MEME NCE NE ASP RASYON S TOLOJ LER NDE GERÇEK GR ZON

TÜRK PATOLOJ DERG S 18 (3-4): 44-48 (2002) 18 (3-4) MEME NCE NE ASP RASYON S TOLOJ LER NDE GERÇEK GR ZON Dr. Türkan REZANKO, Dr. Nüket TU YAN, Dr. Filiz DA, Dr. Sinem AYDIN ERGUN ÖZET: Meme ince i ne aspirasyon sitolojilerinde gri zon, kesin tan ya gidilemeyen durumlar tan mlar. Gri zonda yer alan atipik ve kuflkulu sitolojik kategorilerin insidans önceki çal flmalarda %2-19 olarak bildirilmifltir. Biz bölümümüzde, gerçek gri zon insidans n belirlemek ve gri zon aral n daraltmaya yönelik kriterleri ortaya koymak için, 1019 meme sitolojisini incelemeye ald k. 107 olgu (%10,5) ilk de erlendirmelerinde kuflkulu meme sitolojilerinde gerçek gri zon olarak tan alm flt. Bu 107 olgunun sitolojik materyalleri körlemesine tekrar de erlendirildi ve bunlardan biopsi ya da mastektomisi mevcut olan 60 nda histopatolojik korelasyon yap ld. Kuflkulu tan ya yol açan nedenler 3 grupta topland : (1) teknik sorunlar (s n rl hücresellik ya da yayma ve tespit kusurlar içeren örnekler); (2) patolo un deneyimsizli i (tekrar de erlendirmede benign ya da malign olarak tan mlanan olgular bu grup içinde yer al r); (3) lezyonun kendi morfolojisinden kaynaklanan, benign ve malign sitolojik özellikleri birarada içeren ve konfirmasyonel biopsi gerektiren durumlar. lk iki faktör d fl nda kalan ve gerçek gri zon u oluflturan olgular n oran %4,5 olarak saptand. Gerçek gri zondaki olgular n büyük k sm iyi diferansiye, düflük dereceli meme karsinomlar idi. ANAHTAR KEL MELER: Meme sitolojisi, gri zon SUMMARY: TRUE GRAY ZONE IN FINE NEEDLE ASPIRATION CYTOLOGY OF BREAST. A gray zone exist in fine needle aspiration cytology of breast; there an unequivocal diagnosis can not be made. Previous studies have reported an atypical and suspicious cytologic category incidence of 2-19%, which is also defined as gray zone. We reviewed 1019 fine needle aspirations of the breast performed at our institution to determine the incidence of the true gray zone and establish guidelines to minimize the size of the gray zone. 107 cases (10,5%) were initially interpreted as suspicious category. The cytologic smears from all 107 equivocal cases and histopathologic sections from 60 of these patients who underwent a biopsy or mastectomy were reviewed. The causes of the equivocal diagnoses were divided into three categories: (1) technical problems (limited cellularity or poorly preserved specimens); (2) inexperience, which included cases that were reclassified by the reviewing cytopathologist as benign or malignant; (3) the overlap of cytologic features of benign and malignant lesions due to the nature of the lesion; justifying a confirmational biopsy. Excluding the first two factors resulted in a true gray zone of approximately 4,5%. The majority of cases in the true gray zone were confirmed as well differantiated low grade carcinoma. KEY WORDS: Breast cytology, gray zone G R fi nce i ne aspirasyon ( A) sitolojisi, palpabl meme lezyonlar n n de erlendirilmesinde basit, maliyeti düflük, spesifite ve sensitivitesi yüksek nonoperatif bir tan yöntemi olup; tan sal do ruluk oran, örnekleme kalitesi ve de erlendiren sitopatolo un deneyimine ba l olarak %50-95 aras nda de- iflir (1,4). A sitolojisi ile fizik muayene ve mamografik bulgular n kombinasyonunu içeren 3 lü tan sal yaklafl mla (Triple Test), bu oran %100 e ulafl r (5,7). Bu veriler do rultusunda klinik ve mamografik bulgularla korelasyon gösteren malign A sonuçlar ile, konfirmasyonel biopsi ya da frozen kesite gerek duyulmaks z n kesin cerrahi giriflim ya da neoadjuvan tedavi planlanmaktad r (8,9). Ancak A sitolojisinin, sitomorfolojik düzeyde borderline olarak tan mlanabilecek bir grup lezyonda duyarl l oldukça s n