Doç. Dr. Mustafa Said AYDOĞAN İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Yoğun Bakım Bilim Dalı 1 SUNUM PLANI Cerrahi strese metabolik yanıt İnsülin direnci ve glukoz kontrolü Postoperatif nütrisyonel destek Postoperatif nütrisyonel hedef İmmünonütrisyon 2 Nütrisyon Yaşamın sürdürülebilmesi Büyüme ve gelişmenin sağlanabilmesi için Besinlerin insan organizmasında kullanılmasıdır Hava ve Su gibi BESLENME, gereksinim Yaşam için Temel Travma A,B,C,D,E ek olarak F (eeding) kabul edilmekte 3 1
Postopera;f Nütrisyon Niçin? Ne zaman? Nasıl? Neler? 4 Niçin? Cerrahi travma; erken dönemde hipometabolizma ve azalmış doku perfüzyonu ile seyreden Ebb fazı Stres hormonları, insülin direnci ve enflamatuvar mediyatörlerin salınımı sonucu Hipermetabolizma Artmış oksijen ve enerji tüketimi Dolaşımda hiperdinami ile karakterize Flow fazı 5 Niçin? Ortalama glikojen rezervi 12-14 saat inaktivite 2 saat orta derecede aktivite 24 saat açlığı takiben tükenmekte 6 2
Niçin? Açlık ve Cerrahi stres=katabolik reaksiyonu başlatır Bozulmuş doku tamiri Organ disfonksiyonu Ortalama 5 gün daha uzun hastane yatışına %50 lere varan oranlarda daha fazla tedavi maliyeti Kötü klinik sonuca yol açmaktadır Reilly JJ Jr et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2008;12:371-6. 7 Amaç Hastanın hızlanmış metabolik faaliyetlerinin Optimal sıvı alımı ile Enerji ve besin öğelerinin tam olarak karşılanarak Hızla iyileşmenin sağlanması 8 Amaç Kas, immün ve bilişsel fonksiyonlar korunur Negatif protein dengesi en aza indirilir GIS fonksiyonları erken dönemde iyileşir 9 3
Anahtarlar ERAS Protokolü= (Enhanced Recovery After Surgery) Cerrahi Sonrası Hızlanmış İyileşme Hiperglisemiden kaçınma Erken enteral besleme 10 ERAS Protokolü Hastanın preoperatif eğitimi Barsak preparatlarının kullanılmaması Müdahaleden önce ilaç kullanılmaması Ameliyattan önce antibiyotiklerin uygulanması Ameliyattan önce aç kalmanın önlenmesi Ameliyattan 2 saat önce glukoz solüsyonlarının uygulanması Bölgesel anestezi, kısa etkili anestezikler Perioperatif dönem boyunca uygun sıvı hacmi Kısa insizyonlar (minimal invaziv erişim, transvers insizyonlar) Preoperatif hipoterminin önlenmesi Perioperatif yüksek oksijen konsantrasyonlarının uygulanması Opiat içermeyen analjezi Rutin dren ve nazogastrik tüp kullanımının olmaması Erkenden ürokateterin çıkarılması Prokinetikler Erkenden ağız yoluyla beslenme Mobilizasyon 11 ERAS Protokolü Bakım zamanını % 30 kısalmakta Komplikasyonlarda % 50 azalma Morbidite ve maliyeti azalttığı Mortalite oranını artırmadığı 12 4
Stres Hiperglisemisi Hipermetabolizma Aşırı hepatik glukojenoliz ve glukoneogenez Pro- inflamatuar sitokin IL- 1, IL- 6 ve TNF- alpha üretimi artışı İnsülin reseptör sinyali değişimi İnsülin direncini artırır 13 Stres Hiperglisemisi Glukoz, vital doku ve organlara iletilirken, insülin bağımlı dokularda sınırlanır Serbest oksijen radikal oluşumu artışı Mitokondrial ve organ disfonksiyonuna neden olur Koagülasyon İmmün hücre fonksiyonları Yara iyileşmesi negatif etkilenir 14 Hiperglisemi Enfeksiyon Sepsis Renal yetmezlik Respiratuar destek Kas güçsüzlüğü Hastane kalış süresinde uzama Kötü yara iyileşmesi Mortalite 15 5
