KARACİĞER TÜMÖRLERİ Yrd. Dr. Murat Kapan Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi. Genel Cerrahi Anabilim Dalı KARACİĞER TÜMÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI A-PRİMER TÜMÖRLERİ I-Benign tümörleri 1-Hemanjioma 2-Fokal nodüler hiperplazi 3-Adenoma 4-Hamantoma 5-Anjiomyolipoma 6-Hemanjioendotelioma 7-Teratoma 8-Lipoma 9-Leiomyoma 10-Ekinokokus alveolaris II-Malign tümörler a) Hepatose lüler karsinoma b) Kolanjiosellüler karsinoma c) Hepatoblastoma d) Sarkomlar (Anjiosarkom, leiomyosarkom) B-SEKONDER (METASTİK) TÜMÖRLERİ I-BENİGN TÜMÖRLERİ KAVERNÖZ HEMANJİYOM Kavernöz hemanjiyom karaciğerin en sık görülen tümörü olup %2-7 oranında rastlanır. Bu tümörler çoğunlukla 5 cm den küçüktür. Daha çok karındaki başka bir patolojinin araştırılması için yapılan görüntüleme çalışmaları sırasında yada ameliyatta tesadüfen keşfedilir. Bazıları verdikleri semptom nedeniyle teşhis edilirler. Özellikle 5 cm den büyük olan hemanjiyomlarda sağ hipokondriyum ve epigastriyumda şiddetli olmayan ağrı dolgunluk ve kitle hissi gibi şikayetler olabilir, ancak semptom veren vakaların sayısı azdır. Hemanjiyom çoğunlukla tektir, çok sayıda da olabilirler. Daha çok kadınlarda görülürler. Bu durum hemanjiyom un östrojenle bir ilişki olduğunu düşündürür. Gebelik sırasında ve dışardan östrojen uygulaması ile büyüdükleri belirtilmiştir. Doğal Seyir Uzun süre izlenen vakalarda, hemanjiyomların çoğunlukla aynı boyutlarda kaldığı, bazılarının ise yavaş yavaş büyüme gösterdikleri gözlemlenmiştir. Sıklıkla akla gelmesine rağmen hemanjiyomların rüptürü çok nadir bir olaydır, ancak rüptür olan vakalarda mortalite yüksektir. Semptomların ani ortaya çıkışı, karında büyüyen kitle ile birlikte ciddi ağrı, rüptür tehdidini akla getirmelidir. Tanı
Günümüzde görüntüleme tekniklerinin gelişmesi ile vakaların büyük çoğunluğunda kesin tanı mümkün olabilmektedir. USG, BT, MR kullanılmaktadır. Tedavi Karaciğerin kavernöz hemanjiyomları eğer semptom vermiyorlarsa, büyükde olsalar ameliyat edilmemeli, izlemeye alınmalıdır. Cerrahi endikasyon koyulan hastalarda 4 tip cerrahi girişim uygulanabilir. 1-karaciğer rezeksiyonu, 2-hemanjiyomun enükleasyonu, 3-hepatit, 4-karaciğer tranplantasyonu En çok tercih edilen girişimler, rezeksiyon ve enüklasyondur. FOKAL NODÜLLER HİPERPLAZİ Fokal nodüller hiperplazi (FNH), karciğerin kavernöz hemanjiyomdan sonra ikinci sıklıkta rastlanan tümörüdür. Daha çok 20-50 yaşları arasındaki kadınlarda görülür. Erkek/kadın oranı 1/2 dir. Oral kontraseptif ve steroid kullanımı ile ilgisiz gibi gözükmesine rağmen kadın hastaların yarısında oral kontraseptif kullanımı öyküsü mevcuttur. Hastaların % 90 semptomsuzdur. Vakaların çoğunda (FNH) düşündüren lezyon başka bir amaçla yapılan cerrahi girişim sırasında yada görüntüleme yöntemleri ile tesadüfen saptanır. % 85 inde özellik göstermez, tanıya yardımcı labaratuvar testi yoktur. FNH Malign değişim gösterebilen lezyon değildir, nadiren büyür ve daha nadir olarak kanama ve nekroz gösterir. Hastaların % 90 nında lezyon tektir. Kesin olmamasına rağmen kronik karaciğer hastalığı olmayan karciğerinde kitle saptanan hastalarda FNH 1 düşünmek gerekir. Tedavi yalnız semptomatik