AKCİĞER KANSERLERİNDE CERRAHİ TEDAVİ Dr.Serdar Onat
1950 li yıllarda küresel epidemi olarak başlamış. Erkek ve kadınlarda kanser nedenli ölümlerin en sık sebebi
Akciğer Kanseri Yıllık 1.2 milyon yeni olgu ve 1.1 milyon kansere bağlı ölüm 3
Akciğer Kanseri Türkiyede yüzbinde 11.5 görülme sıklığı bildirilmiştir. Erkeklerde 1.sırada (%38.6) Kadınlarda 7. sıradadır (%5.2 Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006
Tarihçe Evarts Graham (St Louis) akciğer kanseri için turnike tekniği ile yapılani lk pnomonektomiyi 1933 te yayınladı. Churchill (Boston, 1950) lobektomiyi önerdi Bonfil-Roberts and Claggett (NY,Minneapolis, 1972) Segmentektomiyi yayınladı 1992, VATS lobektomi Erken tarama programlarıyla son 20 yılda 5bazı kanserlerde 5 yıllık survey artmıştır Colon cancer %50 %62 Meme cancer %75 %86 Prostate cancer %67 %97 Fakat akciğer kanserleriinde bu oran 615 civarında kalmıştır. 5
Niçin Cerrahi? ptnm 7 th Edition 100% 80% IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Deaths / N 1168 / 3666 1450 / 3100 1485 / 2579 1502 / 2252 2896 / 3792 263 / 297 224 / 266 MST 119 81 49 31 22 13 17 5 Year 73% 58% 46% 36% 24% 9% 13% 60% 40% 20% 0% 0 2 4 6 8 10 YEARS AFTER SURGERY From: Goldstraw P, Crowley J, Chansky K et al. The IASLC lung cancer project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007; 2: 706-714 6
Etyoloji Sigara en önemli etken : Akciğer kanseri insan kanserinin en çok önlenebilir tipidir. Neden sonuç-ilişkisi şüphe götürmez şekilde kanıtlanmıştır. Sigara dumanının bir komponenti olan benzo piren adlı metabolit p53 tümör supressör geni üzerindeki üç lokusu hasara uğratmaktadır.
Etyoloji Çevresel faktörler Asbest Redon Arsenik İyonize radyasyon Haloeterler Polisiklik aromatik hidrokarbonlar Nikel Aile öyküsü Moleküler genetik faktörler Benign akciğer hastalıklarının olması (amfizem,koah,interstisyel akciğer hast) Diyet faktörleri İndirekt sigara dumanına maruziyet
Semptomlar Genel semptomlar Solunum sistemine ait semptomlar Mediastinal/Bölgesel semptomlar Uzak metastazlara ait semptomlar Paraneoplastik sendromlar
Genel Semptomlar Halsizlik İştahsızlık Zayıflama Ateş Solukluk Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006
Öksürük Santral veya periferik tümör Obstrüktif pnömoni Multipl parankimal metastaz Plevral effüzyon Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006
Dispne Sebepleri Yaygın tümöre bağlı alveoler alan kaybı Atelektazi/Obstrüksiyon Lenfanjitik yayım Plevral sıvı Perikardial sıvı Pnömoni Hemoptizi ve aspirasyon Bronkospazm KOAH Kardiyak yetmezlik Pulmoner embolizm Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006
Göğüs Ağrısı Nedenleri Mediastinal plevra tutulumu Parietal plevra tutulumu Plevral sıvı Göğüs duvarı invazyonu Kot veya vertebra tutulumu Mediastinal yapılara invazyon Pancoast tümörü Diafragma tutulumu Perikard tutulumu veya perikardial sıvı Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006
Göğüs Ağrısı Ses kısıklığı Yutma güçlüğü VCSS Horner sendromu Çarpıntı Periferik lenfadenopati Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006
Fizik Muayene Hemitorakslardan birinde ekspansiyon azalması: Frenik sinir felci Göğüs duvarı veya plevral invazyona bağlı ağrı nedeniyle o taraf ekspansiyonunda azalma Atelektazi Masif plevral sıvı VCSS Dilate boyun venleri Yüzde ve kolda ödem Yüzeyel göğüs venlerinde belirginleşme Siyanoz Göğüs duvarında şişlik Göğüs duvarına invaze tümör. Düşük omuz,düşük kol Pancoast Tm.e bağlı brakial pleksus tutulumu
Fizik Muayene Trakea palpasyonu Mediasten yer değiştirmelerini yansıtır. Servikal,supraklavikular ve koltukaltı lenf bezi muayenesi Göğüs titreşiminde azalma Atelektazi Plevral sıvı
Laboratuar Hemogram Anemi = Uzak metastaz? Biyokimya Hipoalbuminemi=Uzak met? LDH = Uzak met? ALT,AST,ALP,GGT yüksekliği =Karaciğer met? ALP,Hiperkalsemi=Kemik met? NSE ve Pro-GRP KHAK de tanı ve takipte yardımcı olabilir.
