Özgür Karakurt Giriş Son 40 yılda akciğer nakli seçilmiş, terminal dönem akciğer hastalıklı hastalarda kabul görmüş ve giderek artan bir değere sahip olan tedavi seçeneği haline gelmiştir. Gelişmiş perioperatif ve erken transplant sonuçları ile artan sayıda hasta akciğer nakli için değerlendirilmiş ve bekleme listesine alınmıştır. Akciğer nakli başlangıcından beri, donör akciğerlerin ulaşılabilirliği artmış olmasına rağmen, bu artış donör allogreftlere olan ihtiyaçtaki artışın hızına yetişememiştir. Uygun donör akciğerlerin azlığı hastaların akciğer nakli işlemlerine erişimini sınırlandırmaya devam etmekte ve dikkatli hasta seçimini gerektirmektedir. Nakil yapılabilecek sınırlı sayıda organ olması nedeniyle transplant ekibi tıbbi acil durumları da gözeterek hastaların maksimum hayat kalitesine ulaşmasını ve sağkalımın maksimum olmasını hedeflemelidir. Sağkalım ve yaşam kalitesi ile ölçülen transplantasyon sonrası sonuçların iyileştirilebilmesi için ilk önemli adım hasta seçiminin doğru yapılmasıdır. İlk cerrahi olarak başarılı insanda akciğer nakli 1963 yılında sol ana bronşta yassı hücreli kanseri olan bir hastaya yapılmıştır. Takip eden 40 yıl içerisinde ISHLT ye kaydedilmiş olan 26,000 akciğer nakli yapılmıştır. Akciğer transplantı için hasta seçiminde kuralları belirleyecek belli bir otorite olmamasına rağmen transplant hekimleri cerrahi sonrası sonuçların iyileşmesi ve donor organların hastalara faydasının arttırılması açısından standardize hasta seçimi kriterlerine ihtiyaç olduğunun farkına varmışlardır. Standardize kılavuzlar farklı transplant merkezlerinde benzer kriterlerin kullanılması hastaların değerlendirilmesini hızlandırırken hasta seçim sürecinin adil ve eşit bir şekilde yapılmasını sağlayacaktır. 1998 yılında, ISHLT, American Society of Transplant Physicians, The European Respiratory Society ve Thoracic Society of Australia and New Zealand dan doktorlar bir araya geldi ve hasta seçimi konusundaki ilk uluslararası klavuz üzerinde mutabakat sağlandı. Klavuzları seçilmeyi etkileyecek genel medikal faktörler ve hastalığa özel kriterler olarak böldüler. Bu kılavuzlar akciğer nakli sevkinin zamanlamasının yanı sıra bireysel transplant ekipleri tarafından belirlenen hastalar için genel prensiplerin 81
düzenlenmesi konusunda da yardımcı olmak amaçlıdır. Her hasta bireysel vaka olarak değerlendirilmeli ve klavuzlarda yer almayan koşulların hasta seçimini etkileyebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. 2005 de ABD, listedeki hastaların bekleme sürelerindeki zamansal ilişkinin aksine post-transplant yaşam süresi ve varsayılan bekleme listesi mortalitesine göre hazırlanan skorlamaya öncelik verilen yeni bir dağıtım sistemi sundu. Ek olarak, ilk oluşturulan kılavuzlardan sonraki zaman süresince akciğer nakli yapılan hasta sayısı oldukça artmıştır; ve bu artış hastanın preop medikal durumu, transplantasyon endikasyonları göz önünde bulundurularak post-transplant sonuçlarının ön görülmesinin kolaylaştırmıştır. Bu değişen bilgiler ışığında uluslararası transplant toplulukları 2006 da yeniden toplanarak güncellenmiş genel ve hastalık spesifik hasta seçim klavuzlarını oluşturmuşlardır. Bu oluşturulan yeni klavuz akciğer nakli değişen yüzünü yansıtmaktadır. Uluslararası transplant toplulukları oluşturulan kılavuzların prospektif randomize çalışmalardan ziyade retrospektif tek veya çok merkezli çalışmalar ve uzmanların görüşleri ışığında oluşturulduğunu vurgulamışlardır. Endikasyonlar Transplantın temel amacı artmış bir yaşam kalitesi ile birlikte, hayatta kalma süresinin uzatılmasıdır. Sadece hayat kalitesini arttıracağı ve hayatta kalma süresini uzatacağı düşünülen, ilerlemiş hastalıkları olan hastalar için transplant düşünülmelidir. Kronik son dönem akciğer hastalığı olan hastalarda akciğer nakli gelene dek maksimum medikal tedavi verilmiş olmalıdır. Hastalıktan hastalığa değişen cerrahinin riskleri ve kazançları gibi komplike durumlar hakkında hastalar bilgilendirilmeli ve onamları alınmalıdır. Ek olarak, transplant ekibi tarafından belirlenen medikal tedaviye hasta geçmişte uyum göstermiş olmalı ve cerrahi sonrası uyum gösterme isteği olmalıdır. Kontraendikasyonlar Bir hasta için transplantasyonu kontraendike hale getiren tüm klinik durumların listesini yapmak