Pnömonilerde Efüzyon ve Ampiyem

Pnömonilerde Efüzyon ve Ampiyem smail SAVAfi G R fi VE TANIMLAMALAR Bakteriyel pnömoni, akci er apsesi ve bronflektazi seyrinde ortaya ç kan herhangi bir plevral s v birikimine parapnömonik efüzyon denir. Parapnömonik efüzyon oldukça s k karfl lafl lan bir durum olup, hastaneye yatan bakteriyel pnömonili hastalar n %40 nda geliflebilir. S v n n miktar de iflken olmakla beraber birkaç mililitreden birkaç litreye kadard r. Genel görünümü berrak, bulan k ve belirgin pürülan olabilir. Komplikasyonsuz gidifli gösteren bu s v birikimlerinin ço u altta yatan pnömoninin antibiyotikle tedavisi esnas nda düzelir ve iyileflme olur. Bazen bu s v birikimi intraplevral pürülan materyal birikimine kadar ilerledi inde bu duruma ampiyem ad verilir.yafll hastalarda ampiyem mortalitesi %25-75 aras nda de iflir. Tüp torakostomi gerektiren veya kültür pozitif olan parapnömonik efüzyonlara komplike parapnömonik efüzyon ad verilir. Ampiyeme en s k yol açan bakteriyel pnömoni seyrinde plevral bofllu a infeksiyonun yay l m olmakla beraber, birçok nedeni vard r. Bunlar aras nda plevral bofllu a akci er apsesinin aç lmas, septik pulmoner emboli, pulmoner maligniteler, infekte do umsal anomaliler (pulmoner sekestrasyonlar), mediastinal süpürasyon, subfrenik apsenin yay l m, gö üs travmalar, özofagus rüptürü, boyun ve torakal vertebra infeksiyonlar, torakotomi sonras geliflen bronkoplevral fistüller ve bakteremi say labilir (1). Plevral bofllu un nedeni bilinmeyen infeksiyonlar erkeklerde kad nlara göre iki kat daha s k görülmektedir. Diabetes mellitus, alkolizm, bronflektazi, kronik obstrüktif akci er hastal, tüberküloz ve romatoid artrit gibi altta yatan ve akci er savunmas n bozan hastal klar ampiyem riskini art rmaktad r (2). Normal plevral s v da az miktarda lenfosit olup transüdatif özelliktedir. Bitiflikteki pnömoni bölgesi nedeniyle etkilenen plevran n geçirgenli i de iflir ve proteinden zengin eksüdatif bir s v birikmeye bafllar. Bofllu a nötrofiller gelir ve

Pnömonilerde Efüzyon ve Ampiyem 321 bakteriyel invazyona karfl koruma bafllar. Erken dönemde de iflime u rayan mezotel hücreleri s v y boflaltmak için hücreler aras iliflkileri ve ba lant lar sa lamaya çal fl r. Komplike olmayan s v larda antibiyotik tedavisiyle plevral s - v ve makrofajlar geri emilir ve mezotel hücreleri tamir olur. Erken inflamatuar cevap yetersizse komplike s v birikimi olur, yeterli drenaj sa lanamazsa ampiyem geliflir (3). Parapnömonik efüzyonlar n geliflimi üç evrede olur. lk evre eksüdatif dönemdir. Parenkimal infeksiyon oda, pulmoner interstisyel s v art fl na ve bu s v - n n viseral plevraya geçifline ve plevral aral kta s v birikimine neden olur. Bu aflamada plevral s v da laktik dehidrogenaz (LDH) düzeyi düflük, glukoz ve ph de erleri normaldir (1,4). Fibropürülan evre diye tan mlanan ikinci evrede plevral s v n n mikroorganizmayla invazyonu söz konusudur. Bu evre ilerledikçe plevral s v bol miktarda fibrin, hücresel at k ve lökosit içerdi inden bulan klafl r ve viskozitesi artar. Lokülasyon ve membranlar ortaya ç kar. Lokülasyon plevral infeksiyonun yay l - m n engellerken drenaj n da zorlaflt r r (1,4). Üçüncü evre organizasyon evresidir. Her iki plevral dokudan s v ya do ru