Radyoloji PA grafi Lateral grafi İnspirium /Ekspirium Grafileri (Çek-valv tipi obs.) Floroskopi :Frenik sinir tutulumunu saptama İskelet sistemi grafileri (Metastaz)
Radyoloji USG Kemik sintigrafisi Bilgisayarlı Tomografi Küçük nodüllerin gözden kaçmaması Solunum hareketlerinden etkilenmeme, daha kısa tarama zamanı,üç boyutlu görüntüleme,anatomik detayların daha iyi ortaya konması MRG PET
Radyolojik Bulgular Bronş daralması /tıkanması ve onunla ilgili bulgular Periferik pulmoner nodül veya kitle Hiler kitle Pnömonik Form Mediastinal ve hiler lenf nodu genişlemesi Apikal plevral kalınlaşma Tümörün intratorasik yayılımına ait bulgular Tümörün hematojen yayılımına ait bulgular
Radyolojik Bulgular Parsiyel/komplet atelektazi Obstrüktif Pnömoni Obstrüktif Hiperinflasyon
PET-CT Fizyolojik bir görüntüleme tekniği Flor-18 gibi pozitron kullanan radyonüklidler ile aminoasit ve glukoz gibi metabolik markerların işaretlenmesi (FDG) Normal ve neoplastik hücreler arası glukoz metabolizmasındaki farklılıklara dayanarak malign/benign ayırımının noninvazif değerlendirilmesi FDG uptake i tümör agresivitesi ve büyüme hızını yansıtır ki < 2.5 benign lezyon için indikatör kabul edilmektedir.
PET-CT False (+) Tüberküloz Sarkoidoz Histoplazmozis Romatoid akciğer hastalığı (İnfeksiyon, inflamasyon, hiperplazi) False (-) Bronkoalveoler Ca Karsinoid Tm < 10 mm çaplı lezyon
Tanı Yöntemleri FOB-TBİA MEDİASTİNOSKOPİ ANTERİOR MEDİASTİNOTOMİ VATS TTİA
Tanı Yöntemleri- Fiberoptik bronkoskopi Periferik tm bronkoskopik tanı yöntemleri; TBB-TBİA.. körlemesine/ floroskopi eşliğinde/ EBUS ile/ superdimen-navigation eşliğinde Transbronşial fırça, BAL, lavaj
Bronkoskopii
Video Assisted Thoracic Surgery VATS 27
VATS Evreleme Tedavi Paliatıon 28
Mediastinoskopi 29
Mediastinoskopi 30
31
Mediastinoskopi Endikasyonlar T2,T3 Lesions (PET-CT (-) dahi) Confirm (+)PET-CT Santral lezyonlar 32
Mediastinal lenf nodları (LN) EBUS: 2, 4, 7, 10, 11 EUS: 2L, 4L, 7, 8, 9 mediastinoskopi: 2R, 4R, anterior part of 7 Goldstraw P, IASLC Staging Manual in Thoracic Oncology, 2009 33
Mediastinal LAP Lenf nodu boyutunu ölçmede kısa aks veya en küçük çap ölçülür Üst sınır olarak 1 cm kabul edilmekte
PATOLOJİ İki büyük gruba ayrılır Small Cell Ca (Küçük hücreli) Erken dönemde metastaz yapma eğiliminden dolayı cerrahi ye genelde uygun değil Non-small cell ca ( Küçük hücreli dışı) En uygun tedavi cerrahidir
2004 WHO Classification of Lung Tumours
Squamoz Hücreli Santral ve kavitasyon gösterme eğiliminde Metastaz adeno ca ya göre daha az
Adeno Ca Adenokarsinom ve büyük hücreli akciğer kanserleri daha çok periferik
Tanı anında EVRE SEER, 1998 39
Evreleme TNM T size and position of tumour N lymph node status M metastasis 40
T 41
T T: Primer tümör Tx: Primer tümör değerlendirilemedi ya da balgam sitolojisinde veya bronşiyal lavajda malign hücreler tespit edildi ancak görüntüleme yöntemleriyle veya bronkoskopi ile gösterilemedi. T0: Primer tümöre ait bir bulgu yok.