mümkün olmasa da belli bazı hastalıklar daha sık görülür ve hastaları transplantasyon adayı olmaktan uzaklaştırır. Daha önce de belirtildiği gibi transplantasyonun amacı artmış yaşam kalitesi ile birlikte hayatta kalma süresinin uzatılmasıdır. Sonuç olarak, perioperatif mortaliteyi arttıran herhangi bir medikal durum transplantasyon açısından kontraendikasyon yaratır. Ek olarak, potansiyel olarak terminal evreye ilerleyebilecek veya invaziv tedavi gerektirebilecek sistemik hastalıklar transplantasyon için kontraendikasyon oluşturmaktadır. ISHLT nin yayınladığı yeni kılavuzda hastaların transplantasyon adayı olmasını engelleyen klinik senaryolar özellikle belirtilmiştir (tablo-1). Transplantasyon öncesi son 2 yıl içerisinde derideki SCC ve BCC dışında bir kanser tanısı konulmuş olması transplantasyon için kesin kontraendikedir. Pek çok transplant hekimi hastanın akciğer transplantasyonu listesine alınması için 5 yıllık hastalıksız bir dönem gözetmektedir. Bronkoalveolar hücreli akciğer kanseri hastalarına geçmiş dönemlerde akciğer transplantasyonu yapılmıştır. Bu uygulamadan kanserin tekrar edebilmesi nedeni ile hastaların hayatta kalma süresi belirgin şekilde artmasına rağmen vazgeçilmektedir. Kronik ilerlemiş akciğer hastalığının yanında ikinci bir organ sisteminde tedavi edilemeyen son dönem disfonksiyon bulunması akciğer nakli u için kontraendikasyondur. 92
Tablo 1. Akciğer Nakli kontraendikasyonları Mutlak Kontraendikasyonlar - Son 2 yılda var olan malignite (cildin skuamoz hücreli kanseri ve bazal hücreli kanser hariç) - Akciğer dışında tedavi edilemeyen ilerlemiş diğer majör organ/sistem disfonksiyonu - Tedavi edilemeyen akciğer dışı enfeksiyon - Dokümante edilmiş tıbbı tedaviye uyumsuzluk - Tedaviye uyumu engelleyen tedavi edilemeyen psikiyatrik hastalık veya psikososyal durum - Uygun, güvenilir sosyal destek olmaması - Aktif madde bağımlılığı Relatif Konraendikasyonlar - 65 yaş üstü hasta - Klinik instabilite (şok, mekanik ventilasyon, ECMO) - Rehabilitasyon başarısı düşük ileri derecede fonksiyone statü kısıtlaması - Rezistan bakteri, mantar veya mycobacteria enfeksiyonu - Ciddi veya semptomatik osteoporoz - Ciddi obezite BMİ > 30 kg/m 2 Koroner arter hastalığı olup vasküler lezyonları peruktan girişim ve by-pass greftlemeye uygun olamayan hastalar transplanatasyon için kontraendikedir. Bazı özel durumlarda akciğer dışında ikinci bir organ sisteminde de yetmezliği bulunan hastalar transplantasyon yapan hekim tarafından ikili organ transplantasyonu için uygun görülebilir. Kronik, tedavisi olmayan akciğer dışı enfeksiyonları olan hastalara akciğer transplantasyonu yapılmamalıdır. Bu enfeksiyonlar kronik aktif viral hepatit B, hepatit C ve HIV dir. Transplantasyona bağlı ek immünsupreyon bu enfeksiyonlara bağlı morbidite ve mortaliteyi arttırdığı düşünülmektedir. Son olarak ileri göğüs duvarı veya spinal deformitesi olan hastalar akciğer nakli için kontraendikedir. Bu deformiteler cerrahi prosedürü komplike hale getirir ve perioperatif riski arttırır. Medikal tedaviden akciğer nakline oranla daha fazla fayda görme ihtimali olan hastaların cerrahi tedaviye yönlendirilmemesi gerektiğine inanılır. Akciğer nakline kontraendikasyon oluşturan fiziksel durumlara ek olarak yeni ISHLT kılavuzları psiko-sosyal durumları da akciğer nakli kesin kontaendikasyonları arasına eklemiştir. Komplike medikal tedaviye uyum gösteremeyecek hastalar kontraendikasyon oluşturur. Bu durum cerrahi öncesi medikal tedaviye uyum göstermeyen ve tedavisi olmayan psikolojik veya psikiyatrik hastalıkları olan hastaları içerir. Güvenilir ve daimi sosyal destek ağının olmayışı, cerrahi sonrası maddi ve manevi destek gerekmesi nedeniyle kontraendikasyon oluşturur. Son olarak, son 6 ay içerisinde alkol, tütün, uyuşturucu veya bunlar gibi bağımlılık yapıcı diğer maddeleri kullanmış olan veya halen kullanan hastalarda akciğer nakli kontraendikedir. 2006 da yayınlanan yeni kılavuzlarda kesin kontraendikasyonlara ek olarak rölatif kontraendikasyonlar da kılavuzlara girmiştir. Rölatif kontraendikasyonların tek başına varlığı transplantasyondan vazgeçilmesine yetmemekle beraber özellikle aynı hastada iki veya daha fazla rölatif kontraendikasyon birlikte bulunduğunda transplantasyon sonrası hastanın mobidite ve mortalitesini arttırmaktadır. Yaşlı hastalarda transplantasyon sonrası mortalite yüksektir. Bunun sonucu olarak 65 yaşının üzerinde olmak akciğer nakli için rölatif kontraendikasyondur. Yaş tek başına bir sorun teşkil etmezken, yaşlı hastalarda çok sayıda komorbid durumların varlığı transplantasyon sonrası iyileşmeyi etkilemesi sorun oluşturmaktadır. Cerrahinin risk ve faydaları hakkında hastalar detaylı olarak bilgilendirilmesine ek olarak yaşlı hastaların daha dikkatli olarak değerlendirilmesi gerekmektedir. Kritik hastalıklar ve hastanın klinik olarak stabil olmaması rölatif kontraendikasyon- 10 3
