SPECIAL TYPES OF BREAST TUMORS ENCOUNTERED IN INPATHOLOGY DEPARTMENT MEDİCAL FACULTY OF CUMHURİYET

Transkript

1 CUMHURİYET UNİVERSİTESİ TIP FAKULTESİ PATOLOJİ ANABİLİM DALINDA1987~88 YILLARINDA SAPTANAN ÖZEL TİP MEME TÜMÖRLERİ SPECIAL TYPES OF BREAST TUMORS ENCOUNTERED IN INPATHOLOGY DEPARTMENT MEDİCAL FACULTY OF CUMHURİYET UNİVERSİTY Ender Diizcan ("""), Reyhan Eğilmez ("' "'), Handan A. Güneş (''), Fahrettin Göze (*) ÖZET Bu çalışmada yıllarında Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalında saptanan toplam 36 meme kanserinden özel tip meme tümörü tanısı alan 11 tanesi incelendi. Bunların 4'ü (% 36.3) meduller karsinom 3'ü (% 27.2) inusinöz karsinorn, 2'si(% 18.1) infiltratif lobüler karsinom, 1 'i (% 9) infiltratif papiller karsinom, 1 'i de (% 9) tubuler-duktal karsinomdu. Bu olguların tümü literatür bilgileri ile karşılaştırılarak değerlendirildi. SUMMARY This study was made from department of Pathology of Medical Faculty of Cumhuriyet Üniversity. We describe 36 invasive breast cancers in of these are special types of breast cancer. These 1! cases are divided as follows: 4 (36.3 % ) Medullarycarcinoma, 3 (27.2 %)Mucinous carcihoma, 2 (18.1 % ) infiltrating lobüler carcinoma, 1 (9 % ) infiltrating papillary carcinoma, 1 (9 % ) Combined type (Tubular - infiltrating duct carcinoma). All special types of invasive breast tümors. and the literatüre aboul These were looked over. GİRİŞ Men1e karserlerinin morfolojik veya histolojik yapılarına göre smıflandır'ılmasınm prognostik önemi pek çok araştırıcı tarafından vurgulanmıştır ( 1 ). Yine epitelial (") Doç. Dr. C.U.T.F. Patoloji Anabi!im Dalı (**)Araş. Gör. Dr. C.U.T.F. Patoloji Anabilim Dalı 443

