TRANSFÜZYON OKULU Transfüzyona Dair Her Şey Prof.Dr.Gülyüz ÖZTÜRK İstanbul Tıp fakültesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı
Yan etkilerin yaşa ve cinsiyete göre dağılımı
Transfüzyon Sayısı İle Yan Etki Arasındaki İlişki
Yan Etki tipleri ve erişkinle karşılaştırma
KAN GRUPLARI ÖNEMLİ ANTİKORLAR
D Protein Varyasyonları Rh genlerinde oluşan çeşitli mutasyonlar çeşitli Rh protein varyasyonlarına ve çok sayıda Rh antijenine yol açar. 1. Rh- (D-) Fenotip 2. Zayıf D 3. Parsiyel (partial) D 4. Rh null, Rh mod
Farklı Toplumlarda Rh+ Sıklıkları Bazı Asyalı topluluklarda; %100 Afrikalı siyahlarda; %95 Avrupa ve Kuzey Amerikalı beyazlarda; %82-88 Türkiye de; %87,3 Basklılarda; %55-70
D Protein Varyasyonları Terminolojik karmaşa!!!!!! D u (Stratton, 1946) Zayıf D (Peter Agre, 1992) Parsiyel D Varyant D %90-95 zayıf D (beyaz ırkta %0,2-1) %5-10 parsiyel D (en sık DVI anti-d yönünden yüksek potansiyel)
Rh Makro-kompleksi (Metabolon)
Dokularda ABO Sistem Antijenlerinin Dağılımı (Doku-Kan Grubu Antijenleri) 1. Ektoderm Ektoderm kökenli epitel (epidermis) Primer sensoryal nöronlar 2. Mezoderm Damar endotel hücreleri Kan hücreleri Böbrekler (glomerül ve proksimal tübüller) 3. Endoderm (sadece sekretuarlarda) GİS epiteli (mide, ince barsak, proksimal kolon) Ürogenital epitel Solunum epiteli BOS hariç tüm vücut sıvı ve salgılarında
Gen Bölgeleri I II III H - h A 1 A2 B - O Se - se H Antijeni A,B,O gruplarının hepsinde bulunur A ve B için öncü maddedir Hh veya HH kişiler ABO sentezleyebilirler
ABH Sistemi Enzimleri GEN ENZİM SUBSTRAT ÜRÜN H A B H Transferaz (α2-l-fukozil transferaz) A Transferaz (α3-n-asetil galaktozamil transferaz) B Transferaz (α3-d-galaktozil transferaz) Öncü (Prekürsör) Madde H maddesi H Maddesi H Maddesi A Maddesi B Maddesi
İzohemaglütininler Doğal antikorlardır Anti-A Anti-B IgM yapısındalar Yenidoğanda bulunmazlar 6-12 ayda çevresel antijenlere (A ve B ye benzer yapıda) karşı oluşurlar
DİREKT (forward) GRUPLAMA KARŞIT (reverse) FENOTİP GRUPLAMA (hücreler) Anti-A Anti-B Anti-A,B Anti-H Anti-A 1 A 1 A 2 B O A 1 * 4+ - 4+ -/± 3+/4+ - - 4+ - A int ** 4+ - 4+ 2+/3+ 2+/3+ - - 4+ - A 2 *** 4+ - 4+ 2+ - -/1+ - 4+ - A 3 2+ mf - 2+ 3+ -? - 4+ - A m -/1+ - -/1+ 4+ - - - 4+ - A x -/2+ - 1+/2+ 4+ - 2+ -/1+ 4+ - A el - - - 4+ - 2+ - 4+ - B - 4+ 4+ - 4+ 4+ - - B 3-1+ mf 2+ mf 3+ 4+ 4+ - - B m - - -/+ 4+ 4+ 4+ - - B x - -/+ -/2+ 4+ 4+ 4+ - - A 1 B 4+ 4+ 4+ - 4+ - - - - A 2 B 4+ 4+ 4+ - -? - - - O - - - 4+ - 4+ 4+ 4+ - O h - - - - - 4+ 4+ 4+ 4+
TRANSFÜZYON ÖNCESİ UYGUNLUK TESTLERİ
ABO / Rh saptanması Uygunluk testlerinin en önemli adımı kan gruplarının doğru saptanmasıdır. 22 KMTD 2010 GA
Klinik olarak önemli antikor Tx edilen eritrositleri yıkarak hasta morbiditesine yol açabilen antikorlardır. Önemli antikorlar 37 C de aktif olanlardır. Daha önce gebelik ve/ veya Tx öyküsü olanlarda klinik olarak anlamlı antikor olma olasılığı yüksektir. Zamanla bu anlamlı antikorların titreleri düşebilir. Ancak yeniden karşılaşma ile hızla cevap vereceklerini unutmamak gerekir. 23 KMTD 2010 GA