11 4 lardır. Buna örnek olarak şok, mekanik ventilasyon veya ECMO ya bağlı olmak sayılabilirken sadece solunum yetmezliğine bağlı olarak hastanın mekanik ventilasyonda olması dikkatli seçilmiş hastalarda kontraendikasyon oluşturmamaktadır. Mekanik ventilatördeyken rehabilitasyon programına katılan hastalarda başarılı transplantasyonlar yapılmıştır. Bu potansiyel transplantasyon adayı popülasyonda daha dikkatli değerlendirilmesi gerekmektedir. Genel olarak sınırlı rehabilitasyon potansiyeli ile birlikte zayıf fonksiyonel durum transplantasyon için kontraendikasyon oluşturmaktadır. Tecrübelere göre transplantasyon öncesi zayıf rehabilitasyon potansiyeli olan hastaların transplantasyon sonrası fiziksel rehabilitasyon potansiyellerinin iyileşmeyeceği düşünülmektedir. Benzer şekilde VKİ (vücut kitle indeksi) 30-35 arası olan hastalar ve semptomatik osteoporozu olan hastalar transplantasyon için suboptimal adaylardır. Yüksek derecede dirençli veya virülan bakteri, mantar veya mikobakteri ile kolonize kistik fibrozis veya bronşiektazi gibi hastalıkları olan hastalarda post-tranplantasyon ciddi enfeksiyon riski mevcuttur. İmmunsuprese hastalarda enfeksiyonları kontrol etmek zor olabilir. Preoperatif dönemde bu enfeksiyonları fark edilmesi durumunda enfeksiyon tedavi edilebilir ve böylece bunun neden olabileceği morbidite ve mortaliete artışı engellenmiş olacaktır. Son olarak, önemli end organ hasarına neden olabilecek altta yatan medikal durumları olan hastalarda akciğer nakli kararı öncesi hastalığın tedavisi ve hastanın genel durumunun stabilizasyonun yapılması gerekmektedir. Diabetes mellitusu olan hastaların kan şekeri regülasyonu yapılmalı ve tansiyon değerleri kontrol altında tutulmalıdır. Gastroözofageal reflü ve peptik ülser hastalığı kronik rejeksiyonla ilişkili olduğundan reflü tedavi edilmeli ve aspirasyon engellenmelidir. Transplantasyon öncesi veya esnasında tüm iskemik kalp hastalıkları tedavi edilmelidir. Hastalık Spesifik Kriterler Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) KOAH, ABD de yaklaşık 14 milyon insanı etkilemiştir ve ölümün 4. en sık nedenidir. KOAH, küçük havayollarının tıkanması, azalmış akciğer elastisitesi, akciğer parankim kaybı ile beraber hava boşluğu genişlemesine sekonder olarak ekspirasyon sırasında hava akımının ilerleyici obstrüksiyonu ile karakterize bir hastalıktır. Çoğunlukla KOAH tütün kullanımı ile ilişkilidir. KOAH hala akciğer nakli için en sık endikasyondur. Buna rağmen son evre KOAH hastaları için akciğer naklinin hayatta kalma süresine katkısı hala tartışmalıdır. İlerlemiş KOAH hastalarının ciddi şekilde semptomatik olarak yıllarca yaşayabilmesi nedeni ile transplantasyon sonrası prognozun ön görülmesi zordur. KOAH hastalarında transplantasyon yaşam kalitesini arttırabilir. Transplantasyondan elde edilecek kazançları belirlemek amacıyla; ileri yaş, ilerlemiş hipoksemi, ilerlemiş hiperkapni, artmış pulmoner hipertansiyon, azalmış DLCO, azalmış VKİ faktörlerini içeren, mortaliteyi hesaplayabilecek özelleşmiş bir algoritma mevcut değildir. Bu faktörler KOAH hastalarında artmış mortalite ile koreledir. Ek olarak hiperkapni ile beraber akut KOAH alevlenmeleri nedeniyle hospitalizasyon mortalitenin %50 sinden sorumludur. Eskiden hastanın FEV1 değeri takip edilerek akciğer nakli sonrası hayatta kalma süresindeki iyileşme tahmin edilirken; sağlık bağımlı yaşam kalitesi KOAH da mortalite için bağımsız bir değişken olarak kabul edilmektedir. Hastalık durumu ve hayat kalitesi göz önünde bulundurularak KOAH hastaları stan-