2 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ kökenli olmakla birlikte kendilerine özgü histopatolojik görünümleri nedeniyle farklı isimler olarak sınıflandırılan ve kısaca özel tip meme kanserleride denilen tümörler, meme kanserleri arasında büyük çoğunluğu oluşturan invaziv duktal karsinomlardan (% ) daha iyi prognoza sahiptirler (1-6). Bazı tümörlerde ise birden fazla histolojik varyant bir arada bulunabildiğinden saf ve kombine formlardan da bahsedilmektedir (1,3,5,6). Bu durumlarda tabloya hakim ve yaygın olarak izlenen komponent primer kabul edilmeli, eğer yaygın bir heterojenite varsa multipl tümör tanısı konulmalıdır (6). Biz bu çalışmamızda, taşıdıkları prognostik önem nedeniyle patolog tarafından çok iyi değerlendirilmesi gereken özel tip meme kanserlerinin histopatolojisini yıllarında Anabilim Dalımızda tanı alan olgular ve elimizdeki literatür ışığında değerlendirdik. ARAÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada yıllarında C. Ü. T. F. Patoloji Anabilim Dalında saptanan toplam 36 meme kanserinden özel tip meme tümörü tanısı alan 11 tanesi incelendi. Olguların tümü yaş, klinik bulgular ile prognozları açısından değerlendirilerek elde edilen veriler literatürle karşılaştırıldı. Bir gece % 10 far.malin tesbitinden sonra 5-7 mikron kalınlığında hazırlanan parafın kesitler HE, PAS ve PAS-AB (ph 2.5) boyalarıyla boyanarak ışık mikroskopunda değerlendirildi. BULGULAR yıllarında Anabilim Dalı'mız- da toplam 36 adet meme kanseri saptanmış olup bunların(% 30.5) tanesi özel tip meme tümörü tanısı almıştır. Bunların 4'ü ( % 36.3) meduller karsinom, 3'ü (% 27.2) musinöz karsinom, 2' si ( % 18. 1) infiltratif lobüler karsinom, 1 'i ( % 9) infiltratif papiller karsinom, 1 'ide ( % 9) tubuler duktal karsinomdu. Olguların yaşlan arasında değişmekte olup ortalama yaş 52.5 idi. Tümörlerin 6'sı (% 54.5) sağ meme, 5'i ( % 45.4) sol metne yerleşimliydi. Kadranlara göre dağılımları ise 6' sı (% 54. 5) üst dış kadranda, 2'si (% 18.1) üst iç kadranda, l'i (% 9) alt dış kadranda, 2'si ise üst dış ve santral kadranlarda multifokal yerle-. r d. şım_ıy _ ı. Olguların tümü memede kitle nedeniyle doktora başvurmakta birlikte bunların 7'siİıde (% 63.6) ağrı ve hassasiyet, 2'sinde ( % 18.1) serohemorajik meme başı akıntısı yakınmaları saptandı. Olguların sadece 2 'sinde klinik olarak belirgin aksiller lenfadenopati vardı. P reoperatı 'f ki'. _mı'k. Ln a ıl _a_ r go.. z o.. n un_.. e alındığında olguların 4'ü (% 36.3) karsinom ön tanısıyla gönderilirken 3'ü (% 27.2) fibroadenom, 2 'si ( % ) fi brokistik hastalık, l'i (% 9) intraduktal papillorn, l'i de (% 9) mastit tanısıyla izleme alınmıştı. Olguların 6' sında total eksizyonla tümör çıkarılırken 3'ünde biyopsi sonucu takiben basit mastektomi, 2'sinde ise madifiye radikal mastektomi uygulandı. Bugüne kadar takip edebildiğimiz 3 olgu da hayatta olup radyoterapi ve kemoterapi görmektedirler. Yalnız 1 mediiller karsinom olgusunda lokal rekürrens görül- 444

3 DÜZCAN EGİLMEZ GÜNEŞ GÖZE müştür. Makroskopik olarak incelenen tümörlerin çapları 2-6 cm. arasında değişmekte olup ortalama maksimum çap 4.3 cm. idi. Tümör tipine göre ortalama çap incelendiğinde meduller karsinomlarda 4.8 cm. musinöz karsinomlarda 3. 3 cm. infiltratif lobüler karsinomlarda 4. 2 cm. infiltratif papiller karsinomda 4 cm. tubuler duktal karsinomda 3 cm. ofarak bulundu. Meduller karsinomlarm tümü makroskopik olarak iyi sınırlı ve çevre dokudan kolaylıkla ayırt edilebilen kitleler oluştururken musinöz karsinomların 1 'inde aynı karakterde bir kitle izlendi. Diğer tümörler belirgin bir sınır göstermeyip yağ dokusu içinde düzensiz uzantılar oluşturuyorlardı. Yine sadece meduller karsinomlarda makroskopik nekroz odakları saptandı. Yalnız 3 olguda hemoraji alanları izlendi. Mikroskopik olarak meduller karsinomların tümünde birbiriyle kısa anastomozlar oluşturan hücre kordon ve gruplarının ortaya çıkardığı sinsitial görünüm yanısıra yaygın nekroz alanları ve değişik derecelerde diffüz monoküleer iltihabi hücre infiltrasyonu izlendi (Resim 1 ) Medüller karsinomlar çok az fibröz stromaya sahip olmaları yanısıra sadece 1 olguda glan duler diferansiyasyon saptandı (Resim 2). Mastektomi yapılan tek olguda çevre dokuda duktal epitel hiperplazisi ve apokrin me~ taplazi gözlendi. Meme başı tutulumu yoktu. Aksilladan diseke edilen 11 adet lenf RESIM 1: Medüller karsinomda sinsisyal yapının görünümü (H.E x 100, ışık mikroskopu). 445

