MMÜNKOMPROM ZE HASTADA KAN ve KAN ÜRÜNLER NE BA LI KOMPL KASYONLAR

MMÜNKOMPROM ZE HASTADA KAN ve KAN ÜRÜNLER NE BA LI KOMPL KASYONLAR Doç. Dr. Osman lhami ÖZCEBE Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal, Hematoloji Ünitesi Hemato ve lenfoproliferatif hastal klar n gerek kendileri gerekse tedavilerinde kullan lan kemoterapi ve radyoterapi gibi yöntemler hastalar n hem humoral hem de hücresel ba fl kl k sistemlerinde önemli derecede bask lanmaya yol açmaktad r. Yine bu hasta gruplar nda görülen kemik ili i infiltrasyonu veya ad geçen tedavi yöntemlerine ikincil olarak hastalarda hipoproliferatif trombositopeni, anemi ve lökopeni-nötropeni ile s k olarak karfl lafl l r. Sonuç olarak bu immünkompromize hasta grubunda s k olarak kan ve kan ürünleri transfüzyonuna gereksinim duyulmaktad r. Bu hastalarda kan transfüzyonu ile ilgili komplikasyonlardan korunmak veya en aza indirmek amac yla baz kurallara uyulmas gerekmektedir. Bu yaz da bu konular ana bafll klar halinde özetlenmifltir. Kan transfüzyonunun en önemli iki komplikasyonu HLA alloimmünizasyonu ve CMV bulafl d r (1,2). Ayr ca yine kan transfüzyonlar s ras nda ve sonras nda görülen febril nonhemolitik transfüzyon reaksiyonlar, her ne kadar hayati önem tafl masa da hastan n konforunu önemli ölçüde bozan ve immünkompromize olan bir hastada vücut s s art fl na neden oldu undan klinikte hastada bir infeksiyon geliflip geliflmedi i sorusunu akla getiren bir durumdur (3). Kan transfüzyonunun iyi bilinen bu komplikasyonlar d fl nda immünmodülasyon yap c etkisi son zamanlarda giderek önem kazanmaktad r (4). HLA ALLO MMÜN ZASYONU HLA alloimmünizasyonu, lökositten ar nd r lmam fl olan tam kan, eritrosit süspansiyonu veya trombosit süspansiyonu kullan ld zaman kan ürünü ile hastaya verilen lökositlerin üzerinde bulunan HLA antijenlerine karfl alloantikor sentezlenmesi durumunu tan mlamaktad r. Trombositopenik ve dolay s ile spontan kanama riski yüksek olan alloimmünize hastalara verilen trombosit süspansiyonlar ile istenilen trombosit art fl sa lanamaz. Kemoterapi alan ve altta yatan malignansisi olan bir hastada artm fl trombosit y k m na neden olabilecek bir çok neden vard r. Bunlar n en iyi bilinen örnekleri splenomegali, çeflitli ilaçlar n kullan m (amfoterisin B vs) ve dissemine intravasküler koagülasyondur. Ancak hastada HLA alloimmünizasyonuna ba l trombosit y k m olup olmad n en iyi gösteren laboratuvar parametresi post-count denilen ve trombosit süspansiyonu verilmesi ifllemi bittikten bir saat sonra yap lan say md r. Normal flartlar alt nda hipoproliferatif trombositopenisi olan bir hastaya 4-6 ünite random donör trombosit veya bir ünite aferez trombositi verildikten bir saat sonra trombosit say s n n transfüzyon öncesine göre mikrolitrede 10.000 den daha fazla artmas beklenir. E er bir saat sonraki say mda bu beklenen art fl görülmeyecek olur ise o zaman hastada immün mekanizmalar ile olan bir trombosit y k m sözkonusu demektir. Hastada HLA alloimmünizasyonu bir kere gelifltikten sonra hastan n tedavisi son derece zorlaflmakta ve hastaya uygun trombosit süspansiyonu sa layabilmek için son derece yüksek maliyetleri olan karmafl k laboratuvar yöntemlerinin kullan lmas gerekmektedir. Bu hastalarda HLA uygun trombosit süspansiyonlar ve/veya trombosit cross-match i yöntemi ile uygun oldu u gösterilen trombosit süspansiyonlar kullan lmal d r. Bu nedenle ideal olan bu hastalarda HLA alloimmünizasyonunun meydana gelmesini engellemektir. Bu da ancak uzun süreli transfüzyona gereksinimi olaca tahmin edilen hasta gruplar nda lökosit filtreleri kullan larak gerçeklefltirilebilmektedir (5). HLA alloimmünizasyonu geliflmemesi için verilen eritrosit veya trombosit süspansiyonunun içindeki lökosit miktar n n 11

