Prof. Dr. Ferihan Aral Hipokalsemik Bozukluklara Yaklaşım 29. Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu 15. Diyabet Günleri 11.11.2017
Kalsiyum: Erişkin insanda: 1-2 kg kalsiyum % 99 u kemiklerde ( hidroksiapatit kristali ) * Membran stabilizasyonu * Koagülasyon regülasyonu * Nöronal ileti * Enzimlerin çalışması
* Total serum kalsiyum: 8.5-10.5 mg/dl (2.1-2.6 mmol/l) (%40 ı plazma proteinlerine bağlı) * Serum iyonize kalsiyum 4.65-5.25 mg/dl (1.16-1.31 mmol/l) * Kalsiyum kompleksleri % 10 (sitrat veya fosfat tuzları)
Kalsiyum regülasyonu * PTH * D vit * PTHrP * Fibroblast büyüme faktörü (FGF-23) * Fosfat düzenleyici endopeptidaz (PHEX) * Kalsitonin ph düşük (asidoz): Bağlanma, iyonize Ca Serum kalsiyum seviyesini azaltan faktörler * Kalsitonin * Kortizon * Fosfat * Bifosfonatlar * Düşük magnezyum seviyesi * Loop diüretikleri (furosemid) ph yüksek (alkaloz): Bağlanma, iyonize Ca
Plazma Ca PTH Kemik Böbrek Rezorbsiyon Fosfat atılımı Kalsiyum reabsorbsiyonu Kalsitriol yapımı Kalsiyum ve fosfat salınımı İntestinal Ca absorbsiyonu
Hipokalsemi Nedenleri PTH Düzeltilmiş Ca Fosfor Magnezyum 25 (OH)D 1,25 (OH)2 D Kreatinin Hipoparatiroidi Düşük Düşük Yüksek Normal Normal Normal veya düşük Normal CaSR de aktive edici mutasyon Normal veya düşük Düşük Yüksek Normal Normal Normal Normal Hipomagnezemi PTH ya karşı direnç (psödohipoparati roidi) D vit. eksikliği Kronik böbrek hastalığı Normal veya düşük Düşük Yüksek Düşük Normal Normal Normal Yüksek Düşük Yüksek Normal Normal Normal Normal Yüksek Yüksek Düşük veya normal Düşük Düşük veya normal Yüksek Normal Yüksek veya normal Düşük Normal veya düşük Normal veya yüksek Düşük Normal Yüksek CJ Rosen(ed)2013;pp 572-578
Akut hipokalsemi nedenleri : Hiperventilasyon sendromu (respiratuar alkaloz) Masif kan transfüzyonu (sitrat) Rabdomiyolize neden olan travma Kemoterapi sonrası tümör lizis sendromu İnfüzyon veya lavmanla fosfat verilmesi CJ Rosen(ed)2013;pp 572-578
14 yaşında, kız çocuk 1997: Papiller karsinom + ganglion + akciğer metastazı (İlk yıl içinde 3 ameliyat) Ses kısıklığı + stridor (bilateral kord paralizisi) TSH: 0.001 IU/L Tg > 500 ng/ml Ca: 7.9 mg/dl P: 4.9 mg/dl Albümin: 3.9 g/dl PTH: 5 pg/ml T4: 125 mcg/gün Kalsiyum 2x 1000 mg /gün Kalsitriol: 2x 0.5 mcg / gün
Hipokalsemide cevaplanması gerekenler: Semptomları var mı? Kalıcı? Geçici? Tedavi için neler yapılmalı? Optimal tedavi başarısı için takipte nelere dikkat edilmeli? Yetersiz tedavi komplikasyonları! Aşırı tedavi komplikasyonları!
