TROMBOEMBOLİK ACİLLER VE KATETER TROMBOZU Prof.Dr.Ayşegül Ünüvar İstanbul Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı
Venous thrombosis in children: An emerging issue Molinari AC, et al. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2011; 22: 351-61.
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA TROMBOZ Prof.Dr.Ayşegül Ünüvar İstanbul Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı
TROMBOZ Anormal trombosit adhezivitesi, Aktive koagülan sistem, Yetersiz antikoagülan sistem, İnaktif fibrinolitik sistem, Azalmış kan akımı.
Tromboz oluşumu multifaktöryeldir.
Tromboz gelişmiş bir çocukta, genellikle, ciddi bir hastalık (kanser, konjenital kalp hastalığı, nefrotik sendrom gibi) ve bir veya birden fazla kalıtsal ve/veya edinsel risk faktörü vardır. Tormene E. Semin Thromb Hemost 2006; 32: 724-8. Trenor CC. Blood Coagul Fibrinol 2010;21:S11 S15 Macartney CA, et al. SeminThromb Hemost 2011; 37: 763-71
İNSİDANS Erişkinlerde: %2-5, Çocukluk çağında Semptomatik tromboz 0.7/100.000 Hastane yatışlarında, 1994 Kanada verilerinde VTE sıklığı 0.53/1.000 (2010 verilerinde 4.2/1.000), YD da 2.4/1.000.
İNSİDANS Genel popülasyonda Arteriyel iskemik inme 0.63-1.2/100.000 Serebral venöz tromboz 0.25/100.000 Yüksek risk grubunda Pulmoner emboli %1.7-32 TPN alanlarda %12, Nefrotik sendromda %28,
SVK a bağlı tromboz İNSİDANS <1 yaş %0-30, çocuklarda %35, İki prospektif çalışmada (yoğun bakım ünitelerinde) %18 ve %45,
İNSİDANS/ALL ALL de %1.1-36.7 (ortalama %3.2) (L-asparaginaz + steroid, SVK, infeksiyon, yüksek risk ALL ve yaş büyüdükçe risk Erkek cins ve T hücreli ALL? ALL de semptomatik TE dağılımı: -Serebral %50 -DVT %43 -Pulmoner emboli %2, -Kardiyak %2 -Arteriyel %3,
Klinik Seyir Sıklık (%) Rekürrens (1 yıl) 6 8 Rekürrens (> 1 yıl) 8 18 YD VTE sonrası rek. 3 DVT sonrası PE 17 HIT e bağlı tromboz 1-2 Tromboza bağlı mortalite 2.2 PTS 12 70
Kötü Prognoz Tanıda (OR 6.1) veya antikoagülasyondan 3-6 ay sonra (OR 4.7) Faktör VIII >150 IU/dl ve/veya D-dimer >500 ng/ml.
Tromboembolik Olaylarda Risk Durumları İatrojenik riskler -SVK, şant, stent, kalp kapakçığı, -Kateterizasyon, -Cerrahi, travma -Parenteral beslenme. Medikasyonlar -Oral kontraseptif -Steroidler, -L-Asparaginaz -Faktör konsantresi
Tromboembolik Olaylarda Risk Durumları Hastalıklar -Şok sendromları, -Malignite, -Sepsis, menenjit, HIV, suçiçeği -İmmobilizasyon, dehidratasyon, prematürite, -Travma, yanık, asfiksi, hipoksemi, hipertans. -Nefrotik sendrom, KBY, Kawasaki, diabet, polistemi,k.meritt,talasemi,orak hücreli anemi, kalp hast, KC hast., -Crohn, ülseratif kolit, SLE, RA,atmosfer değ.
Tromboembolik Olaylarda Risk Durumları Prenatal Öykü -Tekrarlayan IUGR, -Tekrarlayan abortuslar, -Maternal diabet, -Pre-eklampsi, -HELPP sendromu, -Gebelikte VTE. Malformasyonlar (Anal atrezi, porensefali)
Kalıtsal Trombofili? Ailede (özellikle birinci derece) 40 yaşından önce spontan DVT, pulmoner emboli, miyokard infarktüsü, 50 yaşından önce inme ve 10-14. gebelik haftasından sonra tekrarlayan düşükler varsa düşünülmelidir.
Kalıtsal Trombofili? Trombozun rekürrensi söz konusu ise, Massif tromboz varsa (purpura fulminans veya yaygın pulmoner emboli gibi), Alışılmışın dışı lokalizasyonlar (mezenter veya portal ven trombozu veya üst venöz sistemde tromboz gibi),
Kalıtsal trombofilik faktörler -Faktör V Leiden mutasyonu, -Protrombin 20210 mutasyonu, -Homosistein yüksekliği (MTHFR mutasyonu!!!), -Protein C eksikliği, -Protein S eksikliği, -Antitrombin eksikliği, -FVIII, fibrinojen, lipoprotein(a), APA yüksekliği, -(Doku faktörü, FI, IX, XI yüksekliği, PLM )
Sık Rastlanılan Kalıtsal Protrombotik Hastalıklar Trombozlu Hasta Genel (%) FVLeiden mut. 20-50 3-7 Protrombin mut. 6.2 1.7-3 PC eks. 3-9 0.14-0.5 PS eks. 2-7.6 0.7 AT eks. 1.1-5 0.17
TROMBOZ Kanada Grubu trombozda major risk faktörünün kalıtsal trombofilik faktörlerden çok SVK ve/veya medikal durumlar olduğunu ileri sürerken, Alman Grubu kalıtsal trombofilik faktörlerin mutlaka araştırılması gerektiğini vurgulamaktadır.
TROMBOZ Kanada Grubu Alman Grubu Trombofili sıklığı %13 %57-78 Median Yaş 2.3 ay 6 yaş Spontan VTE %6.4 %60
ÇOCUKLARDA TROMBOFİLİ Erişkinde protrombotik hastalıklar VTE için önemli risk faktörleri. VTE li çocuklarda ise sıklığı %13-60.
Kanserli Çocuklarda Tromboz Metaanaliz (17 çalışma) Caruso V, et al. Blood 2006;108:2216 22. Kalıtsal trombofili tromboz riskini 8 kat arttırır.
Venöz (en sık) TROMBOZLAR Arteriyel -Nadir, -Genellikle sütçocukluğu döneminde serebral stroke tablosuyla karşımıza çıkmaktadır,
Tromboz Etyolojisi Venöz: Kalıtsal protrombotik hastalıklar ve hemostatik sistem anormallikleri (venöz staz ve koagülan-antikoagülan proteinler arasındaki dengesizlik) sorumlu tutulmaktadır.
