Kök Hücre Nakli Yapılan Hastalarda Hemorajik Sistit ve Tanısal Yaklaşım Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Derneği Pediatrik Febril Nötropeni, İnvazif Fungal Enfeksiyonlar Çalışma Grubu Eğitim Toplantısı Abant,2017 Dr. Eda KEPENEKLİ KADAYİFCİ Marmara Üniversitesi Pendik EAH Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları
Sunum Planı Giriş Tanım Klinik Etiyoloji Tanı yöntemleri 2
KİT Hastalarında Kanama KİT hastaları sıklıkla trombositopenik Engrafman sonrası en son düzelen seri; Trombositler Bir çalışmada allogeneik KİT hastalarının %84 ünde kanama Sıklıkla ilk 4 haftada Genellikle hafif Mesane Sıklıkla cilt / burun / ağız *Allogeneic Ctem Cell Transplantation, 2 nd ed. Hillary Lazarus, Mary Lauglin. 2010 *Pihusch R, Salat C, Schmidt E et al (2002) Hemostatic complications in bone marrow transplantation: A retrospective analysis of 447 patients. Transplantation 74(9):1303 1309 * Pihusch M (2004) Bleeding complications after hematopoietic stem cell transplantation. Semin Hematol 41(Suppl 1):93 100 *Pihusch M, Lohse P, Reitberger J, Hiller E, Andreesen R, Kolb HJ, Holler E, PihuschR (2004) Impact of thrombophilic gene mutations and graft-versus-hostdisease on thromboembolic complications after allogeneic, hematopoietic stemcell transplantation. Transplantation 78(6):911 918 3
Hemorajik Sistit Allogeneik KİT hastalarının %9-60 ında saptanmış Genellikle ilk birkaç ayda ancak posttransplant 166 gün dahi olabilir 807 hastalık bir seride KİT hastalarında en sık görülen kanama tipi* Ağır veya miksroskopik hematüri şeklinde olabilir Sık idrara çıkma, dizüri, suprapubik ağrı *BacigalupoA (2003) Haematopoieticstem cell transplants: The impact of haemorrhagiccomplications. Blood Rev 17(Suppl 1):S6 S10 4
Etiyoloji Hemorajik Sistit Sebepleri Siklofosfamid,ifosfomid,busulfan, etoposid Akut GVHD /Kronik GVHD BK virus Adenovirus JC virus CMV Mesnaprofilaksisinin kullanıma girmesiyle birlikte hemen tamamı BK virus ilişkili 5
6
Hemorajik Sistit Mortalite ve morbiditede artış Üriner sistemde obstrüksiyon böbrek disfonksiyonu böbrek yetmezliği Hastanede uzun kalış Tedavi maliyetlerinde artış Han SM, Bin Cho, Jin Han Kang. BK virus-associated hemorrhagic cystitis after pediatric stem cell transplantation. Korean J Pediatr 2014;57(12):514-519 7
Hemorajik Sistit Ayırıcı Tanı Kanama diyatezi Bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar Üriner sistem kitleleri Üriner sistem kateter, stent vs. Vajinal kanama Leung AY, Yuen KY, Kwong YL. Polyoma BK virus and haemorrhagic cystitis in haematopoieticstem cell transplantation: a changing paradigm. Bone Marrow Transplant 2005;36:929-37.
