Kalp Ritim Bozuklukları HEDEFLER Bu üniteyi çalıştıktan sonra; 1- Kardiyak aritmileri bilecek HEMġIRELIK BAKIM YÖNETIMI 2- Kardiyak aritmilere neden olan durumları bilecek 3- Kardiyak aritmilerin tedavi yaklaşımlarını bileceksiniz. ĠÇĠNDEKĠLER - Kardiyak aritmiler - Uyarım aritmileri - Sinüs düğümünden kaynaklanan aritmiler - Atriumdan kaynaklanan aritmiler - Ventrikülerden kaynaklanan aritmiler - Atriyoventriküler bloklar - Kalp ritim bozukluklarında genel tedavi yaklaşımları HAFTA 9
GiriĢ Kardiyak aritmi terimi, kalp ritmindeki anormallikler ve sıklıkla da kalp hızındaki semptomatik değişiklikleri ifade eder. Kardiyak ritim bozuklukları anormal hızlı ve yavaş kalp hızlarını içerebilir ve düzenli yada düzensiz olabilir. Uyarım aritmileri uyarının meydana gelişinde yada iletilmesindeki bozukluk nedeniyle gelişir. İletim aritmileri uyarının atriumlardan ventriküllere iletilmesinde anormal bir yavaşlama yada birden fazla yada hiçbir uyarının ventriküle iletilememesidir. Kalp ritim bozukluklarında farmakolojik ve nonfarmakolojik olmak üzere çeşitli yaklaşımlar vardır. KARDĠYAK ARĠTMĠLER Kardiyak aritmi terimi, kalp ritmindeki anormallikler ve sıklıkla da kalp hızındaki semptomatik değişiklikleri ifade eder. Kardiyak ritim bozuklukları anormal hızlı ve yavaş kalp hızlarını içerebilir ve düzenli yada düzensiz olabilir. Kardiyak aritminin değerlendirmesinde hastanın başvuru hikayesinin ayrıntıları, semptomun çıkışı ile ilgili detaylar, ailede aritmi ve ani ölüm öyküsü, ilaçlar (yeni doz değişimleri veya eklemeler) yeni geçirilmiş hastalıklar veya fizik muayene önemlidir. 2 A. UYARIM ARĠTMĠLERĠ Aritmiler uyarının meydana gelişinde yada iletilmesindeki bozukluk nedeniyle gelişir. 1- SĠNÜS DÜĞÜMÜNDEN KAYNAKLANAN ARĠTMĠLER SĠNÜS TAġĠKARDĠSĠ: Kalp atım hızının dakikada 100 ün üzerinde olduğu, sinus düğümünden kaynaklanan düzenli ve hızlı ritimdir. Sinus taşikardisi çocuklarda normaldir. Etiyolojisi: Sempatik uyarım, sempatomimetik ilaçlar, fizik egzersiz, anksiyete, hipertroidizm, anemi, ısı, fazla çay, kahve, sigara, alkol taşikardi oluşturan nedenlerdir. Tedavi: Öncelikle altta yatan nedenin saptanması ve buna yönelik tedavi yapılması önerilir. Bunun dışında, beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, dijital grubu ilaçlar kullanılabilir. Çay, kahve, sigara kısıtlanır, hasta sedatize edilir. Ciddi vakalarda sinus node radiofrequency katater ablasyonu yada cerrahi ablasyonu faydalı olabilir.