Tablo 2. BODE İndeksi Skor 0 1 2 3 Vücut Kitle İndeksi >21 21 Obstrüksiyon (FEV1 %tahmin edilen) 65 50-64 36-49 35 Dispne(modifiye Medical Research Council Scale) 0-1 2 3 4 Egzersiz toleransı (6 Dakika yürüyüş testi metre) 350 250-349 150-249 149 dardize bir skorlama sistemi olan BODE indeksi ile sınıflandırılmaya çalışılmıştır. Bu indeks VKİ, hava akımı obstrüksiyonu, dispne ve egzersiz intoleransından oluşmaktadır ve her kategori için hastalara sayısal bir skor verilir. 7-10 arası yükselmiş BODE skoru median hayatta kalma süresi 3 yıl olarak bulunmuştur. Akciğer nakli sonrası median hayatta kalma süresi 5 yıl olması nedeni ile yüksek BODE skoru olan hastalar hayatta kalma süresi akciğer naklinden fayda görürler. NETT (National Emphysema Teatment Trial) tarafından yapılan bir araştırmada benzer şekilde FEV1 i %20 nin altında, DLCO değeri %20 nin altında veya median hayatta kalma süresi 3 yıldan az olan homojen amfizem hastası gruplarında volüm küçültücü cerrahi yapılmış ve cerrahiden hayatta kalma süresi açısından bir kazanç elde edilememiştir. Bu hasta popülasyonu da akciğer transplantasyonundan fayda göreceklerdir. NETT araştırmasındaki hastalar için BODE skorlaması yapıldığında, 6-24 aylık bir periyodda 1 puanlık artış medikal olarak tedavi edilen hastalarda mortaliteyi 2 kat arttırmaktadır ve volüm küçültücü cerrahi yapılan hastalarda ise mortaliteyi 3 kat arttırmaktadır. BODE skorlamasına ek olarak seri ölçümler, transplantasyon için hastanın refere edilmesi konusunda iç görü sağlar. Gösterildiği gibi KOAH hastalarının klinik seyrinin belirli olmaması nedeni ile transplantasyon için değerlendirilme zamanı belirlenmesi kafa karıştırıcıdır. Yeni IHSLT kılavuzlarına göre BODE skoru 5 in üzerinde olan hastalar transplantasyon için değerlendirilmelidir. Aynı kılavuzlara göre BODE skoru 7 ve üstünde olan hastalar transplantasyon listesine eklenmelidir. Ek olarak PCO2 >50 olması nedeni ile hospitalize olması, pulmoner hipertansiyon veya oksijen tedavisine rağmen kor pulmonale gelişmesi, FEV1 in %20 nin altına düşmesi, DLCO nun %20 nin altına düşmesi, homojen dağılımım olan amfizem transplantasyon için diğer endikasyonlardır. Tüm hastalık durumlarında her hasta ayrı olarak görülmeli ve incelenmelidir. Kılavuzlar kural değil referans olarak bulundurulmalıdır. İdiyopatik Pulmoner Fibrozis ve Non-spesifik İntersitisyel Pnömoni Pulmoner fibrozis, fibrotik transformasyonla sonuçlanan akciğer parankimi ve havayolları yıkımını işaret eden genel bir terimdir. Bu yapısal değişiklikler en sık idiyopatik iterstisyel pnömoni (IIP) ile ilişkilidir; fakat diğer enfeksiyöz ve inflamatuar hastalıkların son dönem değişiklikleri olarak da meydana gelebilir. IIP içerisinde, karakteristik özelliği olan klasik interstisyel pnömoni (UIP) paterni ile birlikte idiyopatik pulmoner fibrozis (IPF), tanı anından itibaren 2,5 ile 3,5 yıl tahmini hayatta kalım süresi ile en kötü prognoza sahiptir ve akciğer nakli için en sık ikinci sebebi teşkil etmektedir. Yeni akciğer dağıtım skor sisteminin ABD de yerleştirilmesinden sonra, IPF ABD de en sık rastlanan akciğer nakli endikasyonu olmuştur. Akciğer biyopsisi sonucu UIP olarak raporlanan tüm hastaların IPF olmayabileceği unutulmamalıdır. UIP varlığı sıklıkla son dönem bir süreç ve hastalarda yüksek mor- 12 5
taliteye neden olmasına rağmen, kollajen damar hastalıkları, kronik hipersensitivite pnömonisi, ilaç allerjisi gibi birçok farklı hastalık süreci UIP paterni ile sonuçlanabilir. Benzer şekilde, nonspesifik interstisyel pnömonili (NSIP) hastaların klinik durumları akciğerdeki patolojinin temel sebebine ve NSIP nin alt tipine göre çeşitlilikler gösterse de birçok hastalığa işaret edebilen bir histopatolojidir. Fibrotik NSIP li hastalar hücresel NSIP li hastalara göre artmış kısa-dönem mortaliteye sahiptir. Tanı sırasında ciddi fonksiyonel kaybı olan veya 6 12 ay tedaviden sonra özellikle DLCO gibi objektif pulmoner fonksiyonlarında düşüş olan fibrotik NSIP hastalarının 2 yıllık mortaliteleri IPF hastalarına eşittir. IPF den farklı olarak NSIP hastaları tedavi girişimlerine cevap verebilir; bu nedenle akciğer nakli düşünmeden önce tüm hastalara diğer tedavi yöntemleri önerilmelidir. NSIP hastalarının tedavi sonuçlarındaki klinik iyileşme, bu hastaların transplantasyon için değerlendirilmesi veya listeye alınma zamanlamasında kararsızlıklara neden olmaktadır. Tarihsel olarak pulmoner fibrozis