GİRİŞ K+ vücuttaki major intrasellüler katyondur. POTASYUM METABOLİZMA BOZUKLUKLARI AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Dr. Günay YILDIZ 12/10/2010 Normal intrasellüler konsantrasyonu 100-150 meq/l, ekstrasellüler konsantrasyonu ise 3,5-5 meq/l dir. Total vücut K+ nun %70-75 i kas dokusunda bulunur. Diyetle alınan potasyum miktarı yaklaşık olarak 80 meq/gün (50-150mEq) dür. Yüksek K+ içeren gıdalar portakal, üzüm, patates, muz, avakado ve kuru üzümdür. 1 2 Başlıca böbreklerden (%90) elimine edilir. Günde 70 meq idrarla,10 meq da gastrointestinal sistem ile atılır. Glomerüllerden serbestçe filtrelenir, sonra da proksimal ve çıkan tübüllerden reabsorbe edilir. Distal tübüllerden Na+ ile yer değiştirerek sekrete edilir. Renal ekskresyon 5-100 meq/l arasındadır. Asit-baz dengesizliğinin varlığında ekstrasellüler K+ ölçülmesi sağlıklı bireylerde total vücut K+ kaybını değerlendirmek için en uygun yoldur. Ölçülen serum K+ değerinde 4 ten 3 meq/l ye düşüş (kararlı ph da) total vücut potasyumunda 200-400mEq/L kaybı gösterir. Ölçülen serum K+ değerinde 4 ten 5 meq/l ye yükselme total vücut potasyumunda yaklaşık 100-200 meq/l yükselmeye işaret eder. 3 4 ***Kompartmanlar arası (intraekstraselüler) potasyum geçişlerinin aşağıdaki durumlardan etkilendiği bilinmektedir: Ekstraselüler ph değişiklikleri, Dolaşımdaki insülin seviyeleri, Dolaşımdaki katekolamin aktivitesi. **Her üçünün de artması K+'un hücre içine girmesine neden olur. İnsülin, hücre membranında Na+-H+ değiştiricisi ni aktive ederek hücre içine sodyum girişini artırır. Hücre içinde artan sodyum iyonları Na+-K+ ATPaz enzimiyle hücre dışına alınırken K+ hücre içine girer. Beta-adrenerjik katekolaminler Na+-K+ ATPaz enzimini aktive ederek hücre içi potasyumu artırır. Bu hormonlardan olan insülin için pozitif feedback sistemi vardır; insülin sekresyonunun hiperkalemi durumunda artması, hipokalemide azalmasıyla potasyum dengesi sağlanır. Benzer bir feedback sistemi β-adrenerjik stimülasyonda yoktur. 5 6 1
Potasyumun vücut depolarındaki ana düzenleyici hormonu aldosterondur. Bu hormon, başlıca böbrek distal tubulus hücrelerinde potasyum atılımını etkileyerek vücuttaki potasyum dengesini korur. Aldosteron için de feedback sistemi vardır; aldosteron sentezi hiperkalemide artarken, hipokalemide azalır. Serum potasyumunda 0.25 mmol/l yükselme, serum aldosteron konsantrasyonunu %50-100 oranında artırır. K+ hücre içine hidrojen iyonlarıyla yer değiştirerek ekstrasellüler sıvı ph sının yükselmesi ile geçer. ph da 0,10 luk yükselme serum K+ düzeyinde 0,5 meq/l lik düşüşle sonuçlanır. Plazma osmolaritesinde akut artışlar sonucu, su hücre dışına çıkarken K+'u da sürüklediği için plazma K+ artar. Hipoterminin plazma K+'nu düşürdüğü rapor edilmiştir. 7 8 HİPOKALEMİ Hipokalemi Sebepleri Plazma K+<3.5 meq/l'nin altında olmasıdır. Ancak hastaların çoğu plazma K+ 3 meq/l'nin altına düşene kadar asemptomatiktir. Artmış kayıp ve intrasellüler geçişler en sık 2 nedenidir. * 2.5-3 meq/l orta derecede, * 2.5 meq/l ise ağır hipokalemiden bahsedilir. ***Renal Kayıplar RTA Hiperaldosteronizm Magnezyum eksikliği Lösemi ***GİS Kayıpları Kusma veya NG aspirasyon Diyare Enemalar veya laksatif kullanılması İleal loop ***Transselüler şift İnsülin, alkaloz ***Malnutrisyon, diyetle alım yetmezliği ve TPN 9 10 Hipokalemi Sebepleri ***İlaçlar Alkali-uyarılı alkaloz laksatifler Amfoterisin B Mineralokortikoidler Osmotik diüretikler Gentamisin Sempatomimetikler İnsülin Teofilin Karbenoksolon Tetrasiklin Kortikosteroidler Vit B12 11 12 2