Klinik olarak anlamlı antikorlar 37 C ABO Rh Kell Duffy Kidd SsU Bazen anlamlı reak. Lewis MNS P Lutheran Cartwright Çok nadiren anlamlı Le b Chido/Rodgers York Xg a 24 KMTD 2010 GA
Acil ÇK Immediate Spin IS ABO uyumsuzluğu var mı? Hastada kan grubu+ Antikor tarama neg Kayıtlarda antikor yok Ancak Türkiye de antikor tarama yaygın olmadığı için acil durumlar dışında kullanımı kısıtlı olmalıdır 25 KMTD 2010 GA
Çapraz Karşılaştırma ABO uyumunun teyidi Donor eritrositlerine karşı antikor gösterilmesi Eritrositlerin normal yaşamını garanti etmez Hastanın antikor geliştirmesine engel olamaz Tüm antikorları saptayamaz. Gecikmiş Tx reaksiyonlarını engelleyemez. ABO/Rh hatalarını saptayamaz 26 KMTD 2010 GA
Otokontrol Alloantikor - Otoantikor Test Hücresi Antikor Pozitif Negatif Otoantikor Negatif Pozitif Alloantikor Pozitif Pozitif Otoantikor Otoantikor+Alloantikor 27 KMTD 2010 GA
Acil Şartlarda Farklı Grup Alıcı Kan Grubu O A B AB Verilebilecek Eritrosit Grubu Yok A, O B,O AB, A,B, O 28 KMTD 2010 GA
Hasta / donor yanlış ABO gruplama Hastanın serumunda ABO antikoru Tarama hücrelerinde olmayan, donor kanında olan antijene hastada antikor olması Donor DAT pos Uyumsuz ÇK Antikor tarama neg otokontrol neg ABO tekrarı, örneğin yeniden tanımlanması Hastanın subgrupları kontrol et, geçmiş Tx Transpl öyküleri Hasta serumunda Ab tanımlama, neg kan bul Vericide DAT test edilmesi, o üniteye çıkış verme 29 KMTD 2010 GA
Uyumsuz ÇK Antikor tarama pozitif otokontrol neg Allo antikor varlığı Antikor tanımla, o antijen neg ürün bulup ÇK yap Antikor belirlenemedi ise referans lab. gönder 30 KMTD 2010 GA
Hasta serumunda hem allo hem de oto antikor varlığı Hastanın serumunda problem 1. Plazma genişleticiler 2. Kontamine edici maddeler Uyumsuz ÇK Antikor tarama pozitif otokontrol pozitif Hasta seumuna oto adsorbsiyon (yeni Tx yoksa) antikor tanımla, oto adsorbe serum ile ÇK Rulo------Salin Yeni reajan, temiz tüp 31 KMTD 2010 GA
Uyumlu ÇK Antikor tarama poz otokontrol neg Tarama hücrelerinde ki antijenlere karşı antikor mevut Antikoru tanımla, antijen neg ürün seç 32 KMTD 2010 GA
Kan bileşeni için kan grubu seçimi İkinci seçenekler uygulanacaksa anti_a veya anti-b titresi bakılmalıdır. Yüksek titrede olmamalıdır.
Plazma ve trombosit süspansiyonunda ABO sorunu O grup plazma ve trombosit süspansiyonu düşük titrede anti-a ve anti-b içeriyor olsa bile ABO uygunsuzluğuna bağlı hemoliz nedeni olabilir
Plazma için Rh D sorunu Rh D uygunluğu gerekmez. Anti-D proflaksisi gerekmez
Plazma kan grubu seçimi AB grubu plazma genel vericidir O grubu plazma sadece O kan grubu alıcıya verilebilir.
Transfüzyon Pratiği
Transfüzyon Pratiğinde Temel İlkeler Hasta güvenliği temel alınmalıdır Transfüzyon endikasyonu doğru konmalıdır Sadece eksik olan yerine konmaya çalışılmalıdır (komponent tedavisi) Etkili minimum doz verilmelidir Verilecek olan kan komponentinin hastaya zarar ve yararları gözden geçirilmelidir Kan transfüzyonu = Organ transplantasyonu
TRANSFÜZYON KARARI Hastada gerçekten transfüzyon endikasyonu var mı? İhtiyaç duyulan komponent hangisi? Kaç ünite transfüzyon yapılmalıdır? Kan ürününün hastaya yararları ve zararları ne olacaktır?