hastalarında optimal transplantasyon zamanlamasına karar verilmesinde hastanın pulmoner fonksiyonları önemli rol oynardı. %60 ın altında FVC si olan hastaların mortalitesinin arttığı düşünülürdü ancak, pulmoner fonksiyonları korunmuş hastaların ve IPF nin akut alevlenme dönemindeki hastaların mortalitelerinin benzer olduğu anlaşılmıştır. Hem IPF hem de fibrotik NSIP hastaları için zaman içerisinde pulmoner fonksiyonların azalması, azalmış hayata kalma süresi ile koreledir ve bu düşüş hayatta kalma süresi kazancının transplantasyonu desteklemesinde yol göstericidir. Ek olarak, pulmoner fibrozis hastalarında görüntüleme ve egzersiz kapasitesi testleri transplantasyon zamanının belirlenmesinde tanı araçları olarak değerlendirilmektedir. Bal peteği gibi UIP nin klasik radyolojik bulgularını gösteren ancak belirgin buzlu cam dansiteleri olmayan hastalarda mortalite artmıştır. Sonuç olarak patognomonik radyografik görüntülere göre pek çok fibrozis skor sistemleri yaratılmıştır. Bu skorlama sistemleri transplantasyon zamanlamasının belirlenmesini sağlamaktadır ve azalmış hayatta kalma süresi ile koreledir. Benzer olarak, 6 dk yürüyüş testi gibi egzersiz kapasitesi testleri klinik olarak prognostiktir; ve potansiyel transplantasyon alıcılarının risk sınıflamasına yardımcıdır. Satürasyonun %88 in altına düşmesi ve 679 feetten fazla yürüyememe artmış mortalite ile koreledir. Histopatolojisi UIP veya NSIP den hangisi olursa olsun özel bir alt grup pulmoner fibrozis hastaları kollajen vasküler hastalıklara sekonderdir. Pulmoner patolojilerin oluşmasına neden olan altta yatan sistemik hastalıkların doğası bu hastaların transplantasyon öncesi ve sonrası dönemlerini komplike hale getirmektedir. Skleroderma, sjögren, romatoid artrit ve mikst bağ dokusu hastalığı histopatolojisi UIP veya NSIP den hangisi olursa olsun pulmoner fibrozise neden olur. Kollajen vasküler hastalıklar akciğer transplantasyonlarının %1 den azını oluşturan nadir bir transplantasyon endikasyonudur. Bu hastaların transplantasyon öncesi ve sonrası seyirleri hakkında çok az veri vardır. Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli ve aktif sistemik hastalığı özellikle aktif vasküliti olan hastalar transplantasyon için değerlendirilmemelidir. 2006 daki ISHLT kılavuzlarında histopatolojisi fibrotik NSIP yi gösteren ve histopatolojisi UIP yi düşündüren veya radyolojik bulguları olan tüm hastaların transplantasyon için değerlendirilmesi önerilmektedir. DLCO değeri tahmin edilenin %39 undan daha az olan, son 6 ay içerisinde FVC sinde %10 dan fazla düşme olan, 6 dk yürüme testinde satürasyonları %88 in altına düşen, CT de bal peteği görüntüsü ile birlikte 13 6
fibrozis skoru 2 den fazla olan UIP hastalarının transplantasyon için listeye alınması önerilir. DLCO değeri tahmin edilenin %35 inden daha az olan; son 6 ay içerisinde DLCO değerinde %15 düşüş olan, son 6 ay içerisinde FVC değerinde %10 dan fazla düşüş olan NSIP hastalarının transplantasyon için listeye alınması önerilir. Kistik Fibrozis Kistik fibrozis (KF), değişken penetransı olan otozomal resesif genetik bir hastalıktır ve pek çok organda patolojiye neden olurken akciğerde bronşiektaziye bağlı enfeksiyöz ve anatomik komplikasyonlar ile semptomatik hale gelir. Son dönemdeki pediatrik popülasyonda hayatta kalım süresi kazancı tartışmalı olsa da KF akciğer nakli için yine de üçüncü en sık endikasyondur. KF nin multipl organ hastalığına neden olan doğası antibiyotiğe dirençli patojenlerle oluşan kronik enfeksiyonlara neden olabileceği için transplantasyonu komplike hale getirmektedir. Çok çeşitli transplantasyon sonrası komplikasyonlarına rağmen KF hastaları diğer transplantasyon alıcıları ile karşılaştırıldıklarında eşit veya daha iyi sonuçlara sahiptir. Transplantasyonun hayatta kalma süresi kazancını tartarken KF popülasyonunda antibiyotik dirençli organizmalarla enfeksiyon transplantasyon sonrası immün supresif hastalarda tedavi edilmesi zor olabileceği için hesaba katılmalıdır. Pek çok KF hastası üst ve alt solunum yollarında sinüsler dahil, antibiyotik rezistan organizmalarla kronik olarak enfekte veya kolonizedir. Kronik düşük seviye enfeksiyonlar transplantasyon için kontraendike değildir; ancak cerrahinin hemen öncesinde lökositoz ve ateşe yol açacak aktif