T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ İŞLETME ANABİLİM DALI HASTANE İŞLETMECİLİĞİ BİLİM DALI

T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ İŞLETME ANABİLİM DALI HASTANE İŞLETMECİLİĞİ BİLİM DALI SKORLAMA SİSTEMLERİ ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI: BİR KAMU HASTANESİ YOĞUN BAKIMINDA UYGULAMA YÜKSEK LİSANS TEZİ Hazırlayan Meral ESEN Tez Danışmanı Prof. Dr. Jülide YILDIRIM ÖCAL Ankara-2013

T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ İŞLETME ANABİLİM DALI HASTANE İŞLETMECİLİĞİ BİLİM DALI SKORLAMA SİSTEMLERİ ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI: BİR KAMU HASTANESİ YOĞUN BAKIMINDA UYGULAMA YÜKSEK LİSANS TEZİ Hazırlayan Meral ESEN Tez Danışmanı Prof. Dr. Jülide YILDIRIM ÖCAL Ankara-2013

i ÖZET ESEN Meral, Skorlama Sistemleri Etkinliğinin Araştırılması: Bir Kamu Hastanesi Yoğun Bakımında Uygulama, Yüksek Lisans Tezi, Ankara, 2013. Yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda ölüm oranını ve hastalığın seyrini önceden tahmin etmek amacıyla çeşitli skorlama sistemleri geliştirilmektedir. Araştırmamızda skorlama sistemlerinden APACHE II ve SAPS II nin etkinliğinin araştırılması amaçlanmaktadır. Bu araştırma için Ekim 2011 - Mart 2012 tarihleri arasında, Sağlık Bakanlığı Ankara Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Yoğun Bakım Ünitesinde tedavi görmüş ardışık 100 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelenmiştir. 10 hasta çeşitli nedenlerle değerlendirme dışı kalmış, araştırma 90 hasta verileri üzerinden yapılmıştır. Hastalara ait demografik ve tıbbi bilgiler derlenmiştir. Hastalar için APACHE II, SAPS II ve Genişletilmiş SAPS II skorları hesaplanmıştır. Betimleyici analizi takiben hastaların sağkalım durumları ile demografik ve tıbbi durumları arasında bir ilişki olup olmadığı araştırılmıştır. Elde edilen skorlar ile frekans tabloları ve çapraz tablolar oluşturulmuştur. Daha sonra APACHE II, SAPS II ve Genişletilmiş SAPS II skorlarının sağkalım oranını belirleme ihtimali araştırılmıştır. Bütün analizler SPSS paket programı kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Çalışmaya alınan 90 hastada ölenlerin sayısı 44 olmuştur. Ölüm oranı %48,9 olarak saptanmıştır. Hastaların solunum cihazına bağlı olup olmaması ve GKS ile sağkalım durumu arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlıdır. Hastaların cinsiyeti, hastaneye başvuru yeri, hastalığının teşhisi, yoğun bakıma yatış yeri, yoğun bakımda yattığı gün sayısı ve hastanede yattığı gün sayısı ile sağkalım durumları karşılaştırıldığında aralarındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı değildir.yapılan istatistiksel analizlerin sonucunda ölüm oranlarını tahminlemede APACHE II skoru istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken, SAPS II ve Genişletilmiş SAPS II değerleri istatistiksel olarak

ii anlamlı bulunmuştur. Yoğun bakımda sağkalım durumunu tahmin etmek için APACHE II değerleri yerine Genişletilmiş SAPS II değerleri daha doğru tahminler vermektedir. Anahtar Sözcükler: 1. Skorlama Sistemleri 2. APACHE II 3. SAPS II 4. Logistic Regression 5. Yoğun Bakım

iii ABSTRACT ESEN Meral, Comparing The Performance Of Three Severity Scoring Systems: An Application At A Public Hospital ICU, BSc Thesis, Ankara, 2013. Several severity scoring indicators have been developed in order to predict the mortality rate and / or severity of the patients conditions. APACHE II and SAPS II are the two most common scores employed worldwide. This thesis investigates the performances of three severity scoring systems, APACHE II, SAPS II and SAPS II expanded in predicting mortality. In this retrospective analysis, all admissions to ICU at Ankara Etlik İhtisas Training and Research Hospital between October 2011 and March 2012 were enrolled. Of 100, 90 patients met the exclusion criteria. Demographic and medical data were collected pertaining to these patients. The study investigated if there is any statistical association between any demographic factor and medical condition and mortality rate, which was 49 per cent. It emerged from the descriptive analysis that entubation and GKS score were statistically significantly associated with mortality. Three models were analyzed using logistic regression. Discrimination was assessed using receiver operating characteristic (ROC) curves, sensitivity, specificity, and correct classification rate. The results of the logistic regression analysis revealed that SAPS II exapanded outperforms APACHE II and SAPS II severity scores in predicting mortality. Keywords: 1. Severity Scoring Systems 2. APACHE II 3. SAPS II 4. Logistic Regression 5. ICU

ÖNSÖZ Sağlık hizmetlerinin giderek öneminin arttığı günümüzde, skorlama sistemleri kullanımı da artmaktadır. Özellikle yoğun bakım ünitelerinde bu sistem kullanılarak hastanın sağkalım oranı saptanabilmektedir. Ankara Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Ünitesinde yapılan bu çalışma ile skorlama sistemleri etkinliğinin araştırılması amaçlanmaktadır. Tez konusu seçmemde büyük payı ve yardımları olan, aynı zamanda konu ile ilgili bilimsel desteğini hiçbir zaman esirgemeyen, tezin kaynak araştırması ve tez literatürünün yazımı aşamasından başlamak üzere, bütün safhalarda yol gösterici olan; uygulama zorluklarında değerli zamanını ayırarak tecrübeli tavırlarıyla problemlere çözüm üretirken bilimsel ve manevi desteğini hiçbir zaman esirgemeyen danışman hocam Sayın Prof. Dr. Jülide Yıldırım Öcal a, Tezimin veri toplama aşamasında yardımlarını esirgemeyen SB Ankara Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Ünitesi asistan doktoru Semih Aytemur başta olmak üzere, tüm doktor ve hemşirelerine, Hayatım boyunca destekleri ve sevgileri ile yanımda olan canım aileme; anneme, babama, kardeşime ve yeğenime Teşekkürlerimi sunarım

v İÇİNDEKİLER ÖZET...i ABSTRACT... iii ÖNSÖZ... iv İÇİNDEKİLER...v KISALTMALAR... viii TABLOLAR LİSTESİ...x GRAFİKLER LİSTESİ... xii GİRİŞ...1 BİRİNCİ BÖLÜM SKORLAMA SİSTEMLERİ 1.1. SKORLAMA SİSTEMLERİNİN KAPSAMI... 3 1.1.1. Skorlama Sistemlerinin Eksik Yönleri... 5 1.1.2. Skorlama Sistemlerinin Sınıflandırılması... 6 İKİNCİ BÖLÜM PROGNOSTİK SKORLAMA SİSTEMLERİ 2.1. PROGNOSTİK SKORLAMA SİSTEMLERİ TANIMI VE KAPSAMI... 9 2.1.1. APACHE 1981: (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)... 9 2.1.1.1. APACHE II 1985: (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)... 10 2.1.1.2. APACHE III 1991: (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)... 15 2.1.1.3. APACHE IV 2006: (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)... 17 2.1.2. SAPS - 1984: (Simplified Acute Physiology Score, SAPS)... 19 2.1.2.1. SAPS II - 1993: (Simplified Acute Physiology Score)... 19 2.1.2.2. SAPS III - 2006: (Simplified Acute Physiology Score)... 24

vi 2.1.3. MPM 1982-1988: (Mortality Probability Models)... 28 2.1.3.1. MPM II 1993: (Mortality Probability Models)... 29 2.1.4. GKS 1974: (Glaskow Koma Skalası)... 34 2.1.4.1. FOUR Skor 2005: (Full Outline of Unresponsiveness)... 35 2.1.5. TISS 76 (1974) 28 (1996): (Therapeutic Intervention Scoring System)... 37 ÜÇÜNCÜ BÖLÜM ORGAN DİSFONKSİYON TANIMLAMA SKORLARI 3.1. SOFA - 1994: (Sequential Organ Failure Assessment)... 40 3.2. MODS - 1995: (Multiple Organ Dysfunction Syndrome)... 41 3.3. LODS - 1996: (Logistic Organ Dysfunction System)... 43 DÖRDÜNCÜ BÖLÜM SKORLAMA SİSTEMLERİ ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI: BİR KAMU HASTANESİ YOĞUN BAKIMINDA UYGULAMA 4.1. ARAŞTIRMANIN KONUSU... 45 4.2. ARAŞTIRMANIN AMACI... 46 4.3. ARAŞTIRMANIN YÖNTEMİ... 46 4.3.1. Kuramsal Çerçeve... 46 4.3.2. Varsayımlar... 47 4.3.3. Hipotezler... 47 4.3.4. Kapsam ve Sınırlılıklar... 48 4.3.5. Veri Toplama Tekniği... 49 4.3.6. Verilerin Analiz Yöntemi... 49 4.4. BULGULAR... 50 4.4.1. Betimsel Analiz... 52 4.4.2. Araştırma Hipotezlerine İlişkin Bulgular... 57 4.4.2.1. Cinsiyet ve Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki... 57 4.4.2.2. Hastaların Yaşı ve Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki... 58 4.4.2.3. Hastaların Teşhisi ile Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki... 59

vii 4.4.2.4. Entübasyon Varlığı ile Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki... 60 4.4.2.5. Hastaneye Başvuru Yeri ile Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki... 61 4.4.2.6. Yoğun Bakıma Yatış Yeri ile Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki... 62 4.4.2.7. Yoğun Bakımda Yattığı Gün Sayısı ile Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki... 63 4.4.2.8. Hastanede Yattığı Gün Sayısı ile Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki... 64 4.4.2.9. Glasgow Koma Skalası ile Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki64 4.4.2.10. Eşlik Eden Hastalıklar ve Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki65 4.4.2.11. Skorlama Sistemleri İle Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki.. 66 4.4.3.Skorlama Sistemlerinin Tahmin Başarısı: Lojistik Regresyon Analizi... 68 SONUÇ ve ÖNERİLER... 74 KAYNAKLAR... 83 EKLER... 90 EK 1: Araştırma İzni... 90 EK 2: Hasta Veri Toplama Formları... 93

viii KISALTMALAR ABY : Akut Böbrek Yetmezliği AFS : Akut Fizyoloji Skoru AIS : Abbreviated Injury Score ALI : Acute Lung Injury APACHE : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation ASCOT : A Severity Characterization of Trauma ARDS : Akut Respiratuar Distress Sendromu AYBÜ : Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi BUN : Kan Üre Nitrojeni FiO2 : İnspire Oksijen FOUR Skor : Full Outline of Un Responsiveness GİS : Gastro İntestinal Sistem GKS : Glaskow Koma Skalası Hb : Hemoglobin HCO3 : Bikarbonat HT : Hipertansiyon ISS : Injury Severity Score İKH : İntrakranial Hemoraji İKH : İskemik Kalp Hastalığı LODS : Lojistik Organ Disfonksiyon Sistemi LRA : Lojistik Regresyon Analizi KOAH : Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı KPR : Kardiyo Pulmoner Resüsitasyon KBY : Kronik Böbrek Yetmezliği MELD : Model for End Stage Liver Disease MODS : Multiple Organ Dysfunction Syndrome MPM : Mortality Probability Model MV : Mekanik Ventilasyon NAS : Nursing Activities Score

ix NYBÜ ODIN OAB PaO2 POSSUM PT RTS SAH SAK SAPS SBP SDH SMO SOFA SVB TISS TRIOS TRISS TS TSS WFNS YBÜ : Nörolojik Yoğun Bakım Ünitesi : Organ Dysfunctions and/or Infection : Ortalama Arter Basıncı : Parsiyel Oksijen Basıncı : Physiologic and Operative Severity Score : Protrombin : Revised Trauma Score : Subaraknoid Hemoraji : Subaraknoid Kanama : Simplified Acute Physiology Score : Sistolik Kan Basıncı : Subdural Hematom : Standart Mortalite Oranı : Sequential Organ Failure Assessment Score : Santral Venöz Basınç : Therapeutic Intervention Scoring System : Three Days Recalibrated Intensive Care Unit : Trauma Injury Severity Score : Travma Skoru : Travma Skorlama Sistemleri : World Federation of Neurosurgical Societies : Yoğun Bakım Ünitesi

x TABLOLAR LİSTESİ Tablo 1: Skorlama Sistemlerinde Kullanılan Hasta Verileri... 4 Tablo 2: Skorlama Sistemlerinin Sınıflandırılması... 7 Tablo 3: APACHE II Skorlama Formu... 13 Tablo 4: Tanısal Kategori Ağırlığı (Nonoperatif Hastalar İçin)... 14 Tablo 5: Tanısal Kategori Ağırlığı (Postoperatif Hastalar İçin)... 15 Tablo 6: APACHE III İçin Yaş ve Kronik Sağlık Durumu Skorları... 17 Tablo 7: APACHE IV Skorlama Sisteminde Kullanılan Parametreler... 18 Tablo 8: SAPS II nin Parametreleri... 20 Tablo 9: SAPS II Skorlama Formu... 22 Tablo 10: Genişletilmiş SAPS II Skorlama Sistemi Paramereleri ve Puanları... 23 Tablo 11: SAPS III Skorlama Sisteminde Kullanılan Parametreler... 25 Tablo 12:APACHE II, SAPS II, Genişletilmiş SAPS II Skorlama Sistemlerinin Parametreleri Karşılaştırması... 23 Tablo 13: APACHE II, SAPS II, Genişletilmiş SAPS II Skorlama Sistemlerinin Karşılaştırmalı Analizi... 25 Tablo 14: MPM II0 Parametreleri ve Puanları... 30 Tablo 15: MPM II 24-48-72 Parametreleri ve Puanları... 31 Tablo 16: MPM II (Mortality Probability Models) Kabul Modeli... 32 Tablo 17: MPM II (Mortality Probability Models) 24-48-72. Saat Parametreleri... 33 Tablo 18: Glaskow Koma Skalası Puanlaması... 35 Tablo 19: FOUR Skor (Full Outline of Unresponsiveness)... 36 Tablo 20: SOFA Skorlama Sistemi... 41 Tablo 21: MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome)... 42 Tablo 22: LODS Parametreleri ve Puanları... 44 Tablo 23: Hastaların Yaş, Cinsiyet, Sosyal Güvence, Sağkalım Durumu ve İkamete Göre Dağılımları... 53 Tablo 24: Hastaların Hastaneye Başvuru Şikayetlerine Göre Dağılımı... 54

xi Tablo 25: Hastaların Teşhislerine Göre Dağılımı... 55 Tablo 26: Hastaların Hastaneye Başvuru Yeri... 56 Tablo 27: Hastaların Yoğun Bakıma Yatış Yeri... 57 Tablo 28: Hastaların Cinsiyeti İle Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki... 57 Tablo 29: Hastaların Yaşı İle Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki... 58 Tablo 30: Hastaların Teşhisi İle Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki... 59 Tablo 31: Entübasyon Varlığı ile Hastanın Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki... 61 Tablo 32: Hastaların Hastaneye Başvuru Yeri İle Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki... 62 Tablo 33: Hastaların Yoğun Bakıma Yatış Yeri İle Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki... 63 Tablo 34: Yoğun Bakımda Yattığı Gün Sayısı İle Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki... 63 Tablo 35: Hastanede Yattığı Gün Sayısı İle Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki... 64 Tablo 36: GKS ile Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki... 65 Tablo 37: Eşlik Eden Hastalıklar ve Sağkalım Durumu... 66 Tablo 38: Skorlama Sistemleri ile sağkalım durumu arasındaki ilişki... 66 Tablo 39: APACHE II Skoru... 70 Tablo 40: APACHE II Skoru Sınıflandırma Tablosu... 70 Tablo 41: SAPS II Skoru... 71 Tablo 42: SAPS II Skoru Sınıflandırma Tablosu... 71 Tablo 43: Genişletilmiş SAPS II... 72 Tablo 44: Genişletilmiş SAPS II Skoru Sınıflandırma Tablosu... 72

xii GRAFİKLER LİSTESİ Grafik 1: Hastaların Hastaneye Başvuru Şikayetlerine Göre Yüzde Dağılımı... 54 Grafik 2: Hastaların Teşhislerine Göre Yüzde Dağılımı... 55 Grafik 3: Hastaların Hastaneye Başvuru Yeri Yüzde Dağılımı... 56 Grafik 4: Hastaların Cinsiyeti ile Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki Yüzde Dağılımı... 58 Grafik 5: Hastaların Teşhisi İle Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki Yüzde Dağılımı... 60 Grafik 6: Entübasyon Varlığı ile Hastanın Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki... 61 Grafik 7: Hastaların Hastaneye Başvuru Yeri ile Sağkalım Arasındaki İlişki Yüzde Dağılımı... 62 Grafik 8: GKS ile Sağkalım Arasındaki İlişki... 65 Grafik 9: APACHE II (Beklenen Ölüm Oranı)... 67 Grafik 10: SAPS II (Beklenen Ölüm Oranı)... 67 Grafik 11: Genişletilmiş SAPS II (Beklenen Ölüm Oranı)... 68 Grafik 12: ROC Eğrisi APACHE II... 71 Grafik 13: ROC Eğrisi SAPS II... 72 Grafik 14: ROC Eğrisi Genişletilmiş SAPS II... 73

GİRİŞ Nüfusun giderek yaşlanması ve eşlik eden hastalıkların artması dolayısıyla yoğun bakıma olan ihtiyaç artmaktadır. Diğer taraftan ileri yaşam desteği uygulamaları, kritik hastaların yoğun bakımda kalma sürelerini ve takiben sağkalım oranlarını arttırmaktadır. Dolayısıyla hastanelerde yoğun bakım ünitelerindeki yataklara olan talep artmaktadır. Bu talebi karşılayabilmek için yatak sayısının arttırılmasının yanı sıra mevcut yoğun bakım ünitesi yataklarının ve kaynaklarının daha etkin kullanılması önem taşımaktadır. Yoğun bakım ünitelerinde uygulanan tanı ve tedavi yaklaşımlarında büyük gelişmeler olmaktadır. Buna karşılık, hangi hastaların yoğun bakım tedavilerinden fayda göreceği, hangi klinik veya tedavi uygulamaların daha etkili olduğu, hastaların ölüm oranlarının ve hastalık olasılıklarının ne düzeyde olduğu ile ilgili kesin bilimsel kanıtlara ihtiyaç duyulmaktadır.yoğun bakım yataklarının ve sağlık kaynaklarının sınırlı olması nedeni ile mevcut kaynakların bunlardan en iyi şekilde faydalanması beklenilen hastalara tahsis edilmeye çalışılması da gerekmektedir. Yoğun bakım tedavisi devam eden hastalarda, tedavinin yanı sıra hastaların eşlik eden hastalıkları da ölüm oranlarını etkilemektedir. Ölüm oranının tahminlenmesi hekimler arasında, hasta ile ilgili bilgilerin aktarımında iletişim sorunlarının önüne geçebilir. Bunun yanında hasta sahiplerine hastalarının durumu hakkında daha kesin bilgi aktarımını da sağlar. Ölüm oranlarının belirlemesi çalışmaları 1970 li yıllardan beri süregelmektedir. Zaman zaman gelişen teknoloji ile birlikte tedavi yöntemleri de değişim göstermiştir. Bu nedenle skorlama sistemlerinde değişiklik yapma ihtiyacı duyulmuş, güncellemelere gidilmiş, yeni skorlama sistemleri oluşturulmuştur. Günümüzde en çok kullanılanlar skorlama sistemleri APACHE II ve SAPS II dir.