Modern kan transfüzyon tedavisinde amaç öncelikle eksikleri yerine koymaktır Etkili kan transfüzyon tedavisi Kan komponentlerinin kullanılması
KOMPONENT TEDAVİSİ AVANTAJLARI Tedavi başarısı artar Yan etki azalır Bir ünite kandan birkaç hastaya yetecek ürün elde edilir Komponentler daha uzun süre saklanabilir
Transfüzyon Pratiğinde Temel İlkeler Kan Merkezinden Ürünün Alınması Kan merkezinden doğru komponent teslim alınmalıdır 1- İstenen komponent = teslim alınan komponent midir? 2- Komponentin etiket bilgileri tam mıdır? Hastadan kan örneğinin alınışı, isimlendirilmesi - numaralandırılması Donörden kan örneğinin alınışı, isimlendirilmesi - numaralandırılması Serolojik ve pretransfüzyon testlerinin doğru kaydı 3- Komponentin saklanma koşulları uygun mudur?
Yanlışlar 1- Kan merkezinden yanlış komponentin alınması 2- Etiket - tanımlama - kayıt hataları Sonuç: Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonları o AHTR nın % 70 nedeni ABO uygunsuzluğu o Mortalite % 40 (% 98 bildirilmiyor)
Yanlışlar 3- Uygun saklanmamış komponent kullanımı Sonuç: Etkisiz transfüzyon Bakteriyel kontaminasyon Non-immün hemoliz Kan merkezi dışı yerlerde (servis, poliklinik vb.) bulunan dolaplarda komponentlerin saklanması
Transfüzyon Pratiğinde Temel İlkeler Kan Komponentlerinin Saklanması Kan torbası saklanırken ortamın ısısı, nemi ve direk ışık ile temas etmemesi önemlidir Kan ve komponentleri ısı monitörü olan özel kan dolaplarında saklanmalıdır
Blood 2010; 115: 4284-4292 Saklanma süresi uzadıkça, post-transfüzyon eritrosit klirensi artar ve transfüzyonu izleyen ilk saatlerde görülür ERT 220-250 mg demir içerir ve hızlı eritrosit klirensi, içerdiği Hb demirinin akut olarak monosit/makrofaj sistemine girmesi ile sonuçlanır
Transfüzyon Pratiğinde Temel İlkeler Kan Ürününün Taşınması Uzak mesafelere gidecek komponentler için saklanma koşullarına uygun taşıma kapları kullanılmalıdır Yanlışlar Taşıma kaplarının kullanılmaması Eritrositlerin direkt buzla teması Fiziksel travmalar Kısa mesafelere gidecek veya aynı hastanede kullanılacak komponentler için de uygun taşıma kapları kullanılmalıdır Öneri: Kan merkezinden transfüzyondan hemen önce ve 1 komponent alınmalıdır
Transfüzyon Pratiğinde Temel İlkeler Hastanın Hazırlanması 1. Transfüzyon yapılacak damar yolu önceden açılmalıdır 2. Akım problemi olmayan geniş çaplı bir ven 1-2 ünite antekübital venler Sık transfüzyon santral venöz kateteri 3. Geniş çaplı iğneler kullanılmalıdır 18-19 gauge çelik iğne veya plastik kateter
Transfüzyon Pratiğinde Temel İlkeler Hastanın Hazırlanması 4. Transfüzyon için kullanılacak amaca uygun filtre seçilmelidir Mikroagregat filtreleri (20-40 mikron) Lökosit filtreleri (Log 2, Log 3, Log 4) 5. Transfüzyon açısından hasta bilgilendirilmelidir 6. Yatak başı hasta ve ürün tanımlamaları tekrar gözden geçirilmelidir Hasta adı, ürün, kan grubu, pretransfüzyon testler, seri no, SKT, prot. no, servis, order YATAK BAŞI CROSS-MATCH
Transfüzyon Pratiğinde Temel İlkeler Neler Yapılmamalıdır? Komponent içine infüze edilmesi düşünülen herhangi bir ilaç veya sıvı katılmamalıdır Eritrosit konsantresinin dilüsyonu için sadece % 0.9 NaCl kullanılmalıdır % 5 dekstroz ve hipotonik solüsyonlar hemoliz yapabilir Ca içeren solüsyonlar (Ringer Laktat) pıhtı oluşturabilir Komponent diğer sıvılara saplama şeklinde verilmemelidir
Transfüzyon Pratiğinde Temel İlkeler Transfüzyon öncesi eritrositler ısıtılmalı mıdır? HAYIR
Transfüzyon Pratiğinde Temel İlkeler Kısa sürede soğuk kan transfüzyonu erişkinler > 50 ml/kg/saat çocuklar > 15 ml/kg/saat Kardiak arrest Vücut ısısında düşme Kalpte ritm bozuklulukları Sitrat intoksikasyonu Potasyum intoksikasyonu
