PALYATİF BAKIM HASTALARINDA BESLENME DOÇ.DR. MURAT KEKİLLİ ANKARA EĞT. ARŞT. HAST. GASTROENTEROLOJİ KLN.
WHO ya Göre Palyatif Bakım; Ağrı ve diğer fiziksel ve psikolojik problemleri erken tanıyıp, değerlendirip, tedavi ederek, yaşamı tehdit eden hastalıklarla ilişkili problemleri önlemek ve rahatlatmak yoluyla, hastaların ve ailelerinin yaşam kalitesini düzeltme yaklaşımı dır World Health Organization (WHO) definition of palliative care, avaliable online at http:/www.who.int/cancer/palliative/definition/en (Accessed on October 20, 2011)
Erken Başlanmalı Palyatif bakım ciddi hastalıklarda erken dönemde başlatıldığında klinik açıdan ve yaşam kalitesi açısından daha anlamlı iyilik sağlar. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2010; 363: 733-42
ABD Palyatif Bakım Gelişim Merkezi 2011 Konsensuz Raporu Hastaneye kabul edilen hastalarda, primer bakım ekibinden bir doktorun palyatif bakım ihtiyacının ana hatlarını belirlemesi, ekibin bilgilerinin üstünde bir yaklaşım gerektiren sorun varsa palyatif bakım uzmanına konsülte etmesi önerilmektedir. Ayaktan tedavi edilen hastalar içinse mevcut bir palyatif bakım değerlendirme kriteri yoktur Weissman DE, Meier DE. Identifying patients in need of a palliative care assessment in the hospital setting: a consensus report from the center to advance palliative care. J Palliat Med 2011; 14: 17-23
BESLENME BOZUKLUĞU Hastalığa bağlı artmış enerji tüketimi ve bunun beslenme ile karşılanamaması ile zaman içinde progresif kilo kaybı gelişir. Kilo kaybı ve kaşeksi yaşam kalitesini ve sağ kalımı etkileyen önemli bir faktördür.
MALNÜTRİSYONUN ETKİLERİ Yağsız vücut kitlesinde azalmaya 1,2 Yara iyileşmesinde gecikmeye 1 Yaşam kalitesinde düşüşe 3 Morbidite ve mortalitede artışa 1,3 Hastanede kalış süresinde uzamaya 1 Tedavi giderlerinde artışa neden olur. 1,3 1. Barker LA et al. Int J Environ Res.Public Health 2011;8: 514-527 2. T. Ahmed and N. Haboubi. Clin Interventions In Aging 2010;5: 207-216 3. Zazzo JF Rev Prat 2003 Feb 1, 53(3): 248-53
TÜRKİYE DE MALNÜTRİSYON Korfalı G, et al. Clin Nutr 2009;28: 533-537
Beslenmenin Değerlendirilmesi Ve Desteklenmesi Palyatif Tedavinin Önemli Unsurlarından Birisidir.
Beslenme durumunun saptanmasında kullanılan yöntemler Besin tüketiminin (alımının) saptanması, Antropometrik yöntemler Biyokimyasal ve biyofizik testler (fonksiyonel testler) Klinik belirtiler ve sağlık öyküsü Psikososyal verilerdir.
Beslenmenin Değerlendirilmesi Malnutrition universal screening tool Nutritional risk screening 2002 Mini nutritional assessment Short nutritional assessment questionaire Malnutrition screening tool Subjective global assessment test
Subjektive global assessment Kilo kaybı miktarı Başvurudan önceki beslenme durumu Hastalığın ciddiyeti Komorbiditeler Gastrointestinal sistemin fonksiyonu
Biyokimyasal Belirteçler Albumin Prealbumin Retinol binding protein Transferrin
Malnütrisyon Skorlaması 1-İyi besleniyor 2-Orta decede malnütrisyonlu 3-İleri derecede malnütrisyonlu
Beslenme Bozukluğu Saptanan Hastalara Beslenme Desteği Yapılmasına Karar Verirken; Hastalığın beslenmeye etkisi Beslenme desteği ile hastalığın gidişine katkısı Beslenme desteği ile yaşam kalitesine katkısı Yaşamın son döneminde bulunan hastalara beslenme desteği uygulanması zorunlu değildir
Terminal dönemdeki kanserli hastaların paranteral beslenme ile tedavi edilmesi kemoterapi cevabında ve yaşam süresinde düzelme sağlamamıştır Kalite çalışmaları ömrünün sonuna yaklaşmış hastalarda beslenme desteğinin kullanımından fayda gösterememiştir Brooke GB Artificial Nutritional Support at End of Life: Is it Justifiable? Am Fam Phy July 1, 2001.
Palyatif Bakımda Beslenme Desteğinin Faydaları Enerji düzeylerini artırır Enfeksiyonlara karşı direnç sağlar Kas yıkımı ve bası yaralarının en aza indirilmesi Hastanın hastalığı üzerinde bir miktar kontrol sağlaması Normallik duygusunu korumaya yardımcı olur Yaşam kalitesini artırır ve iyilik hissi sağlar
Palyatif Bakımda Beslenme Desteğinin Riskleri Aspirasyon Sepsis Hemoraji Ölümü uzatır Korku ve umutsuzluk duyguları uyandırır
Ne zaman beslenme desteği verilmelidir Hastalık ile ilgili malnütrisyon Kilo kaybı İştah azalması ve erken doyma Yutma zorluğu Beslenme desteği, hemodinamik stabilite sağlanır sağlanmaz mümkün olan en kısa zamanda başlamalıdır.