2 Skorlama sistemleri hastalıklara yönelik olduğu gibi organ yetmezliğine yönelik veya tüm yoğun bakımlara yönelik de olabilmektedir. Bu nedenle skorlama sistemlerinin etkinliğinin araştırılması çalışmaları farklı yoğun bakımlarda dönem dönem yapılmaktadır. Araştırmamız dört bölümden oluşmaktadır.skorlama sistemlerinden APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) ve SAPS II nin (Simplified Acute Physiology Score) etkinliğini araştıran çalışmamızın birinci bölümünde, skorlama sistemlerinin tanımı ve sınıflandırması yapılarak eksik yanları ele alınmıştır. İkinci bölümde Prognostik skorlama sistemleri ele alınmıştır. Bunlar APACHE, APACHE II, APACHE III, APACHE IV, SAPS, SAPS II, SAPS III, MPM, MPM II, Glaskow Koma Skalası, TISS 76-28 dir. Üçüncü bölümde ele alınan skorlar ise Organ Disfonksiyon Tanılama Skorlarıdır. Bunlar SOFA, MODS ve LODS tur. Bu skorların kısaca tanımları yapılmıştır. Dördüncü bölümde ise skorlama sistemlerinin etkinliğinin araştırılmasına yönelik yapılan araştırmanın sonuçlarına yer verilmiştir. Bir kamu hastanesi yoğun bakımında yatan hastalardan elde edilen veriler SPSS.15 istatistik paket programı kullanılarak analiz edilmiştir. İlk olarak hastalara ait kişisel ve demografik veriler incelenmiş ve betimleyici analiz gerçekleştirilmiştir. Daha sonra APACHE II, SAPS II ve Genişletilmiş SAPS II skorlarının ölüm oranlarını tahmin etmedeki başarısı lojistik regresyon yöntemi kullanılarak analiz edilmiştir. Analiz sonuçlarına göre Genişletilmiş SAPS II skoru diğer skorlara göre daha başarılıdır. Sonuç kısmında bulgular özetlenmiş, tezin literatüre katkısı tartışılmış ve yoğun bakım ünitelerinin daha etkin işletilmesi yönünde öneriler sunulmuştur.

BİRİNCİ BÖLÜM SKORLAMA SİSTEMLERİ Skorlama sistemleri, özellikle yoğun bakımlarda yatan hastaların ölüm oranlarını tahmin etmek için 1970 lerden beri kullanılmaktadır. Ayrıca yoğun bakım servisine hangi hastaların kabul edileceği veya servise çıkarılma kararı verilirken de skorlama sistemlerinden yararlanılmaktadır. Bunun amacı hastanenin kaynaklarını etkin kullanarak hastalara kaliteli hizmet sunmaktır. 1.1. SKORLAMA SİSTEMLERİNİN KAPSAMI Skorlama sistemleri sağlık hizmetleri sunumunda sıklıkla kullanılmaktadır. Doktorların, hemşirelerin kullandıkları çeşitli skorlama sistemleri bulunmakta ve bazıları kliniklere özel olabilmektedir. Skorlama sistemleri hastanelerin yoğun bakım ünitelerinde diğer birimlere kıyasla daha çok kullanılmaktadır. Skorlama sistemleri, hastalık şiddeti ve ölüm oranı ile ilişkili olduğu düşünülen etkenlerin, yoğun bakım hastalarından oluşan büyük veri tabanlarında çoklu değişken analizi ile değerlendirilmeleri, hastalık şiddeti ve ölüm oranı üzerine etkileri ölçüsünde puan almaları yoluyla geliştirilmişlerdir. Bu skorların önemli bir bölümü, hastanın yoğun bakıma yattığı ilk 24 saat içerisindeki en kötü değerleri temel alır ve orjinal tanımlar açısından nokta skorlardır (Gündoğuş, 2009: 25). Bouch ve Thompson (2008: 181) yoğun bakım skorlama sistemlerini şu şekilde tanımlamışlardır; hastalıktan iyileşmeyi tahmin etmek, hastalığın ciddiyetini ve organ disfonksiyonunun derecesini belirlemek, uygulanan tedavileri değerlendirmek, klinik araştırmalara katılacak hastaları standardize etmek ve yoğun bakım ünitelerinin performansını karşılaştırmak için yaygın olarak skorlama sistemleri kullanılmaktadır.

4 Özbilgin ve ark. nın (2011:9) fizyolojik skorlama sistemleri ile ilgili tanımı ise şu şekildedir: yoğun bakım ünitesine kabul edilen hastaların tanımlanması, klinik gözlem ve verilerin kaydedilmesi, mortalite ve morbidite olasılıklarının belirlenmesi, hastalar arasında veya farklı yoğun bakım üniteleri arasında kıyaslamalar yapılabilmesi, uygulamaların kalitesinin takip edilmesi gibi amaçlar ile geliştirilmişlerdir. Bu özellikleri nedeniyle hastaların gözlem ve tedavilerinde rehber olabilecek sistemlerdir. Skorlama sistemlerinde hastaya özel günlük ölçümlerden sağlanan hasta verileri kullanılmaktadır. Skorlama sistemlerinde kullanılan hasta verileri Tablo 1 de verilmiştir: Tablo 1: Skorlama Sistemlerinde Kullanılan Hasta Verileri Hasta özelliği Yaş Etkilenen anatomik bölge/organ sistemleri Yatış özelliği Medikal ya da cerrahi Acil ya da planlı Fizyolojik ölçümler Kardiyovasküler; ortalama kan basıncı, kalp hızı Solunumsal; FiO2, alveolar arterial gradient, solunum hızı Isı Glasgow koma skoru Biyokimyasal / hematolojik göstergeler Hemoglobin/hematokrit, lökosit sayısı, koagülasyon, kreatinin, sodyum, potasyum, arteryel ph Eşlik eden durumlar Malignite Renal replasman tedavisi Steroid/immünsüpresyon tedavisi Karaciğer hastalığı Hematolojik hastalıklar Kardiyopulmoner resüsitasyon Kaynak: Karabıyık, (2010: 130)

5 İdeal bir model olarak kabul edilebilmesi için bir skorlama sisteminin aşağıdaki özelliklere sahip olması gerekmektedir (Bouch ve Thompson, 2008: 182): 1. Rutin ve kolay belirlenebilen değişkenlere dayanmalı, 2. İyi kalibre edilebilmeli, 3. Duyarlılığı ve özgünlüğü yüksek olmalı, 4. Değişik hasta popülasyonlarında uygulanabilir olmalı, 5. Farklı ülkelerde uygulanabilmeli, 6. Yoğun bakımdan taburcu olduktan sonraki fonksiyonel durumu ve yaşam kalitesini öngörebilmelidir. Ancak henüz tüm bu özelliklerin tamamına sahip olan bir skorlama sistemi bulunmamaktadır. 1.1.1. Skorlama Sistemlerinin Eksik Yönleri Kullanılmakta olan skorlama sistemleri içinde doğruluk, güvenilirlik, geçerlilik, güçlü metod açısından soru işareti bırakmayacak bir sistem henüz yoktur. Son jenerasyonları ile üstesinden gelinmeye çalışılsa da oluşturulan sistemlerin bilinen problemleri şunlardır (Sakarya, 2006: 72): Yoğun Bakım Ünitesindeki hastanın fizyolojik durumunun sürekli değişen doğası nedeniyle, zaman içinde tek bir noktada yapılan ölçüm bu dinamik durumu her zaman doğru olarak yansıtamayabilir. Prognostik modeller YBÜ nde ilk 24 saatten sonra oluşabilecek fatal seyirli tansiyon pnömotoraks, geniş pulmoner emboli, sepsis, organ sistem yetersizliği veya herhangi bir iyatrojenik (hekim kaynaklı) komplikasyonu belirleyemez. Hastaların YBÜ ne alınmadan önce bulunduğu yer, süre ve uygulanan tedaviler nedeniyle verilerin toplanmaya başladığı sıfır zamanının tanımlanmasında zorluk söz konusudur.

6 Genel YBÜ hastalarından elde edilen verilerle oluşturulan değişkenlerin ve skorların özel hastalık gruplarına uygulanması doğru olmayabilir. Tedaviden bağımsız olmaları söz konusu değildir. Sedasyon uygulaması sırasında nörolojik değerlendirme puanı çoğu kez doğruyu yansıtmayabilir. 1.1.2. Skorlama Sistemlerinin Sınıflandırılması Skorlama sistemlerini Bouch ve Thompson aşağıdaki şekilde sınıflandırmıştır (Bouch ve Thampson, 2008: 181). 1. Anatomik Skorlama: Hastalığa katılan anatomik alana dayalıdır. Özellikle travma hastalarında uygulanır. Örnekler: Abbreviated Injury Score (AIS) ve injury severity score (ISS). 2. Terapötik ağırlıklı skorlar: Çok fazla sayıda müdahale ve işlem gerektiren komplike hastalarda varsayımlara dayanır. Örnek: Therapeutic Intervention Scoring System (TISS). 3. Organ spesifik skorlama (Organa özel skorlama): Terapotik skorlamaya benzer. Organ disfonksiyonundan yetmezliğine doğru değişir, hastalık ne kadar ciddiyse o kadar çok organ hastalığa katılır. Örnek: SOFA. 4. Fizyolojik değerlendirmeler: Rutin ölçülen fizyolojik değişkenlerin bozulma derecesine dayanır. Örnekler: APACHE, SAPS. 5. Basit skalalar: Klinik sonuçlara dayanır. Örnek: Ölüm ve hayatta kalma. 6. Hastalıklara özel skalalar: Akut Pankreatit için Ranson değerleri, Dünya beyin cerrahları federasyonu, subaraknoid kanama değerlendirmesini kullanır. Karaciğer yetmezliği değerlendirme skorları Child-Pugh ve MELD dir.

7 Skorlama sistemleri çeşitli şekillerde sınıflandırılabilmektedir. Karabıyık skorlama sistemlerini Tablo 2 deki gibi sınıflandırmıştır (Karabıyık, 2010: 131). Tablo 2: Skorlama Sistemlerinin Sınıflandırılması Prognostik değerlendirme skorları TISS/TISS 28* (Therapeutic Intervention Scoring System) SAPS /II/III* (Simplified Acute Physiology Score) APACHE I/I/III* (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) MPM /II* (Mortality Prediction/Probability Models) GCS* (Glasgow Coma Score) FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) Organ disfonsiyonu tanımlama skorları SOFA* (Sequential Organ Failure Assessment) MODS* (Multiple Organ Dysfunction Score) LODS* (Logistic Organ Dysfunction System) ODIN (Organ Dysfunctions and/or Infection) TRIOS (Three Days Recalibrated Intensive Care Unit) Composite SAPS II/LODS Travma değerlendirme skorları AIS* (Abbreviated Injury Scale) ISS* (Injury Severity Score) TS (Trauma Score) RTS (Revised Trauma Score) TRISS* (Trauma Injury Severity Score) ASCOT (A Severity Characterization of Trauma) Hastalığa spesifik skorlamalar ALI ve ARDS- MURRAY akciğer hasarı skoru Subaraknoid kanama- WFNS-Dünya Beyin Cerrahları Federasyonu skoru Karaciğer yetmezliği- MELD (Model for End Stage Liver Disease) skorlaması Cerrahi- POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score) skorlama * Yaygın olarak kullanılan skorlama sistemleri Kaynak: Karabıyık, (2010: 131) Yoğun bakım skorlama sistemleri kullanılırken göz önünde tutulması gereken kısıtlar şöyle sıralanabilir (Karabıyık, 2010: 142): Hastaların yoğun bakıma gelmeden önce bulunduğu klinik ve bu klinikte kaldığı süre ve uygulanan tedaviler nedeniyle, verilerin toplanmaya başlandığı sıfır zamanının tanımlanmasının zor olması, Skorlama sistemleri genel yoğun bakımlarda yatan hastaların verilerine ait değişkenlerden elde edildiğinde, özel hastalık

8 gruplarına uygulanmaları ve tedaviden bağımsız olmalarının mümkün olamaması, Sedasyon ya da nöromusküler blokaj uygulanan hastalarda nörolojik durumun değerlendirilmesinde, elde edilen puanların gerçek durumu yansıtmaması, Prognostik modellerin, yoğun bakımda ilk 24 saatten sonra oluşabilecek akut durumları ya da herhangi bir iyatrojenik komplikasyonu belirleyememesi..

İKİNCİ BÖLÜM PROGNOSTİK SKORLAMA SİSTEMLERİ Prognostik skorlama sistemleri yoğun bakımlarda en çok kullanılan skorlama sistemlerini içermektedir. Bunlar; APACHE I, APACHE II, APACHE III, APACHE IV, SAPS I, SAPS II, SAPS III, MPM, MPM II, GKS, TISS 76-28 dir. 2.1. PROGNOSTİK SKORLAMA SİSTEMLERİ TANIMI VE KAPSAMI Yıllardır yoğun bakım ünitelerinde hastanın durumunun ciddiyeti ile ölüm oranı hakkında fikir verebilecek ve sonuçların diğer yoğun bakımlarla karşılaştırılmasını sağlayacak standart bir sistemle ilgili çalışmalar yapılmaktadır (Kalaycıoğlu ve ark., 2006: 149). Prognostik skorlama sistemleri kritik hastaların acilliği ve karmaşası göz önüne alınarak tasarlanmıştır. 2.1.1. APACHE 1981: (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Hastaların prognozunu (bir hastalığın seyrini önceden tahmin etme)öngörmek için geliştirilen ilk skorlama sistemi Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) dir. Knaus ve arkadaşları tarafından 1981 de geliştirilmiştir (Knaus ve ark., 1981: 591). Oluşturulan ilk APACHE sistemi 1979 yılında Nisan Kasım ayları arasında George Washington Üniversitesi Yoğun Bakım Ünitesi ne yatan 1800 hastaya ait klinik bilgiler kullanılarak geliştirilmiş ve risk tahmininde güvenilir bir yöntem olarak önerilmiştir (Knaus ve ark., 1981: 591).

