevkten sonraki dönemde dosyayı kat danışmanına teslim etmeden önce Hasta Dosyası İçeriği Kontrol formuna uygun dosyalar ve kat danışmanına imza karşılığı teslim eder. Kat danışmanı dosyalardaki sarf ve ilaçları kontrol eder, onam formlarını kontrol eder. Ayrıca Arşiv dosya teslim formu düzenler ve imza karşılığı teslim eder. 6.8 Tıbbi Kayıtlara Erişim ve Bilgi Güvenliği 6.8.1. Tıbbi Kayıtlara Erişimde Bilgi Mahremiyeti ve Güvenliği: İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi, Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi, Anayasa, Kanunlar, Mesleki Etik ve Ahlak kuralları gereği; herhangi bir Sağlık Kuruluşunda çalışan personel, meslekleri nedeniyle edinmiş oldukları bilgileri ve vakıf oldukları konuları çalıştıkları süre içinde ve işten ayrıldıktan sonra ifşa edemezler, mesleki sır olarak saklamak yükümü altındadırlar. Hasta hakları gereği; Hasta ve Hastane bilgilerine dair kayıt ve dokümanlar Özel Hayatın Gizliliği ve Mahremiyeti nedeniyle Mesleki Sır olarak addedilip hiçbir suretle açıklanamaz. Bu hususa aykırı davranış kanunlarla güvence altına alınmış olup Türk Ceza Kanununa göre de suç teşkil etmektedir. Bu kurallar tüm çalışanlarımıza işe girişlerinde İnsan kaynakları Birimimiz tarafından Personel Gizlilik Sözleşmesi formu ile tebliğ edilmektedir. HBYS üzerinden kayıt ve bilgilere ulaşım yetkilendirilmiş personel tarafından gerçekleştirilir. Bilgi İşlem Birimimiz tarafından HBYS kullanım yetkisi, yetki sınırlarına göre ilgili personelin kullanımına açılır. Yetkili personel şifre ile HBYS e girer. Gizlilik ve mahremiyetin ihlali durumunda; ilgili tespit tutanağı tutulur. Tutanak içeriğinde personelden yazılı savunma istenir. Tutanağa Disiplin Kurulunun toplanacağı tarih eklenir. Yazılı savunma alındıktan sonra kişi disiplin kuruluna davet edilir. Disiplin kurulunda sözlü ifadesi istenir. Disiplin kurulu üyelerinin oy çokluğuyla karar alınır. Alınan karar İnsan Kaynakları İşleyiş Prosedürümün ilgili maddesine göre uygulamaya konulur. Hastane içinde içeriği hasta mahremiyetini etkileyecek olan bilgiler otomasyon sisteminde yetkilendirilip, bilgi işlem personeli dâhil kimseye gösterilmez. Yalnızca başhekimliğin onay verdiği kullanıcılara görme yetkisi verilir. Kullanıcıların sisteme kaydettiği nitelikli hizmetlerin hiçbiri yönetim onayı olmadan, bilgi işlem personeli haricinde hiçbir personel tarafından silinemez. Hasta dosyasını (basılı, yazılı) hasta görmek isterse, hekimin izni ile bir görevli refakatinde ve yerinde görmesine izin verilebilir. Hasta kendisine dair tıbbi ve diğer bilgilerin kendisi dışında ki kişilerle paylaşılmasını istememe hakkına sahiptir. Herhangi bir kurumun resmi yazı ile istediği bilgi ve belgeler başhekimin onayı ile resmi yazı ile paylaşılır. 6.8.2.1 Doktor: Hastalara ait tedavi ile ilgili bilgilerin tümüne erişebilir. Onaylanmadan önce kendilerine ait raporlar üzerinde silme ve değişiklik yapabilir. 6.8.2.2 Hemşire: hastalara ait tedavi ile ilgili bilgilerin tümüne erişebilir. Silme ve değiştirme yetkileri yoktur.