Tromboz Etyolojisi Arteriyel: Kalıtsal protrombotik hastalıklar azdır, lipoprotein a ve hiperhomosisteineminin arteryel tromboz riskini arttırdığı gösterilmiştir. Endotel hasarı ve trombositlerin hiperaktivasyonu da sorumlu tutulmaktadır.
Venöz Tromboz Riski Oluşturan Kalıtsal Risk Faktörleri Faktör V Leiden mutasyonu Protrombin 20210 mutasyonu Protein C eksikliği Protein S eksikliği Antitrombin eksikliği Hiperhomosisteinemi Faktör VIII, IX, XI yüksekliği
Venöz Tromboz Riskini Arttıran Edinsel Risk Faktörleri Uzun süreli immobilizasyon (uzun süren uçak yolculukları, felçli hastalar), Cerrahi girişimler (özellikle kalp-damar cerrahisi, organ nakilleri, nöroşirürji, pelvis ve diz ameliyatları), Hamilelik, Post-partum dönem,
Venöz Tromboz Riskini Arttıran Edinsel Risk Faktörleri Ağır infeksiyon ve sepsis, Ağır travmalar veya kazalar (özellikle kranial, spinal, femoral ve pelvik bölge travmaları), Kanser (özellikle ilk tanı ve relaps sırasında), Kemoterapi (L-Asparaginaz), Hiperviskozite, Dehidratasyon.
Arteriyel Tromboz Riskini Arttıran Edinsel Risk Faktörleri Hematolojik hastalıklar (miyeloproliferatif hastalıklar, orak hücreli anemi vb.), Biyokimyasal bozukluklar (Lipoprotein-a artışı, hiperhomosisteinemi, hiperlipidemi), İmmunolojik veya inflamatuar hastalıklar (vaskülitler, antifosfolipid antikor sendromu), Ateroskleroz, diabet, hipertansiyon.
Arteriyel ve Venöz Tromboz Riskini Arttıran Edinsel Risk Faktörleri Kalıcı santral venöz kateter kullanımı, Obezite, Sigara kullanımı, Oral kontraseptifler, Östrojen tedavisi, Homosistein düzeyindeki artışlar, Antifosfolipid antikor sendromu, Fibrinojen yüksekliği.
ÇOCUKLUK YAŞ GRUBU TROMBOZLARININ ERİŞKİNLERDEN FARKLI YÖNLERİ
Yenidoğanda Fizyolojik Hemostaz Çocuklarda, özellikle ilk altı ayda FII, VII, IX ve X düzeyleri erişkin değerlere göre fizyolojik olarak düşüktür (trombin yapımı azdır). Antikoagülan düzeyleri de düşük olmakla birlikte, heparan sülfat, glikozaminoglikan ve 2-makroglobulinin artmış olması trombin oluşumunu azaltır. Düşük t-pa, yüksek PAI-1 ve yüksek 2-makroglobulin nedeniyle fibrinolitik aktivite de düşüktür.
Çocuk/Erişkin Farkı Çocuklarda hipertansiyon, diabet, hiperkolesterolemi gibi hastalıklar erişkine göre çok nadirdir. Oral kontraseptif, sigara kullanımı, antifosfolipid antikor sendromu ve malignite gibi edinsel risk faktörlerinin ender görülmesi de tromboz riskini azaltmaktadır.
Kalıcı santral kateterlerin erişkinlerde risk faktörü olmaması çarpıcı bir farklılıktır.
Çocukluk çağında görülen trombozların % 60 ında, yenidoğanda %90 ında kateterin varlığı söz konusudur. Nadir lokalizasyonlarda ve üst venöz sistemde yerleşim diğer farklılıklardır.
Tromboz Açısından En Riskli Dönemler 3 aydan küçük çocuklar (özellikle yenidoğan dönemi) Adolesan dönemi
Tromboz Lokalizasyonları/Yenidoğan Santral venöz/arteriyel kateter, renal ven, vena kava trombozu, inme (CSVT; pediatrik vakaların %43 ü bu dönemde) Purpura fulminans (Homozigot PC, PS eksikliği, homo-veya heterozigot FV Leiden mut.)
Tromboz Lokalizasyonları/Çocuk Katetere bağlı tromboz, Serebral venöz tromboz, Serebral arteriyel tromboz, Derin ven trombozu, Pulmoner emboli, Portal ve mezenterik ven trombozu.
TROMBOZDA KLİNİK
Serebral trombozlarda konvülsiyon Yenidoğan Dönemi Sepsis, asfiksi, dehidratasyon, SVK gibi edinsel risk faktörleri önemli. Purpura fulminans tablosunda doğal antikoagülanların homozigot eksikliği, Renal ven trombozu: Hematüri, tek veya bilateral büyümüş böbrek ve trombositopeni triadı.
Çocuklarda Derin Ven Trombozu Uyluk veya bacakta şişlik, Ağrı, Yürüme problemleri, Yüzeyel venlerin belirginleşmesi, En korkulan komplikasyonu pulmoner emboli gelişimidir.
Kateterle direkt ilişkili DVT tablosunda; kateterden kanın yeterince geri aspire edilememesi, kanaldan infüzyon yapılamaması, lokal ağrı ve şişlik yanında rekürren sepsis atakları ve v.cava superior bulguları uyarıcı olmalıdır.
SVK Trombozları Soldan takıldığında, Subklavian vende iken, Perkutan yöntemle takıldığında risk artar.
V.Cava superior sendromu
Pulmoner Emboli Hayatı tehdit edici özellikte olması ve olguların en az yarısının sub-klinik seyretmesi nedeniyle önem taşımaktadır. Erişkinde tanımlanan şiddetli göğüs ağrısı küçük çocuklar tarafından yeterince ifade edilmeyebilir. Hemoptizi, solunum güçlüğü.
Pulmoner Emboli İnsidansı 8.6/100.000 hastane yatışı. SVK ve ekstrakorporeal dolaşım cihazları en önemli risk faktörleri. Prospektif bir çalışmada SVK ya bağlı VTE olan çocuklarda PE insidansı %18. Hasta çocuklarda bu tanı atlanabilir.
ARTERİYEL TROMBOEMBOLİ Çocuklarda en sık risk faktörü arteriyel kateterizasyon (periferik, umbilikal ve kardiyak kateterizasyon). Katetere bağlı olmayan arteriyel tromboz nadirdir, etyolojide ailevi hiperlipidemi, hiperhomosisteinemi, Takayasu arteriti, Kawasaki hastalığı, konjenital arteriyel yapısal bozukluklar ve konjenital kalp hastalıklarının komplikasyonları yer alır.