4 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ RESİM 2: Medüller karsinomda glandüler diferansiyasyon (ti. E x 100, ışık mikroskopu). bezinin tümünde sinüs histiositozis paterni gösteren reaktif lenf bezleri görüldü. M usinöz karsinom olgularının histopow talojik incelemesinde ise alcian blue ile ( + ) reaksiyon veren geniş musin gölcükleri içinde küçük yuvarlak hiperkromatik nükleus~ lu, uniform yapıda hücrelerin oluşturduğu asiner yapılar dikkati çekti. Arada hyalinize fibröz bağ dokusu ve küçük odaklar halinde kanama odakları görüldü. Mastektomi yapılan 2 olgudan birinde çevre dokuda adenozis saptandı. Yine aynı olguda tümöre yakm damarlar çevresinde belirgin iltihabi infiltrasyon ve aksilladan diseke edilen 17 lenf bezinden birinde metastaz saptandı (Resim 3). Diğer olguda ise 14 lenf bezinin tümünde sinüs histiositozis paterni gösteren reaktif lenf bezleri izlendi. İnfiltratif lobüler karsinomlarm histopatolojik inc~lemesinde yuvarlak hiperkromatik nükjeuslu unifonn yapıda hücrelerin yer yer keskin sınırlı solid alanlar yer yer defibröz stroma içinde tek sıralı trabeküler yapılar oluşturduğu tümör dokusu gözlendi. yapılan PAS-AB boyasında çok belirgin ol mamakla birlikte bölgesel PAS ( + ) reaksiyonlar saptandı. Modifiye radikal mastektomi yapılan 1 olguda çevre dokuda multipl intrakanaliküler fibroadenom odak lardıyla adenozis alanları izlendi. Yine av nı olguda 10 lenf bezinden 3'ünde metast~z ve çevre yumuşak dokuya yayılım vardı (Resim 4). 446

5 DÜZCAN EGİLMEZ GÜNEŞ RESİM 3: Lenf bezinde müsinöz gölcükler içinde asin er yapılar (H. E x 100, ışık Inik~ roskopu). RESİM 4: İnfiltratif lobüler karsinom (H.E x 100, ışık n:1ikroskopu). 447

6 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi İnfiltratif papiller karsinom olgusunun mikroskopik incelemesinde, ince fıbröz stromaya sahip düzensiz papiller uzantıların oluşturduğu tübör dokusu izlendi. Papiller yapıları döşeyen epitelde hücre sıralanışında artış vedisorganizasyon, polarite kaybı, nükleer atipi ve mitozlar görüldü (Resim 5). Çevre dokuda ise fokal lenfosit infıltras;yonları ve nekroz odakları saptandı. Se rimizde yer alan tek kombine meme tümörü. tubuler - invaziv duktal karsinom paterni gösteriyordu. Geniş hyalinize fıbröz stromayı çevreleyeı:ı tek sıralı iyi diferansiye epitel hücreleriyle döşeli küçük tubul yapıları yanısıra buna komşu alanlarda düzensiz solid alanlar oluşturan invaziv duktal karsinom odakları görüldü (Resim 6). TARTIŞMA.Meme kanserlerinin büyük çoğunluğunu invaziv duktal karsinomlar~(% ) oluşturur. Bunun dışında kalanlar özel tip meme tümörleri başlığı altında toplanan tümörler ile kombine tümörlerdir. Bu oran farklı histolojik tiplere göre ayrı ayrı ince~ lendiğinde değişik serilere göre meduller karsinom insidansı (% 1-6.2), musinöz karsinom insidansı (% 1-3), infiltratif lobüler karsinom ( % O, 7-20), infiltratif papiller karsinom ( % O. 3-2) olarak saptandı (1,3,4,5,7,8). Tubuler, duktal karsinom insidansı Fisher ve ark olguluk serisinde % ile tüm meme karsinomları arasında ikinci sırayı alıyordu (1). Son yıl RESİM 5: Papiller karsinomda papiller yapıların görünümü (H.E x 100, ışık mikroskopq). ı 1 ı ı r: n 448