Kan şekeri regülasyonu Güvenli etkin glisemik kontrol 144 mg/dl ideal değer 126 162 (<180) mg/ dl 1970-2000 2001-2008 2009 sonrası Hipoglisemi daha ölümcül 16 İnsülin Direnci Tüm cerrahi işlemler sonrası bir dereceye kadar gelişir Yaklaşık 2-3 hafta sürmekte Gelişimi preoperatif durumdan bağımsız Postoperatif yatış süresini belirleyen ana değişkenlerden Van Den BG. New Engl J Med 2011 Postoperatif normoglisemi için insülin infüzyonu mortalite ve morbiditeyi %50 azaltır Brady M. Cochrane Database Syst Rev 2014 17 İnsülin Direnci Preoperatif 12 saat açlık yerine 50 gr oral karbonhidrat yüklemesi Postoperatif insülin direnci ve Hastane yatış süresinde %20 azalma Ljungqvist O. Curr Opin Care 2011 18 6
19 Tarihçe Anatomi ve cerrahi profesörü Fabricius tarafından 17. yy da gümüş bir borunun nazogastrik beslenme için kullanılması ile başlar Modern anlamda ilk olarak 100 yıl önce Kausch tarafından iv Glukoz solüsyonu kullanımı 20 Tarihçe Buzby 1988 de enteral beslenmenin Perioperatif bakımda geri dönüşü olmayan bir yaklaşım Daha fizyolojik, daha ucuz ve güvenilir olduğunu olarak kanıtlamıştır 21 7
Kimler İçin? Orta ve ciddi derecede beslenme bozukluğu ile katabolik durumlarda HER ZAMAN 22 Kimler İçin? Normal beslenme hali ve hafif beslenme bozukluğu 10 günden daha uzun bir süre için oral enerji alımının bazal gereksinimin %50 sinden düşük olacağı düşünülüyorsa 10 günden uzun absorbsiyon, sindirim veya intestinal geçişte bozukluk söz konusu ise 23 Kimler İçin? Malnütrize hastalar Kronik hastalıklar Alkol bağımlıları Kaşektikler Hipermetabolizma ile seyreden Yanık, ateş, sepsis, travma 24 8
Ne Zaman? Modern cerrahi pratikte Mümkünse ameliyat öncesi 25 Ne Zaman? Postoperatif ilk 24 saatte mümkün olan en kısa sürede oral gıda alımı zorlanmalı ECMO, perfüzyon ajanları, IG, interferon ve diğer tedaviler gibi BESLENME de ERKEN başlanırsa faydalı Normal gıda alımına geçene kadar oral/enteral nütrisyon destek solüsyonları kullanılmalı 26 Nasıl? Tek başına oral beslenme Oral Tek + başına tamamlayıcı enteral enteral beslenme beslenme Parenteral + enteral beslenme Parenteral + minimal enteral beslenme Tek başına parenteral beslenme Tek başına yeterli enteral beslenme alamayan olgularda parenteral yoldan yararlanılmalıdır! 27 9
ESPEN Beslenme Kılavuzu Derecelendirme Önerileri A En az 2 adet I. düzey araştırma ile desteklenmiş B En az 1 adet I. düzey araştırma ile desteklenmiş C Sadece II. düzey araştırmalar ile desteklenmiş D En az 2 adet III. düzey araştırma ile desteklenmiş E IV. veya V. düzey kanıt ile desteklenmiş 28 Nasıl? (ESPEN) Gastrointestinal cerrahi sonrası erken enteral nütrisyon veya normal gıda başlanır (A) Tüple besleme oral alımı tolere edemeyen/oral beslenmenin erken başlanamayacağı bazı özel durumlarda uygulanır Özellikle post- pilorik tüple besleme - gastrointestinal kanser cerrahisi (A) - preoperatif aşikar yetersiz beslenmesi olanlar (A) - 10 günden uzun süre oral alımı yetersiz (%60) olacaklar (C) Tüple besleme cerrahi sonrası ilk 24 saat içinde başlanır (A) 29 Enteral Nütrisyon Barsak çalışıyorsa, kullanın! Mide boşsa kullanın! 30 10