rl d r. Atipik ve malignite kuflkulu sitoloji kategorisinde yer alan ve Gri Zon olarak tan mlanan bu lezyonlar, fibroadenomdan nadir görülen özel tip meme kanserlerine kadar uzanan bir grup benign, premalign, malign durumu kapsar (10,11). Bu olgularda klinik ve mamografik bulgular eflli inde multidisipliner bir yaklafl m ve histopatolojik konfirmasyon gereklidir. Ancak, bu sitolojik tan mlamaya gerçekte gerektirdi inden fazla baflvurulmas, benign meme lezyonlar nda gereksiz cerrahi biopsi s kl n da art rmaktad r. Bu çal flmada, kuflkulu tan alm fl meme A sitolojileri tekrar de erlendirilerek; bu duruma yol açan di er faktörlerle birlikte, lezyonun kendi problematik morfolojisinden kaynaklanan ve gerçek gri zon u oluflturan durumlar belirlenmeye çal fl ld ve bu aral mümkün oldu unca daraltmaya yönelik kriterler ortaya kondu. zmir Atatürk E itim ve Araflt rma Hastanesi Patoloji Bölümü Bu çal flma XVI. Ulusal Patoloji Sempozyumunda poster olarak sunulmufltur. GEREÇ VE YÖNTEM zmir Atatürk E itim ve Araflt rma Hastanesi Patoloji Bölümünde Ocak 1999-A ustos 2002 aras dönemde incelenen ard fl k 1019 meme A sitolojisinden kuflkulu ya da kuflkulu, muhtemelen malign olarak rapor edilmifl 107 sitolojik materyal çal flmaya al nd. Olgular n tümünde memede palpabl kitle mevcut olup; aspirasyonlar cerrahi ve patoloji birimlerinde 23-27 gauge i ne ve 10 ml enjektör kullan larak yap ld. %95 lik etil alkolde tespit edilen ve havada kurutulan yaymalar, s ras yla Hematoxylin Eosin ve May-Grünwald Giemsa ile boyand. lk de- erlendirmeleri 9 ayr patolog taraf ndan yap lan 107 olgu, bu konuda deneyimli patolog taraf ndan geriye dönük olarak ve körlemesine tekrar de erlendirildi. Sitolojik detay iyi korunmufl, en az 5 duktus epitel hücre grubunun varl tan için yeterli hücresellikte kabul edildi (12). Yaymalar; teknik artefakt (hemoraji, kuruma, ezilme, püskürtme artefakt ), hücresellik derecesi, hücreler aras kohezyon kayb, nükleer pleomorfizm (anizonükleoz, nükleolus varl, hiperkromazi, nükleer membran düzensizli i) hücre gruplar n n özelli i (geyik boynuzu, 3 boyutlu-polarite kayb, papiller), bipolar ç plak nükleuslar n varl, stromal gruplar, apokrin hücre ve köpüklü makrofajlar n varl, zemin özelli i (nekroz, inflamasyon, müsin benzeri materyal) aç s ndan de erlendirildi.107 sitolojik yayma NHSBSP nin 1992 sitoloji raporunda tariflenen kriterlere göre 5 tan sal kategoride (Benign, Muhtemel benign atipi/atipik sitoloji, Malignite kuflkulu sitoloji, Malign, Nondiagnostik) tekrar grupland r ld 12. Atipik sitoloji ile malignite kuflkulu sitoloji olgular kuflkulu olarak tek bir grupta de erlendirmeye al nd ve gri zonu oluflturdu. 107 olgudan doku karfl l olan 60 olguda, histopatolojik karfl laflt rma yap ld. Gri zon olgular nda kuflkulu sitolojik yoruma yol açan faktörler 3 grupta topland : 1- Teknik faktörler: K s tl hücresellik (tan sal olarak yeterli hücresellik s n rlar içinde, ancak

MEME NCE NE ASP RASYON S TOLOJ LER NDE GERÇEK GR ZON 45 lezyonu yorumlamada k s tl örnek), hemorajik artefakt, yayma ya da tespit artefaktlar (kuruma, ezilme, püskürtme artefaktlar ) gibi yorum güçlü üne yol açan durumlar. 2- Yorumsal faktörler: De erlendiren patolo un bu konudaki bilgi ve deneyim eksikli ine ba l yalanc negatif ya da yalanc kuflkulu tan alan durumlar deneyimli patolog taraf ndan ikinci de erlendirmede atipik/malignite kuflkulu gruba sokulmayan, direkt nondiagnostik, benign, malign olarak de erlendirilen olgular). 3- Gerçek kuflkulu sitoloji gerçek gri zon : Benign ve malign sitolojik özellikleri birarada içeren ya da kesin malign tan için gerekli kriterlerin tamam n bulundurmayan; lezyonun kendi natüründen kaynaklanan ve biopsi ile malignite kuflkusunun histopatolojik konfirmasyonu ya da ekartasyonu gereken durumlar. BULGULAR Yafl da l m 18-80 aras nda olan olgular n yafl ortalamas 49 olup, 7 si erkek hastayd. 