Transfüzyon Pratiğinde Temel İlkeler Isıtmayı Gerektiren Özel Durumlar: Masif transfüzyon Yenidoğan Paroksismal soğuk hemoglobinüri Soğuk agglutinin hastalığı İnfüzyon bölgesinde venöz spazm Kan ürünleri nasıl ısıtılmalıdır? Özel cihazlar kullanılmalıdır
TARTIŞMALI KONULAR ISITMA ENDİKASYONLARI Kısa sürede soğuk kan transfüzyonu Transfüzyon hızı > 15 ml/kg/saat Kardiak arrest Vücut ısısında düşme Kalpte ritm bozuklulukları Sitrat intoksikasyonu Potasyum intoksikasyonu
Blood Warmer
Transfüzyon Pratiğinde Temel İlkeler Kan Komponentleri Isıtılmamalıdır Kalorifer üzerinde, Kaynayan sularda, Vücut yüzeyinde, Mikrodalga fırınlarda, vb.
Transfüzyon Pratiğinde Temel İlkeler Transfüzyona Başlanması 1- Transfüzyonun ilk 5-10 dakikası yavaş yapılmalıdır ve hastanın vital bulguları yakın takip edilmelidir 2- Eğer hastada problem olmazsa infüzyon hızı arttırılır 3- Tüm transfüzyon boyunca hastanın vital bulguları belirli aralarla takip edilmelidir
Transfüzyon Pratiğinde Temel İlkeler Transfüzyona Başlanması 4- Transfüzyon sırasında ortaya çıkan belirti ve bulgular aksi kanıtlanıncaya kadar yaşamı tehdit eden akut transfüzyon reaksiyonu olarak kabul edilmeli, gerekli ise transfüzyon durdurulmalıdır 5- Transfüzyon bitimi transfüzyon raporu doldurulmalıdır 6- Herhangi bir nedenle kullanılmayan komponent en kısa sürede (mak. 30 dakika) kan merkezine geri iletilmelidir
PLAZMA VE KOMPONENTLERİ İNFÜZYONU o Taze plazma, TDP, Donmuş plazma, trombositten zengin plazma, kriyopresipitat için CM yapmaya gerek yoktur o ABO uygunsuzluğunda büyük hacimlerde kullanıldığında ABO isohemaglütininleri hemolize neden olabilir o Donmuş ürünler 30-37 C de çözdürülür ve en kısa sürede kullanılır o Ürünler çözdürüldükten sonra 1-6 C de en fazla 24 saat saklanır o Eritilmiş ürünler tekrar dondurulmamalıdır
Plazma Thaw Cihazları
İNFÜZYONUN HIZI 1. Bir ünite kan gerektiğinde hasta monitörize ise birkaç dakika içinde verilebilir 2. Normal tam kan ve eritrosit transfüzyonu ortalama 1-3 saatte yapılır 3. Bakteri üreme riski nedeniyle süre ES transfüzyonu 4 saati geçmemelidir. Plazma 30 dakika trombosit 30-60 dakika da verilmelidir. 4. Mümkünse elektronik infüzyon pompaları tercih edilmelidir 5. Kalp yetmezliği olan çocuk hastalarda 1-2 ml/kg/saat 6. Kalp yetmezliği yoksa 3-5 ml/kg/saat hızla transfüzyon yapılır
Transfüzyon Pratiğinde Temel İlkeler KAPALI SİSTEM KAN TORBASI Kan torbaları üretim sırasında ana ve yan torbalar, iğneler birbirine bağlı olarak steril edilir ve paketlenir. Kapalı olarak üretilen bu sistem herhangi bir sebeple (transfüzyon, yıkama, filtrasyon, vb.) açılırsa o ürün 4 saat içinde kullanılmalıdır AABB ye göre açık sistem kan komponentinin maksimum raf ömrü +4 C de 24 saattir
Trombosit komponent seçimi ve modifikasyonlar ABO uygun trombosit tercih edilir Özellikle sık Tx ihtiyacı olanlar veya küçük hastalar ABO uygunsuz trombosit düşük CCI yol açar ABO uygunsuz plazma nadiren hemolize yol açar Rh - hastaya, Rh trombosit Eğer Rh + trombosit verilmiş ise çocuk doğurabilecek bayanlar rh trombosit veya RhIG almalıdır
KAN VE BİLEŞENLERİ ÖZELLİKLERİ 1. DONOR Son 2 yıl içinde en az 1 kez donasyon yapılmış ve zorunlu tüm mikrobiyolojik testleri negatif bulunmuş olmalı Transfüzyonun tekrarlanması olasılığı için 1 ünite bölünerek (kapalı sistem ) sonraki transfüzyonda da kullanılabilmesi sağlanmalı. Mümkünse aynı donor kullanılmalı İlk bir yaş için CMV seronegatif ürün seçilmeli, yoksa veya transfüzyon acil ise diğer koşullar düşünülebilir.
