LİTYUM LİTYUM İNTOKSİKASYONU Arş.Gör.Dr. Ahmet UZUNDURUKAN Arş.Gör.Dr. Ahmet UZUNDURUKAN
Giriş Farmakokinetik Patofizyoloji İntoksikasyon Tedavi Takip-Taburculuk
GİRİŞ Lityum, bipolar bozukluk akut manide en etkin ilaçlardan biridir Akut Li toksisitesi nadirdir Kronik toksisite sık görülür Kronik zeminde bozulmuş böbrek fonksiyonuna ikincil lityum klirensindeki azalma sonucu oluşmakta Uzun dönem lityum tedavisi %75 - %90 toksisite
FARMAKOKİNETİK Oral alımdan sonra hızlı ve neredeyse tamamen absorbe olur Küçük bir moleküldür Suda çok iyi çözünür, dağılım hacmi geniştir Plazma proteinlerine bağlanmaz
FARMAKOKİNETİK İdrarla değişmeden atılır, KC de metabolize olmaz Li t ½ 18-24 saat (Kronik kullanımda 60 saat) Serum seviyeleri SSS seviyelerini öngörmez ve kesin olarak klinik semptomlarla uyumlu olmaz.
PATOFİZYOLOJİ Lityumun bipolar bozukluk ve manideki spesifik etki mekanizması? Lityum, Na, K, Mg, Ca hücre içi ve hücre dışı alanlarda yer değişikliğine sebep olmaktadır Na-K pompasının engellenmesi Kardiyak yan etki
PATOFİZYOLOJİ Arjinin vazopressin inhibisyonu Poliüri ve Nefrojenik DI İnositol monofosfataz inhibisyonu Sitoplazma içerisindeki inositol konsantrasyonunu azaltır Adenilat siklaz inhibisyonu Hücre içi c-amp ve muhtemelen c-gmp azalır
PATOFİZYOLOJİ Uzun dönem lityum tedavisi alan hastalarda, süksünilkolin, veküronyum ve panküronyum gibi nöromusküler blokaj yapan ajanların kullanımı uzamış nöromusküler blokaj ile sonuçlanabilir. Özellikle tiazid grubu diüretikler gibi glomeruler fonksiyonu azaltan ilaçlar lityum toksikasyonu potansiyeline katkıda bulunur.
İNTOKSİKASYON 1. Akut kasıtlı aşırı alım 2. Kronik kullanımda akut aşırı alım 3. Kronik kullanımda doz değişimi yada azalmış klirense bağlı
TOKSİK ETKİLER NÖROLOJİK: HAFİF: Kuvvetsizilik, Tremor, Baş dönmesi ORTA: Ataksi, Dizartri, Tinnitus Hipertermi, Hiperreflexi Kas fasikülasyonları, Kas güçsüzlüğü Ajitasyon, Bilişsel fonksiyonlarda azalma Mani, İşitsel, görsel ve dokunsal halüsinasyonlar CİDDİ: Konfüzyon Koma, Nöbet, Klonus
TOKSİK ETKİLER RENAL: Renal disfonksiyon Poliüri, Nefrojenik DI Elektrolit imbalansı İntestisiyel Nefrit, ABY DTA
TOKSİK ETKİLER GIS: Bulantı Kusma Diyare Karın ağrısı
TOKSİK ETKİLER KVS: Hipotansiyon Kardiyak ileti anormallikleri Ventriküler disritmiler Senkop
EKG Değişiklikleri U dalgası (Na-K pompa disfonksiyonu / hücre içi hipokalemi) Ters - Düzleşmiş T dalgası(en sık) ST segment depresyonu Bradikardi QT uzaması Kavşak Disritimleri
TOKSİK ETKİLER Hipotiroidizm Hiperparatiroidizm- Hiperkalsemi Hipotermi / Hipertermi Periferik Nöropati Dermatit, Ülser, Lokalize ödem Lökopeni Solunum yetmezliği Kardiyovasküler kollaps
TANI Anamnez / Öykü ( akut? kronik?) Klinik FM bulguları Li düzeyi
TANI Terapötik Li seviyeleri 0.6-1.2 meq / L Çoğu hastada > 2 meq / L toksik etkiler Li kaynaklı ciddi hipotroidi/ miksödem krizi olabilir, bilinç düzeyi değişen hastalarda troid hormon düzeyleri kontrol edilmelidir.
