PULMONER EMBOLİZM
Venöz tromboembolizmde (PE±DVT) olumsuz sonuçlar Derin ven trombozu Pulmoner embolizm Bacak Post-trombotik Şok Non- rezolüsyon İskemisi sendrom Nüks Rekürren tromboembolizm Mortalite Pulmoner hipertansiyon
PE derin ven trombozunun bir komplikasyonudur (genellikle alt ekstremite DVT) Alt ekstremitede DVT (+) olanlarda DVT nin FM bulguları olguların yarısında mevcut Semptomatik DVT si olanlarda PE riski ~ %50 PE de mortalite tedavi uygulanmaz ise % 30 iken uygun tedavi ile % 2-8
PE KLİNİK TABLOLARI Yüksek riskli hasta Masif PTE Hipotansiyon ve/veya şok + Sağ ventrikül dilatasyonu / disfonksiyonu Orta ve düşük riskli hasta Submasif PTE Sağ ventrikül dilatasyonu / disfonksiyonu Nonmasif PTE
PATOGENEZ VE RİSK FAKTÖRLERİ İmmobilizasyon Anestezi KKY / K Pulmonale DVT öyküsü Venöz staz Kanser İnflam.barsak h. Östrojen Nefrotik s. Genetik risk fakt Antikardiyolipin Travma Cerrahi Damar duvarı hasarı Koagülasyon artışı Virchow triadı
Cerrahi girişim çeşidine göre DVT riski Kalça replasmanı Diz artroplastisi Bacak ampütasyonu Kalça kırık cerrahisi Bacak kırığı Açık prostatektomi Genel batın cerrahisi Jinekolojik ameliyatlar Toraks cerrahisi Nöroşirurji Açık menisküs ameliyatı % 75-80 % 20-25 Haas 1996
Herediter trombofili VTE< 45 yaş, aile anamnezi (+), tekrarlayan VTE atakları Antitrombin eksikliği Protein C Protein S Faktör V Leiden PT G20210A Hiperhomosistinemi
Dispne Takipne, taşikardi Akciğer grafisi normal ve Bu durumu açıklayacak başka patoloji yok! PE düşün
PULMONER TROMBOEMBOLİZM - TANI Klinik değerlendirme D - dimer V / Q sintigrafisi Spiral BT Alt ekstremite ultrasonografisi Spiral BT ile alt ekstremite taraması Venografi Ekokardiyografi Pulmoner anjiyografi
Klinik bulgular nonspesifik SEMPTOMLAR Dispne Plöretik ağrı (infarkt) Angina benzeri ağrı Öksürük Bacakta şişme Bacak ağrısı Hemoptizi (infarkt) Palpitasyon Wheezing AKG Hipoksemi Hipo-normokapni % 10 25 normal EKG nonspesifik (S1Q3T3)
AC grafisinde nonspesifik bulgular AC PA ~ %20-% 40 olguda Normal
KLİNİK OLASILIK belirlenmesi Wells ölçütleri DVT semptomları(şişme, palpasyonla ağrı)! 3.0 Kalp hızı > 100 / dakika 1.5 İmmobilizasyon veya 4 hafta içinde cerrahi 1.5 Önceden geçirilmiş DVT/ PE 1.5 Hemoptizi 1.0 Malignite 1.0 Alternatif tanı (PE olası veya daha olası) 3.0 YÜKSEK > 7 ORTA 2.0 6.0 DÜŞÜK 0-1
D- dimer VTE dışında birçok durumda pozitif (infeksiyon, malignite, travma, cerrahi, ileri yaş, gebelik, doğum, renal patoloji ) Negatif prediktif değeri yüksek ( ELISA ile >%95 )
Türk Toraks Derneği VTE Uzlaşı Raporu 2009
DERİN VEN TROMBOZU TANISI Kompresyon USG Proksimal Distal Semptomatik Asemptomatik Semptomatik proksimal : Tanı en yüksek! Spiral BT venografi Kontrast venografi
Proksimal / distal DVT! Pulmoner embolizm Proksimal DVT % 50 Distal DVT % 10
Perfüzyon sintigrafisi Ventilasyon sintigrafisi?