10 Yedi organ sistemine ait 34 fizyolojik ölçümün her birine belirlenmiş bir skala (ölçek) yardımı ile verilen 0-4 arası puanların toplamı Akut Fizyoloji Skoru (AFS) nu oluşturmaktadır. Fizyolojik ölçümlerin puanlandırılmasının, yoğun bakımda geçirilen ilk 24 saat içindeki normalden en fazla sapma gösteren değerler üzerinden yapılması esas alınmaktadır. Toplam Akut Fizyoloji Skoru hastalığın ciddiyetini göstermektedir. Orijinal APACHE sisteminin ikinci bölümünü oluşturan Kronik Sağlık Durumu ise harflerle belirlenmektedir (A, B, C, D). A, akut hastalıktan önceki son 6 aylık dönemde sağlıklı bir bireyi gösterirken; D, ciddi, kronik organ sistem yetmezliğini ifade etmektedir (Sakarya, 2006: 67). Bu sistem yanıklı ve kardiyopulmoner by-pass geçiren hastalarda kullanılmamaktadır (Karabıyık, 2010: 132). Karmaşık bir sınıflandırma sistemi olmasına rağmen orijinal APACHE sınıflandırması 1. Yoğun bakım hastalarının hastalık şiddetine göre sınıflandırılmasında güvenilir ve yararlı bir sistemdir, 2. Yoğun bakımda yatan hastaların prognozunu belirlemede kullanılabilir ve 3. Yoğun bakım hastalarının tedavisinde değişik tedavi programlarının karşılaştırılmasında kullanılabilir (Çakır, 2002: 14). 2.1.1.1. APACHE II 1985: (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) APACHE II Knaus ve arkadaşları tarafından 1985 te geliştirilmiş olup APACHE skorlama sisteminin basitleştirilmiş halidir. 3 temel puanın toplamıdır. Bunlar yaş, kronik sağlık durumu ve 12 fizyolojik ölçüme dayalı akut fizyoloji puanıdır. 12 fizyolojik ölçümden birisi Glasgow Koma Skorudur (Knaus ve ark., 1985: 827). Bu üç bölümden alınan puanlar toplanır ve

11 operasyon geçirip geçirmeyeceğine göre ölüm oranı belirlenir. Bu sistem çok sayıda fizyolojik değişkenin yanı sıra hastanın yaşı ve yoğun bakıma yatış tanısının bilinmesine de gereksinim göstermektedir. Amerika Birleşik Devletleri nde birbirine benzer özelliklere sahip ve çalışmaya katılmayı kabul eden 13 gönüllü hastanede, toplam 5815 yoğun bakım hastasından elde edilen veriler değerlendirilerek, APACHE II sınıflandırma sisteminin geçerliliği test edilmiştir (Knaus ve ark., 1985: 818). APACHE II skorlama sistemi ile akut hastalıkların şiddetinin, çok sayıda fizyolojik değişkene ait anormalliklerin tespiti yoluyla belirlenmesi hedeflenmiştir. Böylece, tedavi şemasından mümkün olduğunca bağımsız şekilde, objektif fizyolojik ölçümler yapılarak, bir sınıflandırma sistemi geliştirilmeye çalışılmıştır. APACHE II sisteminin çok sayıda farklı tanı için geçerli olması, uygulanmasının kolay olması ve hastanelerin hemen tümünde mevcut veriler ile hesaplanabilecek bir sistem olması hedeflenmiştir (Knaus ve ark.,1985: 818). Knaus ve arkadaşları (1985: 819), APACHE II için orijinal APACHE sistemindeki değişkenler içerisinden, fizyolojik ilişkileri kullanarak, fizyolojik ölçümleri 34 den 12 ye düşürmüşlerdir. Potansiyel olarak gereksiz değişkenler olduğu düşünülen serum ozmolarite, laktik asit düzeyi ve alerji için deri testi gibi gerçekte seyrek ölçülen fizyolojik değişkenler, APACHE II de kullanılmamıştır. Serum BUN değeri ise daha özel olan serum kreatinin değeri ile değiştirilip, serum bikarbonat değeri yerine arteryel ph kullanılmıştır. Fizyolojik ölçümlerin azaltılması esnasında serum glukoz düzeyi, serum albumin düzeyi, santral ven basıncı ve idrar debisi gibi değişkenlerin sonucu belirlemede çok az bir rol oynadıkları ve tedavideki değişikliklerden daha çok etkilendikleri saptanmıştır (Knaus ve ark., 1985: 819). APACHE II de değerlendirilen parametreler; vücut ısısı, ortalama arteriyel basınç, kalp atım sayısı, solunum sayısı, FiO2 dikkate alınarak PaO2,

12 arteriyel ph veya serum bikarbonat, serum sodyum, serum potasyum, akut böbrek yetmezliği varlığına göre serum kreatinin düzeyi, hematokrit, beyaz küre sayısı, Glasgow Koma Skoru ve yaştır (Gündoğuş, 2009: 26). Her fizyolojik değişken için ilk 24 saatteki en kötü değerler kullanılır. APACHE II skoru, 34 ayrı yatış tanısı da değerlendirilerek,ölüm oranı beklentisinin hesaplanmasında kullanılır. Hastanın alabileceği en yüksek APACHE II skoru 71 dir (Vincent ve Moreno, 2010 (Çevirimiçi),http://ccforum.com/content/14/2/207). Teorik olarak en yüksek olan APACHE-II skoru 71 olmakla birlikte 50 nin üzerinde pek görülmemektedir (Akman ve Reyhan, (Erişim)http://lokman.cu.edu.tr/anestezi/reanimasyonnot/newpage24.htm). Aksoy a göre (2007: 18) Knaus ve ekibi ve başka çalışma gruplarınca son 20 yıl içerisinde çeşitli modifikasyonları yapılmışsa da, o tarihten bu yana çoğunlukla tercih edilen sistem hala budur. Majör travma, majör cerrahi sonrası yoğun bakım, yanık ve reanimasyon düzenekleri gibi kritik hasta popülasyonlarının tanı / takip asistansı konularında yaygın kabul görmüş bir literatürle desteklenmektedir. APACHE II ve SAPS II, T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından hastanelerde kullanılması önerilen skorlama sistemlerindendir ((Erişim) (http://www.kalite.saglik.gov.tr/index.php?lang=tr&page=266). APACHE II skorlama formu Tablo 3 te sunulmuştur. Bu form hastanelerde de kullanılmaktadır.

13 Tablo 3:APACHE II Skorlama Formu APACHE II SKORLAMA FORMU [APS + YAŞ + (15-GKS) + KRONİK HASTALIK DURUMU SKORLARI] Akut Fizyolojik Değişkenler Yaş Skoru Kronik Hastalık Puanı Glogow Koma Skoru TOPLAM APACHE II SKOR Akut Değişkenler Fizyolojik +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 Skor Ateş (rektal)cº 41º 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 29.9 Ort.Kan Basıncı (mmhg) 160 130-159 110-129 _ 70-109 50-69 49 Nabız 180 140-179 110-139 _ 70-109 55-69 40-54 39 Solunum Sayısı (Ventile veya nonventile) 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 5 Oksijen F io 2 0.5 (AaDO 2) 500 350-499 200-349 <200 F io 2<0.5 (PaO 2) >70 61-70 55-60 <55 Arteryal Ph 7.7 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 <7.15 Na (mmol/l) 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 110 K (mmol/l) 7 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 <2.5 Kreatinin(mg/dl) (ABY de 2 katı) 3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 <0.6 Htc (%) 60 -- 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 <20 BK (x1000) 40 -- 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 <1 Glasgow Koma Skoru 15 Hesaplanan GCS HCO 3 (venöz) (mmol/l-kan gazı 52 41-51,9 32-40,9 22-31,9 18-21,9 15-17,9 <15 bakılamazsa) TOPLAM Yaş Skoru 0 2 3 5 6 Skor <44 45-54 55-64 65-74 75 Kronik Hastalık Puanı 2 puan 5 puan Skor Başvuru öncesi Ciddi Organ yetmezliği veya İmmün yetmezliği olan Hasta Elektif Postoperatif Hasta Acil Postoperatif hasta Nonoperatif Hasta Glogow Koma Skoru Kronik Hastalıklar Gözleri açma Sözel Yanıt Motor Yanıt Skor Spontan 4 Oryante 5 Emirlere uyuyor 6 Sözel Uyarı 3 Konfüze 4 Ağrıyı lokalize ediyor 5 Ağrılı Uyarı 2 Uygunsuz 3 Çekiyor 4 Yok 1 Yetersiz 2 Anormal fleksiyon 3 Yok 1 Anormal ekstansiyon 2 Yok 1 *APACHE II Skoru: Akut Fizyolojik Değişiklikler+Yaş Skoru+Kronik Hastalık puanının toplamıdır. Minimum değer:0,maksimum değer 71 dir. Skor değerinin artması ile hastane mortalitesi artar. : ilk 24 saat içindeki en kötü değer kaydedilir. *Karaciğer:-Biyopsi ile kanıtlanmış siroz Ölçümle tanı konmuş portal hipertansiyon Portal hipertansiyona bağlı GIS kanaması -Hepatik koma varlığı *Solunum Sistemi. Ciddi egzersiz kısıtlayan kronik, restriktif/obstrüktif/vasküler hastalık Ev işlerini yapamama veya merdiven çıkamama Kronik hipoksi veya hiperkapni - Sekonder polistemi Ciddi pulmoner hipertansiyon (>40mmHg) Ventilatör bağımlılığı :(A-aDO)2 :Alveoler-arterial O2 gradienti :İnspire edilen havadaki O2 oranı :Arterial kan gazı bakılamadığında kullanılabilecek opsiyonel değişkendir. :Ort. Kan. Bas Pdias +1/3(Psys Pdias) Kaynak: Knaus ve ark. (1985: 820) *Böbrek : -Kronik diyaliz programında olma *Kalp Yetm. : -New York Heart.Ass. Sınıf IV: Fiziksel aktivite yapamayan, dinlenirken semptomatik hastalar. *İmmün Yetmezlik: -İmmün supresif tedavi(uzun süreli veya yüksek doz steroid kullanımı) Kemoterapi/radyoterapi Enfeksiyona yatkınlıkla seyreden hastalık(lösemi,/lenfoma/aids)

14 Yoğun bakımda gözlenen ölüm oranları kaydedilerek, APACHE II sistemine göre düzeltilmiş beklenen ölümoranları, Knaus ve arkadaşları tarafından tanımlanan lojistik regresyon denklemi temel alınarak hesaplanır (Knaus ve ark.,1985: 828). Knaus ve arkadaşları APACHE ll için tanısal kategori ağırlıkları belirlemişlerdir. Hastanın hastalığı ile ilgili tanısal kategori ağırlığıda hesaplanan APACHE skoru formülüne eklenek beklenen ölüm hızı bulunur (Knaus ve ark., 1985: 828). APACHE II tanısal kategori nonoperatif ve postoperatif hastalar olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Tanısal kategori ağırlığı, nonoperatif hastalar için Tablo 4 te, postoperatif hastalar için Tablo 5 te gösterilmektedir. Tablo 4: Tanısal Kategori Ağırlığı (Nonoperatif Hastalar İçin) Nonoperatif Hasta Solunum yetmezliği: Puan Travma Puan Astım/Alerji -2,108 Çoklu Travma 1,228 KOAH -0,367 Kafa Travması -0,517 Pulmoner Ödem -0,251 Nörolojik (Kardiyak Olmayan) Solunum Arresti -0,168 Epileptik Hastalıklar -0,584 Aspirasyon/Zehirlenme -0,142 İKH/SDH/SAH 0,723 Pulmoner Emboli -0,142 Diğer Enfeksiyon 0 İlaç Zehirlenmesi -3,353 Neoplazi 0,891 Diyabetik Ketoasidoz -1,507 Kardiyovasküler yetmezlik GİS Kanama 0,334 Hipertansiyon -1,798 Yukarıdakilerden Birisi Yoksa Aritmi -1,368 Metabolik/Renal -0,885 Konjestif Kalp Yetmezliği -0,424 Solunum -0,890 Hemorajik Şok 0,493 Nörolojik -0,759 /Hipovalemi Koroner Arter Hastalığı -0,191 Kardiyovasküler 0,470 Sepsis 0,113 Kardiyak Arrest 0,393 Kardiyojenik Şok -0,259 Torasik/Abdominal Aort Diseksiyonu 0,731 Kaynak: Knaus ve ark.(1985: 828)

15 Tablo 5: Tanısal Kategori Ağırlığı (Postoperatif Hastalar İçin) Postoperatif Hasta Tanılar Puan Tanılar Puan Çoklu Travma -1,684 Hemorojik Şok -0,682 Kronik Kardiyovasküler -1,376 GİS Kanama -0,617 Hastalığa Bağlı Yatış Periferal Vasküler Cerrahi -1,315 Neoplazi İçin GİS -0,248 Cerrahisi Kalp Kapak Cerrahisi -1,261 Solunum Yetmezliği -0,140 Neoplazi İçin Kraniotomi -1,245 GİS Perforasyon/ 0,060 Obstruksiyon Neoplazi İçin Renal -1,204 Yukarıdakilerden Birisi Yoksa Cerrahi Renal Transplant -1,042 Nörolojik -1,150 Kafa Travması -0,955 Kardiyovasküler -0,797 Neoplazi İçin Toraks -0,802 Solunum -0,610 Cerrahisi Kraniotomi İçin -0,788 Gastrointestinal -0,613 IKH/SDH/SAH Laminektomi ve Diğer -0,699 Metabolik/Renal -0,196 Spinal Kord Cerrahisi Kaynak: Knaus ve ark. (1985: 829) APACHE II skorlama sisteminin yetersizlikleri de vardır. Karabıyık bu yetersizlikleri şu şekilde açıklamaktadır: yaşlı hastalar gereğinden yüksek puan alabilmekte, akut fizyoloji skorunun hemodinamik destek tedavisi için ilaç kullanımı, mekanik ventilasyon için düzenlenmiş ölçümleri bulunmamaktadır (Karabıyık, 2010: 134). 2.1.1.2. APACHE III 1991: (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) 1991 yılında APACHE III geliştirilmiş olup (Knaus ve ark., 1991:1619) 1998 yılında güncellenmiştir (Karabıyık, 2010: 134). 1989 yılında APACHE sisteminin daha geniş klinik araştırmalar için geliştirilebileceği düşüncesi ile yola çıkılarak APACHE III çalışma planı uygulanmıştır. Knaus ve arkadaşları 40 merkezde 17440 vakayı içeren çalışma programı sonucunda, öncelikli

16 olarak cerrahi hastalarda kullanılmasının daha uygun olduğu ve ölüm oranını daha iyi tahmin ettiği ileri sürülerek APACHE III prognostik sistemini yayınlamışlardır. Önceki iki versiyonunda da olduğu gibi bu sistem, hastanın fizyolojik dengesindeki akut değişiklikler temeline dayandırılmıştır (Knaus ve ark., 1991: 1619). Knaus ve ekibi, yoğun bakımda sürekli kalite iyileştirmesinin önemli bir sektör haline geldiğini görmüş ve performans göstergesi olarak diğerlerine göre daha güçlü görünen bu skorlama sistemini, kendi geliştirdikleri bir yazılıma dahil etmişlerdir. BUN, idrar debisi ve serum albumin düzeyi, serum bilüribin düzeyi ve serum glukoz düzeyinden oluşan 5 yeni değişken APACHE III e eklenmiştir. Geçmiş deneyimler ve klinik değerlendirmeler ışığında hastalık ciddiyetini ölçmek için 20 fizyolojik değişken seçilmiştir (Knaus ve ark., 1991: 1620). Fakat hastalık katsayıları açıklanmamıştır. Bu katsayıları kullanmak isteyenlerin APACHE Medical Systems den satın almaları gerekmektedir. Bu durum APACHE III sisteminin kullanımını önemli ölçüde sınırlamıştır (Kılıç, 2002: 28). Kılıç (2002: 28) APACHE III ün pek çok açıdan diğer sistemlerden çok daha ayrıntılı bir değerlendirme yaptığını belirterek bunları açıklar: Bu sistemde değişkenlerin puan aralıkları diğerlerine göre daha ayrıntılıdır. Tanı kategorilerinin sayısı 78 e çıkarılmıştır. Arteryel kan gazı değerleri birbirinden bağımsız olarak değil, ph ve PCO2 nin çapraz tablosu ile değerlendirilir. Nörolojik değerlendirme, glasgow koma skorunu temel alan ayrıntılı çapraz tablolarla yapılır. Örneğin, bu değerlendirmede sözel ya da ağrılı uyaranlara göz yanıtı olmayan ama oryante konuşan ve sözel emirlere uyan bir hasta değerlendirmeden puan alamaz. Gerçekten de hastanın bilinç durumu açısından böyle bir

17 kombinasyon mümkün görünmemektedir. Oysa hastanın glasgow koma skoru 12 dir. Hastanın yoğun bakım ünitesine gelmeden önce takip edildiği yere ait bilgiler eklenmiştir (yeniden yatış, acil servisten direkt yatış, başka bir yoğun bakım ünitesinden ya da hastane servisinden nakil, başka bir hastaneden nakil). Yoğun bakım ünitesine gelmeden önce takip edildiği yere ait bilgilerin katsayısı ve oluşturulan 78 hastalık indeksi ile APACHE III ölüm oranı risk tahmin denklemi formüle edilmiştir (Aytaç, 2011: 10). APACHE III için yaş ve kronik sağlık durumu skorları Tablo 6 da gösterilmiştir. Tablo 6: APACHE III İçin Yaş ve Kronik Sağlık Durumu Skorları APACHE III İçin Yaş ve Kronik Sağlık Durumu Skorları Yaş Puan Kronik Sağlık Puan Durumu 44 0 AIDS 23 45-59 5 Hepatik 16 Yetmezlik 60-64 11 Lenfoma 13 65-69 13 Metastatik 11 Kanser 70-74 16 Lösemi / Multiol 10 Myelom 75-84 17 İmmunsupresyon 10 85 24 Siroz 4 Kaynak: Aytaç (2011:11) 2.1.1.3. APACHE IV 2006: (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) APACHE modellerinin kullanımında ölüm oranı tahmininde bazı tanılar değişmezken, bazı tanıların ise değiştiği fark edilmiştir. Bu durumun rutin tedavide zamanla gerçekleşen değişikliklerden kaynaklandığı gözlenmiştir. Bunun sonucunda, önceki APACHE modellerinin doğruluğunu ve güvenilirliğini geliştirmek amacıyla, APACHE III'ün belirleyici değişkenlerine yeni değişkenler eklenerek APACHE IV olarak 2006 yılında yeniden