SĠNÜS BRADĠKARDĠSĠ: Kalp atım hızının dakikada 60'ın altında düğümünden kaynaklanan düzenli yavaş olduğu, sinus ritimdir. Sinus bradikardisi ilaçların artmış vagal tonus yada azalmış sempatik tonus etkisinden olabilir. Etiyoloji: Sinus bradikardisi sağlıklı genç erişkinlerde olabilir. Özellikle iyi eğitimli atletlerde görülebilir. Yaş ilerledikçe prevalansı azalır. Anorexia Nervosa lı hastalarda ve kalp transplantasyonunu takiben olabilir. Göz cerrahisi, koroner anjiografi, meningitis, intrakranial tümörler, artmış intrakranial basınç, servikal ve mediastinal tümörler, ciddi hipoksi, miksödem, hipotermi, fibrodejeneratif bozukluklar, bazı infeksiyonlardan iyileşme dönemlerinde, gram negatif sepsiste, obstrüktif sarılık, mental depresyonda sinus bradikardisi yapabilir. Tedavi: Atropin sinüs hızını geçici olarak arttırarak yaralı olabilir. Semptomatik bradikardinin kesin tedavisi pacemaker takılmasıdır. 2- ATRĠUMDAN KAYNAKLANAN ARĠTMĠLER PAROKSĠSMAL ATRĠYAL TAġĠKARDĠ: Miyokardın herhangi bir noktasından birbiri arkasına ve çok sık çıkan uyaranların neden olduğu süratli atriyal atımlardır. Atriumların atım sayısı 150-250/dk dır. Altta yatan bir kalp hastalığı yoksa masum bir ritim bozukluğudur. Etiyoloji: Genç, sinirli kişilerde ve daha çok kadınlarda görülür. Organik nedenler arasında koroner arter hastalığı, myokardit sayılabilir. Tedavi: Vagal tonusu arttıran tedaviler aritmiyi düzeltir. Bu amaçla karatis sinüs masajı, valsalva manevrası ve soğuk suya başın daldırılması gibi mekanik manevralar etkilidir. Tıbbi tedavide IV verapamil, esmolol, digoxin yapılır. Düzelmezse kardiyoversiyon uygulanır. Defibrilatör ile hastanın bilinci yerinde pentotal ile uyutularak 30-50 volt akım uygulanır. ATRĠYAL FLATTER: Atriyumlardaki ektopik bir odaktan dakikada 250-450 uyaranın çıktığı düzenli ve hızlı ritimdir. Genelde çok uzun sürmeyen, sinus ritmi ya da atriyal fibrilasyona dönen bir aritmidir. 3
Etiyoloji: Koroner kalp hastalıkları, konjenital kalp hastalıkları, romatizmal kalp hastalığı, mitral/triküspid kapak darlığı ya da yetersizliği, kronik kalp yetersizliği, perikardit, kardiyomiyopatiler, kalp ameliyatları sonrası, tirotoksikoz, pulmoner emboli olası nedenlerdir. Tedavi: Altta yatan nedenlerin düzeltilmesi her zaman önemlidir. Ritim kalıcı hale gelirse kinidin, prokainamid, propafenon ya da amiodaron ile sinus ritmine döndürmeye çalışılır. Ancak, öncelikle ventrikül hızının düşürülmesi daha sonra ritmin sinus ritmine döndürülmesi önemlidir. Ritmi döndürmek için senkronize kardiyoversiyon veya overdrive pacemaker uygulaması da yapılabilir. ATRĠAL FĠBRĠLASYON: Atriyumdaki bir çok ektopik odaktan dakikada 450-700 uyaranın çıktığı düzensiz ve hızlı bir ritimdir. Düzensiz bir aritmidir. Atriyumlarda düzenli kasılma yoktur. Buna bağlı olarak atriyumlarda sürekli bir kan göllenmesi olur ve buna bağlı olarak da emboli riski vardır. Klinik pratikte en sık izlenen ritim bozukluğudur. Etiyoloji: Kalp cerrahisi sonrası, mitral ya da aort kapağı darlığı ya da yetersizliği, romatizmal kalp hastalığı, perikardit, akut miyokard infarktüsü, sistemik hipertansiyon, Wolf Parkinson White Sendromu, kardiyomiyopatiler, atriyal septal defekt, tirotoksikoz, kronik obstriktif akciğer hastalığı, akciğer embolisi ve alkol kullanımı sonucu ortaya çıkabilir. Altta bir kalp hastalığı bulunmaksızın aşırı sigara, alkol, kahve alımı, aşırı stres, yorgunluk ya da egzersiz başlatabilir. Tedavi: Ventrikül hızını düşürmek amacı beta bloker (Beloc) ve/veya kalsiyum kanal blokeri (Veraparnil, Diltizem) uygulanabilir. Ritmi sinus ritmine döndürmek için planlı kardiyoversiyon uygulanabilir. 4 3- VENTRĠKÜLERDEN KAYNAKLANAN ARĠTMĠLER VENTRĠKÜLER TAġĠKARDĠ (VT): Ventriküllerin herhangi bir ya da bir kaç yerinden peş peşe üç veya daha fazla ventriküler kompleksin birbirini izlemesidir. Poroksismal olarak meydana gelen düzenli bir ritimdir.