fibroblast ço almas oldu u için plevral bir kal nlaflma ortaya ç kar. Bu kal nlaflma akci eri sarar ve akci er fonksiyonlar n bozar. Bu dönemde eksüda çok kal nd r ve hasta tedavi edilmezse s v spontan olarak gö üs duvar boyunca yay labilir (Ampiyema necessitatis). Eksüda akci ere do ru ilerlerse bronkoplevral fistül geliflir (1,4). ETKENLER Plevral boflluktan birçok patojen izole edilmesine karfl n, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, enterik Gr (-) basiller ve anaerobik bakteriler plevral infeksiyona en s k neden olan patojenlerdir (5). S. pneumoniae, antibiyotik öncesi dönemlerde plevral infeksiyonlar n %60 ndan sorumluyken flimdilerde %10 dan daha az neden olmaktad r. Pnömokokal ampiyemin nedeni hastal n göz ard edilmesi ve tedavinin geç bafllanmas d r (5). S. aureus ampiyemi ileri yafl, influenza, entübasyon veya kronik hastal k nedeniyle konakç defans n n bozuldu u durumlarda s k olarak ortaya ç kar. S. aureus pnömonili hastalar n %50 sinde parapnömonik efüzyon ve bunlar n da %50 sinde ampiyem geliflmektedir. Ampiyem varl mortaliteyi art r r (5,6). Anaerobik infeksiyonlar aspirasyon riskinin oldu u hasta gruplar nda s kt r. Tüm ampiyemlerin %17-70 i anaerobik infeksiyonlar sonucunda geliflir. Bac-

322 Solunum Sistemi nfeksiyonlar teroides fragilis, Fusobacterium nucleatum ve peptostreptokoklar bu grupta ad geçen di er ajanlard r (5,6). Enterik gram negatif etkenlerden Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae ve Pseudomonas aeruginosa plevral infeksiyon nedenleri aras nda en s k görülenleridir. Streptococcus pyogenes önceleri s k görülen ancak flimdilerde fazla rastlanmayan bir etkendir (5,6). Legionella pneumophila plevral s v nedeni olsa da, ampiyem pek s k görülmemektedir. Plevra s v s nda tip serogrup tayini yap labilir (6). TANI Akut bakteriyel pnömonili bir hasta ilk olarak de erlendirildi inde parapnömonik efüzyonun olup olmad mutlaka göz önünde bulundurulmal d r. Standart posteroanterior akci er grafisi ilk de erlendirmede gereklidir. Kostofrenik aç n n keskinli ini bozan s v miktar 200-500 ml dir. Direkt grafide belirgin s v görünümü olmaks z n kendisini diyafragman n düzleflmesi ya da fleklinin bozulmas gibi bulgularla gösteren subpulmoner ciddi s v birikimleri olabilir. Lateral grafide posterior kostofrenik aç kapal de ilse klinik olarak önemli bir s v birikimi olmad kan s na var labilir. Posterior kostofrenik aç kapal veya diyafragmal infiltrasyon nedeniyle görünmüyorsa kuflkulu taraf n lateral dekübitis grafisi çekilmelidir. Akci erin taban yla gö üs duvar aras ndaki uzakl k bu grafide 10 mm den azsa efüzyon önemli de ildir ve torasentez gerekmez. E er 10 mm den daha fazlaysa tan sal torasentez yap lmal d r. Kuflkulu durumlarda hastalar toraks ultrasonografisi ve gerekirse bilgisayarl tomografiyle (BT) de incelenmelidir. Özellikle loküle s v larda bu iki inceleme çok de erlidir (Resim 1 ve 2). Magnetik rezonans incelemenin tan da fazla de- eri olmamakla beraber s v n n karakterini ay rt etmede destekleyici olmaktad r. Kontrast madde allerjisi olan ve bu nedenle BT çekilemeyen hastalara uygulanabilir (7). Resim 1. Pnömonisi olan genç bir kad n hastada postero-anterior akci er grafisinde pnömonik infiltrasyon ve parapnömonik effüzyon.