18 yapılandırılmıştır. APACHE IV yapılandırılırken, APACHE grubu 104 YBÜ nde 110558 hastanın verilerini kullanmıştır (Zimmerman ve ark., 2006: 1297). APACHE IV sisteminde akut fizyolojik skordaki değişkenler APACHE III te olduğu gibi kalırken, yeni olarak giriş tanısı, yoğun bakıma geldiği yer, yeniden yatış özellikleri, yoğun bakım öncesinde hastanede yatış süresi, ilk 24 saat içinde uygulanan mekanik ventilasyon ve trombolitik tedaviler değerlendirmeye eklenmiştir (Ayazoğlu ve ark., 2012: 101). APACHE IV skorlama sisteminde kullanılan parametreler, ana başlıklar halinde Tablo 7 de gösterilmiştir (Zimmerman, 2006: 1298). Tablo 7: APACHE IV Skorlama Sisteminde Kullanılan Parametreler Parametreler Tanımlama Yaş Sürekli ölçümler+ 5 spline terimi Akut Fizyoloji Skoru Verileri APACHE ölçümlerinde hastanın en kötü değerleri alınır. Akut fizyoloji skoru değerleri toplamı 0-252 aralığındadır. Değişkenler nabız, tansiyon, ateş, entübe hastalarda PaO2/FiO2, hematokrit, beyaz küre, kreatinin, idrar çıkışı, üre, sodyum, albümin, bilirubin, kan şekeri, asit baz dengesi ve nörolojik açıdan GKS dir. Kronik Hastalık AIDS Hepatik Yetmezlik Lenfoma Metastatik Kanser Lösemi / Multiple Myelom İmmunsupresyon Siroz Yoğun Bakım Yatış Tanısı 116 kategoriden oluşmaktadır. Yoğun Bakıma Geldiği Yer Başka bir yoğun bakım ünitesinden nakil Acil servis Operasyon sonrası uyandırma odası Servislerden kabul Doğrudan kabul Diğer hastanelerden kabul Yoğun Bakım Ünitesine Kabul Karekök+4 spline terimi Öncesi Geçen Gün Sayısı Acil Cerrahi Evet/hayır GKS Ölçülebiliyor mu? Evet/hayır Trombolitik Tedavi Evet/hayır (Akut miyokart enfarktüsü olan hastalar için) GKS Tekrarı 15 dakikada bir GKS ölçümü PaO2 /FiO2Mekanik Ventilasyon Evet/hayır *Spline: Kesik regresyon parçası, düzleştirme Kaynak: Zimmerman ve ark (2006, 1298)

19 2.1.2. SAPS - 1984: (Simplified Acute Physiology Score) Le Gall ve arkadaşları tarafından ilk olarak 1984 yılında yayınlanmıştır. APACHE I sistemini kullanarak 34 parametrenin ölüm oranına etkisini tek tek incelemişlerdir. Bu parametrelerden tüm fizyolojik sistemleri içeren 13 tanesi seçilerek, yaş ile beraber 14 parametreden oluşan SAPS I geliştirilmiştir. SAPS, akut tablonun ciddiyetini saptayan ve belli puanlara sahip hasta gruplarının ölüm oranlarını yansıtan güvenilir bir sistemdir. Kişisel ölüm oranı tayini ve buna göre tedavi planlanması amacıyla kullanılmalıdır. APACHE sistemi ortalama altı dakika içinde uygulanırken, SAPS sistemi bir dakika içinde hesaplanabilmektedir (Kalaycıoğlu ve ark., 2006: 150). APACHE sistemi ile karşılaştırıldığında, uygulanması daha basit ve hesaplaması kısa süren bu sistemin dezavantajı, kronik sağlık durumunun değerlendirmeye alınmamış olmasıdır (Karabıyık, 2010: 134). 2.1.2.1. SAPS II - 1993: (Simplified Acute Physiology Score) 12 ülkenin 137 yoğun bakım ünitesinden elde edilen veriler kullanılarak 1993 yılında geliştirilmiştir. 12 adet fizyolojik değişken, yaş, kabul şekli, altta yatan kronik hastalıklardan oluşan toplam 17 parametre içerir. Altta yatan kronik hastalıklar; hematolojik malignite, AIDS, metastatik karsinom varlığıdır. Fizyolojik değişkenler; sistolik kan basıncı, kalp atım hızı, vücut sıcaklığı, idrar çıkışı, serum üre değeri, serum potasyum düzeyi, serum bikarbonat düzeyi, serum sodyum düzeyi, serum biluribin değeri, beyaz küre sayısı, PaO2/FiO2 oranı ve Glaskow koma skorudur (Le Gall ve ark., 1993: 2957).SAPS II nin parametreleri tanımlamalarıyla birlikte Tablo 8 de gösterilmektedir.

20 Tablo 8: SAPS II ninparametreleri Parametreler Tanımlama Yaş Doğum gününe göre yaşı kullanılır. Kalp Hızı Kalp hızının 24 saatteki yüksek veya düşük en kötü değeri kullanılır. Sistolik Kan Basıncı Kalp hızındaki metot kullanılır. Vücut Isısı ºF veya ºC cinsinden en yüksek değer PaO 2/FiO 2Oranı Ventilasyon veya sürekli pulmoner arter basıncı varsa, oranın en düşük değeri kullanılır. İdrar Çıkışı Hasta 24 saatten az kalmışsa kaldığı süreye göre değerlendirilir. 8 saatlik idrar çıkışı gibi. Serum Üre Veya Serum üre için g/dl, serum üre nitrojeni için mg/dl Serum Üre Nitrojen cinsinden en düşük değeri kullanılır. Seviyesi Beyaz Küre Sayısı Ölçülen en kötü (yüksek veya düşük) değeri kullanılır. Serum Potasyum Ölçülen en kötü (yüksek veya düşük) değeri kullanılır. Seviyesi Serum Sodyum Ölçülen en kötü (yüksek veya düşük) değeri kullanılır. Seviyesi Serum Bikarbonat En düşük meq/l değeri kullanılır. Seviyesi Bilirübin Seviyesi En yüksek mg/dl değeri kullanılır. Glaskow Koma Skoru En düşük değer kullanılır. Sedasyon verilmişse önceki GCS kullanılır. Kabul Şekli Planlanmış cerrahi/ acil cerrahi/ medikal tanı kullanılır. AIDS Evet, HIV pozitif, beraberinde Pnömosistis karini pnömonisi, kaposi sarkomu, lenfoma, tüberkülozis veya tokzoplazma gibi komplikasyonlar varsa. Hematolojik Malignite Evet, lenfoma, akut lösemi, multiple myeloma. Metastatik Kanser Evet, cerrahi veya BT veya başka bir yöntemle tespit edilmiş. Kaynak: Le Gall ve ark. (1993: 2961)

21 Yoğun bakım ünitesine kabulden sonraki ilk 24 saat içerisinde elde edilenfizyolojik değişkenlerin en kötü değerleri hesaplama için kullanılır. SAPS II skoru spesifik hasta grupları için kullanmaya uygun değildir. Ayrıca, SAPS II nin tahmin gücünün doğruluğu yoğun bakımda hastanın yatış süresi uzadıkça kaybolabilir. Sadece beş günden az kalan hastalar için ölüm oranı tahmini doğru olarak kalmaktadır (Karabıyık, 2010: 135). SAPS II skorunu bir hastane ölüm oranına çevirmek için veri grubundan bir denklem geliştirilmiştir. SAPS II skoru heterojen bir yoğun bakım hasta grubundan geliştirilmiş olup, bu sistemi geliştiren Le Gall ve arkadaşlarının belirttiği gibi daha özel hasta grupları için kullanmaya uygun olmayabilir. SAPS II klinik çalışmalarda kritik hastaları sınıflamak ve popülasyonları karşılaştırmak için kullanılmaktadır (Kalaycıoğlu, 2006: 150). SAPS puanı ne kadar yüksekse ölüm oranı aynı oranda yükselmektedir. SAPS II sistemi oluşturulurken yanık hastaları, koroner bakım hastaları, kardiyovasküler cerrahi hastaları çalışma dışı bırakılmıştır. Klinik araştırmalarda kritik hastaları sınıflamak ve popülasyonları karşılaştırmak için kullanılmaktadır. Verileri toplamak çok basit ve hızlıdır (Karabıyık, 2010: 135). SAPS II skorlama sisteminde hastanın yoğun bakıma giriş tipi, kronik hastalık varlığı, Glaskow Koma Skalası,yaş, sistolik kan basıncı, kalp hızı, vücut ısısı, mekanik ventilatör var ise PaO2/FiO2 mmhg, 24 saatlik idrar miktarı, üre, beyaz küre, sodyum, potasyum, HCO3, bilirübin değerleri ele alınır. Le Gall ve arkadaşlarının (1993: 2959-2960) SAPS II skorlama formu Tablo 9 da gösterilmektedir.

22 Tablo 9: SAPS II Skorlama Formu Giriş Tipi Kronik Hastalık Glaskow Koma Skoru Cerrahi Planlanmamış 8 Medikal 6 Cerrahi Planlanmış 0 Yok 0 Metastatik Karsinom 9 Hematolojik Malignite 10 AIDS 17 <6 26 6-8 13 9-10 7 11-13 5 14-15 0 Yaş Sistolik Kan Basıncı mmhg Kalp Hızı Atım/ Dakika < 40 0 40-59 7 60-69 12 70-74 15 75-79 16 80 18 < 70 13 70-99 5 100-199 0 200 2 <40 11 40-69 2 70-119 0 120-159 4 160 7 Vücut Isısı ºC *PaO 2/FiO 2 mmhg İdrar Debisi L/24 saat < 39 0 39 3 <100 11 100-199 0 200 6 <0.5 11 0.5-0.999 4 1 0 Serum Üre/Bun mg/dl Beyaz küre hücre/mm³ Potasyum meq/l <28 0 28-83 6 8410 <1000 12 1000-19000 0 20000 3 < 3 3 3-4.9 0 5 3 Sodyum meq/dl HCO 3 meq/dl Bilirübin mg/dl 145 1 125-144 0 <125 5 *Mekanik Ventilasyon uygulanıyorsa Kaynak: Le Gall ve ark. (1993: 2959-2960) <15 6 15-19 3 20 0 <4 0 4-5.9 4 6 9 Le Gall ve arkadaşları SAPS II skorlama sistemini iyileştirmek amacıyla yaptıkları çalışmanın sonucunda Genişletilmiş SAPS II skorlama sisteminde kullanılan değişken ve puanları elde etmişlerdir. Genişletilmiş

23 SAPS II skorlama sisteminde kullanılan parametreler 10 da gösterilmektedir (Le Gall ve ark., 2005: 647). ve puanları Tablo Tablo 10: Genişletilmiş SAPS II Skorlama Sistemi Paramereleri ve Puanları Parametreler Puan Orijinal SAPS II Skoru 0.0742 YAŞ < 40 yaş 0 40-59 0.1639 60-69 0.2739 70-79 0.3690 >79 0.6645 CİNSİYET KADIN 0 ERKEK 0.2083 Y.B. ÖNCESİ HASTANEDE KALIŞ SÜRESİ < 24 saat 0 1 Gün 0.0986 2 Gün 0.1944 3 9 Gün 0.5284 >9 Gün 0.9323 Y.B. ÖNCESİ HASTANIN YATTIĞI BÖLÜM Acil servis 0 Aynı hastane içi 0.2606 Diğer hastane 0.381 KLİNİK KATEGORİ Dahili hasta 0.6555 Diğer 0 ZEHİRLENME Evet 0 Hayır 1.6693 Kaynak: Le Gall ve arkadaşları (2005: 647)

24 2.1.2.2. SAPS III - 2006: (Simplified Acute Physiology Score) SAPS III için yapılan, 16 yaş ve üstü 16784 hastayı içeren çalışmaların sonuçları 2005 yılında SAPS III Outcomes Research Group tarafından yayınlanmıştır (Metnitz ve ark., 2005: 1338). Yanık hastaları, 16 yaş altı hastalar ve yoğun bakımda 24 saatin altında yatan hastalar bu çalışmaya alınmamıştır (Vincent ve Moreno, 2010: 3). SAPS III çalışması yoğun bakımlarda şu ana kadar yapılmış en geniş, prospektif, epidemiyolojik, çok merkezli, çok uluslu klinik sonuç araştırma çalışmasıdır. Bu proje öncelikle Avrupa hedefli olarak planlanmıştır çünkü bu gibi bir stratejinin daha homojen bir hasta grubu oluşturacağına inanılmıştır; ancak daha sonra çeşitli toplantılarda bu konu tartışılmış, bazı araştırmacılar tarafından sadece Avrupa da yapılacak bir uygulamanın heterojeniteyi azaltacağı görülmüştür. Bu nedenle Avrupa dışından da ülkelerin çalışmaya katılımı sağlanmıştır (Aköz, 2011: 32). YBÜ ne giriş nedeni ve kronik sağlık durumu daha ayrıntılandırılmıştır. YBÜ öncesi kaldığı yer, süresi, cerrahi geçirip geçirmediği, geçirdi ise yeri, YBÜ ne girişte enfeksiyon varlığını da içeren yeni parametreler de eklenmiştir. Fizyolojik ölçümlerde idrar debisi ve üre çıkartılmış, yerine kreatinin değeri alınmış; HCO³ yerine ph değeri alınmış; sodyum ve potasyum çıkartılmıştır (Sakarya, 2006: 70). SAPS III skorlama sisteminde kullanılan parametreler 3 bölümden oluşmaktadır (Tablo 11) 1. bölümde yoğun bakıma kabul öncesi, 2. bölümde kabul esnası, 3. bölümde yoğun bakımdaki fizyolojik ölçümleri yer alır (Moreno ve ark., 2005: 1348-1349):

25 Tablo 11: SAPS III Skorlama Sisteminde Kullanılan Parametreler 1.Bölüm Yaş Ko-morbiditeler Kanser Kanser tedavisi Hematolojik kanser Siroz AIDS YBÜ ne kabulden önce geçen gün sayısı YBÜ nden önce hastanede yattığı yer YBÜ nden önce kullanılan major tedavi Vazoaktif (kan damarlarının çapı üzerine etki gösteren) ilaçlar 2. Bölüm YBÜ ne kabul: Planlı / Plansız YBÜ ne geliş sebebi: Kardiyovasküler Gastrointestinal Hepatik Nörolojik YBÜ ne kabul esnasındaki cerrahi durum Cerrahi var ise bölgesi YBÜ ne kabul esnasında akut enfeksiyon varlığı Nazokomiyal Respiratuar 3. Bölüm Glascow Coma Skalası (En düşük değer) Total bilirubin (En yüksek değer) mg/dl veya umol/l Vücut ısısı (En yüksek değer) Kreatinin (En yüksek değer) mg/dl veya umol/l Kalp hızı (En yüksek değer) Lökosit sayısı (En düşük değer) Hidrojen iyon konsantrasyonu, ph (En düşük değer) Trombosit (En düşük değer) Sistolik kan basıncı (En düşük değer) Oksijenizasyon (PaO 2/FiO 2 ve MV varlığı) Kaynak: Moreno ve ark. (2005, 1348-1349) Bu tezde APACHE II, SAPS II vegenişletilmiş SAPS II skorlama sistemleri kullanılarak analiz yapılacaktır. Aşağıdaki tabloda (Tablo:12) bu üç skorlama sistemi normal değerleri ile karşılaştırmalı olarak sunulmuştur.

26 Tablo 12:APACHE II, SAPS II, Genişletilmiş SAPS II Skorlama Sistemlerinin Parametreleri Karşılaştırması PARAMETRELER APACHE II SAPS II Genişletilmiş SAPS II Ateş (rektal)cº 36-38.4 - - Ateş Cº - <39 <39 Ort.Kan Basıncı(mmHg) 70-109 - - mmhg Sistolik Kan Basıncı - 100-199 mmhg 100-199 mmhg Nabız 70-109 70-119 70-119 Solunum Sayısı (Ventile veya 12-24 - - Nonventile) Oksijen F io 2 0.5 (A-aDO 2) <200 - - F io 2<0.5 (PaO 2) >70 *PaO 2/FiO 2 mmhg - 100-199 100-199 Arteryal PH 7.33-7.49 - - Na (mmol/l) 130-149 125-144 125-144 K (mmol/l) 3.5-5.4 3-4.9 3-4.9 Kreatinin(mg/dl) - - 0.6-1.4 (ABY de 2 katı) Htc (%) 30-45.9 - - BK (x1000) 3-14.9 1000-19000 1000-19000 Glasgow Koma Skoru 15 15 15 HCO 3 (venöz) 22-31,9 20 20 (mmol/l-kan gazı bakılamazsa) İdrar Debisi L/24 saat - 1 1 Serum Üre/Bun mg/dl - <28 <28 Bilirübin mg/dl - <4 <4 - Cerrahi Cerrahi Planlanmış Giriş Tipi Planlanmış Kronik Hastalık Yok Yok Yok Yaş <44 < 40 < 40 Yaş - - <40 (yaş ikinci kez) Cinsiyet - - Kadın Y.B. öncesi hastanede kalış - - <24 Saat süresi Y.B. öncesi hastanın yattığı - - Acil servis bölüm Klinik Kategori - - Dahili hasta olmayanlar Zehirlenme - - Evet :(A-aDO)2 : Alveoler-arterial O2 gradienti :İnspire edilen havadaki O2 oranı :Arterial kan gazı bakılamadığında kullanılabilecek opsiyonel değişkendir. :Ort. Kan. Bas Pdias +1/3(Psys Pdias) *Mekanik Ventilasyon uygulanıyorsa

27 APACHE II, SAPS II ve Genişletilmiş SAPS II Skorlama Sistemlerinin karşılaştırmalı analizi Tablo 13 te sunulmuştur. Tablo 13:APACHE II, SAPS II ve Genişletilmiş SAPS II Skorlama Sistemlerinin Karşılaştırmalı Analizi Karşılaştırma Kriterleri Ölçümlerin yapıldığı zaman Fizyolojik durumundaki değişiklikleri öngörebilmesi YBÜ nde gelişebilecek değişiklikleri öngörebilmesi YBÜ ne yatış öncesi hastanın bilgilerine ulaşılabilmesi Nörolojik değerlendirmede sedasyon etkisindeki hastanın değerlendirmesi Yaşın etkisi APACHE II SAPS II Genişletilmiş SAPS II Hastanın YBÜ ndeki ilk 24 saati YBÜ nde yatan hastanın ilk 24 saat sonrası fizyolojik durumundaki değişiklikleri yansıtmaz. YBÜ nde ilk 24 saatten sonra oluşabilecek enfeksiyon, organ sistem yetersizliği veya emboli nedeniyle oluşabilecek komplikasyonları öngöremez. Hastaların YBÜ ne alınmadan önce bulunduğu yer, süre ve uygulanan tedaviler nedeniyle verilerin toplanmaya başladığı sıfır zamanının tanımlanmasında zorluk söz konusudur. Sedasyon uygulaması sırasında nörolojik değerlendirme puanı çoğu kez doğruyu yansıtmayabilir. Yaşlı hastalar gereğinden yüksek puan alabilmektedir. Hastanın YBÜ ndeki ilk 24 saati YBÜ nde yatan hastanın ilk 24 saat sonrası fizyolojik durumundaki değişiklikleri yansıtmaz. YBÜ nde ilk 24 saatten sonra oluşabilecek enfeksiyon, organ sistem yetersizliği veya emboli nedeniyle oluşabilecek komplikasyonları öngöremez. Hastaların YBÜ ne alınmadan önce bulunduğu yer, süre ve uygulanan tedaviler nedeniyle verilerin toplanmaya başladığı sıfır zamanının tanımlanmasında zorluk söz konusudur. Sedasyon uygulaması sırasında nörolojik değerlendirme puanı çoğu kez doğruyu yansıtmayabilir. Hastanın YBÜ ndeki ilk 24 saati YBÜ nde yatan hastanın ilk 24 saat sonrası fizyolojik durumundaki değişiklikleri yansıtmaz. YBÜ nde ilk 24 saatten sonra oluşabilecek enfeksiyon, organ sistem yetersizliği veya emboli nedeniyle oluşabilecek komplikasyonları öngöremez. Hastaların YBÜ ne alınmadan önce bulunduğu yer, süre ve uygulanan tedaviler nedeniyle verilerin toplanmaya başladığı sıfır zamanının tanımlanmasında zorluk söz konusudur. Sedasyon uygulaması sırasında nörolojik değerlendirme puanı çoğu kez doğruyu yansıtmayabilir. Tahmin gücünün doğruluğu Tahmin gücünün doğruluğu yoğun bakımda hastanın yatış süresi uzadıkça kaybolabilir. Tahmin gücünün doğruluğu yoğun bakımda hastanın yatış süresi uzadıkça kaybolabilir.

