TRANSPLANTASYONA GİDECEK DİYALİZ HASTASI- Diyaliz Hekiminin Görev ve Sorumlulukları Dr. Sevgi Şahin Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi Organ Nakli Birimi
DİYALİZ VE TRANSPLANTASYONDA ÖLÜM ORANLARI
SDBY Tedavisinde Transplantasyon Daha uzun bir ömür beklentisi
TND 2009
4757 TND 2009
TND 2009
SDBY Tedavisinde Transplantasyon Daha uzun bir ömür beklentisi Daha ekonomik
Total Medicare expenditures per person per year vary depending on the modality of renal replacement therapy. Knauf F, Aronson P S JASN 2009;20:2093-2097 2009 by American Society of Nephrology
TÜRKİYE DE RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİNİN MALİYETİ (USD / YIL) * - Hemodiyaliz 22 644 - Periton diyalizi 22 350 - Transplantasyon 23 393 1. yıl - Transplantasyon 10 028 2. yıl *Erek E. NDT 2002
SDBY Tedavisinde Transplantasyon Daha uzun bir ömür beklentisi sunan, Daha ekonomik, Yetersiz sayıda uygulanan
TRANSPLANTASYONUN DİYALİZE GÖRE ÜSTÜN YÖNLERİ Medikal sebepler Ekonomik sebepler Canlı donörler için yararlar psişik medikal Karrfelt HME, Transplantation 1998
Yetersiz sayıda transplantasyon Kadavra bağışı az Diyaliz hastalarının çok azı listede, Pediatrik transplantasyon sayısı çok az, Yaş, önemli bariyer olarak görülmekte, Diyaliz kalıcı bir RRT olarak görülmekte. Toplum ve sağlık profesyonelleri transplantasyon konusunda yeterli bilgiye sahip değil..
Renal transplantasyon Endikasyonlar Tüm SDBY hastaları (mutlak kontrendikasyon yoksa) renal transplantasyon adayı olarak değerlendirilmelidir 1 seneden daha az yaşam beklentisi Metastatik ve tedaviye yanıtsız maligniteler Kontrol edilemeyen akut ve kronik infeksiyonlar Ciddi psikiatrik sorun, madde bağımlılığı İlaç kullanımı ve diyaliz tedavisine uyumsuzluk İmmunolojik uyumsuzluk
Diyaliz Hekiminin Görev ve Sorumlulukları 1. Hastanın bilgilendirilmesi 2. Transplantasyona uygunluk açısından değerlendirme amacı ile transplantasyon merkezine yönlendirme
Yetersiz sayıda transplantasyon Transplantasyon için yaş bir engel midir?
Diyaliz hasta popülasyonu yaşlanıyor!! %40 >65 yaş TND 2001 TND 2009 TND 2002
İleri yaş grubunda da transplantasyon Daha uzun yaşam beklentisi sunar..
Diyaliz hastası ne zaman transplantasyona yönlendirilmeli? Diyaliz için damar erişim problemi gelişmesi? Hasta ve hasta yakınlarının transplantasyon tercihi? Hastanın yeterli süre (!) diyaliz tedavisi almış olması?
Diyaliz süresi Tx sonrası Mortalite 80 70 60 50 40 30 Mort. Artış 20 10 0 6-12 ay 12-24 ay 24-36 ay 36-48 ay >48 ay Diyaliz süresi Kidney Int, 2000
Diyaliz süresi Graft sağkalımı Transplantasyon şansı olabilecek hastalar erken refere edilmeli! 70 60 50 40 30 Graft kaybı 20 10 0 0-6ay 6-12 ay 12-24 ay >24 ay Tx bekleme süresi Kidney Int, 2000
Diyaliz hastasının ayrıntılı değerlendirilmesi Diyaliz hastasını en iyi bilen kişi: diyaliz hekimidir!! Anamnez Primer renal hastalık nedeni Geçirilen ciddi sağlık sorunları Kardiyovasküler risk İmmunolojik durum (Önceden yapılmış transplantasyon, gebelik, kan transfüzyonu)
Posttransplant primer hastalık nüks oranları % FSGS 30-50 IgA nephritis 40-60 MPGN type I 30-50 MPGN type II 80-100 MN 10-30 Diabetik nefropati 80-100 HUS/TTP 50 Oksalozis 80-100 Wegener granülamatozu <20 Fabry hastalığı <5 SLE <5
Renal amiloidozda sıradışı klinik seyir Ağır nefrotik sendrom Malnutrisyon İnfeksiyon Artmış tromboz eğilimi Ciddi sistemik tutulum Vasküler giriş yolu oluşturma zorluğu Kardiyovasküler sorunlar Renal replasman tedavisini sürdürmedeki zorluklar HD- Ciddi hipotansiyon PD- FMF li hastalarda takip zorluğu Peritonit?? FMF atağı??