hastalarda ve hepatoseselüler kanserde ayırıcı tanısı yapılamayanlarda cerrahi rezeksiyondur, rezeksiyon sonrası mortalite ve morbidite si oldukça düşüktür. HEPATOSELÜLER ADENOMA(HA) Daha çok doğurgan yaşlarda 5-6 sene süre ile oral konraseptif kullanmış olan kadınlarda görülür. HA oral konraseptif kullanımından önce çok nadir görülen bir tümördür, oral konraseptif kullanımı ile birlikte sıklığı 4 kat artmıştır. Tip 1-3 glikojen depo hastalıklarının % 60 ta ve bazı tirozinemi vakalarında da HA görülebilir. HA büyük ve iyi sınırlı bir tümördür. Daha çok soliterdir. Bazen multipte olabilir. Vakaların % 75 inde tümör çapının 10 cm den büyük olduğu görülür. Çoğunlukla bir kapsülü vardır. HA üç klinik tabloyla ortaya çıkar. 1- Kanamaya bağlı akut karın tablosu 2- Sağ üst kadran ağrısı 3- Karında palpabl kitle Kanama sıklığı % 40 tır. En sık şikayet sağ üst kadran ağrısıdır. Kanama ciddi bir komplikasyondur, hastanın ölümüne neden olabilir. Adenomlarda malign değişimi olabilir özellikle glikojen depo hastalığına bağlı adenomatosizli vakalarda malign değişim ve kanama komplikasyonu daha sıktır. Adenomatosiz karaciğer metastazları açısından dikkatli olmayı gerektiren bir durumdur.
HAMARTOMA Homartom genel olarak bir organ içerisinde normalde de bulunan dokuların düzensiz bir organizasyon içinde bulunması olarak tanımlanır. Bu tür lezyonlara seyrekte olsa karaciğerde de rastlanmaktadır. DİĞER BENİGN LEZYONLAR Karaciğerin nispeten sık görülen yukarıdaki benign tümörlerine özellikle ülkemizde bir diğeri olarak ekinekokus alveolaris eklenebilir. Ana konakçısı kurt ve çakal gibi yabani hayvanlar olan bu parazitoz ekinokokus granulozisin aksine solid ve malign tümörlerden zor ayırt edilen tümöral lezyonlarla karşımıza çıkmaktadır. Anjiyolipoma, hemanjioendotelioma, lipoma ve leiyomyoma gibi diğer seyrek belign karaciğer tümörleri ise genellikle cerrahi rezeksiyon uygulanan hasta mataryaleri nin histopatolajik incelemeleri sonucu rastlantısal olarak görülürler. II-MALİGN TÜMÖRLER HEPATOSELLÜLER KANSER Hepatosellüler kanser (HCC) ensık rastlanan solid tümörüdür. Siroza yol açan tüm nedenler HCC de yol açabilir. Hastalık bir zamanlar cerrahların karşısına hep inoperabl evrede yaygın bir tümör olarak çıkarken şimdi öyle olmamaktadır. Şimdi geliştirilen yeni tanı araçları ile hastalık daha erken ortaya konulabilmektedir. Ancak genelde HCC yılda 1 milyon insanın ölümüne yol açan kötü progmozlu hızlı seyirli cerrahi olarak tedavi edilebilme şansı henüz istenen ölçüde olmayan bu nedenle cerrahi dışı tedavi yöntemlerinin arayışının sürdüğü bir hastalık olma özelliğini korumaktadır. Tanı yöntemlerini giderek gelişmesi tedavide ki etkinliği arttırmakta etyoloji ve patogenezdeki bilgilerimizin çoğalması koruyucu hekimlik önlemlerimizin yaygınlaştırılmasına yol açmaktadır. Epidemiyoloji ve etyoloji: Erkeklerin kadınlara göre 3 ila 8 kat daha fazla risk altında olduğu bildirilmektedir. Hepatosellüler kanser genel olarak 30 yaş üzerinde görülür. Fibrolameliler tip denen özel bir formu ise 20-30 yaş arasında sık görülür ve daha iyi seyirlidir. Seks hormonları, alkol, Thorotrast ve aflatoksin B1 gibi hepatotoksik ajanların HCC ile ilgisi de defalarca