enfeksiyonu olan hastaların postopertif sepsis riski artmıştır. Preoperatif olarak sepsiste olan hastalara transplantasyon yapılmamalıdır. Farklı organizmalarla kolonizasyonunun transplantasyon sonrası riskleri değişkendir. Bilinen çoklu ilaç dirençli P.Aureginosa ile kolonizasyon transplantasyon için kontraendikasyon değildir. Çalışmalar bu enfeksiyonun kısa dönem transplantasyon sonrası hayatta kalma süresine etkisi olmadığını göstermektedir. MRSA, çoklu ilaç direnci olan gram (-) basil ve Aspergillus Fumigatus kolonizasyonları için veri olmamasına rağmen erken dönem transplantasyon sonrası hayatta kalım süresine etkilerinin olmadığı düşünülmektedir ve kontraendikasyon olarak kabul edilmezler. Yukarıdaki diğer organizmalardan farklı olarak Burkholderia Cepacia ile kolonizasyonu olduğu bilinen hastalarda transplantasyon sonrası 1, 3 ve 5 yıllık hayatta kalma sürelerinin daha kötü olduğu ve her üç zaman dilimi için de mortalite değerleri %30-40 arttığı gösterilmiştir. Buna rağmen B. Cepacia kompleksi ile kolonizasyon bu hastalara başarılı olarak transplantasyon yapılabileceği için kesin transplantasyon kontraendikasyon değildir. Retrospektif araştırmalar B. Cepacia ya bağlı mortalitenin B. Cenocepacia (veya B. Genomovar 3 tipi) ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Sonuç olarak bazı transplantasyon merkezleri B. Cepacia nın Genomovar 3 tipi olan hastalara transplantasyon yapmamayı tercih etmektedir, bu nedenle patojenlerin dikkatli bir şekilde ayrıştırılması gerekmektedir. Rezistan organizmalarla kolonize olduğu bilinen hastalar transplantasyon için bekleme listesindeyken düzenli aralıklarla antibiyotik duyarlılığı açısından taranmalıdır. Bu transplantasyon öncesi ve sonrası dönemde uygun antibiyotik rejimi seçilmesini sağlayacaktır. KF hastaları aynı zamanda klinik gidişlerini komplike hale getirecek karaciğer hastalıklarına da sahiptir. Karaciğer hastalıklarının şiddetini belirleyebilecek ve belli bir dereceye kadar akciğer nakline engel olmayacağını belirtebilecek bir klavuz yoktur. Kontrol altında olan portal hipertansiyon ve korunmuş karaciğer fonksiyonları olan 14 7
KF li hastalarda akciğer nakli güvenle gerçekleştirilebilir. Genel popülasyonda MELD (model of end stage liver disease) skoru 24 olan hastalar karaciğer nakli gereksinimi gösterirken bu sayı KF hastaları değerlendirmesinde geçerli değildir. Pek çok KF hastasının sonunda mekanik ventilasyon gerektirecek aktif ilerleyen respiratuvar bir hastalığı mevcuttur. Mekanik ventilasyon alan KF hastaları için akciğer nakli hakkında herhangi bir konsensus yoktur. Genel transplantasyon bekleyen hasta popülasyonu için transplantasyon öncesi mekanik ventilasyonun transplantasyon sonrası mortaliteyi arttırdığı, ISHLT tarafından gösterilmiştir. Tek merkezli çalışamalarda UNOS veri tabanı gibi KF hasta popüasyonunda transplantasyon öncesi mekanik ventilasyonun transplantasyon sonrası mortalite ile korale olmadığı gösterilmiştir. Transplantasyon listesinde bekleyen KF hastalarına mekanik ventilasyon başlanması çok zor bir karardır. Çünkü bu hastalar sıklıkla çoklu organ hastalığı ile beraber sepsise giderler ve hayatlarının sonlandırılması tartışmasına girilemez. En son ISHLT kılavuzlarında mekanik ventilasyon gerektiren KF hastaları mekanik ventilasyona başlanmadan önce transplantasyon için listeye alındıysa, entübasyon sonrası klinik durumda kötüleşmenin transplantasyon için kontraendikasyon yaratabileceği kabul ediliyorsa, tek organ (solunum) yetmezliği varsa ve mekanik ventilasyonu kabul ediyorsa akciğer nakli önerilir. KF hastalarında hayatta kalma süresini tahmin etmek zor olabilir. Tarihsel olarak tek merkezli çalışmalarla hayatta kalma süreleri değerlendirilmiştir ve FEV1 in tahmin edilenden %30 daha az olması ve pco2 nin 55 in üzerinde olması, 18 yaşın altında olmak ve kadın cinsiyetin mortalite ile ilişkili olduğuna inanılırdı. Ulusal ve tek merkezli daha güncel veriler KF popülasyonunda mortailteyi tahmin edebilmek için çok değişkenli matematiksel modeller oluşturmak için toplandı. 