T1: Tümörün en büyük çapı 3cm veya daha küçük, akciğer veya visseral plevrayla çevrilmiş, bronkoskopide lober bronştan daha proksimale ulaşmamış (ana bronşta tümör yok). T1a: Tümörün en büyük çapı 2cm veya daha küçük T1b: Tümörün en büyük çapı 2cm den daha büyük fakat 3cm e eşit veya daha küçük T1
T2: Tümörün en büyük çapı 3cm den büyük fakat 7cm den daha büyük değil; veya tümör aşağıdaki durumlardan birine sahip Karinadan 2cm veya daha uzak noktada ana bronş tutulmu Visseral plevra invazyonu var Hiler bölgeye ulaşan ancak tüm akciğeri kapsamayan atelektazi veya obstrüktif pnömoni T2a: Tümörün en büyük çapı 3cm den daha büyük fakat 5cm e eşit veya daha küçük T2b: Tümörün en büyük çapı 5cm den daha büyük fakat 7cm e eşit veya daha küçük T2
T3: Tümörün çapı 7cm den büyük veya aşağıdaki durumlardan birine sahip Göğüs duvarı (superior sulkus tümörleri dahil), diyafragma, frenik sinir, mediastinal plevra, parietal perikard invazyonu Tümör ana bronşta karinayı tutmadan 2cm den daha yakın mesafede Akciğerin tamamını kapsayan atelektazi veya obstrüktif pnömoni Tümörle aynı lobta satellit nodül T3
T3
T4 T4Aşağıdaki yapıları invaze eden herhangi bir büyüklükteki tümör Mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, rekürren laringeal sinir, özefagus, vertebra gövdesi, karina Primer tümörle aynı akciğerde fakat ayrı lobta satellit nodül
T4
T4
Büyük damar invazyonu (T4) Aort VCS VCI Ana pulmoner arter Sağ ve sol ana pulmoner arterin intraperikardiyal bölümlerinin invazyonu Sağ ve sol pulmoner ven intraperikardiyal bölümlerinin invazyonu Distal damar tutuluşları T4 değildir
Pancoast tümörü Vertebra gövdesi Spinal kanal Subklavian damarlar T4 Brakial pleksusun superior dallarının (C8 ve üstü) (Pancoast sendromu) Bunun dışındaki durumlarda tümör T3
Perikard Parietal perikardın direkt invazyonu T3 Visseral perikardın direkt invazyonu T4 Malign perikardiyal effüzyon M1a Mediastinal yağ dokusu invazyonu T4 Hilus bölgesindeki yağ dokusuyla sınırlı invazyon T2a / T2b
54
N N: Bölgesel lenf nodları Nx: Bölgesel lenf nodları değerlendirilemiyor N0: Bölgesel lenf nodu metastazı yok N1: ipsilateral peribronşial ve/veya ipsilateral hiler ve intrapulmoner lenf nodlarında metastaz N2: ipsilateral mediastinal ve/veya subkarinal lenf nodlarında metastaz N3: Kontrlateral mediastinal ve/veya hiler, ipsilateral ve/veya kontrlateral skalen veya supraklaviküler lenf nodlarnda metastaz
N N0: Bölgesel lenf nodu metastazı yok N1: ipsilateral peribronşial ve/veya ipsilateral hiler ve intrapulmoner lenf nodlarında metastaz
N2: ipsilateral mediastinal ve/veya subkarinal lenf nodlarında metastaz N2
N3: Kontrlateral mediastinal ve/veya hiler, ipsilateral ve/veya kontrlateral skalen veya supraklaviküler lenf nodlarnda metastaz N3
M Detterbeck F C et al. Chest 2009;136:260-271 2009 by American College of Chest Physicians 62
M: Uzak metastaz M0: Uzak metastaz yok M1: Uzak metastaz var M1a: Kontrlateral akciğerde metastatik nodül; malign plevral veya perikardial effüzyon veya plevrada tümör nodülleri M1b: Uzak organ metastazı
M1a M1a: Kontrlateral akciğerde metastatik nodül; malign plevral veya perikardial effüzyon veya plevrada tümör nodülleri
M1b M1b: Uzak organ metastazı
Stage groups according to TNM descriptor and subgroups. Detterbeck F C et al. Chest 2009;136:260-271 2009 by American College of Chest Physicians 66