TARTIŞMALI KONULAR BAĞIŞÇI SEÇİMİ Aileden uygulanan tek donor daha fazla enf riski taşıyor, rutin incelemeler mutlaka yapılmalı Multipar kadın donor kanı kullanılmamalı (TRALI) Bir yaşından küçük hastada kan bağışcısı son 2 yıl içinde kan vermiş olmalı, viral tarama testleri değerlendirilmiş olmalı Bir yaşından küçük hastada kan bağışcısı CMV seronegatif olmalı Baba donor olmamalı (annenin antikorlar immünolojik reaks reak nedeni olabilir)
KAN VE BİLEŞENLERİ ÖZELLİKLERİ 2. LÖKOSİTTEN FAKİR BİLEŞEN Tüm kan bileşenleri ( granülosit hariç) 5 X 10 6 lökosit / ünite olacak şekilde filtre edilmeli 3. CMV 5 X 10 6 lökosit / ünite riski azaltır 1 X 10 6 lökosit / ünite ( AABB )
TARTIŞMALI KONULAR Lökosit filtresi -CMV Uygulama yöntemleri Depolama öncesi Yatak başı Mutlak endikasyonlar : FNHT Alloimmünizasyon CMV Lökositi azaltılmış kan ve bileşeni : BK 5X10 6 Lökositi arındırılmış kan ve bileşeni : BK 1X10 6
TARTIŞMALI KONULAR Lökosit filtresi -CMV BK 1X10 6 filtrasyonla CMV bulaşı %99.99 azaltılabilir Depolama öncesi lökosit filtrasyonu yatak başından daha etkin 24 saaat sonra sitokin salınımı çok fazla ve lökositlerin çoğunluğu parçalanmış Yatak başı filtrasyonda 48 saat sonra etkinlik tartışılabilir. EC kriterlerine göre lökosit filtrasyonu kan merkezinde 48 saat içinde yapılmalıdır.
KAN VE BİLEŞENLERİ ÖZELLİKLERİ 4. IŞINLAMA( min 2500 Gy) İntrauterin ve büyük hacim transfüzyonunda eritrosit raf ömrü 5 günden az olmalı ve ışınlama yapıldıktan sonraki 24 saat içinde kullanılmalıdır. Eritrosit süspansiyonu alındıktan sonraki 14 gün içinde ışınlanmalıdır. Sonrasında 14 gün daha saklanabilir. Granülosit süspansiyonu ışınlama sonrası hemen kullanılmalıdır.