Hipokalemi Semptomları Fizik Muayene Bulguları Çarpıntı Kas güçsüzlüğü, kramplar Paralizi, parestezi Konstipasyon Bulantı, kusma Abdominal kramplar Poliüri, noktüri, polidipsi, Psikoz, deliryum, halüsinasyonlar, depresyon İleus bulguları Hipotansiyon Ventriküler aritmiler Kardiyak arrest Bradikardi veya taşikardi Prematür atriyal veya ventriküler vurular Respiratuar yetmezlik Letarji, mental durum değişikliği Kas gücü azalması, fasikülasyon, tetani Cushingoid görünüm Hipoventilasyon, respiratuar distres 13 14 Hipokaleminin Klinik Bulguları: ***Hipokalemide kardiyovasküler belirtiler baskındır ve disfonksiyona bağlı labil arteriyel kan basıncı gözlenir. **Hipokaleminin tipik EKG bulguları arasında; T dalgasında düzleşme veya inversiyon QT uzaması gibi görünen U dalgasının ortaya çıkması P dalgasının amplitüdünün artması PR intervalinin uzaması ST depresyonu Ventriküler aritmiler (VPS, VT, Torsades de pointes) Atriyal aritmiler (atriyal prematür vurular, AF) gözlenir. 15 16 17 18 3
Hipokaleminin Klinik Bulguları: Nöromusküler etkilerin arasında iskelet kası güçsüzlüğü, ileus, kas krampları, tetani ve nadiren rabdomiyoliz vardır. Böbrek disfonksiyonu sık gözlenir, tipik olarak konsantre etme yeteneğinin bozulması (ADH'ya dirençli), sodyum retansiyonu, bikarbonat reabsorpsiyon artışı, genellikle alkaloz ve fazla miktarda amonyak üretimi ve idrarı asitleştirme yeteneğinin bozulması gözlenir. 19 20 Hipokaleminin Laboratuar Bulguları Serum potasyum seviyesi 3.5 meq/l. İdrar potasyum seviyesi, BUN ve kreatinin seviyeleri. Diğer elektrolit bozuklukları? Mg, Ca ve/veya fosfor, Kan glikozu, Digital alan hastalarda kan digoksin seviyesi, Arteriyel kan gazları: Alkaloz Potasyumun intraselüler boşluğa şifti nedeni ile bakılmalıdır. ***Tedavi eşlik eden sistemik disfonksiyonlara ve bunların şiddetine göre planlanır. Ağır hipokalemi bulguları varsa kardiyopulmoner monitörizasyon yapılıp damar yolu açılmalıdır. Digoksin tedavisi kalbi K+ değişikliklerine daha duyarlı kılar. Eğer belirgin EKG değişiklikleri varsa, hasta özellikle İV K+ replasmanı döneminde sürekli monitörize edilmelidir. Labaratuvar sonuçları ile tanı doğrulanınca replasman tedavisine başlanmalıdır. 21 22 Potasyum puşe edilemez (nekroz, kardiyotoksik etki nedeniyle). Periferik ve santral venlerden seyreltilerek ve infüzyon şeklinde verilir. Bu esnada seri potasyum ölçümleri, kardiyopulmoner monitörizasyon yapılmalıdır. Genellikle KCl solüsyonu kullanılır. Hafif ve orta dereceli asemptomatik hipokalemide (2,5-3,5 meq/l) oral potasyum, potasyumdan zengin diyet verilmelidir. Oral replasman en güvenilirdir (60-80 meq/gün). Kalinor efervesan tablet, potasyum sitrat ve potasyum karbonattan oluşur ve 50 meq potasyum içerir. Potasyum replasmanı genellikle birkaç günde tamamlanır. Metabolik alkalozda KCl tercih edilir. ***Nedeni bilinmeyen hipokalemide KCl kullanılmamalı. 23 24 4