MMÜNKOMPROM ZE HASTADA KAN ve KAN ÜRÜNLER NE BA LI KOMPL KASYONLAR Tablo 1. Lökosit filtresi kullan m endikasyonlar Lösemi veya miyelodisplastik sendrom Yeni tan alm fl multiple miyeloma veya nonhodgkin s lenfoma (transplant yap l p yap lmayaca belli olana kadar) Bütün kemik ili i/periferik kök hücre transplantasyonlar Malignansi için adoptif immünoterapi alan hastalar ki kere febril nonhemolitik transfüzyon reaksiyonu geçiren hastalar Çok say da transfüzyon yap lmas gereken di er hastalar Kalp ve akci er transplantasyonlar HIV pozitif hastalar 5x10 6 dan daha az olmas gerekmektedir. Lökosit filtresi kullan lmas gereken durumlar Tablo 1 de özetlenmifltir. S TOMEGALOV RÜS NFEKS YONU mmünkompromize hastalarda transfüzyon sonras görülen bir di er önemli komplikasyon da sitomegalovirüs (CMV) bulafl d r (2). CMV infeksiyonu oldukça yayg n bir infeksiyon olup; idrar, anne sütü, kan, semen, servikal sekresyonlar da dahil olmak üzere infekte vücut salg lar ile bulafl r. Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde yenido an bebeklerin yaklafl k olarak %1 i transplasental yoldan, servikal salg lardan veya anne sütünden infekte olurlar. Erken çocukluk döneminde özellikle krefllerde yak n temas sonucunda s kl kla CMV bulafl meydana gelir. Eriflkinlerde ise bulafl genellikle cinsel temas yolu ile olur. ABD de sa l kl kan donörlerinin %40-70 inde anti-cmv antikorlar mevcuttur. mmün sistemi sa lam olan kiflilerde CMV infeksiyonu asemptomatik olabilir. Dokularda ve lökositlerin içinde y llarca latent kalabilir. Primer infeksiyon veya latent infeksiyonun reaktivasyonu bo az a r - s, lenfodenopati, atefl, viremi, virüri ve hepatit ile giden bir mononükleoz sendromu fleklinde kendini gösterebilir. ntrauterin infeksiyon, sar l k, trombositopeni, serebral kalsifikasyonlar ve motor defisitlere yol açabilir; konjenital infeksiyon mental retardasyon ve sa rl a yol açabilece i gibi ölümle de sonuçlanabilir. CMV prematüre çocuklarda, organ veya ilik al c lar nda ciddi morbidite ve mortaliteye yol açar. Pnömoni, retinit, hepatit ve multisistem organ yetmezli- i infeksiyonun belirtileridir (6). Bu tür infeksiyonlar bu hastalara kan transfüzyonu ile bulaflabilirler. Ayr ca organ transplantlar n n CMV pozitif donörden yap lmas veya latent virüsün reaktivasyonu transfüzyondan daha büyük risk oluflturur (7). TRANSFÜZYON ile BULAfiAN CMV Kan donörlerinden yar s ndan ço unun CMV seropozitif olmas na karfl n bunlar n %2 sinden az n n virüs bulaflt rabildi i ileri sürülmektedir. Post transfüzyon hepatitleri nadiren CMV ye ba l olabilir. mmün sistemi sa lam olan kiflilerde transfüzyon sonras CMV infeksiyonu genellikle klinik belirti vermez. mmünkompromize hastalar CMV bulafl ndan korunmal d rlar (8). Bu hastalar aras nda seronegatif annelerden do an düflük do um a rl kl prematüre çocuklar, seronegatif kemik ili i al c lar, seronegatif anneler ve intrauterin transfüzyon yap lmas gereken fetüsler say labilir. Ayr ca seronegatif donörden organ transplantasyonu yap lan seronegatif