V/ Q Sintigrafisi Normal perfüzyon sintigrafisi: PE yi dışlanmada güvenli (NPV %97) Yüksek olasılıklı V/Q PE tanısı koydurur (PPV % 85-90) Nondiyagnostik V/Q.. ~ % 50
SPİRAL BT anjiyografi
TANI * USG,Seri USG, sintigrafi
Hangi testleri yapalım? Hasta ile nerede karşılaştınız? Normal poliklinikte Acil ünitede Serviste yatarken Yoğun bakım ünitesinde Kliniğinizin olanakları nedir? Ekonomi! Hasta hangi klinik tabloda? Masif / hipotansif, submasif
Kime pulmoner anjiyografi? Noninvazif testler negatif ancak klinik olasılık yüksek
Masif - Submasif PE / transtorasik ekokardiyografi RV disfonksiyonu / RV yüklenmesi Ayırıcı tanı: Aorta diseksiyonu Perikard tamponadı Kardiyojenik şok Akut kapak disfonksiyonu Transözofageal Ekokardiyografi İntrakardiyak(~%10), ana pulmoner arterler ve sağ lober pulmoner arterlerde trombüsün görülebilmesi
ACİL SERVİS Hipotansiyon + Şok tablosu mevcut ECHO: RV yüklenmesi/disfonksiyonu yok PE dışlanır
Hipotansiyon + Şok Masif PTE kuşkusu UFH başla Klinik kuşku yüksek Pozitif Doppler USG EKOKARDİYOGRAFİ Sağ ventrikül disfonksiyonu Negatif Masif PTE dışlanır NEGATİF POZİTİF Diğer nedenler araştırılır Spiral BT Trombolitik tedavi (--) (+) Masif PTE dışlanır TTD, VTE Uzlaşı raporu 2009
PULMONER TROMBOEMBOLİZM TEDAVİSİ MEDİKAL TEDAVİ CERRAHİ TEDAVİ * Antikoagülan tedavi * Trombolitik tedavi * Vena Kava İnferior filtresi * Endarterektomi
Antikoagülan mı? Trombolitik tedavi mi? Pulmoner embolizm Nonmasif Submasif ( Sağ ventrikül fonksiyonları bozulmuş ) Masif PE Submasif PE (Hemodinamisi stabil ama EKO da sağ ventrikül disfonksiyonu) Masif / Hipotansiyon Siyanoz, senkop,...hipotansiyon / şok EKG : S1Q3T3, V1-4: T negatiflikleri
Sağ ventrikül disfonksiyonu : Kardiyak Troponin-I ( < 0.1 mg/ml ) Beyin natriüretik peptid (BNP) ( < 50 pg/ml ) Ekokardiyografi
*** Trombolitik?
Hangi antikoagülanı tercih etmeliyim? Masif emboli UFH Submasif emboli Nonmasif emboli Derin ven trombozu UFH / DMAH DMAH
HEPARİN TEDAVİSİ ( İ.V.) Başlangıç dozu ( Bolus ) 5000-10000 İÜ 80 İÜ/kg aptt=1.5-2.5 x kontrol veya ort.normal (45-75 sn) Massif olgularda 10 güne kadar Devam dozu 1300 İÜ/saat 18 İÜ/kg/saat En az 5 gün (ort. 5-7 gün ) Warfarin 2. günden itibaren eklenebilir (APTT 1.5 2 katına ulaştığında). INR 2-3 düzeyinde ise veya PT 1.5-2.5 katına ulaştı ise heparin kesilip warfarinle devam edilir
Düşük molekül ağırlıklı heparin(lmwh) Etkinliği anfraksiyone heparine eşit Hemoraji, HIT,osteoporoz riski daha az! Günde bir veya iki dozda SC. kullanımı yeterli Laboratuvar monitorizasyonu gerekmez, ( Fakt. Xa ) Erken ambulasyon sağlar ve evde kullanıma uygun İdrarla atılır,renal yetersizlik klirensini geciktirebilir
Kanama / Heparin nötralizasyonu 1 mg protamin sülfat 100 IU UFH i nötralize eder Son bir saatte verilen heparin dozunu nötralize et Yavaş infüzyon Subkutan heparin verilmiş ise küçük dozlarda protamin sülfat
HEPARİNE BAĞLI TROMBOSİTOPENİ ( HIT ) ~Trombosit/mm3 Erken: 1-4. gün 100 000 Geç (immunolojik): 5-10. gün 30-50 000 Trombosit sayımı 3. ve 5. günlerde ( heparin kullanım süresi uzarsa:7,10,14. günlerde) Son 15 gün içinde heparin kullanan hastada: Trombosit : < 100.000/mm3 veya başlangıç değerinin <%50 si durumunda heparin kesilmeli