TARTIŞMALI KONULAR Işınlama TA-GVHD Işınlama Dozu2500-3200 cgy Endikasyon : TA-GvHD önlenmesi T hücre içerebilecek tüm kan ve bileşenleri ışınlanabilir Tam kan Eritrosit süsp Trombosit süsp Lökosit filtre edilmiş eritrosit ve trombosit Henüz dondurulmamış TDP Işınlama gerekmeyenler TDP Kriyopresipitat Donmuş plazma S/D plazma
TARTIŞMALI KONULAR Işınlama TA-GVHD IŞINLANMIŞ KANIN ÖMRÜ Eritrosit süsp: Işınlandıktan sonra 28 gün kullanılabilir, Eritrosit süsp: Yenidoğanlarda, kalp yetmezliğ, ve böbrek yetmezliğinde 14 güne kadar kullanılması uygun bulunmaktadır. Trombosit süspansiyonunun ömründe değişiklik olmaz
IŞINLANMIŞ KAN ENDİKASYONLARI : MUTLAK : Fetus/ süt çocuğu İntrauterin trans. Prematüre Konj immünyetm Exchange transfüzyon Çocuk / erişkin Hem maliynite ve solidtümör KIT HLA uyumlu bileşen alanlar Aileden kan alanlarlanlar Fludarabine kullanımı
IŞINLANMIŞ KAN ENDİKASYONLARI : POTANSİYEL Miadinda yenidoğan Genetik olarak homojenoz toplumda alıcı veya donör olan İmmünosupresif tedavi alan hematolojik veya solid maliynite
İngiliz ve Japon transfüzyon rehberi Tüm exchange kanları ışınlanmalı AABB transfüzyon rehberi İntrauterin transfüzyon alanların exchange kanları ışınlanmalı
TARTIŞMALI KONULAR Işınlama TA-GVHD IŞINLANMIŞ KANIN ÖMRÜ Eritrosit süsp: Işınlandıktan sonra 28 gün kullanılabilir, Eritrosit süsp: Yenidoğanlarda, kalp yetmezliğ, ve böbrek yetmezliğinde 14 güne kadar kullanılması uygun bulunmaktadır. Trombosit süspansiyonunun ömründe değişiklik olmaz
KAN VE BİLEŞENLERİ ÖZELLİKLERİ 5.UYGULAMA Tüm komponentler standart kan seti ile verilmeli, (170-200 µ ) Lökosit filtresi uygulanmışsa mikroaggregat filtre uygulamasına gerek yok, diğerlerinde mutlaka uygulanmalı
YENİDOĞANDA TRANSFÜZYON
YD da transfüzyon Trombosit süsp özellikleri ABO uygun, Rh uygun Alloimmün trombositopeni için HLA uygun olmalı Işınlanmalı 10-20 ml /kg
Taze Donmuş Plazma Transfüzyonu IVH dan koruma için kullanımının yararı gösterilememiş Sepsiste ampirik kullanım tartışmalı ( opsonizasyon + Ig G X bakteriyemi ) Tanı almamış olgularda DIC varsayımı ile plazma tr yanlış uygulama Uzamış koagulasyon indekslerini plazma tr tedavi ile yanlış ( Normal değerler bilinmeli) PT / aptt > 1.5 koagulopati gösterebilir
Taze Donmuş Plazma Transfüzyonu Mutlak endikasyonlar : DIC Vit K bağımlı faktör eks kanama Kalıtsal koagulasyon ve doğal inhibitör eksiklikleri Thromb Res 2002 ; 107 : 29 Br J Haematol 2002 ; 19 : 295-305
Granülosit süspansiyonu Transfüzyonu Işınlanmalı 8-12 saat içinde kullanılmalı Çapraz karşılaştırma yapılmalı ABO uyumlu olmalı NEC için anti T araştırması yapılmalı
ABD ve Kanada da Çocuk Hastaneleri Transfüzyon Politikalarının Değerlendirilmesi Katılım ABD %82 Kanada %57 Üniversal lökosit azaltılmış bileşen kullanımı ABD %84 Kanada %100 Tam taze kan bulundurma : %15 Transfüzyon öncesi Hemolobin sınırı : 8-10 g/dl Spinella PC Transfusion May2010 83
SEPSİSLİ PEDİATRİK HASTALARDA ERİROSİT TRANSFÜZYON EŞİĞİ Doku oksijenizasyonunu optimize etmek için Hb>9 g/dl tutulmalıdır (C3) Sepsis in neutropenia. Guidelines of the AGIHO of the DGHO (2003) Her nekadar klinik yararını gösteren prospektif randomize çalışmalar yoksa da, doku oksijenizasyonunu optimize etmek için Hb>9 g/dl tutulmalıdır (B3) Management of sepsis in neutropenia. Guidelines of the AGIHO of the DGHO (2006)2, (2010)3 Ann Hematol (2003), 82 (suppl 2); S158-166 Ann Hematol (2006), 85 ; 424-433 Ann of Oncology (2010), advance access published Nov 1