Hemorajik Sistit Erken başlangıçlı (pre-engraftman) Hemorajik Sistit Siklofosfamid, ifosfamid, busulfan, etoposid Radyoterapi Trombositopeni Geç başlangıçlı (post-engraftman) BKV, JC virus, Cytomegalovirus (CMV) ve Adenovirus Trombositopeni 9
n = 1321, 2003 2012 Tek değişkenli analiz ; Erkek cinsiyet Çok değişkenli analiz ; <20 yaş Erkek cinsiyet Akut GVHD HLA-mismatched umblikal kord Siklofosfamid içerem myeloablatif kanı alıcıları rejim almak GradeIII IVHS ; artmış tedavi-ilişkili-mortalite ancak 1 yıllık sağ kalım ile ilişkili değil 09.12.2017 10
Hemorajik Sistit BK virus ; 35% 100% Adenovirus; %10-15 CMV; %4-26 JC virus; %4-7 Bogdanovic G, Priftakis P, Giraud G, Kuzniar M, Ferraldeschi R, Kokhaei P, et al. Association between a high BK virus load in urine samples of patients with graft-versus-host disease anddevelopment of hemorrhagic cystitis after hematopoietic stem celltransplantation. J ClinMicrobiol2004;42:5394-6. GorczynskaE, TurkiewiczD, RybkaK, ToporskiJ, KalwakK, DylaA, et al. Incidence, clinical outcome, and management of virusinducedhemorrhagic cystitis in children and adolescents afterallogeneichematopoietic cell transplantation. BiolBlood Marrow Transplant 2005;11:797-804. Heath JA, MishraS, Mitchell S, Waters KD, Tiedemann K. Estrogenas treatment of hemorrhagic cystitis in children and adolescents undergoing bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 2006;37:523-6. 11
BK virüs İlişkili Hemorajik Sistit 12
BK virüs İlişkili Hemorajik Sistit Polyomaviridae; zarfsız çift sarmallı DNA virusu 1970 de böbrek transplantlı bir hastanın idrarında Çocukluk çağında kazanılır => üriner sist.de latent Toplumun %80 i seropozitif İmmunkompetan bireylerin %7-14 ünün idrarında İmmunsupresyon durumunda ; BK viremi => % 17-51 (kök hc nakli) BK virüri => % 53-71 BK virürisi gelişenlerin yaklaşık yarısında BK virüs ilişkili HS Gardner SD, Field AM, Coleman DV, HulmeB. New humanpapovavirus(b.k.) isolated from urine after renal transplantation. Lancet 1971;1:1253-7. EgliA, InfantiL, DumoulinA, BuserA, SamaridisJ, SteblerC, etal. Prevalence of polyomavirusbk and JC infection and replication in 400 healthy blood donors. J Infect Dis 2009;199:837-46. Knowles WA, PipkinP, Andrews N, VyseA, Minor P, BrownDW, et al. Population-based study of antibody to the human polyomaviruses BKV and JCV and the simian polyomavirus SV40. J Med Virol 2003;71:115-23. 13
09.12.2017 14
BK virüs İlişkili Hemorajik 3 faz Sistit 1- Mukozal Hasar (pretransplant kemoterapi + radyoterapi) 2-BKV replikasyonunun aktivasyonu 3-Reaktive olan BK viruse karşı aşırı immun yanıt Han SM, Bin Cho, Jin Han Kang. BK virus-associated hemorrhagic cystitis after pediatric stem cell transplantation. Korean J Pediatr 2014;57(12):514-519 15
BK virüs İlişkili Hemorajik Sistit Renal transplant => BKV nefropatisi Kök Hücre Nakil => BKV hemorajik sistiti Genellikle 25-57 gün içinde, Semptomlar 10-38 gün Grade I ve II => Konservatif yaklaşımlara yanıt iyi Grade III ve IV => Renal komplikasyonlar, ölüm Megged O, Stein J, Ben-Meir D, Shulman LM, Yaniv I, Shalit I, et al. BK-virus-associated hemorrhagic cystitis in children after hematopoietic stem cell transplantation. J Pediatr Hematol Oncol 2011;33:190-3. 16
Tanı Kök Hücre nakilli bir hastada grade II ve daha üzeri hemorajik sistit belirtileri varsa Alt üriner sistem enfeksiyonu belirtileri ( dizüri + sık idrara çıkma + suprapubik ağrı) BKV replikasyonunun laboratuvar kanıtı Tomblyn M, Chiller T, Einsele H, Gress R, Sepkowitz K, Storek J, et al. Guidelines for preventing infectious omplicationsamonghematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective.biolblood Marrow Transplant 2009;15:1143-238. Cesaro et al. 2015 Pediatr Infect Dis J 17
Tanı PCR; semptomlar gelişmeden önce virüriyi tespit eder İdrar: 10*6 kopya/ml 9 10*6/mL Kan: BK viremisi HS için daha iyi bir prediktör ve renal komplikasyon riski ile ilişkili, sınır değeri 10*3 10*4 viremi olmaması tanıyı ekarte ettirmez 18
Tanı Seroloji: Hastaların çoğu BK IgG pozitif Erişkin KİT hastası; yüksek BK Henüz IgG sürveyans, düzeyi idrarda risk tahmini, BKV yükü yüksek olabilir profilaktik yaklaşımı belirlemede kullanmak için Pediatrik KİT hastaları IgG negatif yeterli veri ise yok nozokomiyal enfeksiyon riski altında Radyoloji ; Ultrason, MRI, BT Sistoskopi Histopatoloji 19
20
21
22
TEŞEKKÜR EDERİM 23
24
25