1019 meme A sitolojisinden 107 si ilk de erlendirmelerinde kuflkulu ya da kuflkulu muhtemelen malign olarak tan alm flt ve gri zon insidans %10,5 du. Bu olgular n körlemesine ikinci kez de erlendirmesinde, 46 olgu (%43) borderline sitolojik özellikler dolay s yla gerçek kuflkulu grupta yer ald ve dolay s yla gerçek gri zon aral m z %4,5 olarak saptand. 36 olguda (%34), hemoraji, tespit, yayma artefaktlar ve k s tl hücresellik gibi teknik faktörlerin sitolojik tan y zorlaflt rd ve atipik/kuflkulu yoruma yol açt görüldü. Geriye kalan 25 olgu (%23) tekrar de erlendirmede gri zon kapsam na al nmad ; ve 4 ü nondiagnostik, 6 s malign, 15 i benign olarak yorumland. Bu 25 olgu ilk de erlendirmeyi yapan patolo un bilgi ve deneyim eksikli inden kaynaklanan yorumsal faktörler grubunu oluflturdu. 107 olgunun 60 nda biopsi ya da frozen eflli inde yap - lan lumpektomi/mastektomi materyali mevcuttu. Gri zonda rol oynayan faktörlerin da l m, histopatolojik karfl laflt rma yap labilen bu grupta da benzerdi. 33 olgu (% 55) gerçek kuflkulu grupta iken, 20 olguda (%33) teknik faktörler, 7 olguda (%12) yorumlama hatas söz konusuydu. Kuflkulu tan alan 107 olgunun ve bunlar içinde histopatolojik de erlendirmesi yap lan 60 n n, kuflkulu grupta yer almas na yol açan faktörler ayr olarak Tablo 1 de gösterilmifltir. Histopatolojik korelasyon yap lan grupta, gri zon lezyonlar n n %70 i malign (42 olgu), %30 u benign (18 olgu) idi ve malign olgular içinde 21 olgu ile pür invaziv duktal karsinom ( DK), benign lezyonlar içinde ise 5 olgu ile fibrokistik de ifliklikler (FKD) ve 4 olgu ile fibroadenom (FA) en s kt (Tablo 2). Gerçek gri zonu oluflturan 33 olgunun 9 u benign, 24 ü malign olup; malign olgular n hemen hepsi (22/24) düflük nükleer dereceli meme karsinomlar yd (iyi diferansiye DK, invaziv lobüler karsinom ( LK), müsinöz karsinom, histiositoid karsinom) (Resim 1,2). DK olgular ndan ikisinde FKD efllik TABLO 2: H STOPATOLOJ K KARfiILI I OLAN GR ZON OLGULARININ TANILARINA GÖRE DA ILIMI (N=60) Benign=18 (%30) Malign=42 (%70) Fibrokistik de ifliklikler 5 nvaziv duktal karsinom 23 Fibroadenom 4 nvaziv lobüler karsinom 5 Ya nekrozu 2 nvaziv duktal+lobüler karsinom 5 Duktal ektazi 1 Medüller karsinom 2 Lobüler mastit 1 nsitu duktal karsinom 1 Granülomatöz mastit 1 nvaziv papiller karsinom 1 Sklerozan lobüler hiperplazi 1 nvaziv mikropapiller karsinom 1 Sklerozan adenozis 1 Müsinöz karsinom 1 Jinekomasti 1 Histiositoid karsinom 1 ntramamarian lenf nodu 1 Meme karsinomu* 2 Toplam 18 Toplam 42 *Dokudaki otolitik de ifliklikler dolay s yla tip tayini yap lamayan olgular ediyordu. Gerçek gri zonu oluflturan benign olgular ise FKD, FA, lobüler mastit, ya nekrozu, intramamarian reaktif lenf nodu, sklerozan lobüler hiperplazi ve sklerozan adenozisti. ki FKD olgusunun her ikisinde de ve iki FA olgusunun birinde hafif-orta derecede duktal hiperplazi mevcuttu. (Resim 3). Kuflkulu yoruma yol açan nedenlerden bir di eri olan teknik faktörler, 60 olgunun 20 sinde sorumluydu. Bu grubun büyük ço unlu unu (14 olgu) yetersiz örneklemeye ba l k s tl hücresellik oluflturuyordu ve bunlar n ço u da (11 olgu) malign olgulard. Di er olgularda ise hemorajik zemin ve tespit problemlerine ba l sitolitik de ifliklikler ile TABLO 1: GR ZON OLGULARINDA KUfiKULU S TOLOJ K TANIYA YOL AÇAN FAKTÖRLER N DA ILIMI Gri zon olgular (genel) Doku karfl l olan gri zon olgular Teknik faktörler 36 olgu (%34) 20 olgu (%33) Yorumsal faktörler 25 olgu (%23) 7 olgu (%12) Gerçek gri zon 46 olgu (% 43) 33 olgu (%55) (gerçek kuflkulu) Toplam 107 olgu (%100 ) 60 olgu (%100 ) Resim 1: (A) Hafif-orta derecede nükleer pleomorfizm gösteren ve tubuler yap lar içeren koheziv gruplar (H-E x220). (B) nvaziv duktal karsinom, histolojik ve nükleer derece II (H-E x220)