Etiyoloji: İskemik kalp hastalıkları, geçici iskemik durumlar (koroner spazm, tromboliz, perkutan transluminal koroner anjiyoplasti sırasında), kardiyomiyopatiler, miyokardit, kalp yetersizliği VT' ye yol açabilir. Tedavi: Neden ve tipine yönelik antiaritmik tedavi ile ektopik fokus baskılanmaya çalışılır. Yanıt alınamazsa kardiyoversiyon uygulanır. VENTRĠKÜLER FĠBRĠLASYON: Ventriküllerin herhangi bir ya da bir kaç yerinden kaynaklanan ve kardiyak debiyi sağlayamayan düzensiz titreşimlerin görüldüğü ritimdir. Acil girişim gerektiren öldürücü bir aritmidir. Etkin kardiyak output olmayacağı için doku perfüzyonu bozulmuş ve bilinç kaybolmuştur. Kısa zaman içinde kardiyak arrest gelişir. Etiyoloji: Dijital zehirlenmesi, hiperpotasemi, hipopotasemi, hiperkalsemi, AMI, tirotoksikoz nedenleri arasındadır. Tedavi: Hasta derhal defibrile edilmeli ve resüssitasyon başlatılmalıdır. Elektriki şok derhal mümkün olduğunca çabuk yapılmalıdır. Kardiyovasküler kollapslı hasta monitorize edilemezse, asistol yada ventriküler fibrilasyon olduğu ayırt edilemezse, EKG çekmek için vakit geçirilmemeli derhal şok yapılmalıdır. DC şok asistolik kalbin tekrar uyarı başlatmasına sebep olabilir ve aynı zamanda hastada ventriküler fibrilasyon varsa bunuda sonlandırır. Ventriküler flutter, fibrilasyonun başlamasına katkıda bulunan faktörler araştırılır. Sebep bulunursa düzeltilmelidir. Ventriküler fibrilasyon nadiren kendiliğinden sonlanır. Tedbirler derhal alınmazsa ölümle sonuçlanır. 5 B. ATRĠYOVENTRĠKÜLER BLOKLAR (ĠLETĠM ARTĠMĠLERĠ) Uyarının atriumlardan ventriküllere iletilmesinde anormal bir yavaşlama yada birden fazla yada hiçbir uyarının ventriküle iletilememesidir. Birinci Derece AV Blok: Uyarının atriumlardan ventriküllere geçişi yavaşlamıştır. Bu blok tipi nadiren semptom meydana getirir. Etiyoloji: Dijital intoksikasyonu, kinidin, prokainamid, propranalol gibi ilaçlar, akut miyokard infarktüsü (özellikle inferiyor miyokard infarktüsü) seyrinde görülebilir. Sporcular gibi vagal tonusun artmış olduğu durumlarda da olabilir. Tedavi: Genellikle tedavi gerektirmez. Sürekli PR kontrolü yapılır.