Serebral Stroke-Etyoloji Tromboz Emboli (AS, MS, VSD, PDA, sağ-sol şantlı siyanotik kalp hast, endokardit, kardiomyopati, atrial miksoma, aritmi, hava, yağ embolisi) Kanama
Arteriyel iskemik inme Bernard TJ, Goldenberg N.Hematol Oncol Clin N Am2010;24:167 80 Nadir, insidans YD da 12/100.000/yıl, >1 yaş 0.5-6/100.000. Konjenital kardiak malformasyonlar (atrial septal defekt, PFA), perinatal asfiksi, infeksiyonlar, arteriyel anomaliler ve diseksiyonlar en sık predispozan durumlardır. Diğer risk faktörleri orak hücreli anemi, Moyamoya hastalığı, dehidratasyon ve demir eksikliği anemisidir.
Serebral Stroke-Tromboz Vasküler displaziler (Moyamoya, nörofibromatöz tip1, fibromusküler displazi, dissekan anevrizma, vasküler malformasyon), Vaskülopati (Orak hücreli anemi, radyasyon, ağız içi veya boyun travması), Vaskülit (Menenjit, SLE, PAN, Takayasu, HSP, Kawasaki hastalığı), Vazospazm (Migren, kokain, tiner kullanımı),
Serebral Stroke-Tromboz Hematolojik (Hemoglobinopatiler, polistemi, trombositoz, lösemi/lenfoma, protrombin 20210, FV Leiden mutasyonu, protein C, S, AT eksikliği, APA, oral kontraseptif kullanımı, gebelik, DİC, L-Asp.) Metabolik (Homosistinüri, Fabry hast., sülfid oksidaz eksikliği, psödoksantoma elastikum, mitokondriyal hastalıklar),
Rekürren iskemik inme %20, mortalite %6-14. Arteriyel iskemik inme Bernard TJ, Goldenberg N.Hematol Oncol Clin N Am 2010;24:167 80 Nonspesifik klinik semptomlar nedeniyle YD da akut fazda tanı nadir, genellikle daha ileri dönemde nörolojik bozuklukla başvururlar. Akut fazda BT/MR yararlı, MR anjiografi yapılmalıdır. İskemik inmede prognoza bakıldığında çocukların %35 i nörolojik olarak normal, %42 si orta-ağır nörolojik sekelli. Yenidoğanların ise %50 sinde normal seyir.
SEREBRAL SİNOVENÖZ TROMBOZ Goldenberg NA, Bernard TJ.Hematol Oncol Clin N Am 2010;24:151-66 Nadir, tahmini insidans 0.67/100.000, YD ve küçük infantlarda daha sık. En sık risk faktörleri YD da dehidratasyon ve sepsis; çocuklarda hematolojik, kardiak, bağ dokusu hastalıkları, travma ve baş-boyun infeksiyonlarıdır. %33-96 sında protrombotik hastalık var (erişkinde %15-21). Tanıda MR/MR venografi, YD da yapılamazsa doppler ultrason.
Serebral Sinovenöz Tromboz En sık lokalizasyon: Transvers ve superior sagittal sinus Venöz infarkt ve başlangıçta konvülsiyon varlığı prognozu belirler. %51 Normal %39 Nörolojik defisit %10 ölüm Rekürrens %5
Trombozda Laboratuvar
İlk Tanı Sırasında Yapılması Gereken Testler Tam kan sayımı, PT, aptt, trombin zamanı, fibrinojen D- Dimer,
Tanı İçin Önemli Olan Tetkikler D-Dimer (-) olan bir olguda tromboz tanısına şüphe ile bakılmalıdır!!!. Sepsis, infeksiyon, kanser gibi durumlarda yalancı pozitiflik saptanabilir. TAT (trombin-antitrombin kompleks) ve PF (protrombin fragman) 1+2, trombin artışını gösteren en hassas göstergelerdir (Rutinde kullanılmamaktadır).
İlk Tanı Sırasında Yapılması Gereken DNA Bazlı Testler Faktör V Leiden mutasyonu, Protrombin 20210 mutasyonu, MTHFR gen mutasyonu??? Diğer polimorfizmler???.
İlk Tanı Sırasında Yapılması Gereken Protein Bazlı Testler APC-R, PC, PS, AT aktivitesi, Serbest PS antijeni (?), Açlık homosistein düzeyi, Lipoprotein (a) düzeyi, FVIII, FXII, fibrinojen, plazminojen (FIX ve FXI ilave edilebilir), Antikardiolipin antikorlar ve lupus antikoagülanı
Tekrarlanması Gereken PC, PS aktivitesi, AT aktivitesi, Testler Açlık homosistein düzeyi, Lipoprotein (a) düzeyi, FVIII, FXII, fibrinojen, plazminojen (FIX ve FXI ilave edilebilir), Antikardiolipin antikorlar ve lupus antikoagülanı
Akut trombozdan 3-6 ay sonra protein bazlı testler tekrarlanmalıdır. Oral antikoagülan kesiminden 14-30 gün sonra testler yapılabilir. AT etkilenmez.
Çocuklarda doğal antikoagülan test sonuçları değerlendirilirken mutlaka yaşa göre normal değerlere bakılmalıdır.
Diğer Testler PAI-1 polimorfizmi, Heparin ko-faktör 2 eksikliği, Trombomodülin mutasyonu, TPA, TFPI eksikliği.
İlk Tanı Sırasında Yapılması Gereken Radyolojik Tetkikler Doppler ultrasonografi, Venografi, Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi, Spiral BT, BT/MR Anjiografi, MR, MR venografi Ekokardiografi.
Aktive protein C rezistansı venöz tromboz riski oluşturan ve en sık rastlanan risk faktörüdür.
Aktive protein C rezistansı Olguların en az %95 i Faktör V Leiden mutasyonuna bağlıdır. Gebelik, oral kontraseptif kullanımı, antifosfolipid antikor sendromu, hiperhomosisteinemi, nefrotik sendrom, talasemi major gibi durumlarda geçici APC-R gelişebilir.
Faktör V Leiden Mutasyonu İlk kez 1993 yılında tanımlanmıştır. Zenci ve sarı ırkta çok nadirdir. APC-R oluşturan en önemli mutasyondur.