TÜRK PATOLOJ DERG S 18 (3-4) Atipik ve kuflkulu sitolojilerin insidans literatürde % 2-19 aras nda de iflir (2,3,11,13,17). Bu konuda 14,935 meme sitolojisi ile en genifl serilerden birine sahip olan Deb ve ark n n yapt araflt rmada, 555 i atipik sitoloji (C3), 587 si kuflkulu sitoloji (C4) kategorisinde olmak üzere toplam 1142 olgu (%7.6) gri zonda yer alm flt r (16). Ancak bu ve benzeri çal flmalar n pek ço unda teknik faktörlerin rolü ve sitopatolo un deneyimsizli inden kaynaklanan durumlar ayr ca de- erlendirilmedi i için gerçek gri zon aral n belirlemek zordur. Bölümümüzde yaklafl k 3.5 y ll k zaman diliminde 1019 meme A sitolojisi incelenmifl olup, 107 olgu kuflkulu ve kuflkulu muhtemelen malign olarak rapor edilmifltir ve gri zon oran m z %10,5 dur. Bu 107 olguyu tekrar de erlendirdi imizde, olgular n %43 ü (46 olgu) gerçek kuflkulu olarak yorumland ve dolay s yla gerçek gri zon insidans %4,5 olarak saptand. Al-Kaisi benzer çal flmas nda, %10 olan gri zon aral içinde gerçek kuflkulu vakalar n oran n sadece %2 olarak saptam fl ve gri zona yol açan en s k neden olarak olgular n yar s ndan ço unda teknik faktörleri sorumlu bulmufltur (11). Howell ise kuflkulu sitolojik tan da en önemli nedenin, yetersiz ya da borderline malign sitolojik kriterleri içeren gerçek kuflkulu olgular oldu unu vurgulam flt r (14). Bizim çal flmam zda da gerçek kuflkulu olgular gri zonun oluflumunda ilk s rada etken iken; bunu teknik faktörler ve patolo un deneyim eksikli ine ba l hatalar izliyordu. Çal flmam zda, kuflkulu olgular n %70 i (42 olgu) malign olup, DK 23 olgu ile birinci s radad r. Bu konudaki çal flmalarda da benzer sonuçlar al nm flt r (11,13,15,18, 19). Bu olgularda underdiagnoz nedeni multifaktöriel olup, ör- Resim 2: (A) Minimal hücresel atipi gösteren iki boyutlu gruplar ve izole, diskoheziv hücreler (H-E x220). (B) nvaziv lobüler karsinom. (H-E x220). püskürtüp yay lmadan b rakmaya ba l artefaktlar, sitolojik yorumu güçlefltiren nedendi. Yorumsal faktör grubunda yer alan ve ikinci kez de- erlendirmede üçü benign, dördü malign gruba sokulan 7 olguda, patolo un deneyimsizli i ya da malign tan vermedeki çekimserli i kuflkulu tan ya neden olmufltu. lk bak da kuflkulu tan alan benign olgular FA, duktal ektazi ve granülomatöz mastit iken; malign olgular DK ve invaziv mikropapiller karsinomdu. Doku karfl l olan 60 olguda, kuflkulu sitolojik yoruma yol açan nedenlerin da l m ve histopatolojik tan lar Tablo 3 de gösterilmifltir. TARTIfiMA Meme kitlelerinin de erlendirilmesinde temel yaklafl m; benign kitlelerde cerrahi giriflimden mümkün oldu unca kaç nmak ve bu arada muhtemel bir meme karsinomunu atlamamakt r. Benign meme kitlelerinde cerrahi biopsiye baflvurman n en s k nedeni ise Atipik ve Kuflkulu sitolojik tan lard r. Bu tan sal kategoride yer alan lezyonlar meme sitolojilerinde Gri Zon olarak yorumlan r (11). Gri zonda, lezyonun problematik morfolojisinden kaynaklanan gerçek kuflkulu vakalar n yan s ra; k s tl hücresellik, kötü kalitede yaymalar gibi teknik faktörlere ve patolo un deneyimsizli- inden kaynaklanan hatalara ba l olarak underdiagnoz yap lan malign lezyonlar ve yalanc kuflkulu olgular da yer al r. Gerçek kuflkulu vakalar n oluflturdu u Gerçek Gri Zon ise benign ve malign sitolojik özellikleri bir arada içeren, borderline sitolojik tablo ile karfl m za gelen benign, premalign ve malign bir grup lezyonu kapsar. Resim 3: (A) Hiperkromazi ve nükleer membran düzensizli i gösteren atipik hücreler ve zeminde bipolar ç plak nükleus (H-E x440). (B) Duktal hiperplazi gösteren sellüler fibroadenom (H-E x220).

