KURU AĞIRLIK HİPERVOLEMİ HİPOVOLEMİ
1960 lar Scribner ve ark. hemodiyaliz yeterliğinin tek hedefi sıvı yükü ve hipertansiyonun düzeltilmesidir Anti hipertansif ilaç tedavisi kısıtlı Sodyum kısıtlaması Su kısıtlaması
1970-80 lerde -Yüksek etkinlikli -Kısa süreli -Günlük yaşama daha uyumlu????? Uzun sürmedi..
Sosyal değişimler Hasta talepleri Yasal düzenlemeler 3 X 4 s / 7 gün LİBERAL TEDAVİ Tuz kısıtlama ihmal Anti hipertansif ilaç şansı daha çok % 20 90 ilaç kullanımı Kardiyopeotektif etkiler abartıldı Sıkı kuru ağırlık kavramı. unutuldu
Seattle grubu SDBY hastalarında volüm ilişkili hipertansiyon Kuru Ağırlık Tassin grubu Kuru ağırlık kavram doktrin
Seattle grubu volüm ilişkili hipertansiyon Kuru Ağırlık Tassin grubu Kuru ağırlık doktrin
Hasta ihtiyacını bireysel olarak belirlemek Hemodinamik tolerans Uzun yavaş diyaliz + tuz kısıtlaması 6 8 saat X 3 / 7 % 80 hastada antihipertansif ihtiyacı kalktı CV mortalite azaldı Sıvı yükü = CV ve tüm mortalite Chazot Ch, Wabel P, Chamney P et al. Importance of normohydration for the long-term survival of hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2012; epub Agarwal R, Alborzi P, Satyan S et al. Dry-weight reduction in hypertensive hemodialysis patients (DRIP): a randomized, controlled trial. Hypertension 2009; 53: 500 507 Ozkahya M, Ok E, Toz H et al. Long-term survival rates in haemodialysis patients treated with strict volume control. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 3506 3513 Kayikcioglu M, Tumuklu M, Ozkahya M et al. The benefit of salt restriction in the treatment of end-stage renal disease by haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 956 962
Hipervolemi kontrolü HD süresini uzatan HD sayısını artıran İzole ve /veya birlikte UF yapan Charra B, Bergstro m J, Scribner BH. Blood pressure control in dialysis patients: importance of the lag phenomenon. Am J Kidney Dis 1998; 32: 720 724 Ozkahya M, Ok E, Toz H et al. Long-term survival rates in haemodialysis patients treated with strict volume control. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 3506 3513 Kan basıncı kontrolü LV kitle / volüm azalma Mikroinflamasyonda azalma Yaşam beklentisinde artma Kayikcioglu M, Tumuklu M, Ozkahya M et al. The benefit of salt restriction in the treatment of endstage renal disease by haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 956 962 Charra B, Terrat JC, Vanel T et al. Long thrice weekly hemodialysis: the Tassin experience. Int J Artif Organs 2004; 27: 265 283 Demirci MS, Demirci C, Ozdogan O et al. Relations between malnutrition-inflammation - atherosclerosis and volume status. The usefulness of bioimpedance analysis in peritoneal dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 1708 1716 Agarwal R, Alborzi P, Satyan S et al. Dry-weight reduction in hypertensive hemodialysis patients (DRIP): a randomized, controlled trial. Hypertension 2009; 53: 500 507 Tedavi yeterliliğinin en önemli bileşenlerinden biridir
Normovolemik olarak girenler diyaliz sonunda hipovolemik Hipotansiyon Nöbet Nefesdarlığı Başdönmesi Göğüs ağrısı
IDH sıklığı daha fazla bildiriliyor THE INTRADIALYTIC BIOFEEDBACKS AND THE CARDIOVASCULAR STABILITY IN HYPOTENSION-PRONE PATIENTS Antonio Santoro, Bologna, Italy
Diyaliz Sırasında Mezenter İskemisi
Barsak iskemisi Endotoksin yer değişimi Sitokin salınımı Mikroinflamasyon McIntyreCW, Harrison LE, EldehniMT et al. Circulating endotoxemia: a novel factor in systemic inflammation and cardiovascular disease in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 133 141
UF hızı > 10-12ml / kg / saat ise morbidite / mortalite artıyor
İskemik doku hasarı Kardiyak stunning Fibrozis LV disfonksiyonu
Ne yapalım? Kuru ağırlık?... Normovolemi?... Hipertansiyon?..
Kan Basıncı gerçekten volum için doğru gösterge mi? C.Chazot et al. NDT 1999, 14;124
Diyaliz sonu vücut ağırlığını KB düşünceye (MAP=96mmHg) kadar azaltmak HD de hipotansiyon Semptomatik hipovolemi Diyaliz sonu vücut ağırlığını artırmak KB normal seviyelere gelmeden artan anabolizma KAN BASINCI HENÜZ YÜKSEK İKEN DİYALİZ SONU VÜCUT AĞIRLIĞINI YÜKSEK BIRAKMAK???
İntradiyalitik dengeyi kontrol ederek volum kontrolü sağlamak esas mesele. Manfred Hecking et al.clin J Am Soc Nephrol 7: 92 100, January, 2012
NASIL BELİRLEYELİM? NE İLE ÖLÇELİM?
Kuru ağırlık doğru olarak ölçülebilir 1. Kolay yapılmalı, tekrarlanabilmeli 2. Altın standard metodlarla eşleşmeli 3. Anlamlı bilgiler sunmalı 4. Sonuçlar yaşam beklentisiyle ilişkili olmalı 5. Çalışmalar olumlu sonuçlanmalı Henüz klinik kullanımda ulaşılabilir değiller
KDOQI 1. Kolay yapılmalı, tekrarlanabilmeli 2. Altın standard metodlarla eşleşmeli 3. Anlamlı bilgiler sunmalı 4. Sonuçlar yaşam beklentisiyle ilişkili olmalı 5. Çalışmalar olumlu sonuçlanmalı
Biyomarkerlar!!!
Kalp yetmezliği volüm mortalite Yeterince duyarlı değil!!
Düzeyler geniş bir aralıkta çok değişken, normal sınırlar açık değil
Copeptin AVP öncülüdür ( C terminal ) Kan basıncı Vücut sıvı volümü Osmolalite Anahtar nörohormon AVP ile birlikte salınır Stabil bir molekül AVP eşdeğeri olarak ölçülebilir
<3 14 30 > 30
Biyoimpedans
İlk uygulama Thomasset (1962) 4 elektrot kullanan model Hoffer ve Nyober (1969) Biyolojik dokuların pasif elektrik akımını ölçer Vücut kompozisyon ve hidrasyonunu tespit eder
(ECW ve TBW birlikte ve tek tek ölçer)
Clin Nephrol. 2006 Jul;66(1):39-50. Bioimpedance analysis and intradialytic hypotension in intermittent hemodialysis. Koziolek MJ 1, Gauczinski S, Kahler E, Bramlage CP, Scheel AK, Mueller GA, Strutz F.
Ne yapalım? Nasıl yapalım? İnatçı İDH hastalarında otomatik volum kontrolü önerilir
Arter Basıncı Kontrol Sistemi Kan basıncı düştüğünde UF kendiliğinden durur
Hasta Hemodinamik tolerans Damar yatağı geri dolma kapasitesi Diyaliz reçetesi Sıklık Süre İzole UF Teknik Volüm monitörü Sodyum monütörü Isı monitörü
Teşekkürler...