Serum potasyum seviyesi 2,5 meq/l IV replasman tedavisine başlanmalıdır. İV replasman ciddi kardiyak bulguları veya kas güçsüzlüğü olanlarda yapılmalıdır. İV tedavinin amacı hastayı ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon hatta kardiyak arrest gibi ciddi aritmi riskinden uzaklaştırmaktır. Dekstroz içeren solüsyonlardan uzak kalınmalıdır ve replasman hızı 8 meq/saat'i geçmemelidir. Potasyum 2,5 meq/l ise IV verilen sıvılardaki potasyum miktarı 20 meq/l nin üzerinde olmamalı, günde 80-120 meq/l den fazla verilmemeli. Potasyum 2 meq/l ise verilen sıvının litresinde en fazla 60 meq olmalı, bir günde 200 meq dan fazla verilmemelidir. Potasyum IV en fazla 40 meq/saat verilebilir. Kardiyak toksik etkiden kaçınmak için 20 meq/saat IV daha uygundur. 25 26 Hipomagnezemi varsa: replasman tedavisi nde Kullanılan Potasyum Solüsyonları KCl: % 1,14 izotonik KCI, 10-20 ml amp Nedene yönelik tedavi KPO4: 1,20 ml de 60 meq K+ KAsetat: 20 ml de 40 meq K+ Darrow Solusyonu: KCI: 2.7 gr ( 35 meq /L. K+), NaCl 4 gr (69 meq /L Na+), Sodyum laktat 5.9 gr (58 meq Na+ ve laktat) 27 28 HİPERKALEMİ Plazma K+ >5.5 meq/l'dır. Böbreklerin potasyum atma kapasiteleri çok fazla olduğundan nadiren oluşur. Eğer K+ alımı yavaşça arttırılırsa böbrekler günde 500 meq K+ bile atabilir. Sempatik sistem ve insülin sekresyonu plazma K+'da akut yükselmelere karşı koyar. ***Potasyum seviyesi 5,5-6,0 meq/l Hafif 6,1-7,0 meq/l Orta 7,0 meq/l ve Ağır Hiperkalemiden bahsedilir. 29 30 5
Hiperkalemi Nedenleri Hiperkalemi Nedenleri ***Aşırı endojen potasyum yüklenmesi Hemoliz Rabdomiyoliz İnternal hemoraji Travma Cerrahi Yanık Şok Sepsis ***Potasyum atılımının azalması GFR nin azalması: ABY, son dönem KBY Mineralokortikoid aktivitenin azalması Tübüler sekresyon defekti: RTA II ve IV ***Aşırı egzojen potasyum yüklenmesi Parenteral uygulamalar Diyetle aşırı potasyum alınması Potasyum destek tedavisi Tuz destek tedavileri Hiperkalemik familial periyodik paralizi 31 32 Hiperkalemi Nedenleri Hiperkalemi Nedenleri ***İlaçlar ACE inhibitörleri Siklosporin Amilorid Sitotoksikler Digoksin toksisitesi Sitratlı kan transfüzyonu Heparin Spironolakton K+ içeren ilaçlar Süksinilkolin Lityum Triamteren NSAİ Trimetoprim Pentamidin Arginin hidroklorür Beta blokörler ***Psödohiperkalemi Hemoliz Trombositoz Lökositoz Yanlış ven ponksiyonu (uzun süre turnike uygulanmış iskemik venden kan alınması) 33 34 Hiperkalemide Klinik Bulgular Hiperkalemi asemptomatik olup tesadüfen rastlanabilir. Nörolojik ve kardiyak semptomlar ön plandadır: Halsizlik, kas güçsüzlüğü, DTR ve motor kayıp Parestezi, paralizi Hipoventilasyon, solunum kaslarında paralizi Abdominal distansiyon, diyare Diğer elektrolit bozuklukları ve asidozla birlikte ise belirtiler ağırlaşır; İletim blokları, ekstrasistoller, VT, VF Renal yetmezlik veya rabdomyoliz bulguları 35 36 6
Hiperkaleminin EKG bulguları Hiperkaleminin EKG bulguları ***K değeri 5,5-6,5 meq/l arasında; T dalgasının büyümesi ve sivrileşmesi, QT intervali kısalması, QRS kompleksinin genişlemesi, P dalgasının ampitüdü düşer, ST segmenti depresyonu ***K değeri 6,5-7,5 meq/l arasında; P dalgasının ampitüdü düşer, kaybolur. AV iletim yavaşlar, 1. derece AV blok, 2. derece AV blok ve atriyal arrest gözlenir. ***K değeri 7,5 meq/l ve üzerinde; QRS komplekslerinin amplitüdü düşer ve daha da genişler AV tam blok T dalgasında düzleşme Tedavi edilmezse hiperkalemi ağırlaşır; VT, VF ve asistoli ortaya çıkar. 37 38 En erken bulgu T dalgasında sivrileşmedir. 39 40 41 42 7