Hipokalseminin klinik bulguları Nöromüsküler bulgular * Parestezi (ağız çevresi, parmak uçları) * Tetani (aşikar veya gizli) (Chvostek, Trousseau bulgusu) * Laringospazm Nöropsikiatrik bulgular * Jeneralize veya fokal konvülziyonlar * Demans * Mental retardasyon * Psikoz * Bazal ganglion ve serebellum kalsifikasyonu * Hareket bozuklukları C.J.Rosen (ed),mbd and DMM 2013, s:572-578
Hipokalsemi: Klinik Prezantasyonu: * Asemptomatik (tedavi edilmelidir) * Hayatı tehdit eden tetani Hipokalsemide tetkiki için gerekenler: Kreatinin Kalsiyum Albümin Fosfor Magnezyum Parathormon 25 (OH)D vit Horwitz Mjç JCEM;200893(9):330
Tedavi edilmeyen hastalarda kronik hipokalseminin komplikasyonları: Beyinde bazal ganglionların kalsifikasyonları Beynin diğer bölgelerinin kalsifikasyonları İntrakranial basınç artışı (papilödem) Subklinik epilepsisi olan hastalarda eşik değeri düşürür Kardiak outputu azaltır (düzeltilmesi ile hastanın egzersiz toleransı artar) Atopik egzema, eksfoliatif dermatit, psöriazis, alopesi olabilir Dişler çocuk yaştan beri hipoparatiroidisi olan hastalarda çıkmayabilir. Subkapsüler katarakt (lenste iyon birikimi tedavi ile geri döner) Uzun süren hipokalsemilerde paravertebral kas ligaman ossifikasyonları olur. Psikoz, organik beyin hasarı, subnormal IQ, kognitif fonksiyonlarda bozulma Yaşlılarda desoriantasyon, konfüzyon Blezikian J.P.JBMR 2011;26:2317-37 Shoback d NEJM 2008:359(4)391-403
Kronik hipokalsemi tedavisi: Hedef kalsiyum seviyesi: 8.5-9 mg/dl İdrar kalsiyumu < 400 mg/gün Oral kalsiyum tedavisinde kalsiyum karbonat tercih edilmelidir. Kalsiyum karbonat emilimi asid ortamda daha iyidir. Kalsiyum: 1000 2000 mg/gün Hipokalsemide kalsiyum replasmanı: Elementel Ca Kalsiyum karbonat % 40 Kalsiyum sitrat % 21 Kalsiyum laktat % 13 Kalsiyum glukonat % 9 Kalsiyum fosfat tuzları kullanılmamalıdır. Shoback d NEJM 2008:359(4)391-403
Konvansiyonel D vit. (ergokalsiferol / kolekalsiferol) D vit. < 20 ng/ml ise D vit yüklemesi yapılmalıdır. 8 hafta da toplam 400 000 IU ve 1500-2000 IU/gün ile idame tedavisi D vit 20 30 ng/ml ise sadece idame doz (1500-2000 IU) ile devam edilir. Aktif D vit. (kalsitriol) 0.25 2-3 mcg/gün B.W. Hollis at.all.ajcn.80(2004),pp.1752-1758
Böbrek yetersizliğinde (1 alfa hidroksilaz eksikliğinde) D vit : Kalsitriol (0.25 1 mcg) veya dihidrotakisterol (0.2 1 mg/gün) kullanılmalıdır. Dihidrotakisterol PTH etkisi olmayan hastalarda aktiftir. D vit intoksikasyonunda erken bulgu hiperkalsiüridir. Ağır D vit intoksikasyonunda hiperkalsemi vardır. Tekrarlayan D vit. intoksikasyonunda progressif renal yetersizlik olur. Hafif hipoparatiroidili hastalarda tuzu kısıtlamak ve tiazid grubu diüretik kullanmak total ve iyonize kalsiyum seviyelerini artırır. Blezikian J.P.JBMR 2011;26:2317-37 Shoback d NEJM 2008:359(4)391-403
Magnezyum ile ilgili hipokalsemiler Hipomagnezemide PTH salınımı ve fonksiyonu azalır. Reversibl hipoparatiroidi gelişir. Mg > 0.8 meq/l tutulmalıdır. Blezikian J.P.JBMR 2011;26:2317-37 Shoback d NEJM 2008:359(4)391-403