Neden Enteral? GI sistem aslında en büyük immün- endokrin organ Tüm vücut immün dokunun % 65 Immünglobulin üreten hücrelerin %80 31 Neden Enteral? Mukozal atrofiyi azalttığı Barsağın bariyer fonksiyonunu koruduğu İntestinal bakteriyel translokasyonu azalttığı Düşük morbidite ve maliyet Hastane kalış süresi kısalma 32 GİS Fonksiyonu Normal miyoelektriksel aktivite Mide, 24-48 saatde İnce barsak, 12-24 saatde Kolon kontraktilitesi 48-72 saatde Rektal/anal kanal 60-72 saat içinde kazanmaktadır Martindale et al. J Parenter Enteral Nutr. 2013;37:5S- 20S 33 11
Erken Enteral Beslenme İlk 24 saatte başlanması Mide ve barsak duvarı ödemini önlemekte Enteral toleransı %50 ye kadar arttırmakta Martindale et al. J Parenter Enteral Nutr. 2013;37:5S- 20S 34 35 36 12
Erken Enteral Beslenme Gecikme Erken beslenmenin faydalarının net bilinmemesi Postoperatif ileusun tam anlaşılmaması Barsak hareketleri veya flatusun beklenilmesi Tüp yerleştirmede başarısızlık Destek alan hastada beslenmenin yetersizliğinin anlaşılmaması Komplikasyon endişesi - Aspirasyon - Barsak iskemisi - Anastomoz kaçağı 37 Postopera;f İleus İleus gelişimi hastane kalışını ortalama 1,5 gün uzatmakta Optimal postoperatif barsak fonksiyonu için Potasyum > 4 meq/l Magnezyum > 2 meq/l Aşırı hidrasyon ve sodyum yüklenmesi barsak motilitesini ciddi anlamda azaltmakta Hiperglisemi (>200 mg/dl) mide barsak motilitesinde progresif azalma Bulat R. J Diabetes Complications. 2013;27(1):4-5. Martindale et al. J Parenter Enteral Nutr. 2013;37:5S- 20S 38 GI obstrüksiyon şüphesi varsa veya kanıtlanmışsa Enteral beslenmeyi durdur Gecikmiş gastrik boşalma Duodenal veya jejunal tüple beslemeyi düşün Prokinetiklerle tedaviyi düşün 39 13
Gastrik Rezidüel Volüm Her 4 saate bir GRV ü kontrol et ve toleransı değerlendir 1 saat boyunca enteral beslemeyi durdur Cut- off değer 400-500 ml Gastrik rezidüel volüm kontrolünün aspirasyon riski açısından yararı olmadığı Reflü ve aspirasyon önlenmesi için hastanın baş kısmının 30 veya 45 yüksekte tutulması Reignier J. JAMA. 2013;309(3):249-256. 40 Parenteral Nütrisyon Enteral beslenmenin mümkün olmadığı veya bunu tolere edemeyen yetersiz beslenmiş hastalarda (A) GI fonksiyonu bozabilecek komplikasyon gelişen ve bu nedenle en az 7 gün boyunca yeterli oral/enteral beslenme alamayan hastalarda (A) Ortalama kan basıncı <60 mmhg ise hemodinamik stabilitenin katekolaminlerle sağlanması de Aguilar- Nascimento JE. Nutrition 2010;26:354 8 41 Parenteral Nütrisyon TPN alan hastalarda günlük nütrisyon protokolüne Suda ve yağda eriyen vitaminler Eser elementler (Fe, Cu, Mn, Kr, Zn, Mo, Se, I, F) Glutamin (özellikle cerrahi YB hastası ve travmada) Eklenmelidir 42 14