Faktör V Leiden Mutasyonu Heterozigotlarda tromboz riski 7 kat, homozigot olanlarda 80 kat. Avrupa ülkelerinde %5 civarında olan bu mutasyonun Yunanistan, Türkiye ve Kıbrıs gibi ülkelerde %10 civarında olduğu dikkati çekmektedir. Porensefali, SP, Perthes hast, Behçet hast
Faktör V Leiden Mutasyonu Faktör V Leiden mutasyonu taşıyıcılığı olan hastalarda tromboz riskini arttıran en önemli faktörün infeksiyonlar olduğu gösterilmiştir. Oral kontraseptif kullanan hastalarda da risk 50 kat artmaktadır. Hasta birden fazla genetik risk faktörü taşıdığında çok daha erken yaşta tromboz gelişmektedir.
Faktör V Leiden Mutasyonu Dışında APC-R Oluşturan Mutasyonlar Faktör V 4070 Polimorfizmi: Fransa da %9.5, Türk toplumunda %8 sıklıkla kalıtıldığı gösterilmiştir. Faktör V Cambridge: DVT li olguların %1 inden azında, Arg 360 Gly Mutasyonu: Çinlilerde, Arg 485 Mutasyonu: Tayland da tanımlanmış.
Protrombin 20210 Mutasyonu 11. kromozomda bulunan protrombin geninde mutasyon (ilk kez 1996 da), Sıklık %2-3, Akdeniz de %4-5 Hafif bir mutasyondur ve sadece bu mutasyonu taşıyanlarda ciddi tromboz riski oluşturmayabileceği bildirilmektedir.
Protrombin 20210 Mutasyonu Küçük yaşta MSS de arteriyel, büyük yaşta ise hemen her zaman ilave risk faktörü varlığında, ekstremite ve MSS de venöz tromboz etyolojisinde yer alır. Test mutlaka mutasyon analizi şeklinde yapılmalıdır.
Protein C Eksikliği Protein C, karaciğerde K vitaminine bağlı olarak sentezlenir. Endotel hücre yüzeyinde trombin+trombomodulin kompleksi ile aktive olur. Aktive protein C, FVa ve FVIIIa yı parçalayarak etki eder. APC nin inhibitör etkisi protein S in katkısı ile potansiyalize olur.
Protein C Eksikliği Heterozigot PC eksikliğinde (%35-65), venöz tromboz gelişme riski 7 kat. Bu hastalarda ilk tromboz atağı 10-40 yaş arasıdır. Homozigot PC eksikliğinde (<%5-10), yenidoğan döneminde purpura fulminans, ancak bazı vakalar ileri yaşlarda da bulgu verebilir (mutasyona bağlı olarak).
Anne-baba veya ailede kuşkulu bireylerden PC aktivitesi bakılmalıdır. Mutasyon testleri dünyada sadece birkaç merkezde yapılabilmektedir.
Edinsel PC eksikliği yapan nedenler mutlaka ekarte edilmelidir.
Protein C Eksikliği Akut tromboz, oral antikoagülan kullanımı, DIC ve karaciğer hastalığında PC düzeyi düşük saptanır. Lupus antikoagülanı varlığında PC düzeyi hatalı olarak yüksek bulunurken, faktör V Leiden mutasyonu pozitif hastalarda ve FVIII düzeyi yüksek olanlarda düşük saptanabilir.
Protein S Eksikliği Protein S, karaciğerde K vitamine bağlı olarak sentezlenir, aktive protein C nin kofaktörüdür. Plazma düzeyinin %65 i C4b-bağlayan proteine bağlı bir şekilde koagülasyon açısından inaktif olarak bulunur, %35 i aktif olarak (serbest protein S) aktive protein C nin kofaktörü olarak etki yapar.
Protein S Eksikliği Aynı PC eksikliğinde olduğu gibi PS eksikliğinde de ilk tromboz atağı 10-40 yaş arasındadır. Heterozigot vakalarda PS aktivitesi %20-64. Homozigot vakalarda yenidoğan döneminde purpura fulminans tablosu gelişebilmektedir.
Protein S Eksikliği Lupus antikoagülanı varlığında PS düzeyleri hatalı olarak yüksek bulunurken, FVIII düzeyi yüksek olan hastalarda düşük saptanabilir. Ayrıca, akut tromboz, oral antikoagülan kullanımı, DIC ve karaciğer hastalığında da düzeyler düşüktür.
Antitrombin Eksikliği AT karaciğerde sentezlenir. Trombin ve diğer serin proteazları (FIXa, FXa, FXIa, TF-FVIIa) inhibe eder. Ayrıca AT heparin etkisinde de çok önemli bir rol oynamaktadır. 1965 te tanımlanmış.
Antitrombin Eksikliği Heterozigot vakalarda DVT gelişme riski 5 kat artmıştır. Bu vakalarda düzey %45-75. Genel olarak bakıldığında AT eksikliğinin PC, PS ve APC rezistansına göre daha ciddi bir tromboz riski oluşturduğu düşünülmektedir.
Antitrombin Eksikliği Homozigot vakaların hayatla bağdaşmayacağı bildirilmektedir. Literatürdeki tek rapor Türk hekimleri tarafından yapılmış olup, 2 kardeşte tanımlanmış, ikisi de ilk 20 gün içerisinde kaybedilmiştir. Ancak bu dönemde FV Leiden mutasyonu henüz tanımlanmadığından gerçek tablonun ortaya konulmamış olma olasılığı da yüksektir.
Doğal Antikoagülan Proteinlerdeki Edinsel Yetersizlikler Oral antikoagülan kullanımı: PC ve PS düşer, Karaciğer hastalığı, DIC tablosu, L-Asp. tedavisi: PC, PS ve AT düşer, Post-op veya tromboz oluşumunun aktif dönemi: PC, PS ve AT geçici olarak düşer, bu nedenle kesin tanı koymadan önce akut trombotik ataktan en az 3 ay sonra testler tekrarlanmalıdır. Ağır meningokoksemili çocuklar: Ciddi PC eksikliği
Doğal Antikoagülan Proteinlerdeki Edinsel Yetersizlikler Akut suçiçeği infeksiyonu: Serbest PS düşer, Nefrotik sendrom: Belirgin olarak AT düşer, Talasemili çocuklar: Belirgin PC ve PS aktivitesi eksikliği mevcuttur. Nedeninin hemolitik olayın koagülasyon sistemini sürekli tetiklemesi ve koruyucu antikoagülan proteinlerin tüketimi olarak yorumlanabilir. Kanserli çocuklar: Hiperkoagülabilite ve sonuçta doğal antikoagülanların tüketimi sonucudur.
Yüksek Plazma Faktör VIII Düzeyleri DVT ile ilişkisi gösterilen en güncel risk faktörlerindendir. DVT li hastaların %25 inde, Genel popülasyonun %10 unda FVIII>%150 Her 10 U/ml artış tek venöz trombozda %10, rekürrensde %24 neden olur.