TARTIŞMALI KONULAR Yeniden yapılandırılmış kan- EXCHANGE TX Eritrosit süspansiyonu + TDP Exchange transfüzyon için : O grubu eritrosit + AB grubu plazma
TARTIŞMALI KONULAR Yeniden yapılandırılmış kan- EXCHANGE TX
Uygulama ile ilgili son literatür Bir yaşından küçük hastalarda kan bileşenleri irradiye edildikten sonra transfüze edilmelidir. Neves JF Transfusion May 2010 Aferez trombosit süspansiyonu 50ml den daha az hacimlerde bölündüğünde 3. günden sonra trombosit fonksiyonu ileri derecede zarar görüyor. Wrinkler AMJF Transfusion May 2010 Hayvan deneyinde raf ömrü 14 günden uzun olan eritrosit transfüzyonu sonrası alloantikor gelişme oranı yüksek. Henrickson Mar 2010 87
SONUÇLAR Febril nötropeni/sepsisli çocuklarda; Stabil olguda Hb seviyelerinin 8.5-9.0 g/dl Septik şokun resusitasyon evresinde ScvO2 >%70 korumak üzere Hct >%30 sürdürülebilir Eritrositin raf ömrünün çoklu transfüzyonlarda <14 gün olması daha güvenli
SONUÇLAR Depolama öncesi lökositi azaltılmış ürün kullanılmalıdır Yıkanmış eritrosit süsp kullanımının ek yararı yok Renal disfonksiyonlu olgularda K nedeniyle taze eritrosit süsp seçimi gerekebilir. Nötropenik olguda bakteriyel kontaminasyon riski daha yüksek. Transfüzyon seti ve ürün ilgili standarlara uyulması gerekr.
KEŞKE Yapmasaydım Yapsaydım Bilseydim BİLİYORUM AMA YAPAMIYORUM EN KÖTÜSÜ HANGİSİ DOĞRU. YANLIŞ
TARTIŞMALI KONULAR- Bileşen seçimi -TAZE TAM KAN Modern kan transfüzyon tedavisinde amaç öncelikle eksikleri yerine koymaktır Etkili kan transfüzyon tedavisi Kan bileşenlerinin kullanılması
TARTIŞMALI KONULAR TRANSFÜZYON GEREKSİNİMİ SINIR DEĞERLER Yoğun bakıma Yenidoğan dönemi Hemato-Onkoloji hastaları
Aynı Grup Kan Yok-Durum Acil!!! 1. Rh kan, Rh + için uygun ama... 2. Rh - anne adaylarına Rh + kan verme! 3. Rh - kişilere Rh + verirsen Rh immunglobulini yap 4. Rh kişilere Rh +, erkek ve yaşlı kadın uygulanabilir. 117 KMTD 2010 GA
KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONUNDA TRANSFÜZYON
Major ABO kan grubu uyumsuz Kök Hücre Transplantasyonu Myeloablasyon ve Engrafment arasında Transfüzyon Desteği Kan grubu Alıcı Verici Eritrosit süspansiyonu* Trombositler: ilk tercih Trombositler: ikinci tercih Trombositler: üçüncü tercih Taze donmuş plazma O A O A AB B,O A,AB O B O B AB A,O B, AB A AB A AB A,B O AB B AB B AB B,A O AB O AB O AB A,B O AB
Minör ABO kan grubu uyumsuz Kök Hücre Transplantasyonu Myeloablasyon ve Engrafment arasında Transfüzyon Desteği Kan grubu Alıcı Verici Eritrosit süspansiyonu* Trombositler: ilk tercih Trombositler: ikinci tercih Trombositler: üçüncü tercih Taze donmuş plazma A O O A AB B,O A,AB B O O B AB A,O B, AB AB A O AB A,B O AB AB B A AB A,B O AB AB O B AB A,B O AB
Majör ve Minör ABO kan grubu uyumsuz Kök Hücre Transplantasyonu Myeloablasyon ve Engrafment arasında Transfüzyon Desteği Kan grubu Alıcı Verici Eritrosit süspansiyonu* Trombositler: ilk tercih Trombositler: ikinci tercih Trombositler: üçüncü tercih Taze donmuş plazma A B O AB A,B O AB B A O AB B,A O AB
Trombosit süspansiyonu cevabının değerlendirilmesi Parametreler CCI (düzeltilmiş yükselme sayısı) 1. saat 24. saat Trombosit cevabı (1.saat) Beklenen maksimal trombosit yükselişi (1.saat)