7 1 DÜZCAN EGİLMEZ GÜNEŞ RESİM 6: Lenf bezinde tubuler invaziv ciuktal karsinom metastazı (H. E x 100, ışık mikroskopu). larda yapılan çalışmalarda ise tubuler kar~ sinom olgularının % 61.2-SO'inin mikst tümörler olduğu belirtilmektedir (1,2,5). Bizim çalışmamızda bu oranlar meduller karsinom % 11.1, musinöz karsinom % 8.3, infiltratif lobüler karsinom % 5. 5, infiltratif papiller karsinom % 2. 7, tubuler duktal karsinom % 2. 7 olarak bulunmuştur. Meduller karsinomlarda bazı kaynaklara göre olguların çoğunun 50 yaş altında olduğu belirtilmekle birlikte Ridolfi ve Rapin 'in serilerinde ortalama yaş tipik meduller karsinom için 52, ati pik meduller karsinom için bulumnuştur (3,7,9). Bizim çalışmamızda tipik meduller karsinom için ortalama yaş 55.5 iken tek atipik meduller karsinom olgumuzun yaşı 50 idi. Musinöz karsinomlar için literatörde bildirilen ortalama yaş olup bizim çalışmamızda 55.6 bulundu (1,5). Infıltratif lobüler karsinomlarda ortalama yaş arasında değişirken bizim olgularımız 35 ve 65 yaşlarındaydı (5, 10). Premenopozal dönemde infıltratif lobüler karsinom görülme oranı Fechner'in serisinde % 30 olarak bulunmuştu (10). Bizim olgularımızın 1 tanesi de premenapozal dönemdeydi. İnfiltratif papiller karsinom olgularının çoğunluğu postmenapozal kadınlar olduğu belirtilmekle birlikte bizim olgumuz 42 yaşında ve perimenapozal dönemdeydi. Tubuler karsinomların saf formlarında bildirilen ortalama yaş arasında değişirken mikst form~ larında '<lir (2.11). Bizim olgumuz 449

8 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ mikst tipte bir tubuler karsinom olup 53 yaşinda bir kadın hastaydı. Tümör lokalizasyonu konusunda yapılan çalışmalarda sağ ve sol memede eşit oranda tutulum saptandı (1,3,4,5,9). Çalışmamızda da tümörlerin 6' sı sağda 5, i solda lokalizeydi. Olgularımızdan 2 tanesi multifokal gelişim gösteriyordu. Bu olguların biri meduller karsinom, diğeri ise multifokal gelişim oranı invaziv duktal karsinomlardan daha yüksek olduğu belirtilen infiltratif lobüler karsinomdu. Olgularımız makroskopik olarak incelendiğiı1de, tümörün kendi histopatolojik tipleri gözönüne alındığında, bugüne kadar yapılan geniş serili çalışmalarda ortaya çıkan özellikleri taşıdığı dikkati çekti. İyi sınırlı kitleler oluşturan 6 tümörden 4'ü meduller karsinom 1 'i musinöz karsinom, 1 'ide infiltratif lobüler karsinomdu. Makroskopik olarak nekroz saptanan 3 olguda da meduller karsinomdu. Kanama ise 4 olguda izlendi. Maksimum tümör çapı incelendiğinde, meduller karsinomların bazı kaynaklarda 1 O cm. çapa kadar ulaşabildiği belirtilmekle birlikte geniş serilerde ortalama çap cm olarak bildirilmektedir (3,5, 7,9). Bizim olgularımızda en küçük tümör çapı 4 cm, en büyüğü 6 cm olarak saptandı. Ortalama 4.8 cm bulundu. Diğer olgularda ortalama maksimum tümör çapları musinöz karsinomda 4 cm, tubuler duktal karsinomda 3 cm. bulundu. Bu ölçüler literatürde belirtilenlerle uyum gösteriyordu (3,5,6). Meduller karsinomların histopatolojik incelemesinde tümörün % 75'inden büyük kısmında tümör hücrelerinin birbiriyle kısa anastomozlar yaparak oluşturduğu sinsitial yapı izlenir. Bunun yanısıra tümörün iyi sınırlı ve çevre dokuya bası yapan diffuz bir gelişme gösterdiği görülür. Ayrıca tümör hücreleri arasında değişik derecelerde lenfosit infıltrasyonu, belirgin nükleer pleomorfizm görülebilir. Tipik olgularda glandüler diferansiyasyon izlenmez. Ridolfi ve ark. saptadığı, Rapin ve ark. modifiye ettikleri kriterlere göre bu özelliklerden.birini taşımayan olgular atipik meduller karsinom tanısı alır (1,3,4,5,6, 7,9). Çalışmamızda yer alan 4 meduller karsinom olgusundan 3 'ünde belirgin sinsitial yapı yamsıra nükleer pleomorjizm, mitoz ve değişik derecelerde lenfosit infiltrasyonları görüldü. Aynca 2 olguda yaygın olmak üzere. tümünde nekroz ve kanama odakları izlendi. Bu 3 olguda glandüler diferansiyasyon gözlenmedi. Olguların birinde yer yer küçük asiner yapılar dikkati çekti. Bu olguda nekroz minimal ve lenfosit infiltrasyonu hafif derecedeydi. Bu bulgular ile atipik meduller karsinom tanısı kondu. Mastektomi yapılan tek tipik meduller karsinom olgumuzda alt dış kadranda duktal epitel hiperplazisi ve apokrin metaplazi saptandı. Literatürde % 8-16 oranında görüldüğü belirtilen skuamöz metaplaziye biz olgularımızda rastlamadık (9). Lenf bezi tutulumu tipik medüller karsinomda % 23, ati pik medüller karsinomd& % 30 oranında görüldüğü. bildirilmektedir (3). Bizim mastektomi yapılan olgumuzda ise 11 lenf bezinin tümünde sinüs histiositozis paterni gösteren reaktif lenf bezleri izlendi. Musinöz karsinom tanısı histopatolojik olarak çok fazla miktarda ekstraselüler mukus içeren tümörler için konur. Geniş musin gölcükleri içinde iyi diferansiye tümör hücrelerinin oluşturduğu solid alanlar veya