Plevral Efüzyon Akciğer kanseri olgusunda plevral efüz nedenleri; -paramalign postobstrüktif atelektazi pnömoni mediastinal lenfatik obst -malign Akciğer kanserli olguların %50 sinde herhangi bir zamanda plevral efüzyon saptanır
Plevral Eff
Malign Plevral Effüzyon Sitolojik olarak kanıtlanmış Tedavi: Plörodezis Talk Tetrasiklin Bleomisin
Tedavi Small cell hariç yapılabilirse en uygun tedavi cerrahidir Cerrahiye uygunluk Uygun evre
Cerrrahi İçin Uygun Olma Yaş Solunum fonksiyonu Kardiyak durum Performans Nutrisyonel
Pulmoner Reserve için risk Pre-operative FEV1 < 50% predicted Lobektomi sonraası Predicted post-operative FEV1 < 800 Pre-operative DLCO < 50% predicted VO2 max < 15 ml/m2 73
Cerrahi Prensipler Preoperative değerlendirme Complete reseksiyon Anatomic reseksiyon Lenfnode disseksiyon 74
Cerrahi Evre 1 Evre 2 Evre 3A Özel durumlarda 75
Torakotomi 76
TEDAVİ- Rezeksiyon Boyutu
WEDGE RESEKSİYON Segmentektomi veya wedge rezeksiyon Düşük solunum rezervi veya komorbidite 2 cm den küçük periferik nodül AIS histolojik özellikler BT de nodülün %50 den fazlasının GGO olması. Uzun ikiye katlanma süresi (>400 gün) 78
Wedge reseksiyon Doku tanısı yoksa 79
Operative Mortality 2% Lobectomy Ginsberg RJ, et al.j Thorac Cardiovasc Surg. 1983 Nov;86(5):654-8. Modern thirty day mortality forsurgical resections in lung cancer 80
Pneumonektomi Ana bronşu tutan santral tumorler Büyük parenchymal tumors Hilar lenfnode tutulumu Mortalite 4% Ginsberg RJ, et al.j Thorac Cardiovasc Surg. 1983 Nov;86(5):654-8. Modern thirty day mortality forsurgical resections in lung cancer 81
Sleeve Reseksiyonlar 82
N2 durumunda cerrahi Preop değerlendirmede (-) cerrahi sırasında tek istasyon Cerrahi Multiple patholojik olarak kanıtlanan N2 3 cm cerrahi için uygun değil 83
N2 tek N2 3 cm Neodjuvant tratment Restaging Downstage Cerrahi NODownstage Cerrahi uygun değil 84
N-Descriptors Surgically Managed Patients Surgical Patients with Clinical Stage 100% Deaths / N cn0 8190 / 15711 cn1 1515 / 2471 cn2 2832 / 4277 cn3 264 / 355 80% MST 60 36 26 18 All Surgical Patients 100% 5 Year 50% 39% 31% 21% 80% 60% 60% 40% 40% 20% 20% 0% 0 2 4 6 YEARS AFTER ENTRY 8 Deaths / N pn0 8037 / 16630 pn1 3722 / 5770 pn2 4441 / 5770 pn3 183 / 201 10 0% 0 2 MST 77 34 21 12 4 6 YEARS AFTER SURGERY From: Rusch VW, Crowley J, Giroux DJ et al. The IASLC lung cancer project: proposals for the revision of the N descriptors in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 2: 603-612 5 Year 56% 38% 22% 6% 8 10
TNM Stage Category Clinical TNM Stage ctnm 7 th Edition 100% 80% 60% IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Deaths / N 443 / 831 750 / 1284 318 / 483 1652 / 2248 2528 / 3175 676 / 758 2627 / 2757 MST 60 43 34 18 14 10 6 5 Year 50% 43% 36% 25% 19% 7% 2% 40% 20% 0% 0 2 4 6 8 10 YEARS AFTER ENTRY From: Goldstraw P, Crowley J, Chansky K et al. The IASLC lung cancer project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007; 2: 706-714
TNM Stage Category Survey TNM ptnm 7 th Edition 100% 80% IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Deaths / N 1168 / 3666 1450 / 3100 1485 / 2579 1502 / 2252 2896 / 3792 263 / 297 224 / 266 MST 119 81 49 31 22 13 17 5 Year 73% 58% 46% 36% 24% 9% 13% 60% 40% 20% 0% 0 2 4 6 8 10 YEARS AFTER SURGERY From: Goldstraw P, Crowley J, Chansky K et al. The IASLC lung cancer project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007; 2: 706-714