gösterilmiştir. Karaciğer sirozu ise özellikle makronodüler siroz HCC li hastaların %90 ında görülmektedir. Yukarıdaki risk faktörlerine ek olarak HCC vakalarının %90 nının hepatit B ve C virüsleri ile ilintilidir. HCV virüsünün meydana getirdiği C tipi hepatitle ve sirozla HCC ye yol açtığı kabul edilen bir gerçektir. Patoloji Karaciğerin primer kanserlerinin %90 mi HCC, %7 ni kolanjiokarsinomlar, geriye kalan %3 de hepatoblastoma, anjiosarkoma ve diğer sarkomlar oluşturur. Makroskopik olarak tümör, tek dominant bir nodül veya etrafında satelit nodüller şeklinde, yada multisentrik olarak görülebilir. Karaciğer Tümörlerinde Belirti Ve Bulgular
Primer karaciğer tümörlerinin en sık rastlanan belirtileri kilo kaybı, halsizlik, sağ üst kadran ağrısı, karında distansiyon ve kitledir. Ancak bir çok diğer klinik özelliği gibi HCC nin belirti ve bulgularıda yüksek ve düşük insidanslı bölgelere göre farklılık göstermetedir. HCC İÇİN PTNM evrelendirmesi: Primer Tümör (T) TI: 2 cm den küçük, soliter, vasküler invazyon göstermeyen tümör T2 2cm den küçük, vasküler invazyon olan soliter tümör, veya 2 cm den küçük tek lobda sınırlı, vasküler invayon göstermeyen multüple tümör. T3: Tek lobda sınırlı, 2 cm den büyük multiple, vasküler invazyonu olan tümörler. T4: Her iki lobda, multiple tümörler veya ana portal ve hepatik venlere invaze her hangi bir tümör. Regional Lenf Nodları (N) NO:Lenf nodu tutulumu yok NI. Regional lenfnodu tulumu var Uzak metastaz (M) MO: Uzak metastaz yok MI: Uzak metastaz var Evre I:TI NO MO II:T2 NO MO III:TI NI MO T2 NI MO T3 NO MO T3 NI MO IV:T4 bütün Tümörler MI bütün Tümörler Labaratuar Bulguları -AFP nin yükselmesi HCC nin güçlü bir göstergesidir. -CEA nın yükselmesi HCC lerinin %32-%79 bulunur. -İzoferinin yükselmesi -Hiperkalseminin -Ektopik hormonal sendroma bağlı eritrositoz HCC de Görünteleme Yöntemleri -ADBG(Sağ diyagrafma yükselmesi %30 görülebilir.) -USG HCC beklentisiylen sürdürülen düzenli kontrollerde bu yetkinlikle yapılabilecek bir USG AFP ölçümleri ile birlikte erken tanıda büyük bir önem taşır. -Renkli Doppler (Venaportanın tümör ile trombozonu ortaya koyar)
-BT(Üç ayrı fazda yapılacak görüntüleme tümördeki özellikleri ayrıntılı bir şekilde ortaya koyar.) -MR(Günümüzdeki HCC damarlanmasını arter yoluyla göstermede değerlidir.cerrahi rezeksiyonsınırlarının göstermede yol göstericidir. -Laparaskopi Hastalığın seyri Hiç tedavi edilmemiş vakaların ancak %13 ü kadarı 3 yıl kadar yaşayabilir.hastaların büyük kısmı semptomların başalamasından sonraki 4 ay içinde ölür.en sık rastlanan ölüm nedeni ilerlemiş siroza veya tümörün karaciğer içinde yayılmasına bağlı karaciğer yetersizliğidir. TEDAVİ İLKELERİ HCC tedavisinde cerrahi ile kabul edilebilir bir sağ kalım elde edebilmek için 1-Tümör küçük olmalıdır. 2-Unifocal olmalıdır. 3-Damar invazyonu göstermemelidir. 4-Siroz eşlik etmemelidir. 5-Tümör fibrolameller tipte olmalıdır. -5 cm den küçük tümörü olan ve rezeke edilen hastalarda 3 yıllık sağ kalım %79 a kadar çıkabilmektedir. KARACİĞER REZEKSİYONU a-kısmi hepatektomi : 1-Sağ hepatektomi 5,6,7,8 segmentlerin beraberce çıkarımı olan girişime sağ hepatiklobektomi denmektedir. 