MEME NCE NE ASP RASYON S TOLOJ LER NDE GERÇEK GR ZON 47 GR ZON (n=60 ) Gerçek kuflkulu Yetersiz örnekleme Yorumlama (Gerçek gri zon) (33) /teknik artefakt (20) hatas (7) Benign (9) Benign (6) Benign (3) FKD (2) FKD (3) FA (1) FA (2) FA (1) Granülomatöz mastit(1) Lobüler mastit (1) Jinekomasti (1) Duktal ektazi (1) Ya nekrozu (1) Ya nekrozu (1) Malign (4) Sklerozan lobüler hiperplazi (1) Malign (14) DK (3) Sklerozan adenozis (1) DK (7) nvaziv mikropapiller ntramamarian reaktif lenf nodu (1) LK (3) karsinom (1) Malign (24) DK+ LK (1) DK (13) nvaziv papiller karsinom (1) DK+ LK (4) Medüller Karsinom (1) LK (2) Meme karsinomu (1) Duktal karsinoma insitu (1) Müsinöz karsinom (1) Medüller karsinom (1) Histiositoid karsinom (1) Meme karsinomu (1) Tablo 3: Doku tan s olan 60 gri zon olgusunun kuflkulu tan ya yol açan nedenlere göre da l m (DK: nvaziv duktal karsinom, LK: nvaziv lobüler karsinom, FKD: Fibrokistik de ifliklikler, FA: Fibroadenom) nekleme hatas ve sitopatolo un deneyimi önemli yer tutmakla birlikte; temel neden yetersiz malignite kriterlerinin (minimal hücresel atipi ya da hiposellülarite) varl d r (11,14,20). yi diferansiye DK, LK, tubuler karsinom, müsinöz karsinom, histiositoid karsinom, nonkomedo insitu duktal ve insitu lobüler karsinom bu grupta yer al rlar ve temel ortak özellikleri düflük nükleer dereceli olmalar d r. Çal flmam zda da gerçek kuflkulu gruptaki malign olgular n büyük k sm n (22/24) düflük nükleer dereceli meme karsinomlar oluflturmaktayd. Özellikle lobüler karsinomun sitolojide do ru tan alma oran ancak %25-35 düzeyindedir ve s kl kla yanl fl negatif tan nedenidir (11,13,15, 19). Çal flmam zda da 5 i pür olmak üzere toplam 10 LK olgusu gri zonda yer ald. nsitu duktal karsinom ise genelde nonpalpabl olmas ve nadir görülmesi dolay s yla meme sitolojilerinde ve dolay s yla gri zonda s k karfl lafl lan bir durum de- ildir (11,13,14,19,21). Ayr ca sitomorfolojik olarak insitu karsinom tan s n n güvenilirli i düflük olup; bir spektrum içinde yer alan ve pek çok ortak sitolojik özellik gösteren, Atipik duktal hiperplazi (ADH) -insitu karsinom; insitu karsinom-invaziv karsinom ay r m zordur (22,26). Çal flmam zda pür insitu duktal karsinom olgusu sadece bir taneydi ve ona efllik eden atipik hiperplazi alanlar mevcuttu. Malignitelere efllik eden FKD lerin varl da, malign sitolojik özellikleri maskeleyebilmesi ve polimorfik zemin oluflturmas dolay s yla underdiagnoz nedeni olabilir (19). ki DK olgumuzda bu flekilde FKD ler efllik ediyordu. Çal flmam zda gri zon olgular n n %30 u benign olup, en s k karfl lafl lan lezyonlar FA ve FKD di ve di er çal flma sonuçlar ile benzerlik gösteriyordu (11,13-15,17,27). FA sitolojilerinde, artm fl hücresellik ve atipi, nadir olmayarak görülebilen ve s kl kla yanl fl kuflkulu tan ya yol açan özelliklerdir (15,27-31). Ancak zeminde çok say da bipolar ç plak nükleuslar n varl benignite için anahtar özellik olup yalanc kuflkulu tan y önlemede önemlidir (20). Ayr - ca FA ve FKD de görülen atipi reaktif atipi niteli indedir ve nükleuslarda irileflme, belirgin ama küçük nükleolus ve ince-uniform kromatin paterni fleklindedir (13,20). Hiperkromazi ve nükleer membran düzensizli i ise kuvvetle maligniteyi düflündüren özelliklerdir. FKD de artm fl sellülarite, FA a k yasla daha nadir görülmekle birlikte; bu durum k smen duktal hiperplazi komponentinin varl na ba l olabilir (13,28). Çal flmam zda da iki FKD olgusunun her ikisinde de