9 GÖZEDÜZCAN EGİLMEZ GÜNEŞ asiner yapılar dikkati çeker. Nekroz ve lenfatik invazyon görülmez. Elastik doku ise azdır (1,~,4,5,6). Olgularımızın histopatolojik incelemesinde Alcian blue ile (+)reaksiyon veren geniş musin gölçükleri içinde küçük asiner yapılar dikkati çekti. Arada hyalinize fıbröz bağ dokusu ve kanama odakları izlendi. Mastektomi yapılan olgularımızdan birinde 1 lenfbezinde metastaz bulundu. Literatürde ise lenf bezi tutulumu musinöz karsinomlarda % 2-4 arasında belirtilmektedir (3). İnfiltratif duktal karsinomlarda görülen temel histopatolojik görünüm yoğun fibröz stroma içinde gland formasyonu göstermeye düzensiz hücre dağılımıdır. Olguların çoğunda lobüler çevresindeki stroma içinde tek sıralı konsantrik dizelenme gösteren uniform yapıda, yuvarlak hiperkromatik nükleuslu hücreler dikkati çeker. Bu klasik tablo yanısıra bazı olgularda solid, alveolar ve mikst bir görünüm ortaya çıkabilir (1,3,4,5,6,8, 10). Bizim her iki olgumuzda da ilk olarak Fechner tarafından tanımlanan patern izlendi (8). Geniş fibröz stroma içinde uniform görünümde hücrelerin oluşturduğu keskin sınırlı solid alanlar yanında tek sıralı trabeküjer dizelenme gösteren diffüz gelişim görüldü. Mastektomi yapılan bir olgud3; 10 lenf bezinden 3'ünde metastaz ve çevre doku yayılımı saptandı. Fechner'in serisinde ise lenf bezi tutulumu 1/3 oranında bulunmuştur (8). İnfiltratif papiller karsinomlarda ise ince fibrovasküler stromaya sahip papiller uzantılar izlenir. Epitel genelli~e stratifikasyanda artış ve polarite kayoı gösterir. Tümör hücreleri eozinofılik sitoplazmalı olup nükleuslar uzamıştır. Papiller yapılar yer yer birbirleriyle anastomoz yaparlar. Bizim olgularımızda aynı özellikleri yansıtıyordu (1,3,4,5,6). Tubuler karsinamlarda başlıca 3 patern görülür. Bunlar sklerozan tip, saf tip ve mikst tiptir. Sklerozan tipte bağ dokusu içinde gelişigüzel dağlıları tübül yapıları görülürken saf tipte tübüllerin hyalinize bir fibröz doku odağını çevrelediklerini dikkati çeker (2). Tübüller uniform yapıda diferansiye epitel hücreleriyle döşelidir. Baıal mebran görülmez. Tübül lumenleri açık ve dilatedir (1,2,3,4,5,6,8, 11 ). Tübüler karsinomların % 61.2-BO'ininde invaziv duktal karsinom birlikteliği izlenir (1,2,5). Bizim olgumuzda saf tipte tübiller karsinom odakları yanısıra invaziv duktal karsinom alanları yer alıyordu. Parl ve ark. olgularının % 75'inde tümör çevresinde lenfosit infiltrasyonu izlediklerini bildirmişlerdir (2). Bizim olgumuzda ise lenfosit infıltrasyonu saptanmamıştır. Özel tip meme tübörlerinde prognoz invaziv duktal karsinomlara oranla daha iyidir (1,3,4,5,6). Tipik meduller karsinomlarda prognozun atipik olgulara oranla daha iyi olduğu belirtilirken 10 yıllık yaşan1 oranı tipik olgular için % 84, atipik olgular içinse % 74 bulunmuştur (5,6, 7,9). Ayrıca çapı 3 cm' den küçük tümörlerde bu oranın daha yüksek olduğu saptanmıştır (9). Lenfosit infiltrasyonunun az olduğu meduller karsinomlarda ise pragnozun daha kötü olduğu bildirilmektedir (9). Klasik infiltratif lobüler karsinom olgularının invaziv duktal karsinomlara oranla daha iyi bir prognoza sahip oldukları ancak solid formların daha kötü seyir gösterdikjew ri belirtilmektedir (8). 451