Ağustos 2010: Gebeliği var (27 yaşında) L-tiroksin 200 mcg/ gün, Kalsitriol birgün 0.5 / birgün 2 x 0.5 mcg, Kalsiyum 1000 mg/gün Ca: 8.1 mg/dl P: 4.2 mg/dl Alb: 4.2 g/dl Mart 2011: Gebeliği 33. haftalık Kalsitriol 0.5 mcg/gün, De- vit.: 10 damla, Kalsiyum 1000 mg/gün/ 2 defa Ca: 8.1 mg/dl P: 3mg/dl Alb:3.7g/dl D vit teratojenik olabilir mi? * Hipokalsemik gebelerde D vit. kullanımı ile ilgili kılavuz yok. * Aşırı tedavinin teratojenik olabileceğini söyleyen yazılar var. (Kolekalsiferol için en yüksek doz 1600 IU) Öneri: Kalsiyumu alt sınırda tutacak dozda kalsitiriol kullanılabilir. Nisan 2011: Spinal anestezi ile doğum Toplumda en sık hipokalsemi nedeni: Postoperatuar Gebelerde en sık hipokalsemi nedeni: İdiopatik/konjenital
Gebelik ve doğum sonrası kalsiyum regülasyonu: * Gebelerde ve laktasyonda kalsiyum ihtiyacı artar. * Böbrek, intestinal ve iskelet sisteminde adaptif fizyolojik değişiklikler olur. * İlk trimestirde PTHrP yükselmeye başlar (gebelik boyunca devam eder) * Laktasyonda memeler PTHrP salgılar. * Prolaktin, plasental laktojen ve IGF-I kalsiyum homeostazına katkıda bulunur. * Kemik rezorbsiyonu ve idrar kalsiyum reabsorbsiyonu artarak laktasyonda serum kalsiyum seviyesi artar. Blezikian JP JBMR 2011;26:2317-37
Hipokalsemi tedavisinde anne - fetüs ilişkisi: * Gebede yetersiz kalsiyum replasmanı fetusda PTH artırır. (kemik demineralizasyonu, subperiostal kemik rezorbsiyonu ve osteitis fibroza sistikaya varan lezyonlar) * Annenin aşırı tedavisi (kalsitriol kullanarak) hiperkalsemi fetal ve neonatal paratiroid glandların süpresyonuna neden olur. * Yetersiz tedavide, erken doğum ve düşük olur (uterus irritabilitesi artar). * Aşırı tedavide, hiperkalsiüri, nefrolityazis, böbrek yetersizliği yapar. * Gebelikte hemodilüsyona bağlı olarak kalsiyum seviyesi düşük görülebilir. Gereksiz doz artışı yapılmamalıdır. Blezikian JP JBMR 2011;26:2317-37
Sonuç: Kalsiyum seviyesinin normalin alt sınırında tutmayı sağlayacak kalsitriol dozu kullanılmalı. Kolekalsiferolün yarılanma ömrü uzun olduğu için kalsitriol tercih edilmeli (gebelerde kalsitriol çalışması az!!!). Kalsiyum kontrolü gebelik boyunca 3-4 hafta, laktasyon sırasında 4-6 hafta ara ile yapılmalı. PTH olmayan hastada 1 alfa hidroksilasyon olamayacağı için kalsitriol kullanılmalı.
Ocak 2012: İdrar Ca: 489 mg/gün (N: 300 mg/gün) De- vit. azaltıldı. İndepamid: 2.5 mg/gün başlandı Tiazid grubu diüretikler renal kalsiyum reabsorbsiyonunu artırırlar. Haziran 2012: İdrar Ca:478 mg/gün (indepamid alıyorken) İndepamid yerine esidrexe geçildi önce 12.5 mg/gün Hidroklorotiazid 25 mg alıyorken idrar Ca: 629 mg/gün Hidroklorotiazid 50 mg alıyorken: idrar Ca: 460 mg/gün Tekrar indepamide geçildi 2013: Üriner USG: Nefrokalsinozis/nefrolityazis yok
İdrar kalsiyumu düşükse Tedaviye uyumsuzluğu ( ilaçlarını kullanmıyor) Kalsiyumun yetersiz absorbsiyonunu Kemik uptake inin artmış olduğunu
2015. İdrar Ca: 347 mg/gün Ca:9.8 Alb: 4.9, P: 4 Kalsitriol: 3x 0.25 mcg Kalsiyum: 1000 mg/gün İndepamid SR: 1 tane/gün Hipoparatiroidide PTH kullanımı: Serum ve idrar kalsiyumunu normale getiriyor. Etkisi 12 saat
Teşekkür ederim.