Ġkinci Derece Tip I/Mobitz 1/ Wenckebach AV Blok: PR aralığının normal veya uzun başlayıp, giderek uzadığı, sonunda P dalgasından sonraki QRS kompleksinin düştüğü blok tipidir. Genellikle geçicidir. Prognozu olumsuz etkilemez. PR aralığı gittikçe uzadığı için RR aralığı da gittikçe kısalır. Etiyoloji: AMİ' nde %10 oranında görülür. AMİ 'nde görülen ikinci derece bloklar arasındaki oranı %90'dır. Dijital intoksikasyonu ve vagal tonusun artmasına bağlı olarak sporcularda sık ortaya çıkar. Sporcu kondüsyonunu yitirdiği zaman semptomatik olabilir. Sağlıklı çocuklarda görülmesi normaldir. AV tam bloka dönüşme olasılığı düşüktür. Tedavi: Genellikle tedavi gerektirmez. Düşük kardiyak output belirti ve bulguları görülürse bradikardi gibi tedavi edilir. Ġkinci Derece Tip 2 /Mobitz 2 AV Blok: Bloğun lokalizasyonu genellikle his demeti seviyesinde aşağıdadır. PR aralığının normal veya uzun olarak başladığı ve değişmediği, ancak bazı P dalgalarının düzenli ya da düzensiz olarak ventriküllere iletilmediği blok tipidir. Major aritmiler arasında yer alır. Sıklıkla intraventriküler bloklarla birlikte görülür. Etiyoloji: Genellikle neden organik kalp hastalığıdır. Akut miyokard infarktüsü, özellikle anterior miyokard infarktüsü seyrinde, miyokardit, kalp ameliyatları sonrası, nadiren dijital intoksikasyonunda ortaya çıkar. Tedavi: Düşük kardiyak output belirti ve bulguları görülürse pacemaker takılması gerekir. Üçüncü Derece AV Tam Blok: Atriyumlardan çıkan uyaranların hiçbirinin ventriküllere iletilemediği blok tipidir. Atriyumlar ve ventriküller tamamen ayrı ayrı çalışır. Blok, AV düğüm, His demeti ve her iki dalda olabilir. Atriyum ve ventriküller birbirinden bağımsız olarak uyaran çıkarmaktadır ve major bir aritmidir. 25-40 vuru/dak lık kalp hızı ile karakterize ağır semptomatik bradikardi vardır. Etiyoloji: Akut miyokard infarktüsü, kalp ameliyatları sonrası, konjenital kalp anomalileri, dijital, kinidin, prokainamid, veraparnil gibi ilaçlara bağlı, olarak ortaya çıkabilir. Ayrıca miyokardit, endokardit, AV kavşakta fibröz doku oluşumu, kalsifike aort stenozu, miksödem, amiloidoz, sarkoidoz, skleroderma gibi hastalıklarda neden olabilir. Tedavi: Hasta düşük kardiyak output belirti ve bulgulan yönünden izlenir. Düşük kardiyak output belirti ve bulguları varsa bradikardi tedavisi uygulanır. İnferiyor 6
miyokard infarktüsünde ilaç tedavisine başlanmadan ve geçici pacemaker takılmadan önce hasta hipovolemi yönünden değerlendirilir. KALP RĠTĠM BOZUKLUKLARINDA GENEL TEDAVĠ YAKLAġIMLARI VAGAL SĠTĠMULASYON 1- Karotis sinüs masajı: Karotis arter üzerine tek taraflı ve 1-2 sn basınç uygulamaktır. Sağ karotis basıncı SA nodu etkiler. Sol karotis basıncı AV nodu etkiler. 2- Göz kürelerine basınç: Tek taraflı 1-2 sn basınç uygulamaktır. Aralıklı tekrarlanır. 