HIT oluşursa antikoagülan tedavi nasıl sürdürülür? Hirudin (Lepuridin): Danoproid Na Ülkemizde yok FONDAPARİNUKS! Fondaparinuks sodyum 2.5 mg/0.5 ml 10 flak. 7.5 mg/gün S.C. ( 50-100kg) ( < 50kg..5mg, > 100kg 10 mg) Trombosit sayısı normal olduğunda tedaviye warfarin eklenir. Tek başına warfarin başlanması kontrindike INR= 2-3. fondaparinux kesilir
ORAL ANTİKOAGÜLANLAR Erken dönemde (24-48 saat) protein C yi inhibe ederek hiperkoagulasyon yaptıkları için tek başına kullanılmazlar Heparine aptt > 1.5 kat ( kontrol ) olduğunda eklenir İlk 2 gün 5-10 mg/gün 4-5 gün heparin ile birlikte (INR >2 ) Yaşlılarda başlangıç ve idame dozu azaltılmalı! (<5mg)
Oral antikoagülan ile yüksek INR / kanama INR = 4.5-10 Kanama yok.. Rutin oral K vit vermeyin! INR > 10 Kanama yok.. Oral K-vit Major kanama var. Protein kompleks konsantresi TDP ya tercih edilmeli! Yüksek doz K vit. Verilmiş ve antikoagülasyona devam edilecekse : Önce heparine geçilir (K-vit etkisi bitene kadar ) 5-10mg İV K vit ( yavaş inj. ) 24 saatte nötralize eder!
SEKONDER PROFLAKSİ SÜRESİ İlk atak (reversibl risk faktörü varlığı) ( Faktör V Leiden veya Protrombin gen heterozigot mutasyonu olabilir) 3 ay İlk atak, idiopatik VTE 3. ay sonunda değerlendir! Kanama riski : - Düşük-orta - Yüksek İlk atak ve birlikte: - Aktif malignite - Antikardiyolipin / lupus antikoagülan antikorları - Protein C,S ve antitrombin eksikliği Sürekli Rekürren atak ( idiopatik veya trombofili varlığı ) Homozigot herediter faktör taşıyıcılığı Yılda bir kanama riski değerlendir! Yüksek kanama riski : 3 ay!
Trombolitik tedavi / KONTRİNDİKASYONLAR Mutlak Rölatif - Hemorajik inme - Aktif intrakraniyal neoplazm - Son 2 ay içinde intrakraniyal cerrahi/ travma - Aktif veya 6 ay içinde geçirilmiş kanama - Kanama diyatezi - Kontrol edilemeyen hipertansiyon - Kardiyopulmoner resusitasyon - 2 ay içinde nonhemorajik inme - 10 gün içinde cerrahi girişim - Trombositopeni ( < 100.000 / mm3 )
PE: Trombolitik tedavi Rt-PA 100 mg 2 saat Ürokinaz 4400 U / kg 10 dakika 440 U/kg/saat 12 saat Streptokinaz 250.000 U 30 dakika 100.000 U/kg/saat 24 saat * * 72 saat e uzatılabilir!
Trombolitik tedavi başarısı İlk 36 saatte başlananlarda yanıt oranı % 92 7 Günden sonra yanıt / etkinlik azalıyor ( Heparininkine yaklaşıyor! ) 14 güne kadar kullanılabileceği öneriliyor
Trombolitikden antikoagülana geçiş Standard heparin tercih edilmeli Önceden UFH başlanmışsa - 4 saatte bir aptt..normalin üst limitinin 2 katının altında ise: Bolus heparin yapılmaz! UFH infüzyonu başlanır (18 UI/kg/saat)
Filtre endikasyonları Antikoagülan tedaviye kontrindikasyon veya aktif kanama gelişimi Yeterli antikoagülasyona rağmen tekrarlayan tromboembolizm! Embolektomi, endarterektomi sonrası! Kötü kardiyopulmoner rezerv ve masif PE!!
Embolektomi Trombolitik tedavi kontrendike ( Yüksek kanama riski ) Trombolitik tedavinin etki sağlayacağı zamanı olmayan kritik hasta! Trombolitik tedaviye yanıt yok ( Persistan hipotansiyon ) Cerrahi embolektomi: - Mortalite % 30 - Preop. Kardiyak arrest varlığında % 60 Stein PD,et al.am J Cardiol 2007;99:421-3. Kateter embolektomi + lokal fibrinolitik tedavi!