Pnömonilerde Efüzyon ve Ampiyem 323 Resim 2. Ayn hastan n bilgisayarl tomografisinde loküle plevral s v n n görünümü. Tan sal torasentez yapmak parapnömonik efüzyonlarda vazgeçilmez bir uygulamad r. Pürülan materyalin bulunmas kesin drenaj gerektirir. Kötü kokulu pürülan materyal anaerobik infeksiyonu gösterir ve ileri inceleme gerektirir. Tan sal torasentezle al nan s v da gram boyamas, kültür, LDH, fleker, protein bak lmal ve lökosit say s belirlenmelidir. Kötü prognozu gösteren bulgular; s v n n pürülan nitelikte, glükoz düzeyinin 40 mg/dl nin alt nda ve ph n 7.00 nin alt nda olmas ve LDH düzeyinin normalin üst s n r - n n 3 kat ndan daha fazla saptanmas d r. Tan sal torasentezde tüm s v al nd halde s v tekrarlarsa ilk aflamadaki inceleme yolu izlenir. Kötü prognostik ölçütler yoksa, hasta kendini iyi hissediyorsa invazif ifllemler uygulanmaz. Bunlardan birisi varsa, ikinci bir torasentez yap lmal ve plevral s v analizi tekrarlanmal d r. E er plevral s v üçüncü kez tekrarlarsa gö üs tüpü konulmal d r (8,9). Parapnömonik s v l hastalarda plevral s v n n de erlendirilmesinde; 1. Genel inspeksiyon; pürülan, kötü koku, seröz nitelik 2. Hücre say s ve lökosit varl 3. ph, glükoz, LDH 4. Amilaz düzeyi 5. Aerobik, anaerobik kültürler 6. Gram boyama 7. Özel incelemeler (ARB incelemesi, mantar kültürü, Nokardia için özel boyama) 8. Sitolojik inceleme yap lmal d r (8,9). Gram boyamas, %55-60 oran nda patojenlerin tan nmas na yard mc olur. Acridin orange boyamas daha önceden antibiyotik kullan m nedeniyle ölmüfl bakterileri gösterebilir. Antibiyotik tedavisinden önce torasentez yap l p mikrobiyoloji laboratuvar na gönderilmesi tedavideki baflar y art racakt r (8,9).

324 Solunum Sistemi nfeksiyonlar TEDAV Parapnömonik efüzyonun varl pnömonili hastan n bafllang çtaki ampirik tedavi seçimini etkilemez. E er torasentezde pürülan materyal varsa ve etken mikroorganizma gram boyas yla gösterilmiflse buna yönelik daha spesifik tedavi uygulan r. Aminoglikozid antibiyotikler pürülan bölgeye giremedi inden tek ilaç olarak kullan lmalar sak ncal d r. Beta laktam antibiyotiklerle kombine kullan labilirler. Di er birçok antibiyotik plevral s v ya girebildi inden intraplevral uygulama gereksizdir (1). Plevral s v infeksiyonu kuflkulu hastalarda monoterapi için uygun olan antibiyotik beta laktamaz inhibitörlü beta laktam antibiyotikler (amoksisilin/klavulanat, tikarsilin/klavulanat, piperasilin/tazobaktam veya ampisilin/sulbaktam), sefoksitin ve imipenem veya meropenem olabilir. Bu ilaçlar anaerobik etkenleri de içeren genifl bir spektrum gösterirler. Sefotaksim veya seftriakson ile monoterapi alan hastalarda anaerobik infeksiyon kuflkusu varsa tedaviye metronidazol veya klindamisin eklenebilir. Mikrobiyolojik de erlendirmeye göre antibiyotik tedavisi yeniden gözden geçirilebilir (10). Komplike olmam fl parapnömonik efüzyondaki tedavi süresi alttaki pnömoninin tedavi süresi kadard r. Komplike durumlarda ise pnömoninin tedaviye olan yan t na ve plevral bofllu un drenaj na ba l olarak tedavi süresi de iflebilir. Uzun süre drenaj gerektiren multiloküle s v l hastalarda bu süre birkaç haftad r. Plevral drenaja cevap veren hastalarda ise 10-14 günlük tedavi yeterlidir (10). Plevral Drenaj Uygun hasta seçimi ve drenaj zaman en tart flmal konulardan biridir. Bu konuyla ilgili model bir klinik çal flma yoktur. Yafl ve alttaki hastal k, etken patojen ve di er respiratuar faktörler gibi baz de erlendirmeler yap lm flt r. Drenaj yap lmas na ve zamanlamas na karar vermede baz faktörleri göz önünde bulundurmak gerekir (11). Bunlar: Klinik faktörler: Gö üs tüpü gereksinimini ortaya koyan kesin bir klinik tablo yoktur. Baz klinik bulgular drenaj gündeme getirebilir. Antibiyotik tedavisine karfl n devam eden atefl ve lökositoz di er bulgular n olmad durumlarda parapnömonik efüzyonun drenaj n n olmas gerekti ini gösterebilir. Anemi ve hipoalbüminemisi olan hastalarda bu zorunluluk daha da artar. Alkolizm, kronik yutma güçlü ü gibi aspirasyon riski plevral drenaj gerektirir ve plöropulmoner hastal k riski artar (11). Mikrobiyolojik faktörler: S. pyogenes, S. aureus, anaerobik patojenler ve Klebsiella pneumoniae ile olan infeksiyonlarda plevral infeksiyon geliflme olas l daha fazlad r (11).