3- Ikınma yada kusma refleksi uyandırılması ĠLAÇ UYGULAMALARI - Membran stabilize edici yada lokal anestezik ilaçlar - Betablokerler - Kalsiyum kanal blokerleri DOĞRU AKIM KARDĠYOVERSĠYON VE DEFĠBRĠLASYON: Doğru akım elektrik kardiyoversiyon yada defibrilasyon miyokard depolarize etmek için elektrik enerjisinin uygulanması işlemidir. Aritmileri hangi mekanizma ile sonlandırdığı tam olarak bilinmemekle birlikte, miyokarda eş zamanlı olarak verilen elektrik akımının kalbin doğal uyarı merkezi olan sinoatriyal düğümün kontrolü tekrar kazanmasını sağladığı görüşü kabul edilir. Hastane dışında gelişmiş ve beş dakikadan uzun sürdüğü düşünülen fakat tanık olunmamış arrest durumlarında sağlık profesyonellerinin defibrilasyondan önce yaklaşık iki dakika (30:2; yaklaşık 5 siklus) KAC uygulaması önerilir. Hastane içinde oluşan tanık olunmuş arrestlerde erken dönemde defibrilasyon uygulanması önerilir. Hasta hazırlığı ve hemģire sorumlukları - İşlem hastaya açıklanır ve işlem öncesi EKG izlemi, kan basıncı, solunum, kalp hızı ve ritmi monitörize edilmelidir. - Normal koşullarda hastanın 6-8 saat aç kalması sağlanmalıdır. 7
- Hasta dijital alıyorsa işlem günü dijital dozu atlanmalıdır. - Hastaya kısa etkili bir anestetik madde IV verilmelidir. - Acil müdahele için gerekli malzeme ve ilaçlar hazır bulundurulmalıdır. - Elektrodlara iletken madde sürülmeli ve göğüs üstüne bastırılarak tespit edilmeli - Şok akımı T dalgası sırasında verilmemeli, R yada S dalgası ile aynı zamana denk geldiğinde verilmelidir. - Akım ekspiryumda verilmelidir. - Mitral darlık, atriyal fibrilasyon, emboli öyküsü, sol ventrikül ve sol atriyumu geniş olan hastalarda ve konjestif kalp yetmezliği olanlarda emboli riski fazladır bu nedenle işlemden 3 hafta önce antikuagülan tedavi başlanabilir. - Defibrilatörün sürekli bakım ve kontrollerinin yapılması ve her an kullanıma hazır olması gerekmektedir. Kardiyak pacemaker (kalp pili): Yapay kalp pili, sinoatriyal nod içine yerleştirilerek kalbin doğal pili gibib çalışan elektronik bir alettir. Myokarda yayılan bir elektrik akımı sağlayan batarya ile bir elektrik devresi oluşturur ve kalp ataışı için myokard stimüle eder. Pacemakerler geçici yada kalıcı olarak uygulanabilir. Kalıcıpacemaker tümüyle vücudun içine yerleştirilen, geçici pacemaker ise güç kaynağı vücudun dışında olan modellere verilen isimdir. Kalıcı pacemaker için güç kaynağı göğüs yada karına cilt altına yerleştirir ve elektrotları transvenöz yolla sağ ventrikül yada sağ atriyuma ulaştırılır. Geçici pacemaker transvenöz yola sağ ventriküle ulaştırılan bir tel ve eksternal güç kaynağına bağlı bir telle kullanılır. Geçici pacemakerler transvenöz, özefageal elektrotlar, transkütanöz eksternal ve epikardiyal yollar ile uygulanabilmektedir. HemĢirenin sorumluluğu - Transvenöz olan uygulamada emboli ve enfeksiyon riski vardır. Ayrıca genel olarak pnömotoraks, aritmiler görülebilir. Elektrodların kırılması, oksitlenmesi, elektrodların diyafragmayı uyarması ile inatçı hıçkırıkların oluşması görülebilir. Hemşire bu komplikasyonların belirtilerine ilişkin hastaya gereken açıklamaları yapar ve rahatlamasını sağlar. - Hastaya omuz hareketsizliğini önlemek için omuz egzersizlerini öğretir. 8