Hiperhomosisteinemi Homosistein yüksekliği ateroskleroz ve arteriyel tromboz açısından önemli bir bağımsız risk faktörüdür, ayrıca artmış DVT riski ile birliktedir. DVT olgularının yaklaşık %10 unda,
Hiperhomosisteinemi Plazma düzeyi >15 mikromol/l olanlar Tarama testi: Açlık plazma düzeyi, Duyarlılığı arttırmak için metionin yüklemesi,
Hiperhomosisteinemi En sık aranan mutasyonlar MTHFR (metilen tetrahidrofolat redüktaz) ve sistationin beta sentetaz genindedir. Günümüzde mutasyon analizi?
Hiperhomosisteinemi MTHFR folik asid met. da anahtar enzim (homosistein metionin dönüşümü), İki genetik varyantı var: T ve C T varyant en sık, azalmış enzim aktivitesi var. Homozigotluk %10-12 (aktivitenin %30 u), heterozigotluk %40 sıklıkta (aktivitenin %60 ı),
Hiperhomosisteinemi Homosistein yüksekliği ile ilgili trombojenik mekanizmanın endotel hasarı, edinsel APC-R oluşumu, NO sentezinin azalması, artmış trombosit adezyonu ve artmış okside-ldl ile ilgili olduğu düşünülmektedir. Ateroskleroz açısından bakıldığında en az sigara ve hiperlipidemi kadar ciddi bir tromboz risk faktörüdür.
Edinsel Hiperhomosisteinemi Kronik böbrek hastalığı, Kanser, Metotreksat, fenitoin tedavisi, Sigara içimi, alkol, Kafein, teofilin, Vitamin eksikliği (folik asid,b6,b12vit.), Oral kontraseptif kullanımı.
Lipoprotein (a) Plazmada LDL ile taşınan bir lipoprotein komponenti, Arteriyel tromboz için risk faktörü, Son zamanlarda DVT ile de direkt ilişki saptanmış.
Lipoprotein (a) Tromboz etyolojisinde plazminojene benzer yapıda olması sorumlu tutulmaktadır. Benzer yapı nedeniyle normal plazminojenle interferans ile fibrinoliz baskılanmakta, TFPI yı inhibe ederek persistan TF ve daha çok fibrin oluşmakta, TGF- aktivasyonunu inhibe ederek düz kas hücre proliferasyonunu arttırır.
Lipoprotein (a) Lp(a) nın rutin tarama testi olarak kullanımı kısıtlıdır. Genellikle sınır düzey >30 ng/dl, Düzeyler tiroid fonksiyonları, albumin düzeyi ve inflamatuar durumlarda değişkenlik gösterir. Prevalans erişkinde %7,çocukta %10.3
Novak-Göttl, et al. Blood. 2009; 114:1947-53 Fibrinogen alfa (FGA) ve gamma (FGG) gen haplotipleri çalışılmış. FGA-H1 ve H2 varyantları VTE ve inme riskini arttırırken, FGG-H3 haplotipi VTE riskini azaltır.
Antifosfolipid Antikor Sendromu Tromboz, trombositopeni, tekrarlayan düşükler ile karakterize, Hem arteriyel, hem de venöz tromboz gelişimine neden olan otoimmun bir hastalıktır. Akkiz gelişen bu tabloda fosfolipid taşıyan proteinlere karşı otoantikor gelişmektedir. Trombojenik etkinin nedeninin gelişen APC rezistansı veya PS eksikliği olduğu görüşleri vardır.
Antifosfolipid Antikor Sendromu Tarama testi olarak; -Antikardiolipin antikor (IgG ve IgM), -Lupus antikoagülan testi kullanılır. Çocuklarda iki farklı LA olduğu bilinmelidir.
Antifosfolipid Antikor Sendromu/ Çocuklarda iki farklı LA Post-infeksiyöz veya selim tip: Özellikle sık boğaz infeksiyonu geçiren çocuklarda, Ciddi tromboz atakları ile seyreden tip: Özellikle adolesan çağındaki kız çocuklarda,
Sonuç Olarak Venöz T Arteryel T APC direnci/fvleiden mut. Lp (a) Protrombin mut. PAI-1 polim. ATIII eks. Orak HA. PC eks. Myeloprolif.H. PS eks. Vaskülit FVIII,IX,XI eks. Disfibrinojenemi Arteryel+Venöz: Hiperhomosisteinemi, APA S.
Türkiye de Pediatrik Tromboz Vakaları (Toplam: 271) 152 erkek, 119 kız Median yaş: 7 yıl Lokalizasyon (En sık): -MSS (n: 88), -DVT (n: 65), -Portal ven (n: 28) -İntrakardiak (n:24) -Purpura fulminans (n:12) -Pulmoner emboli (n:14) Hepatik venler (n:9)
Türkiye de Pediatrik Tromboz Vakaları (Toplam: 271) Edinsel Risk Faktörleri -İnfeksiyon (78) -Nefrotik sendrom (8) -Malignite (47) -KC hastalığı (7) -Cerrahi girişim (21) -KBY (6) -Kardiak patoloji (15) -RDS (6) -Talasemi (12) -Travma (4) -Otoimmun hastalık (12) -Primer APA (9)
Türkiye de Pediatrik Tromboz Vakaları (Toplam: 271) Herediter Risk Faktörleri -FV Leiden mutasyonu Heterozigot (42) Homozigot (11) -Protrombin 20210 mutasyonu Heterozigot (10) Homozigot (1) -MTHFR (Heterozigot ve homozigot birer vaka)
Testler Türkiye de Pediatrik Tromboz Vakaları (Toplam: 271) Çalışılan hasta Düşüklük Konjenital sayısı saptanan HS eksiklik PC Ag 55 22 4 PC akt. 121 38 PS total 72 35 4 PS serbest 59 14 AT 36 16 1
Türkiye de Pediatrik Tromboz Vakaları (Toplam: 271) 142 olgunun (%52) izlemi sürdürülmüş -Tam düzelme 88 (%62) -Sekel 47 (%33) -Rekürrens 12 (%9) -Exitus 34 (%24)
TEDAVİ
Tedavi Randomize-kontrollü pediatrik antikoagülasyon çalışmaları yetersiz olduğundan, uzmanlar tarafından uzlaşı raporu olarak hazırlanmış rehberler kullanılır.