5 yıllık hayatta kalma süresinin %50 den az olduğu düşünülen B. Cepacia kolonizasyonu olmayan, artropatisi olmayan KF hastalarında transplantasyon sonrası ilk sonuçlar 5 yıllık sağkalımda artış olduğunu göstermektedir. Daha sonra aynı model farklı ve daha büyük popülasyonda yapılan çalışmalarda yukarıdaki bulguların desteklenmediği bulunmuş, ve FEV1 in prognozu belirlemede yerinin olduğu gösterilememiştir. Daha sonra yapılan bu araştırmaların 5 yıllık değil 2 yıllık mortaliteyi göstermesi nedeni ile uygun olmadığı yönünde eleştirilmiştir. KF hastalarında sonuçları tahmin etmenin zorluğu organ tutulumunun çok çeşitli veya şiddetinin farklı olması ile ilgilidir. En güncel ISHLT kılavuzları KF hastalarının FEV1 i tahmin edilenden %30 daha düşük olan veya özellikle genç kadın hastalarda FEV1 de hızlı bir düşme olan hastaların transplantasyon için değerlendirilmesini önermektedir. Antibiyotik gerektiren alevlenmelerin sıklığının artması ve yoğun bakım gerektiren alevlenmeler transplantasyon için değerlendirme gerektirmektedir. Ek olarak nükslerle sebat eden bir pnömotoraks, embolizasyona cevap vermeyen hemoptizi pulmoner transplantasyon için değerlendirme endikasyonlarıdır. Güncel kılavuzlar oksijen bağımlı solunum yetmeliği, hiperkapni ve pulmoner hipertansiyonu olan hatsalara transplantasyonu önermektedir. Aynı zamanda KF si olmayan bronşiektazi hastalarına yeterli veri olmaması ndeni ile kılavuzlar herhangi bir öneride bulunmamaktadır. Pulmoner Arteriel Hipertansiyon (PAH) PAH dispne ve pulmoner ödem semptomları ile birlikte potansiyel olarak ölümcül olan sağ kalp yetmezliğine yol açan pulmoner damarlarda artmış rezistans ile karakterize bir hastalıktır. Pulmoner hipertansiyon pulmoner parenkimal hastalıklara, 15 8
kronik tromboz sürecine, sistemik inflamatuar hastalıklara sekonder veya idiyopatik olabilir. PAH hakkındaki klinik bilginin çoğu idiyopatik veya diğer bir deyişle primer PAH hastalarından elde edilmiştir. Ancak bu hastalıkğı heterojen doğası hastaları ve hastaların klinik sonuçlarını kategorize etmeyi kompleks hale getirir. PAH ın mortalite oranlarını belirlemeyi ve en uygun transplasntasyon zamanını belirlemeyi zorlaştıran pek çok yeni seçeneği geliştirilmiştir. Sonunda, kötü prognoz pulmoner hipertansiyonun mutlak değerine karşı koyan sağ kalp yetmezliğinin derecesiyle ilişkilidir. Pulmoner hipertansiyonun etyolojisi transplant öncesi mortalitenin belirlenmesinde rol oynar. Pulmoner venookluzif hastalık ve pulmoner kapillerhemanjiomatozise sekonder PAH en kötü prognoza sahiptir. Diğer yandan, konjenital olarak soldan sağa şantı olan hastalarda idiyopatik PAH olanlara göre 1, 2 ve 3 yıllık bekleme listesi mortalitesinde azalma vardır. Epoprostenol tedavisinin hazırlığında bile sistemik skleroza sekonder PAH ın idiyopatik PAH a göre hastalık sürecinin sistemik doğasının bir sonucu olarak daha fazla bekleme listesi mortalitesi vardır. NYHA ve WHO nun fonksiyonel sınıflaması ve 6 dakika yürüme testi ile belirlenmiş kardiyopulmoner semptomlar idiyopatik PAH taki sağ kalım süresi ile korelasyon göstermektedir. NYHA class 3-4 kalp yetmezliği olan hastalarda mortalite artmıştır. Ek olarak 6 dakika yürüme testinde 332 m den fazla yürüyemeyen hastalarda mortalite artmıştır. 6 dakika yürüme testi bu hastalık sürecindeki klinik fonksiyonel durumun değerlendirilmesinde hala bir dayanak noktasıdır. PAH lı hastalar rutin bakımın bir parçası olarak hemodinamik testlerden geçmektedir. Bu prosedürler boyunca pulmoner hipertansiyonun şiddeti ve vazodilatator tedavi ile akut reversibilite esnasında ölçülen sağ kalp yetmezliğine karar verilebilir. Akut reversibilite hastaları medikal tedaviye daha uyumlu olmalarına rağmen bu artmış sağ kalım süresi habercisi olarak değerlendirilemez. İdiyopatik PAH hastalarının %12 si vazoreaktif testlere yanıt verirken sadece %16 sının kalsiyum kanal blokerlerine uzun süreli yanıtı vardır ve bu hastalar sağdan sola şantı olan ve vazoreaktif testlere yanıt vermeyen hastalara göre sağ kalım süresinde artış göstermezler. Daha ciddi pulmoner hipertansiyonu ve sağ kalp yetmezliği olan hastaların mortalitesi artmıştır. NIHRPH a göre 2 lt/dk/m2 kardiyak indekse sahip tedavi edilmemiş hastaların 4lt/dk/m2 ya da daha fazla kardiyak indekse sahip hastalardan mortalitesi yüksektir. Benzer olarak 20 mm Hg den yüksek sağ atrial basınca sahip hastaların sağ atrial basıncı 10 mm Hg ya da daha düşük olanlara göre mortalitesi artmıştır. Ortalama sistolik pulmoer arter basıncı 85 mm Hg olanlar