Hiperkalemide Klinik Bulgular Hiperkaleminin Labaratuvar Bulguları Kardiyak belirtiler primer olarak depolarizasyon gecikmesine bağlıdır ve özellikle plazma K+>7 meq/l ise belirgindir. Genellikle serum potasyum düzeyi ile koreledir. Kardiyak kontraktilite rölatif olarak iyi korunur. Hipokalsemi, hiponatremi ve asidoz hiperkaleminin kardiyak etkilerini arttırır. İskelet kası hiperkalemiye daha dirençlidir ve plazma K+>8 meq/l olmadıkça, genellikle iskelet kası güçsüzlüğü görülmez. ***Serum potasyum seviyesi semptomlarla korele olmayabilir. Serum BUN ve kreatinin Kalsiyum seviyesi (ABY, KBY) Kan glukoz düzeyi (DM) Digital alan hastalarda kan digoksin düzeyi Arteriyel kan gazları (asidoz?) TİT: AGN bulguları Kortizol ve aldosteron seviyeleri bakılmalıdır 43 44 Ölümcül olabileceği için 6 meq/l'yi geçen hiperkalemi her zaman tedavi edilmelidir. ***Tedavi; membran stabilizasyonuna, K+ u hücre içine sokacak ve K+ u vücuttan uzaklaştıracak şekilde olmalıdır. AMAÇ; kardiyak belirtilerinin düzeltilmesi iskelet kası güçsüzlüğünün giderilmesi plazma K+ nun normale getirilmesi olmalıdır 1. IV Kalsiyum Hiperkaleminin kardiyak belirtilerini kısmen antagonize eder. Eşik potansiyelini arttırır. Eşik potansiyeli ve istirahat potansiyeli arasındaki yükselmiş normal potansiyeli restore eder. Kardiyak monitörizasyon ile verilmelidir. Etkileri çabuk başlar; ancak kısa sürer. Hiperkalemi digital toksisitesini potansiyelize ettiği için, digoksin alan hastalarda daha dikkatli olunmalıdır. ***Hipofosfatemi, renal taş, hiperkalsemi, böbrek ve kalp yetmezliğinde kontrendike. 45 46 **Kalsiyum Klorid: 5 ml %10 luk 2 dk da IV infüzyon. **Kalsiyum Glukonat: 10 ml %10 luk 2 dk da IV infüzyon. Etkisi verildikten sonra 5 dk içinde başlar, 30 dk sürer, 3-5 dk da EKG de düzelme görülmezse tekrarlanır. 2. Dextroz ve İnsülin: İnsülin ile birlikte uygulandıktan sonraki ilk 30 dk içinde geçici olarak potasyumu hücre içine atar. Endojen insülin salınımını uyarır. %50 Dextroz 50 ml içinde 5-10 Ü regüler insülin ile birlikte IV bolus, Veya %10 Dextroz 500 ml/30 dk, 500 ml %10 dextroz içinde 10 Ü regüler insülin/1 saatte verilebilir. 47 48 8
3. Sodyum Bikarbonat: Metabolik asidozlu hastalarda insülinin etkisini arttırır. ph yı alkalinize ederek geçici olarak potasyumu hücre içine atar. Etkisi 30 dk. içinde başlar. 1 meq/kg IV yavaş puşe, 15-30 dk da bir tekrarlanır. Veya 1000 ml %5 dekstroz içinde en fazla 150 meq infüzyon şeklinde verilir. 4. Albuterol: Potasyumu intraselüler boşluğa atar. Plazma insülin konsantrasyonunu arttırır. Renal yetmezlikli, sıvı yükü olan hastalarda çok faydalı olabilir. Uygulama sonrası potasyum seviyesini 0,5-1,5 meq/l düşürür. Etkisi 30 dk. da başlar, 2-3 saat sürer. 5 mg 3 ml izotonik salin ile karıştırılıp, yüksek akımlı nebülizer ile 20 dk. da verilir. 49 50 5. Loop Diüretikleri Furosemid: Potasyumun renal atılımını böbrek fonksiyonları intaktsa arttırır. 20-40 mg IV verilir. Etakrinik Asit: Oral 25-400 mg bölünmüş olarak, IV 0,5-1,0 mg/kg, 8-12 saat sonra tekrarlanabilir. Max 100 mg. 6. Kayekselat (Sodyum polistereren sülfonat) Böbrek yetmezliği varsa fazla miktarda potasyumun eliminasyonu sadece oral veya rektal sodyum polistiren sulfonat gibi absorbe olmayan katyon-değiştirici reçinelerle yapılabilir. 7. Diyaliz Şiddetli veya refrakter hiperkalemisi olanlarda diyaliz, özellikle de hemodiyaliz endikedir. 51 52 Teşekkürler 53 9