hafif-orta derecede duktal hiperplazi mevcuttu. Gri zonda karfl m za ç kabilen di er benign lezyonlar; atipik intraduktal hiperplazi (ADH), intraduktal papillom, sklerozan adenozis, jinekomasti, ya nekrozu, intramamarian lenf nodu ve mastit olgular d r (11,13-16,21,27). lginçtir ki histomorfolojik olarak tan sal problem yaratan ADH, nadiren sitolojik gri zonda yer al r. Al-Kaisi nin çal flmas nda, atipik/kuflkulu tan alan 77 benign olgudan sadece biri ADH dur (11). Bizim çal flmam zda, insitu duktal karsinoma efllik eden bir olgu d fl nda pür ADH olgusu izlenmedi. Çal flma gruplar n n palpabl kitlelerdeki aspirasyonlar içermesi ve pür ADH lerin ise genelde nonpalpabl bir lezyon olup s kl kla insitu ve invaziv duktal karsinoma efllik etmesi bu durumu aç klayabilir. Bununla birlikte Özkara ve ark n n çal flmas nda gri zonda yer alan 36 benign olgudan 13 nün ADH olmas dikkat çekicidir(20). Teknik faktörler, gri zonun oluflumunda gerçek kuflkulu olgulardan sonra ikinci önemli nedendi ve 107 olgunun 36 s nda kuflkulu tan da etkili olmufltu. Yetersiz örneklemeye ba l k s tl hücresellik, özellikle malign olgularda underdiagnozun en önemli nedeni idi. Yetersiz örnekleme aspirasyonu yapan kiflinin deneyimsizli inden kaynaklanabilece i gibi, lezyonun özelli ine de ba l olabilir. Küçük çapl ya da çok büyük çapl ve diffüz kitleler (yayg n dezmoplazi, fibrozis, hemorajik nekroz dolay s yla) ile lobüler ve müsinöz karsinom gibi tümörler genelde hiposellüler yaymalarla karfl m za gelir (11,13,15,19). Yan s ra uygunsuz tespit ve yayma teknikleri de, aspirat n kalitesini düflürerek de erlendirme güçlü ü ve yanl fl kuflkulu tan ya neden olur (11,14,15,19,27,32). Kline

TÜRK PATOLOJ DERG S 18 (3-4) (27) bu tür faktörlere ba l yalanc kuflkulu oran n %1,6; Al- Kaisi (11) ise % 1,2 olarak bildirmifltir. Çal flmam zda sitopatolo un deneyim ve bilgi eksikli- inden kaynaklanan yorumlama hatalar ya da görüfl ayr - l klar, gri zon olgular içinde en az etkili olan faktördü. 107 olgu genelinde 25 olgu (%23); histopatolojik de erlendirmesi yap lan 60 olgu içinde ise sadece 7 olgu (% 12) bu grupta yer ald. Bu çal flmada iki de erlendirme aras nda korelasyon göstermeyen 25 olgunun ço u ikinci bak da benign (15 olgu) olarak yorumlanan yalanc kuflkulu olgulard. Di er 10 olgu ise underdiagnoz yap lan malign olgulard. Sitolojik olarak malignite kriterlerinin tümünü tafl mas na ra men kuflkulu tan verilen bu olgularda, deneyim eksikli- inin yan s ra, malign sitolojik tan sonucu ile (Triple test kapsam nda) direkt tedavi planlanmas n n do urdu u kayg ve çekimser tutumun etkili oldu u düflünüldü. Ancak, gri zon sitolojilerinde sitopatolo un deneyiminin oynad rolü objektif olarak saptamak zordur. Çünkü ikinci de erlendirme klinik ve mamografik bulgular bilinmeden körlemesine ve sadece sitomorfolojik düzeyde yap ld. Dolay s yla klinik ve mamografik bulgular n ilk bak da sitolojik tan üzerinde ne derece etkili oldu unu tahmin etmek zordur. Ayr ca çal flmam zda bu grupta yer alan 25 olgudan sadece 7 sinde histopatolojik korelasyonun olmas, ikinci de erlendirmenin güvenilirli ini kontrol etmede s n rlay c olmufltur. Sitopatolo un sitolojik tan y rapor etme aflamas nda etkili olan ve gözard edilmemesi gereken önemli bir faktör de klinisyenin tedavi planlamadaki tutumu ve klinikopatolojik korelasyonun düzeyidir. Kesin tedavi öncesi sitolojik tan y biopsi ya da frozen kesit ile do rulama e iliminde olan klinisyenlerle çal flan