ile 55 mm Hg ve altında olanlar arasında benzer bir ilişki vardır. Medikal tedaviye yanıt bu artmış oranlar ile öngörülemez ve tedavi edilmemiş hastalardan yapılan bir kohort ile belirlenmiştir. Sürekli IV epoprostenol idiyopatik PAH taki sağ kalım süresi de dahil olmak üzere sonuçları iyileştirir. Bu tedavi yararı sekonder PAH ta gösterilememiştir. Bosentan ve treprostinil i de içeren yeni medikal tedavilerin medikal tedaviden sağ kalım süresi olarak fayda gören hasta popülasyonunun genişlemesini sağlayacak olması konusunda umut vardır. Bu teoriyi kanıtlayacak geniş klinik çalışmalar eksiktir. Son ISHLT kılavuzlarında medikal tedaviden bağımsız olarak NYHA fonksiyonel sınıf 3-4 ve PAH lı tüm hastaların transplantasyon için değerlendirilmesi önerilir. Ek olarak, hızlı ilerleme gösteren tüm hastalar transplant için değerlendirilmelidir. Sağ atrial basıncı 15mmHg ı geçen, kardiyak indeksi 2 lt/dk/m2 nin altında olan, düşük ya da yetersiz 6 dakika yürüme test sonucu olan, maksimal medikal tedaviye rağmen persistan NYHA klas 3-4 yetmezliği olan hastalar nakil listesi için değerlendirilmeli- 16 9
dir. Bu hastalarda IV epoprostenol ya da muadili uygulanan ve tedavisi başarısız olan hastalar acil nakil için değerlendirilmeye alınmalıdır. Özel Değerlendirmeler Retransplantasyon İkinci bir pulmoner allograftın yeniden nakli primer greft disfonksiyonunda kronik rejeksiyonda ya da geri dönüşümsüz anatomik hava yolu komplikasyonlarında denenmiştir. Primer greft disfonksiyonunda yeniden nakil sonrası sonuçlar suboptimaldir ve bu durumda yeniden nakil tavsiye edilmez. Yeniden nakli takiben hastanın dehisens ya da striktür gibi hava yolu komplikasyonlarının seyri karışmıştır. Kronik rejeksiyon, veya bronşiolitis obliterans sendromu retransplantasyon sonrası hasta bazlı neitceleri ilk transplantasyona sonrası sonuçlara benzerdir. Ek olarak, bekleme listesindeki aciliyet durumunun önem kazandığı yeni dağıtım skorlama sistemi bronşiolitis obilterans sendromu nedeni ile kronik olarak kötüleşen akciğer fonksiyonlarına sahip olan hastalar için replantasyonu daha yaşamla bağdaşır bir seçenek haline getirmiştir. Yeni akciğer dağıtımı skorlama sistemi geliştiğinden beri kronik rejeksiyon nedeni ile retransplantasyon önemli derecede artmıştır. Organ Dağıtımı Tarihsel olarak, kıdem ya da transplant bekleme listesinde biriken zaman, uygun eşleşmiş organları almak için seçilen potansiyel alıcılar için ana kriterdir. 2005 de ABD de yeni akciğer dağıtımı skorlama sistemi yürürlüğe girdi. Listeleme zamanında, hastalara artmış önceliğe göre yüksek skor verilen bir numerik skor verildi. Bu skorlar medikal aciliyeti ve medikal aciliyetin de dahil olduğu net transplant faydasını hesaba katmaktadır. Bu zamanda KOAH ın halen dünya genelinde en fazla akciğer nakli endikasyonu olmasına rağmen, acil medikal gereklilikteki bu yeni vurgu akciğer nakli yapılan hastaların demografik özelliklerinde bir takım değişiklikler yaparak IPF nin daha sık bir transplantasyon endikasyonu olmasına ve KOAH için bu endikasyonda azalmaya neden olmuştur. Hasta seçme kılavuzları çok dikkatli bir hasta değerlendirmesi gerektirirken, transplantasyon yapılan ileri derecede hastalıklı hastalar üzerindeki bu vurgunun daha az sağlıklı bir hasta populasyonu ile sonuçlandığı düşünülmektedir. Günümüzde, uzun vadeli hasta sonuçlarında bunun etkileri belirsizliğini korumaktadır. Özet Birçok son dönem akciğer hastalığı olan hasta için akciğer nakli büyüyen bir umut olurken, bu hayat kurtarıcı prosedür için uygun organ ulaşılabilirliği sınırlama getirmeye devam etmektedir. Hasta seçimi her donör allograftından faydalanımı maksimize etmek için çok önemli bir ilk adımdır. Ek olarak, seçim süreci potansiyel alıcıların yaşam süresi ve transplantasyon sonrası hayat kalitesi teminini sağlar. Hastalar, hastalıklarının transplantasyondan fayda görecek duruma ilerlemiş ancak perioperatif riskin henüz çok ilerlemiş olmadığı durumda değerlendirilmektedir. Pulmoner perspektifte fayda göreceği düşünülen bu hastaların, sosyal durumları ile birlikte akciğer dışı sağlık durumları da derin bir değerlendirmeye tabi tutulur. Hastaların pulmoner ve genel sağlık durumu transplantasyonun hayat kalitesini iyileştireceğini öngördüğünde akciğer nakli için seçilmektedirler. 17 10