28 2.1.3. MPM 1982-1988: (Mortality Probability Models) 1982 yılında Teres ve arkadaşları tarafından MPM olarak isimlendirdikleri skorlama sistemi geliştirilmiştir. Bu model, lojistik regresyon modeli kullanılarak hastaların prognozunda en etkili belirleyicilerin seçilip buna göre hesaplanmasına dayanır (Teres ve ark., 1982: 86). 1988 yılında yeniden gözden geçirilerek düzenlenmiştir. Bu sistem üç modele dayanır (Lemeshow, 1988: 470): 1. Hasta yoğun bakıma kabul edildiği anda 2. Hastanın 24. saatteki durumuna göre 3. Hastanın 48. saatteki durumuna göre yapılan değerlendirmeler hesaplanır. Tüm değişkenler, var olup olmamalarına göre 0 veya 1 olarak değerler alır (Kalaycıoğlu ve ark., 2006: 150). Bu sistem sayısal ölçümler yerine hastanın yaşını ve yatışında olan ya da ilk 24 saatte gelişen ve ölüm oranı ile ilişkilendirilebilecek olumsuz faktörleri değerlendirir (Kılıç, 2002: 28).MPM0 yatışta var olan 15 faktörü, MPM24 ise 5 yatış değişkeni ile birlikte ilk 24 saatte ortaya çıkan 8 değişkeni içerir (Strand and Flatten, 2008: 470). Bir skor yerine lojistik regresyon denklemi yolu ile bir ölüm oranı beklentisi hesaplanır (Bouch ve Thompson, 2008: 183). MPM0 (kabul modeli), yoğun bakımda hastanın aldığı tedaviye başlamadan değerlendirilen 15 değişkene göre belirlenir. Parametreler eğer var ise belirtilen puanlar ile çarpılarak (yok ise 0 puan verilir) toplam sonuç elde edilir. Yaş, kalp hızı ve sistolik arter basıncı numerik olarak girilir. Yoğun bakımda aldığı tedaviyi içermez (Kalaycıoğlu ve ark., 2006: 150-151). Kalaycıoğlu ve arkadaşlarına göre (2006: 151) MPM24 (24 saat modeli) te, 11 değişkene ek olarak yaş, mekanik ventilasyon süresi ve girişimlerin (kateterizasyonların) sayısı dikkate alınır. Yaş yıl olarak, mekanik ventilasyon süresi saat olarak girilir. Kateterizasyonlar ise; damar yolları, santral venöz kateterizasyon, Swan-ganz kateteri, idrar sondası,

29 nazogastrik tüp, beslenme tüpü, su altı drenaj türleri vs. içerir ve bunların sayısı girilir. Yoğun bakımda 24 saatten fazla kalan hastalar için planlanmıştır (Kalaycıoğlu ve ark., 2006: 151). MPM48 (48 saat modeli), hasta 48 saat sonra halen yoğun bakımda ise hesaplanır. Aldığı tedaviler de dikkate alınır. Daha sonraki zamanlarda hastane ölüm oranı açısından istatistiksel olarak anlamlı bulgular verir. Bu, uygulanan tedavi biçimlerini kapsaması açısından gereklidir (Kalaycıoğlu ve ark., 2006: 151). 2.1.3.1. MPM II 1993: (Mortality Probability Models) 1993 yılında Lemeshow ve ark. MPM modelini revize ederek MPM II modelini yayınlamışlardır (Lemeshow ve ark., 1993: 2478). En son geliştirilen şeklinde, bu tahmin 72 saate kadar uzatılmış ve MPM II olarak isimlendirilmiştir (Kalaycıoğlu ve ark., 2006: 151). Yatış günü için geliştirilen MPM II0YBÜ ne yatışta ölçülen 3 fizyolojik (2 kardiyovasküler, 1 nörolojik), 3 kronik hastalık, 5 akut tanı, yaş, yatıştan önce KPR, mekanik ventilasyon ve elektif olmayan cerrahiyi içeren 15 parametrenin değerlendirilmesi ile oluşmaktadır (Sakarya, 2006: 70). Bunlar Tablo 14 te gösterilmektedir.

30 Tablo 14: MPM II0 Parametreleri ve Puanları Parametreler Puan Medikal nedenli veya planlanan cerrahi olmadan yatış 1.19098 Metastatik kanser 1.19979 Siroz 1.13681 Kronik renal yetersizlik 0.91906 Yatış öncesi uygulanan CPR varlığı 0.56995 Koma (GKS 3-5) 1.48592 Kalp hızı 150 atım/dakika 0.45603 Sistolik kan basıncı 90mmHg 1.06127 Akut renal yetersizlik 1.48210 Kardiyak disritmi 0.28095 Serebrovasküler hastalık 0.21338 Kafa içi kitle etkisi 0.86533 Mekanik ventilasyon 0.79105 Gastrointestinal kanama 0.39653 *Parametrelere evet yanıtı verildiğinde alınacak puan; hayır yanıtında puan 0 olur. Kaynak: Sakarya (2006: 70) MPM II24-48-72 MPM II0 da yer alan parametrelerden 5 i ve ilave 8 parametreden oluşur (Sakarya, 2006: 70). Bu parametreler ve puanları Tablo 15 te gösterilmiştir:

31 Tablo 15: MPM II 24-48-72 Parametreleri ve Puanları Parametreler Puan Medikal nedenli veya planlanan cerrahi olmadan yatış 0.83404 Metastatik kanser 1.16109 Siroz 1.08745 Kreatinin >2,0 mg/dl 0.72283 İdrar debisi < 150mL/ 8 saat 0.82286 Koma (GKS 3-5) 1.68790 Enfeksiyon tanısı 0.49742 Kafa içi kitle etkisi 0.91314 Mekanik ventilasyon 0.80845 Vazoaktif ilaçlar 1 saat 0.71628 PaO2< 60 mmhg 0.46677 Protrombin zamanı > standart 3 saniye 0.55352 Yaş 0.55352 Ölçüm günü *Parametrelere evet yanıtı verildiğinde alınacak puan; hayır yanıtında puan 0 olur. Kaynak: Sakarya (2006: 70) Mortality Probability Model II (MPM II) kabul modelinde, fizyoloji, kronik diagnoz, akut diagnoz ve diğer bölümleri bulunmaktadır (Tablo: 16).

32 Tablo 16: MPM II (Mortality Probability Models) Kabul Modeli Parametreler Tanımlama Koma ve derin bilinç kaybı: İlaç doz aşımı kabul edilmiyor. Kas gevşetici kullanılan ve anestezi alanlarda önceki bilinç durumu kabul edilir. Fizyoloji Kalp hızı: Kabul anında veya 1 saat öncesinde 150 den fazla olması. Sistolik kan basıncı: Kabul anında veya 1 saat öncesinde 90 mmhg dan düşük olması. Kronik renal yetmezlik: Önceden tespit edilmiş olması, kreatinin 2 mg/dl fazla olması. Kronik Siroz: Alkol kullanım öyküsü ile beraber portal HT ve varis Diagnoz olması, Karaciğer hastalığı ile beraber portal HT ve varis olması, sirozun biyopsi ile tespiti. Metastatik karsinom: Evre 4 malignite, patoloji ile tespit edilmiş metastaz varlığı, akut hematolojik maligniteler, kronik lösemilerde beyaz kürede düşüş tümör lizis sendromu ve ARDS olması. Akut Diagnoz Diğer Kaynak: Lemeshow ve ark. (1993: 2481) Akut renal yetmezlik: Akut tübüler nekroz veya KBY nin alevlenmesi. Prerenal azotemi kabul edilmez. Kardiyak ritim bozukluğu: Aritmi, paroksismal taşikardi, hızlı ventriküler cevaplı atriyal fibrilasyon, 2. veya 3. derece kalp bloğu. Kronik ve düzenli aritmiler kabul edilmez. Serebrovasküler olay: Serebral emboli, oklüzyon, stroke, beyin sapı enfarktı, akut stroke ve hemorajiye sebep olan A-V malformasyon. Gastrointestinal kanama: Hematemez, melana. Intrakraniyal kitle etkisi: Kitlenin (apse, tümör, hemoraji, subdural) tespiti için BT gereklidir. Tomografide sift, ventriküllerin silinmesi, subaraknoit veya ventriküler belirgin kanama olması, > 4 cm kitlenin olması. Kitlenin kabulden en geç 1 saat içinde tespit edilmesi gereklidir. Yaş: Doğum tarihine göre hesaplanır. KPR: Kardiyak masaj, göğüs kompresyonu, defibrilasyonu. Mekanik ventilasyon: Yoğun bakıma kabul anında mekanik ventilatör kullanılanlar. Medikal veya planlanmamış cerrahi.

33 MPM II, bilinç düzeyi, yoğun bakıma yatışın acil ya da elektif oluşu, malignite varlığı, infeksiyon olasılığı, geçirilmiş kardiyopulmoner resusitasyon, yaş ve sistolik arter basıncından oluşan yedi parametreyi içerir. Bu sistemin üstünlükleri, sonuçların skordan bağımsız olarak doğrudan hesaplanan bir olasılık şeklinde olması, yoğun bakım tedavisinden bağımsız olması gereken kardiyopulmoner resusitasyonu (KPR) değerlendirmeye alıyor olmasıdır (Karabıyık, 2010: 136). MPM II (Mortality Probability Models) 24-48-72. saat parametreleri ana başlıklar halinde koma veya derin bilinç bozukluğu, serum kreatinin, tespit edilmiş enfeksiyon, mekanik ventilasyon varlığı, parsiyel oksijen basıncı, protrombin zamanı, idrar çıkışı, vazoaktif ilaç kullanımıdır (Tablo 17). Tablo 17:MPM II (Mortality Probability Models) 24-48-72. Saat Parametreleri Parametreler Koma veya Derin Bilinç Bozukluğu Serum Kreatinin Tespit Enfeksiyon Edilmiş Mekanik Ventilasyon Parsiyel Oksijen Basıncı PaO2<60 mmhg Protrombin Zamanı>3 sn Standart Değer İdrarÇıkışı = 150 ml Vazoaktif İlaç Kullanımı Kaynak: Lemeshow ve ark. (1993: 2483) Tanımlama Değerlendirme, hesaplamanın yapıldığı ana göre yapılır. Derin sedasyon, kas gevşetici kullanılması, anesteziden uyanamamış hastada önceki nörolojik durumu dikkate alınır. Son 24 saatteki herhangi bir ölçümde = 2 mg/dl olması. Gelişte veya ilk 24 saatte kanıtlanmış enfeksiyon varlığı; Gram boyama, kültür ile tespit veya ciddi pürülan akıntı varsa laboratuar veya radyolojinin desteklemesi gerekir. İlk 24 saat içinde ortaya çıkmış mekanik ventilasyon ihtiyacı. İlk 24 saat içinde ölçülmüş bir değer kullanılır. Uyandırma odası, ameliyat odasındaki ölçümler kabul edilmez. İlk 24 saat içinde tespit edilmiş bir değer kullanılır. Herhangi bir 8 saatlik zamandaki idrar çıkısı. 1 saatten fazla süren vazoaktif ilaç kullanımını içerir (meteraminol, epinefrin, norepinefrin, dobutamin, dopamin, naloksan, amrinon, fenilefrin). MPM24 ve diğer modeller, MPM0 modelinin eşlik modelidir. MPM24 yoğun bakımda en az 24 saat kalan daha karmaşık hastalar için düzenlenmiştir ve 24 saatteki ölüm oranı ihtimalini göstermektedir. Yoğun

34 bakımdan daha erken çıkan hastalara uygulanamaz. APACHE ve SAPS II ise yoğun bakımda 24 saat ve daha fazla kalan hastalar arasında ayırım yapmamaktadır, hepsine aynı puanlama sistemi uygulanmaktadır (Lemeshow ve ark., 1993: 2481). 2.1.4. GKS 1974: (Glaskow Koma Skalası) Teasdale ve Jennett bilinç düzeyi bozukluğunu açıklayan, uluslararası kabul gören Glaskow Koma Skalasını 1974 yılında tanıttılar (Waters ve Nightingale, 1990: 9). GKS; bilinç durumunu başlangıç ve takip sırasında değerlendirmede güvenilir ve objektif bulgular veren nörolojik bir skorlama yöntemidir. İlk zamanlarda kafa travması sonrası hastaların bilinç düzeylerini değerlendirmede kullanıldıysa da daha sonra kullanım alanı daha da yaygınlaşmıştır. GKS birçok skorlama sisteminin bir parçası olarak da kullanılmaktadır (Düzok, 2007: 5). Akut beyin hasarı ile karşı karşıya kalındığında, beyin işlevlerindeki bozulmanın hızlı bir şekilde değerlendirilmesi ve derecelendirilmesi hastanın izlenmesinde ve tedavisinde kolaylık sağlamaktadır. Beyin işlevlerindeki bozulmayı ölçmenin en iyi yollarından biri bilinci izlemektir (Örken ve ark., 2010: 29). Glascow Koma Skalası ayrıca bilinci kapalı hastaların muayenelerini standardize eder, izlem sürecindeki değişiklikleri kaydeder ve sağlık çalışanları arasında iletişim birliği sağlar. GKS bilinç bozukluklarının değerlendirilmesinde kullanılır. Gözlerin açılması, motor cevap ve verbal cevapların niteliğine göre 3 grupta puanlandırılır, puanlar 3-15 arasında değişir. Pediatrik formu da mevcuttur. GKS 3-4 olan hastaların %97 si hayatlarını kaybeder veya bitkisel hayatta yaşarlar. GKS 9 ve üzeri olan değerler komayı ekarte ettirirler (Kalaycıoğlu ve ark., 2006: 155). Glaskow Koma Skalası Tablo 18 de yer almaktadır.

35 Tablo 18: Glaskow Koma Skalası Puanlaması Klinik Durumlar Spontan göz açma Göz Açma Sözel uyarı ile göz açma Ağrılı uyarı ile göz açma Hastada herhangi bir tepki yok Hasta oryante Uyumsuz ama kendiliğinden yanıt veriyor Sözel Yanıt Birbiriyle bağıntısız kelimeler söyleme İnlemeler tarzı anlamsız kelimeler çıkarma Hastada herhangi bir yanıt yok Komutlara uyuyor Ağrılı uyaranı lokalize ediyor Motor Yanıt Ağrılı uyarana ektremiteyi geri çekiyor Anormal fleksiyon yanıtı (dekortikasyon postürü) Anormal ekstansiyon yanıt (deserebre postürü) Hastada herhangi bir tepki yok Puan 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 Göz açıklığı + Sözel yanıt + Motor yanıt = GKS skoru Kaynak: Wijdicks ve ark. (2005: 587) 2.1.4.1. FOUR Skor 2005: (Full Outline of Unresponsiveness) Glasgow Koma Skalası (GKS) yaygın olarak kabul görmüştür fakat özellikle bilinci kapalı ve solunum cihazına bağlıhastaların hak ettikleri puanı alamaması ve beyin sapı disfonksiyonu evrelerinin izlenememesi nedeniyle, nörolojik nedenli komanın derecelendirilmesi ve izlenmesinde yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle Wijdicks, nörolojik hastaların izlenmesinde daha iyi bir ölçek olarak yeni bir skorlama sistemi (FOUR) geliştirmiştir. FOUR skoru GKS den farklı olarak, beyin sapı refleksleri ve göz hareketleri gibi nörolojik muayenenin önemli ayrıntıları hakkında bilgi sağlar (Wijdicks ve ark., 2005: 587). FOUR Skor Tablo 19 da gösterilmektedir.