TANI Akut toksikasyonda daha çok GIS semptomları daha az nörolojik semptomlar Artmış serum konsantrasyonları hastaların semptomları ve prognozuyla korele olamayabilir Kronik toksisitesi olan hastalar, klasik olarak düşük serum konsantrasyonları ile birlikte erken ve daha büyük nörolojik etkiler gösterirler
TEDAVİ Hastanın ilk ABC stabilizasyonu 12 derivasyonlu EKG Kardiyak monitörizasyon IV damar yolu BFT, Sıvı-Elektrolit düzeyleri Tam kan sayımı Li ve olası diğer maddelerin serum düzeyi
TEDAVİ DEKONTAMİNASYON: Akut / Akut on kronik intoksikasyon Orogastrik sonda ile mide lavajı SR form bütün barsak yıkama Aktif kömür efektif değildir, metalleri bağlamaz Kronik intoksikasyonda dekontaminasyon yapılmaz
TEDAVİ ELİMİNASYONUN ARTTIRILMASI IV hidrasyon Hemodiyaliz
TEDAVİ HEMODİYALİZ: Bilinç değişikliği, nöbetler, hayatı tehdit eden disritmi Akut aşırı dozda serum Li >5 meq/l BY + serum Li > 4 meq/l 36 saat sonra lityum seviyesinin >1 meq/l olması Sürekli salınım preparatı alımı
TEDAVİ HEMODİYALİZ: Hedef vücudun Li yükünü azaltmaktır, <1mEq/L Hemodiyaliz sonrası 8 saat kadar gözlemlenmeli 4-6 saat sonra serum Li seviyesi artışı sık görülür Toksik semptomlar tekrarlar veya kötüleşirse, veya Li düzeyi önemli ölçüde yükselirse, tekrar hemodiyaliz düşünün
TEDAVİ DESTEK TEDAVİSİ Neredeyse anlamlı toksisitesi olan tüm hastalarda sodyum ve volüm açığı mevcuttur Yetişkinler tipik doz, 20 ml/kg IV bolus normal serum fizyolojik ve takiben 1.5-2 katı devamlı IV infüzyondur. Sıvı kayıpları yerine koyulmadan diüretiğe bağlı diürez lityum eliminasyonu arttırmaz. Nitekim, kıvrım ve tiazid diüretiklerinin kullanımı sodyum ve su kaybını arttırabilecekleri için Li retansiyonuna neden olabilir.
TEDAVİ NÖBET: Benzodiyazepinler (Diazepam: 5mg/IV 5 dakikada bir nöbet kontrolaltına alınana kadar). İnatçı nöbette Fenobarbital- Genel Anestezi Fenitoin, lityumun renal atılımını azaltır ve çoğu kez ilaca bağlı nöbetlerin kontrolünde efektif değildir!
TABURCULUK-TAKİP Asemptomatik akut alım hastaları 4-6 saat seri Li ölçümü yapılarak gözlemlenmelidir. Serum lityum seviyeleri >1.5 meq/l olan akut alım hastaları yatırılmalıdır. Sürekli salınım preparatı almış olan tüm hastalar serum lityum düzeyine bakılmaksızın yatırılmalıdır!
TABURCULUK-TAKİP Ek risk faktörü olmayan hafif kronik toksisitesi olan hastalar IV serum fizyolojik tedavisi ile bir gözlem ünitesinde yönetilebilirler. Serum lityum seviyeleri 1.5 meq/l nin altına düştüğünde eğer gerekli ise psikiyatrik değerlendirme sonrası hastalar taburcu edilebilirler. Orta toksisite hastaları yatış gerektirir. Şiddetli toksisite hastaları yoğun bakıma yatış gerektirir
TEŞEKKÜRLER