Düzeltilmiş trombosit sayi artişi trombosit sayı artışı/mm 3 X VA (m 2 ) CCI=----------------------------------------------- transfüze edilen Tr sayısı (x 10 11 )
Trombosit cevabi trombosit sayı artışı(x 10 11 ) X KV (L) PR = --------------------------------------------- transfüze edilen Tr sayısı (x 10 11 )
Beklenen maksimal trombosit yükselişi (1.saat) Transfüze edilen trombosit sayısı X F BMA = ----------------------------------------------- -- 1000 X kan volümü (ml) Kan volümü; 100-85-75 ml/kg (preterm, term, çocuk) Verilen trombositin %30 u standart olarak dalakta toplanır F= 0.62 (normal boyutlu dalak) F = 0.91 (asplenik hasta) F= 0.23 ( splenomegali)
Örnek Transfüzyon öncesi Tr sayımı: 19 000 Transfüzyon sonrası Tr sayımı: 49 000 Verilen Tr süspansiyonu hacmi : 280mL Verilen Tr sayısı : 1 380 000/mm 3 Verilen total Tr sayısı: 3.86 x 10 11 Tartı: 36 kg Vücut yüzeyi: 1.2 m 2 Dalak büyüklüğü: 2 cm
Beklenen maksimal trombosit yükselişi (1.saat) Transfüze edilen trombosit sayısı X F = --------------------------------------------------- 1000 X kan volümü (ml) 3.75 X10 11 X 0.23 3.75 X10 11 X 0.23 = ---------------------------- = ---------------------- - 1000 X 36 X 75 1000 X 2700 = 32000
Düzeltilmiş trombosit sayı artişi trombosit sayı artışı/mm 3 X VA (m 2 ) CCI= --------------------------------------------- ------ transfüze edilen Tr sayısı (x 10 11 ) (49 000-19 000) x 1.2 = ---------------------------------------------- ---- 2.8 x10 5 (280 000/mm 3 ) x 1.38x 10 6 30 000 x 1.2 36 000 = ----------------------- = -------------------- = 9326 2.8 x 1.38 X 10 11 3.86 X 10 11
Trombosit cevabi trombosit sayı artışı(x 10 9 )/L X KV (L) PR = ------------------------------------------------- transfüze edilen Tr sayısı (x 10 11 ) (49-19) x (36 x75)/1000 (L) PR = ------------------------------------------------- 2.8 x10 5 (280 000/mm 3 ) x 1.38x 10 6 30 x 2.7 (L) 81 PR = ---------------------- = ---------------- = %21 2.8 x1.38 (x10 11 ) 3.86 (x10 11 )
CCI: 9326 PR: % 21 Beklenen maksimal trombosit yükselişi (1.saat) : 32 000 /mm 3 Hastada 1. saatteki yükselme : 30 000
CCI yorumu 1. saat 7500 altında ise alloimmünizasyon 1. saat 10 000 nin üstü ve 24. saat 10 000 altında ise immün nedenler dışında yıkım artışı (ateş, infeksiton/sepsis, DIC, kanama, splenomegali, amphoterisin B vs. )
Transfüze edilecek ERİTROSİT SÜSPANSİYONU hacmi - I Total kan hacmi X (hedef Hb- ilk Hb) = ------------------------------------------------- ürünün Hb
Transfüze edilecek ERİTROSİT SÜSPANSİYONU hacmi - II Transfüze edilecek eritrosit hacmi = Vücut ağırlığı (kg) x Hb artışı x transfüzyon faktörü Transfüzyon faktörü = 3 / Hct (erit süsp) SAG-M li eritrosit için: Hct %60 ise 3/0.6 = 5 CAPD li eritrosit için : Hct %80 ise 3/0.8 = 3.5 Tam kan için : Hct %45 ise 3/0.45= 7
Örnek Hasta Vücut Ag : 10 kg Kan Hacmi : 80 ml /kg Hemoglobin : 5 g/dl Hematokrit : % 16 Hedef Hb : 10 g/dl Dalak palpe edilmedi SAG-M li eritrosit transfüze edilecek
Örnek TERCİH EDİLEN FORMÜL Transfüze edilecek eritrosit hacmi = Tartı (kg) x Hb artışı x transfüzyon faktörü 10 x 5 x 5 = 250 ml
Beklenen yükselme olmamişsa Kanama bulgusu Cerrahiyi takip eden ilk 24 saat Hemoliz DİC Dolaşan kan hacminde değişiklikler (kapiller leak send., replasman tedavisi., plazma exchange i)
KOLAY GELSİN!!!!