Pnömonilerde Efüzyon ve Ampiyem 325 Radyolojik faktörler: Baz radyolojik bulgular parapnömonik efüzyonun drene edilmesi gerekti ini gösterir. Plevral mesafede hava-s v seviyesi kesin olmamakla beraber bir neden olabilir. Büyük parapnömonik efüzyonlar drenaj gerektirebilir. Drenaj için karar vermede yard mc olan ultrasonografinin yan nda BT nin de eri ultrasonografi kadar de ildir. Ancak 5 mm den daha kal n plevra gösterildi inde tedavinin sadece antibiyotiklerle zor oldu una iliflkin baz olgular bildirilmifltir. BT de birden fazla lokülasyon olmas drenaj gereklili ini gösterir (7,12). Plevral s v analizi. Plevral drenaj gereklili ini gösteren en iyi yöntem torasentezdir. ntraplevral pürülan materyalin olmas kesin gö üs tüpü endikasyonudur. Ço u ampiyemde gram boyas yla organizma görülmez ve kültürde üreme olmad için bu sonuçlara göre karar verilemez. Lökosit say s ve hücre analizi de kesin bir sonuç vermez. Çünkü nötrofiller lizise u rarlar. Biyokimyasal de erlendirmeler inflamasyonun yo unlu unu ve bakteriyel yükü gösterirler. Glukoz metabolizmas, laktat ve bakteri ph ve glukoz düzeyini düflürür. Nötrofil ve di er fagositlerin lizisi sonucu laktat dehidrogenaz düzeyi yükselir. Pürülan olmayan parapnömonik s v toplanmalar nda ph, glukoz ve LDH de erleri drenaj gereklili i aç s ndan dikkate al n r. Yap lan meta analiz sonuçlar na göre plevral s v ph n n en güvenilir ölçüt oldu u bildirilmektedir (8,10). Plevral s v n n drenaj, plevral s v n n viskozitesi, intraplevral lokülasyonun durumu, etken patojenin virülans ve altta varolan hastal klar gibi birçok faktöre ba l d r. Temel prensipler ayn olmakla beraber çeflitli yöntemler denenebilir (1). Kültür pozitif parapnömonik s v lar n %25 i torasentezle plevral s v n n tamamen uzaklaflt r lmas yla tedavi edilebilir. Nüks ederse gö üs tüpü uygulamas gibi daha agresif bir yaklafl m gerekir. Tekrarlayan torasentezlerle plevral bofllu u izotonik salinle ve antibiyotikle y kamak tedavi süresini uzatmaktad r. Gö- üs tüpü yerlefltirmek oldukça etkin bir tedavi yöntemi olarak düflünülse de baflar oran %6-78 aras nda de iflmektedir. Baflar oran erken yerlefltirilmeyle iliflkilidir. Eksüdatif veya fibrinopürülan dönemde yerlefltirilen gö üs tüpünün baflar s daha fazlad r. Bazen t kanmalar olmakla beraber gö üs tüpünden drenaj günde 50-100 ml ye inerse ve radyolojik olarak parapnömonik efüzyon gösterilmezse tüp çekilir. Loküle s v lar için ultrasonografi ve BT eflli inde kateter yerlefltirilebilir. Kateterin aç kl n sa lamak için günde 4-5 kez izotonik solüsyonla y kamak gerekir (10,11). Fibrinolitik enzimlerin plevral bofllu a verilmesi viskoziteyi azaltmakta ve drenaj kolaylaflt rmaktad r. Kontrollü çal flmalarla net bir sonuç belirtilmese de bu tip ajanlar n kullan m söz konusudur. Özellikle eksüdatif ve fibrinopürülan dönemde fibrinolitik ajanlar n kullan m n n ampiyem geliflimini engelledi ini be-