patologlar malign tan vermede daha rahat davranmaktad r. Bunun tersi olarak, klinik ve mamografik bulgularla uyumlu oldu u taktirde A sonucuna göre direkt tedavi planlanan merkezlerde, patolog daha korumac bir tutum sergilemekte ve bunun sonucu olarak kuflkulu tan verme oran artabilmektedir. Ayr ca klinikopatolojik korelasyonun iyi kurulamad ve hasta takibinin yeterli olmad birimlerde ço u zaman patolog klinisyeni uyarmaya yönelik olarak, gerekti inden fazla kuflkulu tan ya baflvurabilmektedir. Meme sitolojilerinde gri zon ve ona yol açan faktörler konusunda yap lan çal flmalar n say s az oldu u için, gerçek kuflkulu oran m z yeterince k yaslama flans bulamad k. Bununla birlikte %4,5 lik gerçek gri zon aral m - z n kabul edilebilir bir oran oldu unu düflünüyoruz Meme sitolojilerinde özellikle borderline vakalardaki deneyimimizin artmas ve yeterli klinikopatolojik iflbirli in sa lanmas ile bu oran n daha da düflece i inanc nday z. Sonuç olarak diyebiliriz ki; A sitolojisinin duyarl l n art rmak ve benign meme kitlelerinde gereksiz cerrahi biopsiden kaç nmak için; kuflkulu tan kategorisini gerçek kuflkulu vakalar ile s n rlamaya çal flmak esas olmal d r. Buna yönelik olarak, yeterli ve kaliteli bir sitolojik örnekleme ile birlikte, bu konuda deneyimli bir patolo un de erlendirme yapmas ve iyi bir klinisyen-patolog iflbirli inin sa lanmas, kuflkulu tan oran n yar yar ya azaltacakt r. Ayr ca sitoloji raporlar nda mümkün oldu unca belirsizlikten kaç nmak ve kuflkulu tan verilen olgularda, yan s ra ay r c tan y içeren, tedavi protokolünü yönlendirmede yard m olabilecek bilgileri vermek, hasta için en do ru yaklafl m belirlemede yard mc olacakt r. KAYNAKLAR 1. Silverman J. Breast. In: Bibbo M, editor. Comrehensive Ccytopathology, Philadelphia: W.B. Saunders Co,1991; 703-70. 2. Feicher GE, Haberthur F, Gobat S, Dalquen P. Breast cytology. Statistical analysis and cytohistologic correlations. Acta Cytol 1997; 41 (2): 327-32. 3. Dominquez F, Riera JR, Tojo S, Junco P. Fine needle aspiration of breast masses. An analysis of 1.398 patients in acommunity hospital. Acta Cytol 1997; 41 (2): 341-7. 4. Giard RW, Hermans J. The value of aspiration cytologic examination of the breast. Cancer 1992; 69 (8): 2104-10. 5. Morris KT, Pommier RF, Morris A, Schmidt AW, et al. Usefulness of the Triple Test score for palpable breast masses. Arch Sury 2001; 136: 1008-13. 6. Hermansen C, Poulsen HS, Jensen J, Langfeldt B, et al. Palpable breast tumours: Triple Diagnosis and operative strategy. Acta Chir Scand 1984; 150: 625-8. 7. Martelli G, Silvano P, Coopmans G, et al. Diagnostic efficancy of physical examination, mammography, fine needle aspiration cytology (Triple- Test) in solid breast lumps: An analysis of 1.708 consecutive cases. Tumori 1990; 76: 476-9. 8. Erozan YS, Bonfiglio TA: Fine needle aspiration of subcutaneous organs and masses. New York 1996, Lippincott-Raven: 7-50. 9. Sheikh F, Tinkoff G, Tinkoff H, et al. Final diagnosis by fine needle aspiration biopsy for definitive operation in breast cancer. Am J Surg 1987; 154: 470-4. 10. Logrono R, Kurtycz DF, Inhorn SL. Criteria for reporting fine needle aspiration on palpable and nonpalpable masses of the breast. Acta Cytol 1997; 41 (3): 623-7. 11. Al-Kaisi N. The spektrum of the Gray Zone in breast cytology. A review of 186 cases of atipicaly and suspicious cytology. Acta Cytol 1994; 38 (6): 898-908. 