2- Sol hepatektomi 2,3,4 segmentlerin çıkarımı olan bu girişimin diğer ismi sol hepatiklobektomidir.. 3-Sağ lobektomi 4,5,6,7,8 segmentlerin çıkarımı sol lateral segmentektomi olarak da isimlendirilir. 4-Sol lobektomi 2,3 segmentlerin çıkarımı sol lateral segmentektomi olarak da isimlendirilmektedir. 5-Genişletilmiş sol hepatektomi yada genişletilmiş sol lobektomi bazen sol hepatiktrisegmentektomi olarak anılmaktadır. Burada sol hepatektomiye ek olarak sağ karaciğer segmentleri de çıkarılmaktadır. b-karaciğer Transplantasyonu ve Total hepatik rezeksiyon HCC DE PALYATİF TEDAVİ 1-Kemoterapi 2-Trans Arterıel Kemoembolizasyon (TAKE)
Embolizasyon için lipiodol veya jelatin partikülieri kullanılmakta ve bu partiküllerin kemoterapotik ajanlara karıştırılması transarteriel kemoembolizasyon (TAE) olarak adlandırılmaktadır. Böylelikle hem tümörün vasküler desteği ortadan kaldırılarak hemde mikrovasküler yatakta kemoterapötik ajanların embolizan ajanlar sayesinde uzun süre kalarak maksimum teröpötik etkiyi göstermeleri sağlanabilmektedir. METASTATİK KARACİĞER TÜMÖRLERİ TEDAVİSİ Habis tümörlerin %50 si hastalığın hastalığın ileri evrelerinde karaciğere metastaz yapar. Bu oran, akciğer metastazı oranından fazladır. Venöz kanı karaciğerden geçen tümörlerin karaciğere metastazı beklenen bir olaydır. Karaciğere değişik organlardan metastaz olurken özellikle kolorektal ve nöroendokrin tümörler daha sıklıkla karaciğerde izole metastazlar oluşturur. 1-Kolorektal kanserde karaciğer metastazı Metastatik kolorektal kanserde en sık metastaz karaciğere olur. Vakaların %20 sinde ilk tanı sırasında senkron metastaz vardır. Kolon kanseri, karaciğer ve akciğer gibi organlardaki uzak metastazlar çıkarıldığında uzun sağ kalım sağlayan ve seçilmiş vakalarda kür sağlayan tek tümör grubudur. Karaciğerdeki lezyonlar tam olarak çıkarıldığında beklenen 5 yıllık sağ kalan %40 a kadar yükselir. Ancak, hastaların %20-25 i cerrahi rezeksiyona uygundur. Geri kalan hastalar için cerrahi dışı tedavi yöntemlerinden birini düşünmek gerekir. Metastatik karaciğer tümörünün cerrahi tedaviye uygun olabilmesi için; 1-primer tümörün cerrahi veya başka bir tedavi yöntemiyle kontrol altında olması 2-intraabdominal veya sistemik başka metastazların olmaması 3-karaciğerdeki lezyonların sayısının dörtten az olması veya daha çok ise bir lob da lokalize olması 4-hastanın genel durumunun majör bir rezeksiyonu kaldırabilecek durumda olması (Prof.Dr. Muammer KARAAYVAZ ve ark.) (Prof.Dr. İskender SAYEK ve ark.) 2-Metastatik noröendokrin tümörler Nöroendokrin tümörlerin karaciğer metastazları çok kere sadece karaciğerde yerleşir. Tedavide yaklaşım, karaciğerdeki metastatik kolorektal tümörlere benzer. 3-Kolorektal, nöroendokrin dışı tümörlerin karaciğer metastazlarında tedavi Pankreas, mide, safra kesesi primer tümörlerinde karaciğere metastaz görüldüğünde çok kere hem lokal hem de karsinomatoz şeklinde yaygın peritoneal metastaz söz konusudur. Bu durumda karaciğerdeki kitlenin eksizyonu anlamsız olmaktadır. Ancak bazı özel durumlarda eğer primertümör tümüyle tedavi edilmiş veya edilebilir ve başka hiçbir metastaz bulgusu yoksa karaciğerdeki çıkarılabilir lezyonların cerrahi olarak eksizyonu düşünülebilir.