36 Tablo 19: FOUR Skor (Full Outline of Unresponsiveness) Göz Cevabı Puan Gözler açık ya da açılır, emir ile takip ya da göz kırpma 4 Gözler açık ancak takip yok 3 Gözler kapalı, yüksek sesle uyarıyla açılır 2 Gözler kapalı, ağrılı uyaran ile açılır 1 Gözler ağrılı uyaran ile açılmaz 0 Motor Cevap Puan Komut ile el hareketleri 4 Ağrıyı lokalize eder 3 Ağrı ile fleksiyon cevap 2 Ağrı ile ekstansiyon cevabı 1 Ağrılı uyaran cevabı yok ya da jeneralize myokloniler 0 Beyin Sapı Refleksi Puan Pupilla ve kornea refleksi var 4 Bir pupilla geniş ve fiske 3 Pupilla ya da kornea refleksi yok 2 Pupilla ve kornea refleksi yok 1 Pupilla, kornea ve öksürük refleksi yok 0 Solunum Puan Entübe değil, düzenli solunum paterni 4 Entübe değil, Cheyne-Stokes solunumu 3 Entübe değil düzensiz solunum 2 Ventilatör hızında yüksek hızda solunum 1 Ventilatör hızında solunum ya da apne 0 Kaynak: Wijdicks ve ark. (2005: 587) Glasgow Koma Skalası (GKS), Nörolojik Yoğun Bakım Ünitelerinde (NYBÜ) en sık kullanılan ölçek olmakla birlikte bazı eksiklikleri nedeni ile eleştirilmekte ve nörolojik hastaların izlenmesinde daha iyi bir ölçek geliştirme

37 çalışmaları devam etmektedir. FOUR skor (Full Outline of Un Responsiveness) yeni bir koma değerlendirme ölçeğidir (Örken ve ark., 2010: 28). 2.1.5. TISS 76 (1974) 28 (1996): (Therapeutic Intervention Scoring System) Aslında başta hastalık şiddetini yansıtan bir skor olarak geliştirilmiş olmakla birlikte günümüzde daha çok hemşirelik aktivitelerinin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır (Miranda ve ark., 1996: 64). TISS 76 ilk olarak 1974 yılında Cullen ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş, dünya çapında kabullenilmiş ve kullanılmıştır (Kılıçaslan, 1998: 20). TISS 76, 1996 yılında tekrar ele alınmış ve geniş veritabanı kayıtları kullanılarak basitleştirilmiş ve TISS 28 oluşturulmuştur. Bunun dışında, iş örneklemesi kullanılarak çeşitli hemşire aktivitelerine harcanan zaman hesaplanmıştır ve gözlemler kategorilere ayrılarak harcanan zaman model belirlenmiştir (Miranda ve ark., 1996: 65). 15 ülkede 99 yoğun bakım ünitesinde 1 haftalık gözlemler sonucu hemşirelik faaliyetlerinin ortalama süresi hesaplanmış, yoğun bakım hemşirelik faaliyetlerini açıklayan yeni beş bölüm ve 14 alt kalem TISS 28 e eklenerek NAS (Nursing Activities Score) oluşturulmuştur (Miranda ve ark., 2003: 3374).

ÜÇÜNCÜ BÖLÜM ORGAN DİSFONKSİYON TANIMLAMA SKORLARI Organ disfonksiyon tanılama skorları organ sistem yetmezliği olan hastalarda başarılı bir şekilde uygulanmaktadır. Organ disfonksiyon tanılama skorları SOFA, MODS, LODS tur. Genel yoğun bakım hastalarında oluşturulmuş ve kullanılmakta olan prognostik modeller, organ sistem yetmezliği olan hastalarda başarılı bir şekilde uygulanamamaktadır. Bu nedenle objektif, basit, kolay elde edilir değişkenler içeren, organ yetmezliği skorlama sistemleri geliştirilmiştir (Karabıyık, 2010: 137). Organdaki fonksiyon bozukluğunu tanımlamak için bu skorlar geliştirilmiştir. Hayatta kalma oranını belirlemezler. Ancak organ yetmezliklerinin de ölüm oranı üzerine etkili oldukları ve ölüm oranı belirleme skorları içindeki değişkenlerde de yer aldıkları göz ardı edilmemelidir (Aytaç, 2011: 22). Organ disfonksiyon tanılama skorları, organ yetmezlikleriyle ve verilerin doğru hesaplanmasıyla ilgili genel bilgiler değerlendirilerek oluşturulmuştur. (Aytaç, 2011: 22) Organ yetersizlik skoru oluşturulurken akılda tutulması gereken üç önemli kural vardır (Arslan, 2006: 23): 1. Organ yetersizliği basit bir hep ya da hiç olgusu değildir, çok hafif fonksiyon bozukluğundan tam organ yetersizliğine kadar değişen süreçtir. 2. Organ yetersizliği durağan bir olay değildir. Hastalığın seyri sırasında zamanla disfonksiyon derecesi değişebilir. Bu nedenle skorların zaman içinde tekrar tekrar hesaplanması gerekebilir. 3. Herhangi bir yoğun bakımda, herhangi bir hasta için kolayca hesaplanabilmesi için, her bir organı değerlendirmek için seçilen değişkenler objektif, basit ve bulunabilir olmalı ancak güvenilir, her

39 kurumda rutin olarak ölçülen, araştırılan organa spesifik ve diğer hasta değişkenlerinden bağımsız olmalıdır. Skorlamaya dahil edilen organ sistemleri, organ disfonksiyonu için kullanılan tanımlamalar veya kullanılan ölçüm skalalarındaki farklılıklar bulunmakla birlikte organ disfonksiyonunu değerlendirmek için bir çok farklı skorlama sistemi oluşturulmuştur. Skorlamaların çoğu kardiyovasküler, solunum, hematolojik, santral sinir sistemi, renal ve hepatik olmak üzere 6 ana organ sisteminden oluşmaktadır (Aytaç, 2011: 22). Gastrointestinal sistem gibi diğer sistemler skorlamaya daha az dahil edilmektedir. İlk skorlama sistemleri organ yetersizliğini var veya yok olarak değerlendirmekte ve bu yaklaşım organ fonksiyonu için belirlenen limitin ne olduğuna çok fazla bağımlı kalmaktaydı. Daha yeni skorlama sistemleri ise organ yetersizliğini disfonksiyonun bir derecesi olarak değerlendirmektedir. Çoğu sistem genel yoğun bakım hastaları için geliştirilmiş, bazıları ise spesifik olarak sepsisli hastalarda kullanılmak üzere geliştirilmiştir (Arslan, 2006: 24). Kılıç(2002: 30) organ disfonksiyonunu değerlendiren skorlarda, her bir organ sistemi için puanın ayrı ayrı değerlendirilebileceği, bu yolla hasta temelinde hastalık oranına yönelik daha anlamlı değerlendirmeler yapılabileceğinin vurgulanması gerektiğini düşünmektedir. Ölüm oranı hesaplanmıyor olmakla birlikte, bu skorlar da ölüm oranı ile iyi bir korelasyon gösterirler. Ölüm oranını değerlendiren APACHE II, APACHE III, SAPS II ve MPM II sistemlerinde ise ölüm oranının neye bağlı olduğunu hasta temelinde ortaya koymak zordur. Bu 2 grup skorlama sistemi birbirinin alternatifi olmamakla birlikte birbirini tamamlayan sistemler olarak ele alınması gerektiğini savunmaktadır (Kılıç, 2002: 30). En son geliştirilen ve en sık kullanılan üç ayrı organ disfonksiyonu tanılama skoru vardır: Ardışık organ yetersizliği değerlendirmesi (Sequential Organ Failure Assessment - SOFA), Çoklu organ disfonksiyon skoru

40 (Multiple Organ Dysfunction Score - MODS), Lojistik organ disfonksiyon sistemi (Logistic Organ Dysfunction System - LODS) dir (Aytaç, 2011: 23). 3.1. SOFA - 1994: (Sequential Organ Failure Assessment) Ardışık organ yetersizliği değerlendirmesi (SOFA) 1994 yılında Avrupa Yoğun Bakım ve Acil Tıp topluluğunun organize ettiği konsensus konferansı sırasında geliştirilmiştir (Arslan, 2006: 26). Ancak sepsise bağlı olmayan organ disfonksiyonlu hastalarda geçerliliği belirlendiğinden, ardışık organ yetmezliği değerlendirmesi olarak yeniden adlandırılmıştır (Karabıyık, 2010:139). Skorlama sistemi 6 sistem ile sınırlandırılmıştır: Solunum Sistemi, Pıhtılaşma Sistemi, Hepatik Fonksiyon, Kardiyovasküler Sistem, Renal ve Santral Sinir Sistemi. Normal fonksiyon için 0, en kötü fonksiyon durumu için 4 olmak üzere puanlama yapılmış ve her gün için en kötü değer kaydedilmiştir (Arslan, 2006: 26). Bu sistemde de maksimum puanlarölüm oranı ile daha yakından ilişkilidir. SOFA skoru kardiyovasküler sistem disfonksiyonunu değerlendirmede kan basıncı yanında hastanın adrenerjik ilaç infüzyonu alıp almadığını da göz önünde bulundurur (Kılıç, 2002: 30). SOFA Skorlama Sistemi Tablo 20 de yer almaktadır.

41 Tablo 20: SOFA Skorlama Sistemi Parametreler 0 Puan 1 Puan 2 Puan 3 Puan 4 Puan Solunum PaO /FiO mmhg Koagülasyon Trombosit 10³/mm³ Karaciğer >400 400 MV var/yok 300 MV var/yok 200 ve MV var 100 ve MV var >150 150 100 50 20 Bilirubin mg/dl < 1.2 1.2-1.9 2.0-5.9 6.0-11.9 >12 Kardiyovasküler Hipotansiyon Nörolojik Glasgow Skalası Böbrek Kreatinin Koma mg/dl ya da idrar debisi Hipotansiyo n yok Ortalama kan basıncı < 70 mmhg Dopamin 5 ve dobutamin* Dopamin > 5 ya da adrenalin 0.1 ya da noradrenali n 0.1 15 13-14 10-12 6-9 < 6 < 1.2 1.2-1.9 2.0-3.4 3.5-4.9 En az 1 saat g/kg/dakika dozunda verilmiş olmalı. MV: Mekanik ventilasyon, Kaynak: Ferreira ve ark. (2001: 1755) Debi 500 ml/gün Dopamin 15 ya da adrenalin >0.1 ya da noradrenali n > 0.1 >5 Debi 200 ml/gün 3.2. MODS - 1995: (Multiple Organ Dysfunction Syndrome) 1995 yılında Marshal ve arkadaşları tarafından yayınlanmış, altı organ sistemi seçilmiş ve her organ için fonksiyon durumuna göre 0-4 arasında bir puanlama yapılmıştır. Normal fonksiyon için 0, en ciddi disfonksiyon için 4 olacak şekilde puanlandırılmıştır. Toplam maksimum skor 24 e ulaşır. Yirmi

42 dört saatlik zaman diliminde her organ sistemi için en kötü puan kullanılır (Marshal ve ark., 1995: 1639). Tablo 21 de MODS parametreleri ve puanları yer almaktadır. Tablo 21: MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome) Parametreler 0 puan 1 puan 2 puan 3 puan 4 puan PaO : FiO (mmhg) >300 226-300 151-225 76-150 75 Serum (mg/dl) kreatinin 1.1 1.2-2.3 2.4-4 4.1-5.7 >5.7 Serum bilirubin mg/dl 1.2 1.3-3.5 3.6-7.0 7.1-14 >14 Basınç ayarlı kalp hızı: Kalp hızı X (SVB/OAB) 10 10.1-15 15.1-20.0 20.1-30.0 >30.0 Trombosit sayısı ( L) >120 81-120 51-80 21-50 20 Glasgow koma skoru 15 13-14 10-12 7-9 6 Sedasyon yokken SVB: Santral venöz basınç, OAB: Ortalama arter basıncı. Kaynak: Marshall ve ark. (1995: 1649) MODS ile SequentialOrgan Failure Assessment (SOFA) arasındaki fark kardiyovasküler sistem parametresindedir. MODS da (kalp hızı x SVB)/OAB ile takip edilirken SOFA da vazopressor ajan (kan basıncını arttırabilen ilaçlar) ihtiyacı göz önüne alınmıştır. Ayrıca renal fonksiyon MODS da kreatinin ile takip edilirken, SOFA da kreatinin veya idrar çıkışı ile değerlendirilir. Genelde ilk hafta günlük, sonra haftada iki kere kullanılır (Kalaycıoğlu ve ark., 2006: 153-154). Bu sistemde yatış skoru ile ölüm oranı arasında iyi bir korelasyon olmakla birlikte, organ disfonksiyonunun dinamik sürecini yansıtan delta MODS skoru bu açıdan daha anlamlıdır. Delta MODS yatış süresince her bir

43 sistem için elde edilen en kötü organ disfonksiyonu skorlarının toplamından, yatış skoru çıkarılarak bulunur. MODS sistemi kardiyovasküler sistem fonksiyonunu değerlendirmek için kan basıncına uyarlanmış kalp hızı (PARpressure adjusted heart rate) olarak adlandırılan faklı bir parametre kullanır. PAR sağ atriyal basınç/ortalama arteryel basınç oranının kalp hızı ile çarpılması ile bulunur. Burada sağ atriyal basınç ve ortalama arteryel basıncın eklenmiş olması kalp hızının hastanın preload u (kalbin bir kasılmada vücuda gönderdiği kanın hacmi) ile ilişkilendirilebilmesini sağlar (Kılıç, 2002: 29). 3.3.LODS - 1996: (Logistic Organ Dysfunction System) 1996 yılında yoğun bakım hastalarından oluşan geniş veri tabanından seçilmiş değişkenlere çoklu lojistik regresyon uygulanarak geliştirilmiştir (Aytaç, 2011: 23). 12 farklı ülkeden, 137 cerrahi ve karma yoğun bakım ünitelerine kabul edilen 14745 hasta verileri analiz edilerek skor inşa edilmiştir. Yanık hastaları, koroner yoğun bakım hastaları ve kalp cerrahisi hastaları değerlendirme dışı bırakılmıştır (Heldwein ve ark., 2011 (Erişim), http://www.cardiothoracicsurgery.org/content/6/1/110 ). Her organ sistemi, o gün içinde, o sistem için, herhangi bir değişkenin en kötü değerine göre puan alır. Eğer hiç organ disfonksiyonu yoksa 0 puan, en kötü organ disfonksiyonu için 5 puan verilir. Organ sistemleri arasında organ disfonksiyonunun göreceli ciddiyeti farklı olduğundan, LODS skorunda 5 puan sadece nörolojik, renal ve kardiyovasküler sistemler için kullanılmaktadır. Pulmoner sistem için maksimum 3, karaciğer için maksimum 1 puan verilmektedir. Maksimum skor 22 dir (Vincent ve Moreno, 2010, (Çevirimiçi) http://ccforum.com/content/14/2/207). LODS yoğun bakıma kabulden sonraki ilk 24 saat içerisindeki organ disfonksiyonunun sadece tek bir ölçümünü yapmak üzere planlanmıştır. Oldukça karışık ve seyrek kullanılmaktadır.klinik çalışmalarda organ disfonksiyonunu değerlendirmek

44 için kullanılabilmektedir (Kalaycıoğlu ve ark., 2006: 155). LODS parametreleri ve puanları Tablo 22 de yer almaktadır. Tablo 12: LODS Parametreleri ve Puanları Organ Sistemleri Parametreler 5 Puan 3 Puan 1 Puan 0 Puan 1 Puan 3 Puan Nörolojik GCS 3-5 6-8 9-13 14-15 Kardiyolojik Nabız < 30 30-140 (atım/dakika) 139 veya ve veya SBP (mmhg) <40 40-69 70-89 90-240- 270 239 269 Böbrek Üre nitrojen <6 6-9.9 10- (mmol/l) 19.9 <0.36 0.36-0.60- (g/l) 0.59 1.19 ve veya veya Creatinin ( mol/l) (mg/d) <106 <1.20 ve İdrar output <0.5 0.5-0.75-0.74 9.99 Akciğer PaO2 <150 150 MV mmhg/fio2 veya (MV veya CPAP CPAP) yok PaO2 kpa/fio2 <19.9 19.9 CPAP yok Hematolojik Lökosit (X10/l) <1.0 1.0-2.5-2.4 49.9 veya ve Trombositler (10/l) Karaciğer Bilirubin ( mol/l) (mg/d) ve 106-140 1.20-1.59 veya 50.0 <50 50 <34.2 <2.0 veya 34.2 2.0 141 1.60 PT zamanı (dakika) 3 >3 Standardın üzerinde (%) <25 25 GKS: Glasgow koma scalası, SBP: sistolik kan basıncı, PT: protrombin Kaynak: Heldwein ve ark. (2011, http://www.cardiothoracicsurgery.org/content/6/1/110) 10 5 Puan 20 1.20

DÖRDÜNCÜ BÖLÜM SKORLAMA SİSTEMLERİ ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI: BİR KAMU HASTANESİ YOĞUN BAKIMINDA UYGULAMA Bu bölümde araştırmanın konusu, amacı, yöntemi, kapsam ve sınırlılıklar, veri toplama tekniği ve bulgular ele alınmıştır. 4.1. ARAŞTIRMANIN KONUSU Skorlama sistemleri yoğun bakım ünitelerinde hastalığın seyrinin önceden tahmin edilmesi amacıyla kullanılmaktadır. Ayrıca bir skorlama sistemi, yeni klinik araştırmalara temel oluşturacak hastalığın ciddiyetinin belirlenmesini ve ünitelerin kendi sonuçlarını önceki sonuçlarla ve başka merkezlerin sonuçlarıyla karşılaştırmasını sağlayacak standart bir sınıflama sistemidir. Yoğun bakım üniteleri, hastanelerde bulunan bölümler içinde ölüm oranı en yüksek olan birimlerdendir. Yoğun bakım ünitelerinde skorlama sistemleriyle hastaların hastalığının seyrini ve hastalığın şiddetini objektif olarak değerlendirerek ölüm oranlarını önceden belirlemek giderek önem kazanmaktadır. Bu hem hastaya en uygun tedaviyi sunmak hem de kıt olan yoğun bakım ünitesi kaynaklarının etkin bir şekilde tahsisinin sağlanması için gereklidir. Hangi yatağın ne zaman boşalacağını bilmek, polikliniklerden ya da acilden hastalar geldiğinde hazır yatak bulunması açısından önem taşımaktadır. Dolayısıyla skorlama sistemleri bir kaynak planlaması aracı olarak kullanılabilirler. Tezin İkinci ve Üçüncü kısımlarında 1970 li yıllardan beri geliştirilmiş olan skorlama sistemleri tanıtılmıştır. Bunlardan organ yetmezliğine ait olanlar (Üçüncü Bölüm) özel durumlarda kullanılmaktadır. Prognostik Skorlama sistemleri ise bütün yoğun bakım ünitelerinde kullanılmaktadır.