Enerji Gereksinimi Bazal enerji harcaması; 24 C oda ısısında, dinlenme halinde, açlık sırasındaki Birey için teorik olarak gerekli olan enerji gereksinimidir - Direkt kalorimetre - İndirekt kalorimetre - İzotopik metabolik analiz - Hesaplama yöntemleri - Harris- Benedict eşitliği - Schofield eşitliği - Ağırlığa göre Kesin ölçüm indirekt kalorimetri yöntemi Pahalı ve çok az merkezde uygulanabilir 43 Harris- Benedict denklemi Erkekler : 66.47 + (13.75 x VA) + (5 x boy) (6.76 x yaş) Kadınlar : 655.1 + (9.56 x VA) + (1.85 x boy) (4.67 x yaş) VA = aktüel vücut ağırlığı Boy = santimetre yaş = Yıl 44 Toplam Enerji Gereksinimi Aktivite faktörü: 1.2 yatağa bağımlı 1.3 yatak dışında Cerrahi: 1.1 hafif, 1.2 major, 1.8 ağır İnfeksiyon: 1.2 hafif, 1.5 orta derece Travma: 1.35 iskelet/künt, 1.6 steroid (+) kafa travması 45 15
Hedef Nütrisyon BET x aktivite faktörü x travma faktörü Enerji: 25-30 kcal/kg /gün (B) Protein: 1.5 gr/kg/gün (B) Lipid: 2 gr/kg/gün (B) Standart polimerik besinler 20 ml/saat dozu ile başlanıp Toleransın gelişimine göre doz ardrılmalı PN için Protein:lipid:glukoz oranı yaklaşık 20:30:50 olmalı (C) Bazı özel durumlarda lipid/glukoz oranı 50/50 ye kadar (C) değişebilir Uygulama 24 saat boyunca ve 3 ü bir torbada uygulanmalı (A) Özel besin ögesi olarak MCA, zey;nyağı ve balık yağı önerilebilir (C) 46 Hedef Nütrisyon Hedef enerji ve protein gereksiniminin Başlangıç olarak ilk 48-72 saat boyunca % 55-60 olması yeterli Hedef değerlere ulaşılamazsa ek periferik parenteral eklenmeli Enteral yapılamadığı durumlarda TPN 47 İmmünonütrisyon Standart solüsyonlardan farklı olarak Glutamin Arjinin Omega- 3 yağ asitleri Nükleotidler 48 16
İmmünonütrisyon Yara iyileşmesi ve doku tamiri Hücresel immüniteyi stimüle eder Serbest radikalleri uzaklaştırır İntestinal permeabilite Bakteriyel translokasyonu azaltır Enfeksiyöz komplikasyonların sıklığını azaltır 49 İmmünonütrisyon Bazı hasta gruplarında (Pankreatikoduedenektomi gibi) perioperatif dönemde nütrisyon riskinden bağımsız olarak farmakonütrisyon ürünü tercih edilmelidir (A) Tedaviye cerrahiden 5-7 gün önce başlanmalı ve postoperatif 5-7 gün devam ettirilmeli (C) Kritik seviyedeki cerrahi hastalara verilen parenteral beslenme ürünlerine büyük olasılıkla n- 3 yağ asitleri eklenmelidir (C) 50 Geniş Barsak Rezeksiyonu Dikkatli sıvı ve elektrolit verilmeli Parenteral nütrisyon öncelikli Bazı hastalarda enteral ve parenteral nütrisyon birlikte gerekir 51 17
Diabetes Mellitus Düşük karbonhidrat içeriği Yüksek tekli doymamış yağ asitleri Lif eklenmesi İntakt protein Glukoz polimerleri 52 Böbrek Hastaları Günlük enerji miktarı genellikle 30-35 kcal/kg Enerji ihtiyacının %20-30 unun lipidlerle KBY de 0.5-0.8 g/kg/gün protein verilir Dializ uygulanlarda 1.2-1.5 g/kg a kadar çıkabilir 53 Akciğer Hastalıkları Aşırı kalori yüklemeden kaçınılmalı Lipid oranı %20-40 arasında olmalı Elektrolit takibi yapılmalı Hipofosfatemiden kaçınılmalı Omega 3 YA ve vitaminler diyete eklenebilir 54 18
SIRS Kalori ihtiyacı %10-20 arttırılmalı Kan şekeri regüle edilmeli 1.5-2 g/kg/gün protein Serum trigliserid düzeyleri < 500 mg/dl tutulmalı 55 Sonuç Erken beslenme geç olandan daha iyidir Enteral açık olarak parenteral uygulamadan üstündür Uzun süreli preoperatif açlıktan kaçınılmalı Uygun hastalarda immünonütrisyon düşünülmeli Nütrisyon perioperatif bakımın her aşamasına entegre 56 TEŞEKKÜRLER 57 19