Renal Amiloidoz - Replasman Tedavileri Hemodiyaliz Vasküler giriş yolu oluşturmak zor Oluşturulan giriş yolları kalitesiz ve genellikle etkin diyalize elverişsiz Ciddi intradiyalitik hipotansiyon nedeni ile yetersiz diyaliz Kardiyak mortalite riski yüksek Adrenal rezervde azalma
Renal Amiloidoz - Replasman Tedavileri Periton diyalizi Hemodinamik açıdan daha uygun Vasküler giriş yoluna ihtiyaç yok FMF li hastalarda atak, bakteriyel peritonit ayırımı zor Anemi ile başetmek daha kolay Periton membranına amiloid birikimi
Renal Amiloidoz - Replasman Tedavileri Renal transplantasyon Elektif ve iyi pretransplant değerlendirme ile başarılı Sistemik ve kardiyak tutulumu olan olgularda yapılmamalı?? Posttransplant nüks?? Kolşisin kullanımı terkedilmemeli FMF-Amiloidoz renal transplantasyon için kontrindikasyon değildir Turkmen A, Clin Transplant, 1998. Yıldız A. J Nephrol, 2001.
Diyaliz hastasının ayrıntılı değerlendirilmesi Anamnez Primer renal hastalık nedeni Geçirilen ciddi sağlık sorunları Kardiyovasküler risk İmmunolojik durum (Önceden yapılmış transplantasyon, gebelik, kan transfüzyonu)
Malignite Tedavi edilemeyen aktif malignite, kontrendike Bekleme süreleri Meme ca 5 yıl Akciğer ca 2 yıl Prostat ca 2 yıl, evreye bağlı Kolon ca 5 yıl Hipernefrom 2-5 yıl
Diyaliz hastasının ayrıntılı değerlendirilmesi Anamnez Primer renal hastalık nedeni Geçirilen ciddi sağlık sorunları Kardiyovasküler risk İmmunolojik durum (Önceden yapılmış transplantasyon, gebelik, kan transfüzyonu)
Böbrek yetersizliği ile ilişkili kardiyovasküler risk faktörleri Sol ventrikül hipertrofisi Anemi Hipervolemi Hipertansiyon Hiperlipidemi Hiperürisemi Diyaliz süresi uzun, Diabetes mellituslu, Kontrolsüz hipertansiyonu olan, Renal amiloidozlu hastalar
Waiting List Kidney Removals 2000-2009 U.S. Percent of Registrations USRDS
Wait List Death Rates 2000-2009, U.S. 10 9 8 7 6 Percent 5 4 3 2 1 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Year Kidney Kidney-Pancreas Liver Pancreas USRDS
Routine coronary angiography in diabetic nephropathy patients before transplantation Witczak BJ et al. Am J Transplant 2006 155 diabetik hasta 1999-2004 arası renal/renal+pankreas tx Tümüne koroner anjiografi %45 ciddi koroner lezyon Hastaların 1/3 ünde hikaye ve semptom yok Risk faktörü İleri yaş Kardiovasküler hastalık anamnezi
Üremik ortamın başarılı transplantasyonla düzeltilmesi kardiyovasküler performansı olumlu etkiler* Sol ventrikül sistolik fonksiyonları Sol ventrikül hipertrofisi Sol ventrikül dilatasyonu 24 saatlik kan basıncı monitorizasyonu olumlu etkilenmiştir. Diyaliz hastaları, kardiyovasküler açıdan transplantasyon hastalarına göre daha risklidirler. Ferreia SR. Transplantation 2002
Sigara Retrospektif çalışmalarla sigaranın hasta ve yaşam sağkalım süresini kısalttığı gösterilmiştir. Transplantasyon hazırlığında hastaların sigarayı bırakması sağlanmalıdır. Kasiske BL. Am J Med, 1988 Kasiske BL. JASN, 2000
Diyaliz hastasının ayrıntılı değerlendirilmesi Anamnez Primer renal hastalık nedeni Geçirilen ciddi sağlık sorunları Kardiyovasküler risk İmmunolojik durum (Önceden yapılmış transplantasyon, gebelik, kan transfüzyonu)
Anemi yönetimi Fazla sayıda kan transfüzyonu İmmunolojik olarak aşırı duyarlı hasta (PRA +)
Yüksek PRA oluşumu PRA %85 in üzerinde olan hastalar; immunolojik yönden aşırı duyarlı hastalar Bu hastalarda organ bulma şansı, diğer hastalara göre daha düşüktür (lenfosit cross-match testi pozitif) %85 in üzerinde PRA oluşumunda en büyük etken defalarca kan transfüzyonu yapılmış olmasıdır (ortalama 20 Ü)
Diyaliz hastalarında Viral Seroloji.. Aktif viral replikasyon HBV ile HDV ve HCV infeksiyonu birlikteliği Sürekli transaminaz yüksekliği Kronik aktif hepatit ALT,alanin aminotransferaz; AST, aspartat aminotransferaz; CKD: kronik böbrek hastalığı; EIA: enzim immunoassay; NAT: nükleik asit test.
Bir Transplant Merkezinin Diyaliz Hekiminden Beklentileri Hasta ile ilgili gelişmelerin transplantasyon merkezine iletilmesi İnfeksiyon Cerrahi girişim... Malign hastalık Gereksiz kan transfüzyonlarından kaçınılması Diyaliz yeterliliği Hepatit aşılamasının yapılması
RENAL TRANSPLANTASYON Günümüz Türkiye Gerçeği SDBY Prevalansı 709/milyon nüfus Hemodiyaliz hasta sayısı 45000-50 000 Periton diyalizi hasta sayısı - 5000 Transplantasyonlu hasta sayısı 5000-10 000
SONUÇLAR Transplantasyon gerçeği kabul edilmeli, Sağlık profesyonelleri eğitilmeli
transplantasyon bir moda değildir