al c lar, otolog veya allojeneik kemik ili i nakli adaylar ve CMV infeksiyonu olmayan AIDS hastalar da CMV bulafl ndan korunmal d rlar. Korunma CMV antikoru negatif olan donörlerden al nan kan n kesinlikle CMV bulaflt rma riski yoktur, fakat seronegatif donör say s az oldu undan seronegatif kan bulmak zordur (7). Bir di er yaklafl m verilen kandaki lökositleri uzaklaflt rmakt r. Virüsü bar nd - ran lökosit popülasyonunun tam olarak belirlenmemifl olmas na karfl n yüksek etkinli e sahip lökosit filtrelerinin kullan lmas (komponentteki lökosit say s n n 5 x 10 6 n n alt na indirilmesi) ile yüksek riskli yenido anlarda ve transplant al c lar nda posttransfüzyon CMV riski önemli derecede azalmaktad r (9,10). Bulafl önleyici di er önlemler aras nda en önemli yeri, gereksiz transfüzyondan kaç nmak almaktad r. Yüksek riskli hastalarda CMV immünglobulini ile veya antiviral ajanlar ile profilaktik tedavinin yeri netlik kazanmam flt r (11). CMV antikoru negatif kan ürünü kullan m endikasyonlar Tablo 2 de gösterilmifltir. 12

FEBR L NÖTROPEN 2. MEZUN YET SONRASI E T M KURSU Tablo 2. CMV antikoru negatif kan ürünü kullan m endikasyonlar ntrauterin/neonatal transfüzyon CMV negatif hamileye transfüzyon Total vücut fl nlamas uygulanarak otolog kemik ili i veya periferik kök hücre transplantasyonu yap lacak olan CMV negatif hastalar (NHL ve MM) CMV negatif kalp ve akci er transplantasyonu yap lacak olan CMV negatif hastalar CMV negatif donörden allojeneik kemik ili i nakli yap lacak olan CMV negatif hastalar KAN TRANSFÜZYONUNUN MMÜNMODÜLASYON YAPICI ETK S Kan transfüzyonunun immün sisteme olan etkileri transfüzyon yap lan hastalarda artm fl renal allograft yaflam süresinin gözlemlendi i 1970 li y llardan beri bilinmektedir. Transfüzyonun immün sistem üzerinde yararl olmayan baflka etkilerinin oldu u da bilinmektedir, bu etkiler aras nda solid tümör rekürrensinde ve postoperatif bakteriyel infeksiyon h z nda art fl say labilir. Bu gözlemler transfüzyon ile immün sistem aras ndaki iliflkinin san landan daha karmafl k oldu unu düflündürmektedir (4). FEBR L NONHEMOL T K TRANSFÜZYON REAKS YONLARI Febril nonhemolitik transfüzyon reaksiyonlar (FNTR) transfüzyon s ras nda transfüzyondan baflka bir nedenle aç klanamayan vücut s s nda en az 1 C yükselme olarak tan mlan r, ancak 1 C s art fl tan mlamas görecelidir. Çünkü ayn olaylar 0.5 veya 2 C lik s art fllar na da neden olabilir. FNTR transfüzyonlar n %0.5-1.5 inde görülür ve s kl kla üflüme ve/veya titreme bu duruma efllik eder (12). FNTR genellikle bening olmakla beraber bazen ciddi rahats zl a veya hemodinamik de iflikliklere yol açabilir. Is yükselmesi transfüzyonun erken dönemlerinde bafllayabilece i gibi transfüzyon bittikten saatler sonra da bafllayabilir. Daha önceden hamile kalm fl veya çok say da transfüzyon yap lm fl hastalarda FNTR görülme s kl artar, immünkompromize hasta grubunda fazla miktarda transfüzyon yap lmas nedeniyle FNTR görülme flans oldukça fazla olup, bu da nötropenik atefl ay r c tan - s n gündeme getirdi i için hastan n takibini komplike hale getirmektedir. FNTR al c n n plazmas nda bulunan antikorlar ile transfüze edilen lenfositler, granülositler veya trombositlerin üzerinde bulunan antijenler aras ndaki etkileflim sonucunda meydana gelmektedir. Hastaya verilen komponentte bulunan sitokinlerin infüzyonu veya al c n n dolafl m nda meydana gelen donör