12. Cytology sub-group of the National Coordinating Committee for Breast Screening Pathology. Guidelines for Cytology Procedures and Reporting in Breast Cancer Screening NHSBSP Publication NO:22 September 1992; 18-19. 13. Mulford DK, Dawson AE. Atypia in fine needle aspiration cytology of nonpalpable and palpable mammographically detected breast lesions. Acta Cytol 1994; 38 (1): 9-17. 14. Howell LP. Equivocal diagnoses in breast aspiration biopsy cytology: sources of uncertainly and the role of atypical/indeterminate terminology. Diag Cytopathol 1999; 21 (3): 217-22. 15. Kim A, Lee J, Choi JS, et al. Fine needle aspiration cytology of the breast. Experience at an outpatient breast clinic. Acta Cytol 2000; 44 (3): 361-7. 16. Deb RA, Matthews P, Elston CW, Ellis IO, Pinder SE. An audit of equivocal (C3) and suspicious (C4) categories in fine needle aspiration cytology of the breast. Cytopathology 2001; 12 (4): 219-26 (abst). 17. Peterse JL, Koolman-Schellekens MA, van de Peppel-van de Ham T, van Heerde P. Atypia in fine-needle aspiration cytology of the breast: a histologic follow-up study of 301 cases. Semin Diagn Pathol 1989; 6 (2): 126-34. 18. Sneige N. Fine needle aspiration of the breast: a review of 1,995 cases with emphasis on diagnostic pitfalls. Diag Cytopathol 1993; 9 (1): 106-12. 19. Dey P, Lutra UK. False negative cytologic diagnosis of breast carcinoma. Acta Cytol 1999; 43 (5):801-5. 20. Rogers LA, Lee KR. Breast carcinoma simulating fibroadenoma or fibrocystic change by fine-needle aspiration. Am J Clin Pathol 1992; 98: 155-60. 21. Özkara SK, Üstün MÖ, Paksoy N. The gray zone in breast fine needle aspiration cytology. How to report on it? Acta Cytol 2002; 46 (3): 513-8. 22. Sneige N. Fine needle aspiration cytology of in situ epithelial cell proliferation in the breast. Am J Clin Pathol 2001; 113 (5 Suppl 1): S 38-48. 23. Sneige N, Staerkel GA. Fine needle aspiration cytology of ductal hyperplasia with and without atypia and ductal carcinoma in situ. Hum Pathol 1994; 25 (5): 485-92. 24. Midulla C, Cenci M, De Iorio P, Amanti C, Vecchione A. The value of fine needle aspiration cytology in the diagnosis of breast proliferative lesions. Anticancer Res 1995; 15 (6B): 2619-22. 25. Sneige N, Singletary SE. Fine needle aspiration of the breast: Diagnostic problems and approaches to surgical management. Pathol Annu 1994; 29 (pt 1): 281-301 26. Dawson AE, Mulford DK, Sheils LA. The cytopathology of proliferative breast disease. Comparison with features of ductal carcinoma In situ. Am J Clin Pathol 1995; 103: 438-42. 27. Kline TS. Masquerades of malignancy. A review of 4,241 aspirates from the breast. Acta Cytol 1981; 25 (3): 263-6. 28. Gangopadhyay M, Nijhawan R, Jashi K, Gupta S. Cytology of Significant breast ductal proliferations. Acta Cytol 1997; 41 (4): 1112-20. 29. Ferrer PL, Jimenez-Heffernan JA, Vicandi B, et al. Fine needle aspiration cytology of breasr fibroadenoma. A cytohistologic correlation study of 405 cases. Acta Cytol 1999; 43: 579-86. 30. Kordek R, Biernat W, Kubiak R. Breast fibroadenoma with atypical features: A case report. Acta Cytol 1996; 40: 335-8. 31. fiimflir A, Waisman J, Cangiorella J. Fibroadenomas with atypia: causes of under-and overdiagnosis by aspiration biopsy. Diagn Cytopathol 2001; 25 (5): 278-84. 32. Layfield LJ, Mooney EE, Glasgow B, Hirschowitz S, Coogan A. What constitutes an adequate smear in fine needle aspiration cytology of the breast? Cancer (Cancer Cytopathol) 1997; 81 (1): 16-21.