Chalmers E, et al. Br J Haematol 2011; 154, 196 207 Monagle P, Chalmers E, Chan A, et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2008; 133:887S 968S. Roach ES, Golomb MR, Adams R, et al. Management of stroke in infants and American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Stroke 2008; 39:2644 2691. Royal College of Physicians
Chest 2008; 133: 887S-968S
TEDAVİ Standard heparin Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) Warfarin (Coumadin) Antiplatelet ajanlar (Aspirin, dipiridamol vb.) Trombolitik ajanlar (Doku plazminojen aktivatörü; tpa, ürokinaz) Cerrahi tedavi
LMWH Damar yolu, sık aptt kontrolü gerektirmemesi, ilaç yarı ömrünün uzun olması, plazma proteinlerine minimal düzeyde bağlanması, HIT ve osteoporoz yan etkilerinin az olması avantajlarıdır. Anti- FXa düzeyine bakılmalı (dozdan 4-6 saat sonra, 0.5-1.0 U/ml)
LMWH Enoxaparin: <2 ay 1.5 mg/kg/doz, 12 saatte bir >2 ay 1 mg/kg/doz, 12 saatte bir YD termlerde 1.7, pretermlerde 2 mk/kg/doz! Reviparin: <2 ay 150 U/kg/doz 12 saatte bir >2 ay 100 U/kg/doz, 12 saatte bir Dalteparin ve Tinzaparin
Oral Antikoagülanlar Warfarin (Kuzey Amerika, Türkiye) Phenprocoumon ve Acenocoumarol (Avrupa) K vitamini antagonistidir, K vitaminine bağlı faktörlerin (FII, FVII, FIX, FX) plazma konsantrasyonunu azaltarak etkisini gösterir. PT ve INR takibi gereklidir.
İstenen INR Düzeyleri Genellikle istenen hedef değer 2-3, Mekanik kalp kapakçığı olanlarda 2.5-3.5, Protein C eksikliğinde 3-4.5. Yan etkiler: Kanama, trakeada kalsifikasyon ve alopesi
INR Değerini Etkileyen İlaçlar Prednizon TMP-SMX Ranitidin Amoksilin Ceclor Amiadaron ASA Karbamazepin Fenitoin Fenobarbital Artar Artar Artar Hafif artar Artar Artar Artar veya değişmez Azalır Azalır Azalır
Antiplatelet Ajanlar Aspirin 1-5 mg/kg/gün Dipiridamol GpIIb/IIIa antagonistleri (Abciximab, eptifibatide, tirofiban) Venöz tromboemboli tedavi veya profilaksisinde KULLANILMAZ. Yan etki: Kanama ve Reye Sendromu
Antiplatelet Ajanlar Kalp hastalıkları (kalp kapakçığı protezi, Blalock Toussing şant operasyonu, damar içi stentler), Bazı serebrovasküler olaylar (arteriyel) Kawasaki hastalığı
Trombolitik Tedavi Organ veya ekstremite viabilitesini tehdit eden trombozlarda kullanılabilir. Doku plazminojen aktivatörü (tpa), Streptokinaz (?), Ürokinaz. Etkinlikleri için plazminojen düzeyi normal, PLT>100000/mm3, fibrinojen 100 mg/dl (TDP-8 saatte bir, kriyopresipitat) olmalıdır
Antikoagülan tedavide verilmeli (tedavi sırasında heparin tipi, dozu?) Trombolitik Tedavi Trombolitik tedavi sonuçları değişken, çok az sayıda hastada, erken veriler akut DVT de PTS açısından faydalı. TPA yaşamı, uzvu ya da organı tehdit eden arter ya da ven trombozunda kullanılır. TDP ile plazminojen replasmanı eksiklik durumunda (YD gibi) veya cevap zayıfsa.
Trombolitik tedavi/ Potansiyel endikasyonlar Raffini L. Curr Opin Pediatr 2009, 21:9 14 (1) Güçlü endikasyonlar: (2) İntermediate endikasyonlar
Amlie-Lefond C, International Pediatric Stroke Study. Lancet Neurol. 2009;8:530-6. Akut arteriyel iskemik inmede TPA (alteplase). Ocak 2003-Temmuz 2007. 687 çocuktan 15 (%2); 9 İV, 6 intra-arteriyel. İnme başlangıcı ile tedavi arası median süre: IV için 3.3 saat (2.0-52.0 saat), intra-arteriyel için 4.5 saat (3.8-24.0 saat). 2 hasta eksitus (masif infarkt ve beyin herniasyonu; beyin sapı infarktı). Taburcu edilirken biri sağlıklı, 12 si nörolojik sekelli. İKK 4/15. Bu çalışmada 9 vakada tedavi geç başlanmış. Yeni çalışmalar gerekli.
Leary SE. J Pediatr Hematol Oncol 2010;32:97 102 Retrospektif, DVT de düşük doz tpa 23 çocuk, median 12 yaş. TPA 0.03-0.06 mg/kg/saat, 24 saat (12-48 h). Görüntüleme yapılan 20 çocuğun 6 sında (%30) 24 saat içinde parsiyel-tam trombüs rez. 8 hastada takiben doz artırma 0.12 mg/kg/saat, 24 saat (12-36 saat). 6/8 (%75) bu doza cevap vermiş. Tüm bu tedaviler sonunda cevap %59 (13/22); %18 tam, %41 parsiyel cevap Sekelsiz iki kanama komplikasyonu. Sonuç: Prospektif çalışmalara ihtiyaç var.
Trombolitik Tedavi (http://www.tigc.org/clinical-guides/ Thrombolytic-Therapy-in- Children.aspx).
Cerrahi Tedavi İnferior vena kavaya uzanan Wilms tm Blalock-Taussing şantın akut trombozu, Kompleks kardiyak ameliyattan hemen sonra hayatı tehdit eden intrakardiyak tromboz, Yenidoğanda damar içi kateterin neden olduğu periferik arter trombozu.
KATETERLERDE TROMBOZ PROFİLAKSİSİ VE TEDAVİ
SVK Komplikasyonları (Pnömotoraks+Kanama) İnfeksiyöz: SVK-ilişkili bakteriyemi, tünel veya kateter giriş yeri infeksiyonları Fonksiyon Bozukluğu: Dökümante tromboz olmaksızın, postural değişiklik veya heparinize SF ile de düzelmeyen kan alma veya sıvı infüzyonu yapma güçlüğü Mekanik: Kateter dislokasyonu, rüptür, kateterin spontan çıkması Semptomatik (Asemptomatik!) Tromboz: DVT, sağ atrium trombozu,pulmoner emboli
SVK Komplikasyonları Kateter tıkanıklığı (oklüzyon), Kateter ilişkili tromboz.