lökositlerinden sitokin sal n m FNTR gelifliminde rol oynamaktad r (3). FNTR meydana geldi i zaman klasik olarak transfüzyona son verilmelidir. Ancak baz yazarlar hemoliz veya bakteriyel kontaminasyon düflünülmedi i zaman transfüzyona devam edilmesini önermektedirler (13). FNTR atefli genellikle antipiretiklere cevap verir. Yetiflkin bir kiflide 650 mg asetaminofen tercih edilen ilaçt r. Çünkü salisatlar gibi trombosit fonksiyonunu bozmaz. FNTR s ras nda histamin sal n m olmad ndan antihistaminiklerin tedavide yeri yoktur. Alloimmünize bir hastada bu tür reaksiyonlar bir ünitesinde 5 x 10 8 lökositten daha az lökosit içeren kan komponentleri verilerek engellenebilir. Lökositten ar nd r lm fl eritrosit veya trombosit süspansiyonu kullan m her zaman olmamakla beraber FNTR geliflimini engeller (14). Saklama ifllemi s ras nda kan ürünü içine lökositler taraf ndan sal nan ve biriken sitokinlerin FNTR ye yol açabilece inin anlafl lmas üzerine kan ürününün donörden al nd ktan hemen sonra lökositten ar nd r larak saklanmas n n yatak bafl lökositten ar nd rma iflleminin baflar l olmad FNTR olgular nda baflar l sonuçlar verdi- i bildirilmifltir (15). TRANSFÜZYONA K NC L GRAFT VERSUS HOST HASTALI I mmünkompromize hastada kan transfüzyonunun korkulan yan etkilerinden birisi de transfüzyona ikincil graft versus host (TA-GVHD) hastal d r. Bu hastal n nedeni sellüler kan komponentlerinde bulunan T lenfositleridir. TA-GVHD klinikte atefl, dermatit veya eritroderma (s kl kla avuç içi, taban, kulak memesi ve yüzde bafllayan ödemden veziküllere kadar olabilen), ALT, AST, ALP ve biluribin art fllar ile giden hepatit, günde 3-4 L sekretuar diare ile giden enterokolit, hiposelüler kemik ili i-pansitopeni ve immünyetmezlik ile kendini gösterir. TA- 13

MMÜNKOMPROM ZE HASTADA KAN ve KAN ÜRÜNLER NE BA LI KOMPL KASYONLAR Tablo 3. Ifl nlanmas gereken sellüler kan ürünleri Birinci derecede akrabadan al nan kan ürünü ve HLA uygun trombosit süspansiyonu ntrauterin transfüzyonda kullan lacak kan ürünü mmünyetmezli i olan al c da kullan lacak kan ürünleri Allojeneik kemik ili i veya periferik kök hücre nakli yap lan al c da kullan lacak kan ürünleri Neonatal exchange transfüzyonda kullan lacak kan ürünleri Hodgkin/nonHodgkin hastalar nda kullan lacak kan ürünleri Yo un kemoradyoterapi alan hastalarda kullan lacak kan ürünleri Absolü lenfosit say s mikrolitrede 500 ün alt nda olan hastalarda kullan lacak kan ürünleri Malignansi için adoptif immünoterapi alacak olan hastalarda kullan lacak kan ürünleri Böbrek hariç solid organ transplantasyonu yap lan hastalarda kullan lacak kan ürünleri GVHD geliflme riskini belirleyen faktörlerin bafl nda hastan n immünyetmezli inin derecesi gelir. Ayr ca donör ile al c aras ndaki HLA benzerli inin derecesi, hastaya transfüze edilen ve ço alma yetene i olan T lenfositlerinin say s da TA-GVHD geliflimini belirleyen önemli faktörlerdir (16). E er donör bir HLA haplotipi için homozigot ise ve al c ayn HLA haplotipi için heterozigot ise, kan komponenti fazla miktarda canl T hücreleri içeriyor ise TA-GVHD immün sistemi, sa lam olan kiflilerde de görülebilir ve fatal seyredebilir. TA-GVHD için günümüzde etkin bir tedavi yoktur ve hastalar n %90 ndan fazlas ölürler (17). Sellüler kan komponentlerinin gamma irradiasyonu TA- GVHD geliflmesini engeller. Önerilen doz kan n ortas ndan geçen düzlemde minimum 2500 cgy dir. Ifl nlama T lenfositlerin ço almas n engeller, buna karfl n eritrosit, trombosit ve granülositlerin fonksiyonlar n etkilemez. Sellüler kan ürünü fl nlama endikasyonlar Tablo 3 de gösterilmifltir (18). KAYNAKLAR 1. Dutcher JP, Schiffer CA, Aisner J, et al. Alloimmunisation following platelet transfusion; the absence of dose relationship. Blood 1980;57:395-8. 