326 Solunum Sistemi nfeksiyonlar lirten raporlar vard r. Standart olmasa da streptokinaz 250 bin ünite veya ürokinaz 100 bin ünite kullan lmas yla iyi sonuçlar elde edilmifltir. zotonik solüsyon içine (20-100 ml) 250 bin ünite streptokinaz konur ve günlük olarak gö- üs tüpünden verilir. Tüp 2-4 saat süreyle klempe edilir. Klinik yan ta göre doz 3-14 gün aras nda uygulan r (13). Geç fibrinopürülan veya organize ampiyem dönemindeki ço u hastada gö üs kateteri ve tüple sorun çözülemez ve cerrahi olarak s v drene edilir. Bunun için de uygun cerrahi yöntemin seçilmesi gerekir. Plevral lokülasyonun yayg nl, akci erin geniflleyebilme yetene i, hastan n genel durumu, bronkoplevral fistül varl cerrahi sonucu etkileyen faktörlerdir. Tedavinin amac akci- eri yeniden ekspanse hale getirmek, ampiyem kavitesini ortadan kald rmak ve tedavi süresini k saltmakt r (10). Torakotomiyle dekortikasyon ve plevral debridman yap larak gerçeklefltirilen torasik drenaj organize ampiyem veya geç fibrinopürülan dönemdeki hastalarda iyileflmeyi h zland r r. Torasentezle plevral s v n n pürülan yap s n n ve ultrasonografi veya BT ile lokülasyonlar n de erlendirilmesi dekortikasyon ve debridman aç s ndan hasta seçimine yard mc olur. Dekortikasyon fibrinopürülan dönemdeki parapnömonik efüzyonlar n tedavisinde %95 baflar sa lar. Bu giriflimin drenajdan en az 6 ay sonra yap lmas önerilir (10,11). Video-yard ml torakoskopik cerrahi (VATS) erken fibrinopürülan dönemdeki hastalar n s n rl dekortikasyonu ve debridman nda daha az invazif bir yöntemdir. Geç fibrinopürülan dönem ve ampiyemli hastalarda VATS nin de eri fazla de ildir (11). Klasik dekortikasyona aday olmayan kronik ampiyemli hastalarda kosta rezeksiyonlu aç k drenaj denenebilir. Aç k pencereli torakotomi di er bir cerrahi yaklafl md r (11). Sonuç olarak; parapnömonik efüzyonlar pnömoni sonucunda geliflen ve uygun tedavi edilmezse ampiyeme kadar ilerleyen bir durumdur. Erken dönemde müdahale ve uygun tedavi seçimiyle bu durum ortaya ç kmadan tedavi edilebilir. Kaynaklar 1. Heffner JE: Infection of the pleural space. Clin in Chest Med 1999;20:607-622. 2. Bryant RE, Salmon CJ: Pleural empyema.clin Infect Dis 1996; 22:747-757. 3. Weissberg D, Refaely Y: Pleural empyema. Ann Thorac Surg 1996; 62:1026-1029. 4. Bartlett JG: Bacterial infections of the pleural space. Semin Respir Infect 1988;3:308-319. 5. Bartlett J,Gorbach SL,Thadepalli H et al: Bacteriology of empyema.lancet 1974:1:338-340.

Pnömonilerde Efüzyon ve Ampiyem 327 6. Alfageme I, Munoz F, Pena N et al: Empyema of the thorax in adults. Etiology, microbiologic findings and management. Chest 1993; 103:839-846. 7. Hanna JW, Reed JC, Choplin RH: Pleural infections;a clinical- radiologic review. J Thorac Imaging 1991;6:68-74. 8. Good JT, Taryle DA, Maulitz RM et al: The diagnostic value of pleural fluid ph. Chest 1980;78:55-59. 9. Heffner JE, Brown LK, Barbieri C et al: Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic effussions. A meta analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1700-1708. 10. Light RW: Management of parapneumonic effusions. Chest 1991;100:892-893. 11. Sahn SA: Management of complicated parapneumonic effusions. Am Rev Respir Dis 1993; 148:813-817. 12. Aquino SL, Webb WR, Gushiken BJ: Pleural exudates and transudates. Diagnosis with contrast-enhanced CT Radiology 1994; 192:803-807. 13. Bouros D, Schia S, Panagou P et al:intrapleural streptokinase versus urokinase in the treatment of complicated parapneumonic effussions: A prospective, double blind study. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:291-295.