SVK oklüzyonu SVK oklüzyonu, kateter takılmasından sonraki 1-2 yıl içinde, hastaların %14-36 sında saptanır. Parsiyel (kan aspire edilemez, ancak sıvı infüzyonu yapılır) veya tam tıkanıklık Mekanik tıkanıklık Medikal tedavi veya parenteral beslenme solüsyonuna bağlı presipitasyon, Trombotik nedenler.
Fibrin sheath kateter takılmasını takiben ilk 24 saatte oluşabilmekle birlikte, daha çok ilk 14 günde. İntraluminal pıhtılar tüm kateter oklüzyonlarının %5-25 i.
Mekanik tıkanıklıklar Kateterde kıvrılma (kink), çok sıkı dikiş, kan damarı duvarının kapatması, malpozisyon Re-pozisyon manevraları (ipsilateral kolun kaldırılması, hastanın oturması, ayağa kalkması,bir yana yatırılması), cerrahi yaklaşım
Mekanik obstr. (-) ise medikasyon/tpn ye bağlı tıkanıklık Verilen tedaviler arasında geçimsizlik? Düşük ph lı medikasyon veya kalsiyum fosfat kristalleri %0.1 HCL Kateter duvarı hasarı! Fenitoin gibi yüksek ph lı, asidik ortamda çöken ilaçlar sodyum bikarbonat veya hidroksid. TPN den lipid kalıntı %70 ethanol solüsyonu (yan etkileri çok, tartışmalı).
Trombolitik Tedaviler Doku plazminojen aktivatörü (t-pa), Ürokinaz.
Trombolitik Tedaviler 1980 lerin ortasında ürokinaz gerek pediatrik, gerek erişkin hastalarda kateter trombüslerinin eritilmesinde başlıca tedavi seçeneği oldu. 1995 yılında pediatrik onkoloji bölümlerinde yapılan bir sürveyans çalışmasında 75/92 merkezde ürokinazın yaygın kullanıldığı saptanmış. Bu dönemde rt-pa da piyasada olmasına rağmen hiçbir merkezden kullanım bildirilmemiş.
Trombolitik Tedaviler Rt-PA 2001 yılından beri pediatrik merkezlerde tıkalı kateter tedavisinde yaygın olarak kullanıma girmiş, büyük çalışmalarda herhangi bir ciddi yan etki de bildirilmemiştir.
Choi M, et al. J Pediatr 2001; 139: 152-6 Trombolitik Tedaviler Pediatrik vakalarda rt-pa nın etkinlik ve güvenirliğinin değerlendirildiği retrospektif, kohort bir çalışmada kateter patensi 29/34 (%85) uygulamada sağlanmıştır. <10 kg 0.5 mg/lümen >10 kg 1-2 mg (kateter volümüne göre) 2-4 saat bekletilmiş, her uygulama tek bir lümende yapılmıştır.
Yeni Trombolitik Ajanlar (Az sayıda hasta kohortları) Reteplase: Alteplase varyantı, yapısal farklılığı yarı ömrünü ve trombüse penetrasyonunu arttırır. Erişkinlerde başarı %67 74, 30 40 dakikada (alteplase %53 iken). Takiben klirens oranı %96 ve majör kanama yok. Rekombinan ürokinaz Alfimeprase Yeni çalışmalar gerekli
CEVAPSIZ VAKALAR VEYA 2.KEZ TIKALI KATETER LİNEOGRAM VENOGRAM (Altın standard) DOPPLER USG
USG Erişkinde USG duyarlılık %78 100, özgünlük %86 100 Çocuklarda asemptomatik üst ekstremite DVT de duyarlılık %37 (venografide %79) Male C, Thromb Haemost 2002;87:593 8
Kateter İlişkili Tromboz (SVK-DVT) Kateterin venlere ve kan akımına direkt etkisi, altta yatan hastalık ve tedavi, infüzyon sıvısının özelliği, kateterin yeri, tipi, geçirilmiş infeksiyonlar,trombofili önemli Semptomatik: erişkinde %28,çocuklarda %12; çoğu asemptomatik %66 ve %50. Kuter DJ; Oncologist 2004; 9: 207-16.
SVK-DVT/İNSİDANS Çocuklarda çeşitli kronik hastalıklarda SVK kullanımına bağlı tromboz %0-67 Rekürrens %4-19 Post-flebitik sendrom %5-25 Pulmoner emboli %8-15 Ölüm %2-4 Glaser DW, et al. J Pediatr 2001; 138: 255-9.
Kateter İlişkili Tromboz Kateter infeksiyonları Komplikasyonları Pulmoner emboli (erişkinde semptomatik %5 14, asemptomatik %15 36 iken Kanada da çocuklarda %16 (%13 non-fatal, %3 fatal). Post-trombotik sendrom (tanıda ve izlemde artmış FVIII ve D-dimer, pıhtının erimemesi, çok damarın etkilenmesi, tedavinin geç başlanması, DVT rekürrensi)
Revel-Vilk S. Pediatr Blood Cancer 2010;55:153-6 51 çocuk SVK çıkarımından median 2.3 yıl (en az 4 ay). Tedavi sırasında yaş 6.5 yaş (0.25-18) Hafif PTS 20 çocuk (%39) SVK oklüzyonu olanlarda PTS artar (OR 3.7) Yaş, SVK süresi, SVK çıktıktan sonra geçen süre, infeksiyonla PTS arasında ilişki yok Kanser hastaları SVK çıkarıldıktan sonra da izlenmeli.
KATETER TIKANIKLIĞININ ÖNLENMESİ Heparin flush Serum fizyolojik flush Trombolitik tedavilerle profilaksi Düşük doz Warfarin LMWH Parenteral beslenmenin 1 ml sine 1 Ü heparin Pozitif basınç aletleri (kateter hub ına yerleştirilen) Kerner JA, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006; 30: S73-81.
Kateter Bakımı (Flush Protokolü) Tünelsiz İntermittan kullanımda her kullanım sonrası veya haftada bir Tünelli* Her kullanım sonrası veya haftada bir Port* Her kullanımdan sonra veya ayda bir *Valvi olanlarda heparin gerekmez, prospektüs!
SVK lı çocuklarda primer antikoagülan profilaksi henüz önerilmemekte, bu konuda çalışmalara ihtiyaç vardır. PROTEKT (Prophylaxis of ThromboEmbolism in Kids Trial) çalışması LMWH ile profilaksinin güvenli olduğunu göstermiş, ancak etkinliği kanıtlanamamıştır.