Ayrıca hastalığın evresine bağlıdır Tedavi faz - uygun zaman Palyatif faz genellikle uygun Terminal faz nadiren uygun
Besin Desteğinin Tipleri Oral Enteral Parenteral
Oral Beslenme- Ne zaman? Ağız yolu ile beslenme öncelikli hedef olmalıdır Hastalar için uygun gıdalarla diyet düzenlenip oral alım zorlanmalıdır Doğal beslenme en kolay ulaşılabilecek, en ucuz yöntemdir
Tüm Zorlamalara Rağmen Doğal Beslenme Yeterli Olmuyorsa, Sindirim Sisteminin Fonksiyonelliğine Göre ENTERAL Ya Da PARENTERAL Beslenme Desteği Başlanır
Enteral Beslenme Günlük protein, kalori ve sıvı gereksinimleri ile diğer destek maddelerinin gastrointestinal yoldan verilmesine enteral nütrisyon denir. Naso-gastric (NG) Naso-jejunal (NJ) Gastrostomi v.b. PEG, RIG Jejunostomi
Yapay gıda (diyetisyen tarafından önerilen) bir pompa veya şırınga yoluyla tübden verilir İlaç ve sıvılar verilebilir Beslenmenin tek kaynağı olabilir ya da oral alımı tamamlamak için kullanılabilir
Enteral Beslenme- Ne zaman? Hastalık öncesine göre ihtiyaç duyulan besinlerin %50 den fazlasını alamamak Oral destek ile hastanın bu ihtiyacı alabileceği beklentisi Fonksiyonel gastrointestinal sistem Kalıcı yutma güçlüğü Hastanın enteral beslenmeyi kabul etmesi Arends J et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Non-surgical oncology. Clinical Nutrition (2006) 25, 245 259 Dixon SW. North American Pharmacotherapy 2004 2: 53-57
EN AVANTAJLARI Bağırsak motilitesini koruyarak oral beslenmeye geçişi kolaylaştırır, Bariyer ve immün fonksiyonların sürdürülmesi sağlar, Sindirim sistemi florasını korur, Gastrointestinal mukozal atrofiyi önler Parenteral nütrisyon ile oluşan enfeksiyöz komplikasyonların azaltılmasını sağlar, Metabolik ve septik komplikasyon görülme oranını azaltır Ucuz maliyet Kolay uygulama tekniğidir.
ENTERAL BESLENMEDE KONTRENDİKASYONLAR Barsaklarda beslenmeyi imkansız kılan distal tıkanıklık Yüksek çıkışlı fistül Şiddetli akut pankreatit Arends J et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Non-surgical oncology. Clinical Nutrition (2006) 25, 245 259 Dixon SW. North American Pharmacotherapy 2004 2: 53-57
Parenteral Beslenme- Ne zaman? Uygulaması daha zor ve pahalı bir yöntemdir Ağızdan beslenemeyen ve gastrointestinal traktusun kullanılamadığı hastalarda Sorun geçici ise veya makul bir yaşam beklentisi varsa uygulanmalıdır Faydası risklerinden fazla ise?
Anbar ın 2013 deki çalışmasına göre, yoğun bakım hastalarında bağırsak işlevini korumak için erken dönemde enteral beslenmeye başlanılması önerilmektedir. Anbar R. Enteral Nutrition. World Rev. Nutr. Diet. 2013; 105:50-8.
Beslenme Desteğine Başlamadan Önce: Tam kan sayımı, Glükoz, üre, elektrolitler, magnezyum, fosfat, kalsiyum, çinko, bakır, Albümin Karaciğer fonksiyonları Demir, vitamin B12, folat Vitamin D INR
Yeniden Beslenme Sendromu Parenteralde daha fazla olmakla birlikte, enteral ve oral beslenme desteğinde de görülebilir Uygun tedavi edilmez ise yaşamı tehdit eder Yüksek karbonhidratla hızlı beslemeye bağlı olarak katabolik süreç anabolik süreçe döner İnsülin salınımı artar; hücre içine potasyum, fosfat, magnezyum alımı artar ve su retansiyonu olur Ciddi hipofosfatemi, hipokalemi, hipomagnezemi ve ödem gelişir Riskli hastalarda beslenme ihtiyacının üç ya da dörtte biri ile başlanıp 5-8 günde kademeli olarak artırılmalıdır
Tedavi süresince (başlangıçta günlük sonrasında haftalık) Tam kan sayımı Üre, elektrolit, glükoz, magnezyum, fosfat ve kalsiyum Karaciğer fonksiyonları Albumin
Uzamış Beslenme Desteğinde Demir, Ferritin, Vitamin B12 Vitamin D Çinko, bakır, folat