Özet - Elektrikli battaniye, traş makinesi, elektrikli diş fırçası, elektrikle yapılan cerrahi girişimler, yayın istasyonu, elektrikli ev aletleri, polis radarı ve silah dedektörü gibi aletler pacemaker i etkileyebileceği için hasta ve ailesi bu konularda bilgilendirilmelidir. Kalpteki ritim ve ileti bozuklukları aritmi olarak tanımlanmıştır. Aritmilerin sınıflandırılmasında değişik yaklaşımlar olmakla birlikte burada uyarım ve iletim aritmileri olarak iki grup altında incelenmiştir. Uyarım aritmileri uyarının meydana gelişinde yada iletilmesindeki bozukluk nedeniyle gelişir. İletim aritmileri ise uyarının atriumlardan ventiküllere iletilmesinde anormal bir yavaşlama yada birden fazla yada hiçbir uyarının ventriküle iletilememesi durumlarıdır. Ritim bozukluklarında tedavisinde farmakolojik tedavi ve pacemaker, defibilasyon uygulaması gibi ilaç dışı tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Pacemakeri olan hastanın hemodinamik izlemi çok önemlidir. Hastanın düzenli kontrollerini yaptırması konusunda eğitilmesi gereklidir. 9
DEĞERLENDĠRME SORULARI 1. Hangisi ventriküllerin herhangi bir ya da bir kaç yerinden kaynaklanan ve kardiyak debiyi sağlayamayan düzensiz titreģimlerin görüldüğü ve acil giriģim gerektiren öldürücü bir aritmidir? a) Ventriküler bradikardi b) Ventriküler taşikardi c) Ventriküler fibrilasyon d) Wenckebach AV Blok e) Tam blok 2. AĢağıdakilerden hangisi atriyal fibrilasyon nedenlerindendir? a) Akut miyokard infarktüsü b) Sistemik hipertansiyon c) Wolf Parkinson White Sendromu d) Tirotoksikoz e) Hepsi 10 3. Hangisi kardiyak pacemaker için yanlıģtır? a) Transvenöz pacemaker uygulamasında emboli ve enfeksiyon riski vardır. b) Kalıcı pacemakerler transvenöz, özefageal elektrotlar şeklinde uygulanabilmektedir. c) Elektrodların diyafragmayı uyarması ile inatçı hıçkırıklar oluşabilir. d) Elektrikli battaniye ve traş makinesi pacemaker i etkileyebilir. e) Hiçbiri CEVAPLAR 1. C 2. E 3. B
Kaynaklar 1- Akdemir N. Kalp ritim bozuklukları ve hemşirelik bakımı. İçinde: İç hastalıkları ve hemşirelik bakımı. Ankara 2005. 2- Badır A. Ritim ve ileti bozuklukları. İçinde: Karadakovan A, Eti Aslan F. Dahili ve cerrahi hastalıklarda bakım. Nobel kitabevi Adana 2010 3- Carabello BA. Kardiyovasküler hastalıklar. İçinde: Yılmaz C. İç hastalıkları. Nobel tıp kitabevleri 1998 4- Türkoğlu S, Timurkaynak T. Kardiyak aritmiler. İçinde: Ünal S, Demir M. Netter İç hastalıkları. Güneş Tıp kitabevleri 2009 5- Albayrak N, Hatipoğlu S, Şenel N. İç ve Cerrahi hastalıkların bakımında klinik rehber. Damla matbaacılık, Ankara 2007 6- Özkan M. Acilde görülen kardiyak aritmiler ve tedavileri. http://www.gata.edu.tr/dahilibilimler/ichastaliklari/files/kitaplar/21.pdf Önerilen kaynaklar 11 1- Amasyalı B. Dal Blokları ve atrioventriküler bloklar. 12. Ulusal iç hastalıkları kongresi konuşma metinleri kitabı 2- Kırılmaz A. Atriyal flutter ve atriyal fibrilasyon. 8. Ulusal iç hastalıkları kongresi konuşma metinleri kitabı