Çocuklarda Antikoagülan profilaksi önerilmemekte. Baskin JL. Lancet 2009; 374; 60220-8. Revel-Vilk S, Ergaz Z. Semin Fetal Neonatal Med 2011; 16: 340-44
DVT Uzun süre yoğun bakımda kalacak ve SVK olan (özellikle femoral vende) hastalara DVT profilaksisi düşünülmeli. Sandoval JA. J Vasc Surg 2008;47:837-43
Halen Süren Tartışma Özellikle L-asp+steroid alan çocuklara profilaktik LMWH veya warfarin verilsin mi? Erişkinde SVK-ilişkili trombozda başarılı olmamış. Nowak-Gottl ın çalışmasında protrombotik defekti olan lösemik çocukların %46.5 unda TE, olmayanlarda %2.2. İsrail grubunda çocuklarda profilaksi alanlarda tromboz yok.
Mitchell L. Blood 2010; 115: 4999-5004 VTE risk skorlaması yaparak. 3.5 ayda LRG %2.5, HRG %64.7 LMWH profilaksisi alan yüksek risk grubunda VTE belirgin az LMWH yüksek risk grubunda VTE yi önleyebilir, ancak yeni çalışmalar
Tromboprofilaksi/Sonuç SVK olan çocuklarda rutin sistemik tromboprofilaksi önerilmiyor (1B). Tıkalı kateterlerde patensi restore etmek için tpa ya da ruk (2C). Bu uygulamadan en az 30 dakika geçtiği halde kateter çalışmıyorsa 2. doz verilmesi önerilmekte. İki dozdan sonra cevap yoksa SVK ilişkili tromboz ekarte edilmeli (2C).
TEDAVİ UFH (anti-fxa 0.35-0.7 U/mL) ya da LMWH (anti-fxa 0.5-1.0 U/mL, inj.dan 4 saat sonra; günde 2 kez) 5-10 gün (1B). VKA alacaksa 1.gün başlanır, UFH/LMWH 6.gün veya INR<2 ise >6.günde kesilir (1B). İlk 5-10 günlük tedaviden sonra terapötik düzeyleri VKA ile sürdürmek zorsa ya da VKA tedavisi aile ve çocuk için zorsa LMWH tedavi dozunda önerilir (2C).
Rekürren sekonder TE ve reversibl risk faktörü varsa, presipitan faktör kalkana kadar, fakat en az 3 ay antikoagülan tedavi (2C). SVK ilişkili trombozlarda SVK ya ihtiyaç yoksa veya nonfonksiyone ise SVK çıkarılmalı (1B). Çıkarılmadan önce 3-5 gün antikoagülan tedavi (2C). SVK kullanımı gerekiyor ve SVK fonksiyone ise SVK yerinde bırakılıp hasta antikoagülan tedavi almalıdır (2C). İlk SVK ilişkili DVT nin sekonder TE gibi tedavi edilmesi önerilir. İlk 3 aydan sonra SVK çıkarılana kadar profilaktik VKA (INR 1.5 1.9) ya da LMWH (anti-fxa 0.1 to 0.3) (2C). Hasta profilaktik tedavi alırken rekürrens olursa SVK çıkarılana kadar terapötik dozda LMWH, en az 3 ay (2C).
SONUÇLAR SVK-DVT nin gelişmesi uygun pozisyonda kateter yerleştirilmesi ve infeksiyonların önlenmesi ile azaltılabilir. Günümüzde antikoagülan profilaksi ve SVK-DVT te trombolitik tedavi önerilmemektedir.
Vaka Sunumu
Astımlı, 9 yaşında erkek çocuk İnhale steroid ve montelukast tedavisi alırken, akut ağır astım atağı Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi ne yatış. YB da yoğun bronkodilatör ve antienflamatuar (salbutamol inhalasyonu, aminokardol, magnezyum, ketamin perfüzyonu ve yüksek doz steroid- 4 mg/kg/g) tedaviye rağmen kan gazında bozulma (PaCO 2 85mmHg) ve entübasyon.
Entübasyonun 6.saatinde ani hipoksemi (SpO2: 83) gelişen hastada sağ akciğerde ani mukus tıkacı ile total atelektazi. Entübasyon tüpü sağ ana bronşa itilerek akciğeri açma manevrası ile hastanın SpO2 düzeyi 97 ve stabil.
Yatışının 2. günü influenza B virüsü (+) ve İnfluenzaya bağlı olduğu düşünülen pnömoni tablosu. Yoğun Bakım Servisi nde 5 gün entübe (+sağ femoral SVK) kaldıktan sonra, 6. gün ekstübe edilerek (SVK çıkarılarak) tedavisinin devamı için Allerji Servisi ne nakil.
Yatışından bir gün sonra sağ şişlik bacağında Alt ekstremite venöz Doppler USG: Sağ eksternal iliak, ortak femoral, yüzeyel ve derin femoral, popliteal venlerde trombüs ve LMWH başlandı. PT, INR, aptt: N D-dimer >10,000 Anti-FXa düzeyleri
Yatışının 10. gününün sabahında herhangi bir şikayeti yokken, dolabından bir şey alırken dizlerinin üzerine hafifçe düşen hastada ayağa kalktığında ani gelişen solunum sıkıntısı, şiddetli göğüs ağrısı
Ölüm korkusu içinde, ajite olan çocuğun oksijen saturasyonu oksijen desteği ile %90-92, solunum sesleri kaba. Akciğer grafisinde özellik yok. Venöz kan gazı: ph 7.38,pCO2: 48 mmhg, HCO3: 26 ECHO: Pulmoner HT (PAB: 60 mmhg), RPA bifurkasyondan 1 cm içerde trombüs lümeni tama yakın tıkamış, PFO
Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi: Yüksek olasılıklı PE BT-anjiyografi :Bilateral massif PE
Yoğun Bakım!!! İnravenöz TPA: 0.25 mg/kg/saat; 6 saat LMWH 0.5 mg/kg/doz; 12 saatte bir
ECHO: Pulmoner basınçta azalma Toraks BT: Sağ PA lümeninde hilus seviyesinden başlayarak alt lobları besleyen arterlerde tromboemboli, sol akciğer alt lobu besleyen arterlerde parsiyel tromboz
IV TPA: 0.03 mg/kg/saat;24saat ECHO: Normal İzlemde trombüslerin hepsi tamamen kayboldu. Halen Coumadin tedavisi almakta
Laboratuvar PT, aptt,tt, fibrinojen: N; D-Dimer Protein C, S, AT: N Faktör V Leiden, Protrombin 20210 (-) Faktör VIII,vWF, FIX, XII: N Açlık homosistein: N ANA,Anti-dsDNA,C3,C4, panca, canca Antikardiolipin ant, lupus antikoagülan (-) Behçet (-) Lipoprotein (a) :?