2. Tegtmeier GE. Posttransfusion cytomegalovirus infections. Arch Pathol Lab Med 1989;113:236-45. 3. Ferrera JLM. The febrile platelet transfusion reaction: A cytokine shower. Transfusion 1995;35:89-90. 4. Blumberg N, Heal JM. Effects of transfusion on immune function: Cancer recurrence and infection. Arch Pathol Lab Med 1994;118:371-9. 5. Andreau G, Dewailly J. Prevention of HLA alloimmunization by using leukocyte-depleted components. In: Lane TA, Myllyla G (eds). Leukocyte depleted blood products. Current studies in hematology and blood transfusion. Basel: Karger 1994:29-40. 6. Tegtmeier GE. Transfusion-transmitted cytomegalovirus infections: Significance and control. Vox Sang 1986; 51(suppl 1):22-30. 7. Gunter KC, Luban NLC. Transfusion transmitted cytomegalovirus and Epstein-Barr virus diseases. In: Rossi EC, Simon TL, Moss GS, Gould SA (eds). Principles of transfusion medicine, 2 nd ed. Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1995:717-31. 8. Sayers MH, Anderson KC, Goodnough LT, et al. Reducing the risk for transfusion-transmitted cytomegalovirus infection. Ann Intern Med 1992;116:55-62. 9. Goldman M, Delage G. The role of leukodepletion in the control of transfusion-transmitted disease. Transfus Med Rev 1995;9:9-19. 10. Hillyer CD, Emmens RK, Zago-Novaretti M, et al. Methods for the reduction of transfusion-transmitted cytomegalovirus infection: Filtration versus the use of seronegative donor units. Transfusion 1994;34:929-34. 11. Sayers MH. Cytomegalovirus and other herpesviruses. In: Petz LD, Swischer SN, Kleinman S, et al (eds). Clinical practice of transfusion medicine, 3 rd ed. New York: Churchill Livingstone 1996:875-89. 12. Firestone DT. Adverse effects of blood transfusion. In: Rudman SV (ed). Textbook of blood banking and transfusion medicine. Philadelphia, PA: WB Saunders Company, 1995:406-33. 13. Oberman HA. Controversies in transfusion medicine: Should a febrile transfusion response occasion the return of the blood component to the blood bank? Transfusion 1994;34:353-5. 14. Dzieczkowski JS, Barrett BB, Nester D, et al. Characterization of reactions after exclusive transfusion of white cell- 14

FEBR L NÖTROPEN 2. MEZUN YET SONRASI E T M KURSU reduced cellular blood components. Transfusion 1995; 35:20-5. 15. Aye MT, Palmer DS, Givlivi A, et al. Effect of filtration of platelet concentrates on the accumulation of cytokines and platelet release factors during storage. Transfusion 1995;35:117-24. 16. Sazama K, Holland P. Transfusion-induced graft-versushost disease. In: Garratty G (ed). Immunobiology of transfusion medicine. New York: Marcel Dekker 1994:631-56. 17. Shivdasani RA, Anderson KC. Graft-versus-host disease. In: Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, et al (eds). Clinical practice of transfusion medicine, 3 rd ed. New York: Churchill Livingstone 1996:931-46. 18. Klein HG, ed. Standards for blood banks and transfusion services. 17 th ed. Bethesta, MD: American Association of Blood Banks, 1996. 15