DOK.KODU:TA.PR.01 YAYIN TARİHİ:01.08.2010 REVİZYON NO:00 REVİZYON TARİHİ:00 SAYFA NO: 5 / 7 6.8.2.3 Hasta Danışmanı: Randevu verme ve kabulleri yapar, sadece randevu iptali yetkisine sahiptir. Hatalı yaptığı işlemleri Bilgi İşleme Sorumlusuna bildirir. 6.8.2.4 Hasta Kayıt Kabul (Yatan): Hastaların transferlerini, tek hekim veya sağlık kurulu raporlarını yazar ve verildi işlemlerini yapar. Silme ve değiştirme yetkisi yoktur. Hatalı olan işlemleri Bilgi İşleme Sorumlusuna bildirir. Yetkilendirilmemiş kimseler tarafından yapılan herhangi bir işlemi saptayan bölüm yetkilileri bu durumu en kısa zamanda yeterli delilleri ile birlikte Yönetim Kurulu na iletilmek üzere bir üst yetkiliye bildirmelidir. Yetkilerin kötüye kullanılması halinde ağır sorumluluklar doğacağı tüm bölüm yetkilileri tarafından çalışana oryantasyon eğitimi kapsamında anlatılmaktadır. Kullanılan yazılımlarla ilgili şifreler kullanıcılara BİM tarafından verilir ve gerektiğinde değiştirilir. Yetkilendirilen çalışan, şifrelerin kullanılması ve korunması konusunda sorumlu tutulmaktadır. İşten ayrılan personelin ayrılış işlemleriyle birlikte şifresi de iptal edilir. 6.9 Hasta dosyalarına yönelik düzenleme Değerlendirme Ölçütü Hasta dosyaları, sabit bir dosya numarası ile takip edilmektedir. Ayaktan ve yatan tüm hastaların tıbbi kayıtlarında, hastaneye her başvuruda, belirlenen aynı sabit dosya numarası kullanılmaktadır. Ayaktan hastaların poliklinik sürecine ilişkin tüm tıbbi kayıtları (önemli semptom ve bulgular, ön tanı, tetkik sonuçları, tanı, tedavi gibi), belirlenen sabit dosya numarası üzerinden elektronik ya da kağıt ortamda geriye dönük erişilebilmektedir. Hasta dosyaları için standart bir dosya içeriği: Hasta dosyasında hastanın; Doğum tarihi Cinsiyeti İkametgâh bilgileri Medeni durumu Eğitim durumu Hastanın yetki verdiği kişiler/takibini yapan yakını (kendisi,eşi, çocuğu, diğer) Şimdiki veya daha önceki mesleği bulunmaktadır. Hasta dosyaları içerik, kayıtların tam ve tutarlı olması gibi hususlar açısından kontrolleri arşiv personeli tarafından yapılmaktadır. 6.10 Hasta taburculuk Özeti: Hasta Taburculuk Özeti Formu ile hastalarımız bilgilendirilmektedir. Yapılan bilgilendirme sonrası ilgili formun bir nüshası hastaya, bir nüshası hasta dosyasına konularak arşivlenmektedir. 6.11 Arşiv bölümünde hasta dosyalarının uygun koşullarda saklanmasına yönelik fiziki ortamın oluşturulması 6.11.1.İklimlendirme; Sıcaklık ve nem takibi günlük yapılmaktadır. Bodrum kattaki arşiv deposu merkezi iklimlendirme ile havalandırılmaktadır. Sıcaklık yüksek olursa ilaveten klima açılarak havalandırılmaktadır. 6.11.2.Haşarata karşı önlemler; Arşiv depoları haşerata karşı aylık ilaçlanır mikroorganizmalara karşı yılda bir kez ilaçlanır. 6.11.3.Hırsızlığa karşı önlemler; Arşiv odaları kullanılmadıklarında kilitli tutulur. Arşiv depolarına yetkili haricinde girilmez. 6.11.4.Yangına karşı önlemler; Arşiv odasında kesinlikle sigara içilmesi yasaktır. İş çıkışı aydınlatma aksamı kontrol edilecek ve tüm elektrikle çalışan cihazların fişleri çekilecektir. *Arşiv odasında uygun tipte yangın söndürme cihazı mevcuttur. Kontrolleri ve bakımları firma ve Hastanemiz teknik servis ekibi tarafından yapılmaktadır. 6.11.5. Su baskınına karşı önlemler; Su baskınlarına karşı rafların yerden yüksekliği 15 cm olmalıdır. Arşiv odasında yangın çıkması, su basması ve güvenlik gibi konularda tehlike varsa sorumlu personel bunu derhal amirine bildirir. 6.11.6.Temizliği; Günlük temizliği yapılır. Temizlik takip formuna kaydı yapılır. 6.12 Arşiv Hizmetlerin İşleyişine Yönelik Düzenleme: 6.12.1. Arşiv Planı ve Yetkilendirme: Arşiv bölümünün işleyişinden arşiv personeli sorumludur.