46 Bunlardan APACHE II ve SAPS II ile Genişletilmiş SAPS II ise en çok kullanılan skorlama sistemleridir. Ayrıca bu sistemlerin kullanılması Sağlık Bakanlığı tarafından tavsiye edilmiştir (http://www.kalite.saglik.gov.tr/index.php?lang=tr&page=266). Bu nedenle bu tezde yoğun bakım ünitelerinde kullanılan skorlama sistemlerinden APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) ve SAPS II (Simplified Acute Physiology Score) skorlarının tahmin güçleri araştırılmıştır. 4.2. ARAŞTIRMANIN AMACI Bu tezin amacı, yoğun bakımlarda kullanılan skorlama sistemlerinden APACHE II ve SAPS II nin etkinliğinin araştırılmasıdır. Bu tezde yoğun bakım ünitesinde izlenen olguların APACHE II ve SAPS II skorlarına göre beklenen ve gerçekleşen ölüm oranları karşılaştırılmıştır. 4.3. ARAŞTIRMANIN YÖNTEMİ Tezin yöntemi; Kuramsal Çerçeve, Varsayımlar, Kapsam ve Sınırlılıklar, Veri Toplama Tekniği kısımlarından oluşmaktadır. 4.3.1. Kuramsal Çerçeve Skorlama sistemlerinin tanımı, tarihçesi, kullanıldığı alanlar, skorlama sistemlerinin sınıflandırılması, Prognostik Skorlama Sistemleri (APACHE, SAPS, Glaskow Koma Skalası, MPM), Organ Disfonksiyonu Tanılama Skorları (LODS,MODS, SOFA), tanımı daha önceki bölümlerde yapılmıştır. Bu skorlama sistemlerinden uygulamada en çok kullanılmakta olan APACHE II, SAPS II ve Genişletilmiş SAPS II nin hastaların spesifik günlük ölçümlerinden sağlanan verilerine uygulanarak, etkinlikleri araştırılmıştır.

47 4.3.2. Varsayımlar Bu çalışma kapsamında kullanılan APACHE II ve SAPS II skorlama sistemleri ile elde edilen sonuçların, gerçekleşen ölüm oranlarını yansıtıp yansıtmadığının ölçülebileceği; Bu araştırma kapsamında veri toplamak amacıyla kullanılan hastaların değerlerinin o anki gerçek durumlarını yansıtan değerler olduğu; Araştırmada ulaşılabilen örneklem sayısı ile araştırma evreni hakkında doğru ve güvenilir bilgilere ulaşılabildiği, ulaşılabilen örneklem sayısı araştırma evrenini temsil edebilir yeterlilikte olduğu varsayılmıştır. 4.3.3. Hipotezler 1. H0: Hastaların cinsiyeti ile sağkalım durumu arasındaki ilişki yoktur. H1: Hastaların cinsiyeti ile sağkalım durumu arasındaki ilişki vardır. 2. H0: Hastaların yaşı ile sağkalım durumu arasındaki ilişki yoktur. H1: Hastaların yaşı ile sağkalım durumu arasındaki ilişki vardır. 3. H0: Hastaların teşhisi ile sağkalım durumu arasındaki ilişki yoktur. H1: Hastaların teşhisi ile sağkalım durumu arasındaki ilişki vardır. 4. H0: Entübasyon varlığı ile sağkalım durumu arasındaki ilişki yoktur. H1: Entübasyon varlığı ile sağkalım durumu arasındaki ilişki vardır. 5. H0: Hastaların hastaneye başvuru yeri ile sağkalım durumu arasındaki ilişki yoktur. H1: Hastaların hastaneye başvuru yeri ile sağkalım durumu arasındaki ilişki vardır. 6. H0: YBÜ yattığı gün sayısı ile sağkalım durumu arasındaki ilişki yoktur. H1: YBÜ yattığı gün sayısı ile sağkalım durumu arasındaki ilişki vardır.

48 7. H0: Hastanede yattığı gün sayısı ile sağkalım durumu arasındaki ilişki yoktur. H1: Hastanede yattığı gün sayısı ile sağkalım durumu arasındaki ilişki vardır. 8. H0: GKSile sağkalım durumu arasındaki ilişki yoktur. H1: GKS ile sağkalım durumu arasındaki ilişki vardır. 9. H0: Eşlik eden tanı ile sağkalım durumu arasındaki ilişki yoktur. H1: Eşlik eden tanı ile sağkalım durumu arasındaki ilişki vardır. 10. H0: Skorlama sistemleri ile sağkalım durumu arasındaki ilişki yoktur. H1: Skorlama sistemleri ile sağkalım durumu arasındaki ilişki vardır. 4.3.4.Kapsam ve Sınırlılıklar Bu çalışmada skorlama sistemlerinden APACHE II ve SAPS II nin etkinliklerinin araştırılması amaçlanmıştır. Zaman, maliyet gibi faktörler göz önüne alındığında yoğun bakım ünitelerinde yatan tüm hastaların verilerine ulaşma imkânı bulunmadığından, araştırma evreni olarak, Sağlık Bakanlığı Ankara Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi yoğun bakımında yatan hastalar seçilmiştir. Skorlama sistemlerinin çok çeşitli olması, bu çeşitlilik arasından seçim yapmamızı gerekli kılmıştır. Skorlama sistemlerinden yetişkin hastalarda sıklıkla kullanılan APACHE II ve SAPS II seçilmiştir. Bu çalışmanın sonuçları Sağlık Bakanlığı Ankara Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile sınırlıdır. Bu nedenle araştırma sonuçları yalnızca bu hastane için genellenebilir olacaktır.

49 4.3.5. Veri Toplama Tekniği Literatür taraması için Gazi Üniversitesi Kütüphanesi ve Milli Kütüphane deki süreli- süresiz yayınlar, tez çalışmaları taranarak, akademik veri tabanları değerlendirilmiştir. Uygulama için Sağlık Bakanlığı Ankara Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım Ünitesine kabul edilen hastalara ait hasta dosyaları ve hastaların durumlarına ilişkin kayıtlar incelenmiş ve bu hastalar için APACHE II, SAPS II ve Genişletilmiş SAPS II değerleri hesaplanmıştır. Bunun için Ankara Etlik İhtisas Eğitim Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Yoğun Bakım Ünitesinde Ekim 2011 - Mart 2012 tarihleri arasında tedavi görmüş ardışık 100 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelenmiştir. 4.3.6.Verilerin Analiz Yöntemi Araştırmada toplanan veriler SPSS for Windows 17.0 paket programı kullanılarak değerlendirilmiştir. Araştırmanın ilk aşamasında hastalara ait yaşamsal veriler toplanmıştır. Bu veriler kullanılarak APACHE II, SAPS II ve Genişletilmiş SAPS II değerleri hesaplanmıştır. Daha sonra verilerin betimsel analizleri yapılmıştır. Hastaların özellikleri araştırılmış ve çapraz tablolar ve ki kare testleri ile veri analizi gerçekleştirilmiştir. Ölüm oranlarının tahmininde APACHE II ve SAPS II skorlama yöntemlerinin başarısını ölçmek için lojistik regresyon analizi ile tahminler gerçekleştirilmiştir. Burada bağımlı değişken hastanın sağ ya da ölü olduğunu gösteren bir kukla değişkendir. Açıklayıcı değişken olarak ise APACHE II / SAPS II değerleri kullanılmıştır.

50 4.4. BULGULAR Yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda prognozu önceden belirleyerek tedavilerini yönlendirebilmek amacıyla çeşitli skorlama sistemleri 1970 lerden beri geliştirilmektedir. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) ve Simplified Acute Physiology Score (SAPS) geliştirilmiş ölüm oranı tahmin skorlarından en sık kullanılan skorlama sistemleridir. Yoğun bakım skorlama sistemleri ile ilgili birçok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmaların bazılarında skorlama sistemlerinin ölüm oranlarını belirlemede yeterli oldukları, bazılarında ise yetersiz oldukları sonucuna ulaşılmıştır. Bu tezde Anestezi ve Reanimasyon yoğun bakımda yatan hastalar için APACHE II ve SAPS II skorlarının hastaların ölüm oranlarını tahmin etmedeki başarısının araştırılması amaçlanmıştır. Bu çalışmada, Etik kurul izni alınarak Ankara Etlik İhtisas Eğitim Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Yoğun Bakım Ünitesinde Ekim 2011 - Mart 2012 tarihleri arasında tedavi görmüş ardışık 100 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelendi. İçlerinden 10 hasta değerlendirme dışı kaldı. Çalışmamız 90 hasta üzerinden yapıldı. 7 hasta, yoğun bakımda 24 saatlerini dolduramadıkları için değerlendirme dışı kalmıştır. Bunların 6 sı 24 saat dolmadan ölmüş, 1 hasta ise servise çıkarılmıştır. Anestezi Yoğun Bakıma kabul edilen 2 hasta Kardiyovasküler Cerrahi yoğun bakımda uzun süre tedavi gördükten sonra Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi ne nakledilmiştir. Diğer 1 hastamız Senatoryum hastanesine göğüs hastalıkları tedavisi için nakledilmiş olup hastanın sonuçlarına ulaşılamamıştır. Yoğun bakım ünitesinde 24 saatten az kalan hastalar çalışmaya alınmadı. 18 yaşından küçük hastalar, yanık hastaları, koroner cerrahi geçiren hastalar değerlendirmeye alınmadı. Birden fazla kez yoğun bakım ünitesine kabul edilen hastaların ilk gelişlerindeki değerler dikkate alındı. Sağkalım hastanın hastaneden taburcu olabilmesi olarak belirlendi.

51 APACHE II skorlama sistemi için; hastanın fizyolojik değişkenleri, yaş skoru, kronik hastalık skoru ve Glaskow Koma Skoru toplandı. Vücut sıcaklığı, ortalama kan basıncı, kalp hızı, solunum sayısı, oksijen, arteryel ph, serum beyaz küre sayısı, serum Potasyum seviyesi, serum Na seviyesi, kreatinin seviyesi ve hemotokrit seviyesi kaydedildi. Eğer kan gazı bakılamazsa HCO3(venöz) bakıldı. Laboratuar değerleri için ilk 24 saatte yapılan ölçümler içindeki en kötü değer seçildi. Glaskow koma skoru, hastanın gelişindeki nörolojik muayeneye göre hesaplandı. Sedasyon ve kas gevşetici verilen hastalar ile ilaç aşırı dozu olan hastalarda daha önceki nörolojik durumu dikkate alındı. Kronik hastalık skoru için, APACHE II de kronik hastalıklar için verilen tablodaki değerler alındı. SAPS II skorlama sistemi için; hastanın yoğun bakım ünitesine geliş şekli (medikal, planlanmış cerrahi, planlanmamış cerrahi), kronik hastalık öyküsü, yaşı, GKS, sistolik kan basıncı, kalp hızı, vücut sıcaklığı, mekanik ventilasyon veya sürekli pulmoner arter basıncı izlenen hastalarda PaO2/FiO2 oranı, ilk 24 saatteki idrar çıkışı, BUN değeri, serum beyaz küre sayısı, serum Potasyum seviyesi, serum bikarbonatı, serum Na seviyesi ve bilüribin seviyesi kaydedildi. Laboratuar değerleri için ilk 24 saatte yapılan ölçümler içindeki en kötü değer seçildi. Glaskow koma skoru, hastanın gelişindeki nörolojik muayeneye göre hesaplandı. Sedasyon ve kas gevşetici verilen hastalar ile ilaç aşırı dozu olan hastalarda daha önceki nörolojik durumu dikkate alındı. Kronik hastalıklar başlığı altında 3 hastalık incelendi; hematolojik malignite, metastatik karsinom, AIDS. PaO2/FiO2 oranı mekanik ventilasyon gibi solunum desteği alan veya sürekli pulmoner arter basıncı izlenen hastalarda hesaplandı. Genişletilmiş SAPS II skoru ise şöyle hesaplanır: SAPS II puanı hesaplandıktan sonra hastanın yaşı, cinsiyeti, yoğun bakıma yatmadan önce hastanede kaldığı süre, yoğun bakıma yatmadan önce yattığı bölüm, dahili hasta olup olmadığı, zehirlenme olup olmadığına bakıldı. Hastanın verilerinin

52 değişkenleri karşıladığı puanlar toplandı. Genişletilmiş SAPS II aşağıdaki formül kullanılarak bulundu. Genişletilmiş SAPS II =0.0742 x SAPS II + Hastanın verilerinin değişkenleri karşıladığı puanlar toplamı 4.4.1. Betimsel Analiz Bu bölümde araştırmaya alınan 90 hastanın tanımlayıcı bilgileri sunulmuştur.araştırma kapsamında dosyaları incelenen hastaların %7,8 ı 40 yaş altı hastalardır. 41 ile 59 yaş arası hastalar %16,7 sini oluşturmaktadır. 60 ile 79 yaş arası hastalar araştırmaya alınan hastaların %46,6 sını oluşturmakla birlikte en yüksek yüzde bu gruptadır. 80 yaş ve üstü hastalar ise % 28,9 unu oluşturmaktadırlar. Bu hastaların %47,8 i yani 43 hasta erkek, % 52,2 si yani 47 hasta kadındır. Hastalarımızdan 78 inin (%86,7) SGK sı var olup 12 (%13,3) hastanın SGK güvencesi bulunmamaktadır. Araştırmaya alınan 44 hasta (%48,9) ölüm ile sonuçlanmıştır. Şifa ile taburcu olan hasta sayısı 45 (%50,0) haliyle taburcu olan hasta sayısı 1 (%1,1) dir. Hastaların 78 i (%86,7) Ankara merkez ilçelerde oturmaktadır. Buradan hastanenin hasta potansiyelinin Ankara merkez olduğu sonucu çıkarılabilmektedir (Tablo 23).

53 Tablo 13: Hastaların Yaş, Cinsiyet, Sosyal Güvence, Sağkalım Durumu ve İkamete Göre Dağılımları Frekans % Yaş 40 7 7,8 41 ile 59 yaş arası 15 16,7 60 ile 79 yaş arası 42 46,6 80 26 28,9 Cinsiyet Erkek 43 47,8 Kadın 47 52,2 Sosyal Güvence Yok 12 13,3 Var 78 86,7 Sağkalım Durumu Ölüm 44 48,9 Şifa ile Taburcu Haliyle Taburcu 45 1 50,0 1,1 İkamet Ankara 78 86,7 Ankara Dışı 12 13,3 Hastaların hastaneye başvuru şikayetlerine göre dağılımı 12 grupta toplanmıştır (Tablo 24ve Grafik 1). Bunlardan göğüs hastalıkları 29 hasta (%32,2) ile ilk sıradadır. Göğüs hastalıklarını 27 hasta (%30) ile nörolojk şikayetler takip etmektedir. Dahiliye ve kardiyoloji 7 (%7,8) hasta, ortopedi 6 (%6,7) hasta, gastro enteroloji 3 (%3,3) hasta, nefroloji, suicid, beyin cerrahi, cerrahi, üroloji 2 (%2,2) hasta ve kalp damar cerrahi ile ilgili şikayetlerle başvuran hasta sayısı 1 (%1,1) dir.