10 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENi Infıltratif papiller karsinomlarda prognoz invaziv duktal!<arsinomlara oranla çok daha iyi olup rekürrens uzun yıllar sonra or~ taya çıkmaktadır (1, 4, 5). Tübüler karsinomlarda tümörün yayılma potansiyali bulunduğu belirtilmekle birlikte prognozun iyi olduğu ancak kombine formlarda eşlik eden tümörün prognozu belirlediği bildirilmektedir (1,2,3,4,5,11 ). Musinôz karsinomlarda, saf formlarda ölüm ortalama 12 yıl sonra göriilmektedir (3). Bugüne kadar takip edebildiğimiz 2 infiltratif lobüler karsinom ve 1 meduller karsinom olgusu şu anda radyoterapi ve kemoterapi görmektedirler. Meduller karsinom olgusunda 5 ay sonra lokal rekürrens görülmüş ve total olarak çıkarılmıştır. KAYNAKLAR 1. Fisher ER, Gregorio RM, Fi8her B. The Pathology of Invasive Breast Cancer. Cancer 1975: 36: Parl FF, Richards on LD. The Histologic and Biologic Spectrnm of Tubular Carcinorna of the Breast. Hum Pathol 1983: 14: RosaiJ. Ackerman's Surgical Pathology. 7 the Edition. St. Louis Toronto Washington D.C., 1989: Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. The Breast. Pathologic Basis of Disease. Third Ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1984: Haagensen CD. Diseases of the Breast. Third Ed. Philadelphia: W.B.. Saunders, 1986: , , Azwpardi JG, Chepick: F, Hartmann WH. The World Health Organization Histological Typing of Bre ast Tumors - Secrnd Edition. Am J. Clin Pathol 1982: 78: Rapin V, Contesso, G, Mouriesse FB, et al Medullary Breast Carcinoma. Cancer 1988: 61: Howell A. İnfiltrating lobuler Carcinoma of the Breast. Br. Med. J. 1985: 291; Ridolfi RL, Rosen PP, Port A, Kirrne D, Mike V. Medullary Carcinoma ohhe Breast. Cancer 1977: 40: Fechner RE. Histologic Variants of İnfiltrating lobuler Carcinoma ofthe Breast. Hum Pathol 1975: 6: Bogaert LJ. Clinicopathologic Hallmarks of Marnmary Tubular Carcinoma. Hum Pathol 1983: ki m rn la Bi dt ile nı inj ıs: be( U11 in sen of ı (** * 452