DOK.KODU:TA.PR.01 YAYIN TARİHİ:01.08.2010 REVİZYON NO:00 REVİZYON TARİHİ:00 SAYFA NO: 6 / 7 6.12.2. Dosyaların Arşive Teslimi, İçeriğinin Kontrolü ve Kabulü: Taburcu olan hastaların taburculuk işlemleri sorumlu hemşire ve kat hemşiresi/ebesi tarafından yapıldıktan sonra çıkışına karar verilen hastanın dosyası dosya kontrol formu ile katta ilgili kat hemşiresi ve klinik sekreteri tarafından kendilerine ait olan bölüm doldurulduktan sonra kontrol edilip eksiklikler giderilir. Eksikliği tespit edilen dosyalar ilgili kliniğe geri gönderilir. Eskiler tamamlandıktan sonra arşiv görevlisi tarafından kontrol edilerek teslim edilir. Eksiklikler giderilen dosyalar kat sorumlusu hemşireleri tarafından Kurumsal Hizmetler birimine imza karşılığı teslim edilir. Kurumsal Hizmetler de işlem gören dosyalar imza karşılığında arşiv sorumlusuna teslim edilir. Faturalamaya teslim edilen dosyalar fatura işlendi kaşesi basıldıktan sonra imza karşılığı arşiv birimine teslim edilir. 6.12.3. Kabul Edilen Dosyaların Arşive Yerleştirilmesi: Tam olduğuna kanaat getirilen dosyalar incelemeyi yapan arşiv görevlisi tarafından paraflandıktan sonra hastane otomasyon sistemine dosya numarası ile kaydedilir. Gelen dosyalar arşiv birimince daha önce kaydedilmişse aynı numaralar verilir ve hasta dosyası yerleştirilir. Adli vaka dosyalarına da aynı dosya numarası verilerek kontrollerden geçirildikten sonra arşiv bölümünde ayrı dolaplara yerleştirilir. Ex hasta dosyaları da bilgisayara kaydedildikten sonra arşiv bölümünde raflara yerleştirilir. Hastanın röntgen film sonuçları d hasta dosyasının içine koyularak eksiksiz olarak raflara konulur. 6.12.4. İlgililere Dosyaların Arşivden Teslimi ve Geri Alınması: Polikliniklerden, katlardan ve diğer birimlerden dosya istendiğinde; hasta yatışını yapan hemşire/ebe tarafından dosya istek formu doldurularak istenir. Protokolleri, hasta isimleri ve arşiv numaraları bildirilen yatışı yapılan hastaların dosyaları arşiv evrakı istem formu ile arşiv görevlisinden istenir. İstenen dosyalar istemi yapan doktor tarafından imzalanır. Onaylattıktan sonra arşiv görevlisi tarafından arşiv evrak zimmet defteri teslim alan kişiye imza attırılarak teslim edilir. Bir birimden diğer birime arşive haber verilmeden kesinlikle dosya teslim edilmez. Arşivden istenen dosyaların takibi arşiv evrakı istem formundan yapılır. Arşive iadesi yapılan dosya için arşiv evrak formunun arşive iade ediliş tarihi kısmı doldurularak dosyayı teslim eden kişiden imza alınır. Hastaların hasta dosyası talebinde hasta eğer adli vaka ise kesinlikle dosyası verilmez. Hasta adli vaka değil ise talep ettiği dosya ve bilgilerden başhekimliğin onayı ile hastanın kendine ve temsilcisine tutanakla sadece fotokopileri verilir. Hasta dosyalarının aslı hiçbir zaman hastaya ve yakınına teslim edilmez. Sadece yazılı talep olduğunda fotokopileri verilir. Resmi kurumların dosya istemesi durumunda ise resmi kurumdan gelen isteğe cevaben başhekimlik onayı yazılmış bir