54 Tablo 24: Hastaların Hastaneye Başvuru Şikayetlerine Göre Dağılımı Şikayet Frekans % Göğüs Hastalıkları 29 32,2 Nöroloji 27 30,0 Nefroloji 2 2,2 Ortopedi 6 6,8 Dahiliye 7 7,8 Suicid 2 2,2 Beyin Cerrahi 2 2,2 Cerrahi 2 2,2 KDC 1 1,1 Üroloji 2 2,2 Gastro Enteroloji 3 3,3 Kardiyoloji 7 7,8 Toplam 90 100,0 Grafik 1: Hastaların Hastaneye Başvuru Şikayetlerine Göre Yüzde Dağılımı Hastaların Hastaneye Başvuru Şikayetlerine Göre Dağılımı % KDC Suicid Beyin Cerrahi Cerrahi Üroloji Nefroloji Gastro Enteroloji Ortopedi Dahiliye Kardiyoloji Nöroloji Göğüs Hastalıkları 1,1 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 3,3 6,8 7,8 7,8 30 32,2 0 10 20 30 40 Hastaların teşhislerine göre dağılımı başvuru şikayetlerine yakın olmakla beraber bazı farklılıklar taşımaktadır (Tablo 25 ve Grafik 2). Hastaların teşhislerine göre dağılımı ise 13 grupta toplanmıştır. Nöroloji 23

55 (%25,6) hasta, göğüs hastalıkları 21 (%23,4) hasta, beyin cerrahi ve kardiyoloji 9 (%10) hasta, ortopedi, cerrahi 7 (%7,8) hasta, nefroloji ve CA tanılı 3 (%3,3) hasta, dahiliye, suicid, üroloji 2 (%2,2) hasta, anaflaksi ve KBB 1 (%1,1) hastadır. Tablo 25: Hastaların Teşhislerine Göre Dağılımı Teşhis Frekans % Göğüs Hastalıkları 21 23,4 Nöroloji 23 25,6 Nefroloji 3 3,3 Ortopedi 7 7,8 Dahiliye 2 2,2 Suicid 2 2,2 Beyin Cerrahi 9 10,0 Cerrahi 7 7,8 Üroloji 2 2,2 Kardiyoloji 9 10,0 CA 3 3,3 Anaflaksi 1 1,1 KBB 1 1,1 Toplam 90 100,0 Grafik 2: Hastaların Teşhislerine Göre Yüzde Dağılımı KBB Anaflaksi Üroloji Suicid Dahiliye CA Nefroloji Cerrahi Ortopedi Beyin Cerrahi Kardiyoloji Göğüs Hastalıkları Nöroloji Hastaların Teşhislerine Göre Dağılımı % 1,1 1,1 2,2 2,2 2,2 3,3 3,3 7,8 7,8 10 10 23,4 25,6 0 5 10 15 20 25 30

56 Hastaların 65 i (%72,2) acil servise başvurmuştur (Tablo 26). Polikliniğe başvuran hastaların sayısı ise 18 (%20) dir. Dış merkezden yoğun bakım için sevkli gelen hasta sayısı ise 7 (7,8) dir. Grafik 3 te hastaların hastaneye başvuru yeri yüzde dağılımı gösterilmektedir. Tablo 14: Hastaların Hastaneye Başvuru Yeri Hastaneye Başvuru Yeri Frekans % Acil Servis 65 72,2 Poliklinik 18 20,0 Dış Merkezden Sevkli 7 7,8 Toplam 90 100,0 Grafik 3: Hastaların Hastaneye Başvuru Yeri Yüzde Dağılımı Hastaların Hastaneye Başvuru Yeri % Poliklinik 20% Dış Merkezden Sevkli 8% Acil Servis 72% Araştırmaya aldığımız hastalarımızın 53 (%58,9) u acil servisten yoğun bakıma yatırılmıştır (Tablo 27). Buna göre yoğun bakıma yatışların çoğunluğu acil servisten yapılmıştır. Poliklinikten yoğun bakıma yatırılan hasta sayısı 1 (%1,1) dir. Hastane içi servis 26 (%28,9), hastane içi diğer YB lar 2 (%2,2) ve dış merkezden sevkli hasta sayısı 8 (%8,9) dur.

57 Tablo 15: Hastaların Yoğun Bakıma Yatış Yeri Yoğun Bakıma Yatış Yeri Frekans % Acil Servis 53 58,9 Poliklinik 1 1,1 Hastane içi servis 26 28,9 Hastane içi diğer YB'lar 2 2,2 Dış merkezden sevkli 8 8,9 Toplam 90 100,0 4.4.2. Araştırma Hipotezlerine İlişkin Bulgular Bu bölümde hastaların özellikleri ile yaşamsal durumları arasındaki ilişkiler incelenmiştir. 4.4.2.1. Cinsiyet ve Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki Hastaların cinsiyetlerine göre sağkalım durumu arasındaki ilişki Tablo 28 deve Grafik 4 de gösterilmektedir. Kadın hasta sayısı 47 dir. Bu hastaların 21 i ölmüş, 26 sı taburcu olmuştur. Erkek hasta sayımız 43 tür. Ölen erkek hasta sayısı 23, taburcu hasta 20 dir. Cinsiyete göreölüm ya da sağkalım durumu arasında bir ilişki yoktur boş hipotezi yüzde 5 anlamlılık düzeyinde red edilmediğinden, (p > 0.05) cinsiyete göre kadın ve erkekler arasında ölüm ya da sağkalım durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki yoktur. Tablo 16: Hastaların Cinsiyeti İle Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki Cinsiyet Hastanın Son Durumu (Frekans) Ölüm Taburcu Toplam P değeri Kadın 21 26 47 Erkek 23 20 43 0.367 Toplam 44 46 90

58 Grafik 4: Hastaların Cinsiyeti ile Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki Yüzde Dağılımı Hastaların Cinsiyeti ile Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki (%) Kadın Erkek 23,3 25,6 28,9 22,2 Ölüm Taburcu 4.4.2.2.Hastaların Yaşı ve Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki Hastaların yaşları ve sağkalım durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki yoktur (Tablo 29).40 yaş ve altı hastaların ölüm oranı %28,6 olmuştur. 40 yaş ve altı ölen hasta sayısı 2, taburcu olan hasta sayısı 5 tir. 80 yaş ve üstü hastaların ölüm oranı %61,5 olarak bulunmuştur. 80 yaş ve üstü ölen hasta sayısı 16, taburcu sayısı 10 dur. 41-59 yaş arası hasta sayımız 15, 60-79 yaş arası hasta sayımız 42 olmuştur. Tablo 29: Hastaların Yaşı İle Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki Yaş Ölüm Sağkalım Toplam P-değeri 40 yaş 41-59 60-79 80 2 5 21 16 5 10 21 10 7 15 42 26 0.193

59 4.4.2.3. Hastaların Teşhisi ile Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki Tablo 30 da hastaların teşhisi ile sağkalım durumu arasındaki ilişki ele alınmıştır. En çok ölüm nöroloji hastalarında (16 nöroloji hastası) olmuştur. Nöroloji hastalarının ölen hastaların içindeki oranı %36,36 dır. Bunu göğüs hastalıkları 9 hasta ile takip etmektedir. Hastaların teşhisleri ile ölüm ya da sağkalım arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki yoktur (p > 0.05). Tablo 30: Hastaların Teşhisi İle Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki Teşhis Durum (Frekans) P Değeri Ölüm Taburcu Toplam Göğüs Hastalıkları 9 12 21 Nöroloji 16 7 23 0,237 Nefroloji 3 0 3 Ortopedi 2 5 7 Dahiliye 0 2 2 Suicid 0 2 2 Beyin Cerrahi 2 7 9 Cerrahi 4 5 9 Kardiyoloji 6 3 9 Diğer (Kanser, Anaflaksi, KBB) 2 3 5 Toplam 44 46 90

60 Grafik 5: Hastaların Teşhisi İle Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki Yüzde Dağılımı Hastaların Teşhisi ile Sağkalım Arasındaki İlişki (%) Haliyle Taburcu Şifa İle Taburcu Ölüm KBB Anaflaksi Üroloji 1,1 1,1 1,1 1,1 Suicid 2,2 Dahiliye 2,2 CA 1,1 2,2 Nefroloji Cerrahi 3,3 3,3 4,5 Ortopedi Kardiyoloji 1,1 2,2 2,2 5,6 6,8 Beyin Cerrahi 2,2 7,8 Göğüs Hastalıkları 10 13,3 Nöroloji 7,8 17,8 4.4.2.4.Entübasyon Varlığı ile Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki Hastanın sağkalım durumu ile entübasyon varlığı ilişkisi de Tablo 31 de gösterilmektedir. Hastanın entübe olup olmaması ile ölüm ya da sağkalım durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki vardır (p<0.05). Entübe olan hastaların 29 u (%32,2) ölürken 14 (%15,5) hasta taburcu olmuştur. Entübasyona ihtiyacı olmayan hasta sayısı 47 dir. Bu hastalardan 15 i (%16,7) ölmüştür. Şifa ile taburcu olan hasta sayısı ise 32 (%35,6) dir (Grafik 6).

61 Tablo 17: Entübasyon Varlığı ile Hastanın Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki Entübasyon Varlığı Hastanın Son Durumu (Frekans) Toplam P değeri Ölüm Taburcu Entübe 29 14 43 Extübe 15 32 47 0,001 Toplam 44 46 90 Grafik 6: Entübasyon Varlığı ile Hastanın Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki Entübasyon Varlığı ile Hastanın Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki % Entübe Extübe 32,2 35,6 16,7 15,5 Ölüm Taburcu 4.4.2.5.Hastaneye Başvuru Yeri ile Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki Hastaların hastaneye başvuru yerleri acil servis, poliklinik, dış merkezden sevkli dir (Tablo 32 ve Grafik 7). Hastaların hastaneye başvuru yeri ile sağkalım durumu arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0.05).

62 Tablo 32: Hastaların Hastaneye Başvuru Yeri İle Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki Başvuru Yeri Hastanın Son Durumu (Frekans) Ölüm Taburcu p Değeri Acil Servis 36 29 Poliklinik 4 14 0,129 Dış Merkezden Sevkli 4 3 Toplam 44 46 Grafik 7: Hastaların Hastaneye Başvuru Yeri ile Sağkalım Arasındaki İlişki Yüzde Dağılımı Hastaların Hastaneye Başvuru Yeri ile Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki (%) Acil Servis Poliklinik Dış Merkezden Sevkli 40 31,1 15,6 4,4 4,4 3,4 1,1 Ölüm Şifa İle Taburcu Haliyle Taburcu 4.4.2.6. Yoğun Bakıma Yatış Yeri ile Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki Hastalar yoğun bakıma çeşitli yerlerden gelebilmektedir. Bunlar acil servis, poliklinik, hastane içi servis, hastane içi diğer YB lar, dış merkezden

63 sevkli dir. Genellikle yoğun bakım ihtiyacı olan hastalar acil servisten yatırılmıştır. Hastaların yoğun bakıma yatış yeri ile sağkalım durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki yoktur (Tablo 33). Tablo 33: Hastaların Yoğun Bakıma Yatış Yeri İle Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki YB'a Yatış Yeri Hastanın Son Durumu P değeri Ölüm Taburcu Acil Servis 31 22 Poliklinik 0 1 0.285 Hastane İçi 7 19 Hastane içi diğer YB lar 1 1 Dış merkezden sevkli 5 3 Toplam 44 46 4.4.2.7. Yoğun Bakımda Yattığı Gün Sayısı ile Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki Hastaların yoğun bakımda yattığı gün sayısı ile sağkalım durumu arasındaki ilişki Tablo 34 te sunulmuştur. Yoğun bakımda 24 saat dolduran hastalar çalışmaya alınmıştır. En uzun süre yoğun bakımda yatan hastamız 84 gün yoğun bakımda yatmıştır. Hastaların yoğun bakımda yattığı gün sayısı ile sağkalım durumu arasında istatistiki olarak anlamlı bir ilişki yoktur (p >0.05). Tablo 18: Yoğun Bakımda Yattığı Gün Sayısı İle Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki YB'da Yattığı Gün Sayısı Hastanın Son Durumu P değeri Ölüm Taburcu 1-5 17 28 0,675 6-15 15 12 16 12 6 Toplam 44 46

64 4.4.2.8. Hastanede Yattığı Gün Sayısı ile Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki Tablo 35 te ise hastaların hastanede yattığı gün sayısı ile sağkalım durumu arasındaki ilişki sunulmuştur. Hastanede toplam yattığı gün sayısında hastaların yoğun bakımda yattıkları gün sayısı ile diğer servislerde yattıkları gün sayısı toplanmıştır. Hastanede en uzun süre yatan hasta, 124 gün yatmıştır. Hastaların hastanede toplam yattığı günsayısı ile sağkalım durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki yoktur (p > 0.05). Tablo 19: Hastanede Yattığı Gün Sayısı İle Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki Hastanede Yattığı Gün Sayısı Hastanın Son Durumu (Frekans) p değeri Ölüm Taburcu 1-10 20 22 0,675 11-20 12 14 21 12 10 Toplam 44 46 4.4.2.9. Glasgow Koma Skalası ile Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki Glasgow Koma Skalası ile hastaların sağkalım durumları arasındaki ilişki Tablo 36 da sunulmuştur. GKS 3-4 olan hastaların %97 si hayatlarını kaybeder veya bitkisel hayatta yaşarlar. GKS 9 ve üzeri olan değerler komayı ekarte ettirirler (Kalaycıoğlu ve ark., 2006: 155). GKS si 3 olan 14 hastanın 13 ü ölürken sadece 1 hasta taburcu olabilmiştir. GKS si 15 olan hasta sayısı 33 tür. Bunlardan 4 ü ölmüş, 29 u taburcu olmuştur. Hastaların GKS si ile sağkalım durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki vardır (p<0.05).

65 Tablo 20: GKS ile Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki GKS Hastanın Son Durumu (Frekans) P değeri Ölüm Taburcu 3-9 28 4 0,000 10-15 16 42 Toplam 44 46 Grafik 8: GKS ile Sağkalım Arasındaki İlişki GKS ile Sağkalım Arasındaki İlişki % Ölüm Taburcu 32,2 14,4 10 1,1 1,1 1,1 2,2 2,2 3,3 6,7 3,3 4,5 2,2 4,5 4,5 1,1 1,1 4,5 3 4 7 8 9 10 11 12 13 14 15 4.4.2.10. Eşlik Eden Hastalıklar ve Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki Tablo 37 de eşlik eden hastalıklar ve sağkalım durumu arasındaki ilişki araştırılmıştır. Yoğun bakımda ölen hastaların yüzde 41.94 ü KOAH; yüzde 47.83 ü hipertansiyon; yüzde 58.33 ü diyabet; yüzde 59.26 sı ise böbrek yetmezliğine sahiptir. Böbrek yetmezliği ile sağkalım; diyabet ile sağkalım arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki vardır. Buna göre yaş, hastanın şeker hastası olması, böbrek yetmezliği olması hastanın sağkalım durumunu istatistiki olarak anlamlı etkilemektedir.

66 Tablo 21: Eşlik Eden Hastalıklar ve Sağkalım Durumu Eşlik Eden Tanı Ölüm Sağkalım P-değeri KOAH 41.94 58.06 0.968 Hipertansiyon (HT) 47.83 52.17 0.263 Diyabet (DM) 58.33 41.67 0.062* Kalp ve Damar 43.24 56.76 0.870 Hastalıkları (CVD) Böbrek Yetmezliği (RD) 59.26 40.74 0.032* Kanser (CA) 45.00 55.00 0.775 Not: * yüzde 5 düzeyde anlamlıdır. 4.4.2.11. Skorlama Sistemleri İle Sağkalım Durumu Arasındaki İlişki Skorlama Sistemleri ile sağkalım durumu arasındaki ilişki Tablo 38 de sunulmuştur. Her üç skorlama sistemi için ölenlerin ortalama değerleri sağkalanlardan fazladır. APACHE II ile sağkalım durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki yoktur. Fakat SAPS II ve Genişletilmiş SAPS II değerleri sağkalımın önemli belirleyicileridir. Tablo 22: Skorlama Sistemleri ile sağkalım durumu arasındaki ilişki Skor Ölüm Sağkalım P-değeri APACHE II μ: 20.05±σ 8.75 μ: 20.30±σ8.35 0.407 SAPS II μ: 48.66± σ18.64 μ:43.32 ±σ20.85 0.100* Genişletilmiş SAPS II μ: 6.61± σ1.79 μ:6.13 ±σ1.76 0.100* Not: *yüzde 10 düzeyde anlamlıdır. Grafik 9, Grafik 10 ve Grafik 11 sırasıyla, APACHE II, SAPS II ve Genişletilmiş SAPS II değerlerine göre hesaplanan beklenen ölüm oranları ile bu skorlar arasındaki ilişkiyi ifade eder. Betimleyici analiz SAPS II ve Genişletilmiş SAPS II değerleri ile sağkalım durumu arasında bir ilişki olduğunu ifade etmektedir. Fakat APACHE II değeri ile sağkalım arasında anlamı bir ilişki görülmemektedir.

67 Grafik 9: APACHE II Beklenen Ölüm Oranı APACHE II (Beklenen Ölüm Oranı) Ölen, taburcu olan ve sevk edilen toplam hasta sayısı Ölen hasta sayısı 25 24,3 20 15 10 5 5,6 16,7 16,7 14,3 10 8,9 8,9 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 3,3 2,2 2,2 1,1 1,1 0 Grafik 10: SAPS II Beklenen Ölüm Oranı SAPS II (Beklenen Ölüm Oranı) Ölen, taburcu olan ve sevk edilen toplam hasta sayısı Ölen hasta sayısı 25 22,2 20 15 10 5 15,6 13,3 11,1 11,1 10 7,8 5,6 4,5 2,2 2,2 3,3 10 6,7 5,6 4,5 3,3 3,3 3,3 3,3 0

68 Grafik 11: Genişletilmiş SAPS II (Beklenen Ölüm Oranı) Genişletilmiş SAPS II (Beklenen Ölüm Oranı) Ölen, taburcu olan ve sevk edilen toplam hasta sayısı Ölen hasta sayısı 25 22,2 20 15 10 5 16,7 13,3 8,9 2,2 2,2 10 5,6 12,2 11,1 8,9 5,6 4,5 5,6 4,5 3,3 2,2 3,3 3,3 3,3 0 4.4.3.Skorlama Sistemlerinin Tahmin Başarısı: Lojistik Regresyon Analizi Bu bölümde gerçekleşen ölüm oranı ile APACHE II, SAPS II ve Genişletilmiş SAPS II skorları arasındaki ilişkiyi analiz etmek için, bağımlı değişkenin gerçekleşen ölüm ve bağımsız değişkenin skor değeri olduğu lojistik regresyon modelleri tahmin edilmiştir. Lojistik regresyon, bağımlı değişkenin lineer regresyondakinin aksine sürekli değil iki ya da daha fazla değer aldığı kesikli durumlarda kullanılmaktadır. Lojistik regresyon tıp, biyoloji ve bioistatistik alanlarında sıkça kullanılmaktadır. Lojistik regresyon analizlerinde; bağımlı değişken 0 ve 1 gibi ikili ya da ikiden çok kategori içeren kesikli değer alan değişken olmakta ve bağımlı değişkenin alabileceği değerlerden birinin gerçekleşme olasılığı tahmin edilmektedir. Diğer bir deyişle, lojistik regresyon modelinde bağımlı değişken tarafından temsil edilen olayın olma olasılığı hesaplanmaktadır. Araştırmada bağımlı değişken şöyle tanımlanmıştır: Hasta yoğun bakımda öldü ise 1; yoğun bakımdan sağ