üst yazı ile dosyanın fotokopisi ilgili kuruma 10 gün içinde gönderilir. Dosya kaybolduğunda ise hastanın arşivden ilk dosyası istenir. Verilen dosya iade edilecekse aynı formlar ile kontrol edilip alınır. Kontrollerde eksiklik varsa arşiv evrakı istem formuna eksik teslim olan veri kaydedilir. Eksiklik varsa ilgili birimden alınarak giderilir. Mesai saatleri dışında arşivden dosya istenmesi durumunda arşiv birim amiri aranarak istem yapılır. Birim amiri veya onun yönlendirdiği bir arşiv görevlisi nezaretinde arşiv açılarak dosya istem formu doldurularak teslim edilir. Poliklinik hastalarına uygulanan riskli girişimsel işlemlere yönelik bilgilendirilmiş rıza formları kendi birimlerinde arşivlenmektedir. Daha sonra arşive teslim edilir. 6.12.5. Arşive Yerleştirilen Dosyaların Korunması, Saklanması ve İmhası İle İlgili Usul Ve Esaslar: Arşive yetkili haricinde girilmez. İş bitiminde kapısı kilitli tutulur. Arşivin ısı ve nem kontrolü günlük yapılır ve kaydedilir. Arşiv birimindeki evraklar Arşivde malzeme saklama listesine göre imha edilir. Devlet Arşiv Hizmetleri Hakkında Yönetmeliğin 33. Maddesine göre arşivlik malzemenin tespiti, tasnifi ayıklama ve imha işleri için Kurum Arşivi Ayıklama ve İmha komisyonu kurulur. İmha işlemi Başhekim tarafından görevlendirilmiş imha komisyonu tarafından yönetmelikte belirtilen kurallara göre yapılır. İmha işlemi yakma, okunamayacak kadar ufak parçalara bölme veya kayıtlar üzerine mürekkep dökme şeklinde yapılabilir.
DOK.KODU:TA.PR.01 YAYIN TARİHİ:01.08.2010 REVİZYON NO:00 REVİZYON TARİHİ:00 SAYFA NO: 7 / 7 Kayıtların imhasında en önemli husus kayıtların tekrar okunamayacak şekilde imhasını kapsar. Arşive gönderilen evrakların arşivde saklama süreleri liste olarak hazırlanmıştır. 6.12.6 Adli Vakaların Yönetimi: Adli vaka olan hasta dosyaları ayrı bir rafta ve kilit olacak şekilde saklanmaktadır. Her hangi bir adli vaka dosyası sadece kolluk kuvvetlerinin veya idari yargı mercilerinin(savcı v.b.) talep etmesiyle, Başhekim tarafından resmi olarak onaylandığında arşivden çıkışı sağlanır. 6.13 Arşivde evrakların saklanma süreleri Hasta yatış dosyaları : Süresiz Ameliyat Defteri : Süresiz Anestezi Defteri : Süresiz Hasta Poliklinik Kayıt Defteri : 20 yıl Hasta Yatış Defterleri : 20 yıl Laboratuvar Defterleri : 10 yıl EEG-EMG Kayıt Defterleri : 10 yıl Endoskopi Kayıt Defterleri : 20 yıl Kolonoskopi Kayıt Defterleri : 20 yıl Doğum Kayıtları Dosyası : Süresiz Klinik Kayıt Defterleri : 20 yıl Yoğun Bakım Defterleri : 10 yıl Küçük Cerrahi Müdahele Defterleri : 10 yıl Aşı Kayıt Defteri : 2 yıl Ayıklama ve imha tutanakları : 10 yıl Kurum içi ve dışı Yazışma Dosyası : 5 Yıl Arşiv Mevzuat Dokümanı- Süresiz Adli vaka dosyaları Süresiz 7. İLGİLİ DÖKÜMANLAR: Hasta Dosyası İçeriği Kontrol Formu Evrak Teslim Formu Arşiv Evrak Talep Formu Sıcaklık ve Nem İzleme Formu HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN ARŞİV SORUMLUSU KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ BAŞHEKİM