Sıvı ve elektrolit tedavisi Klinik pediatride hasta bakımının temelini oluģturur. Son yıllarda, sıvı-elektrolit dengesindeki fizyolojik prensiplerin daha iyi anlaģılması ile klinik yaklaģımlar tekrar değerlendirilmiģtir.
200 Vücut sıvılarının dağılımı HCO3 HCO3 Na HCO3 100 na Na Cl Na Cl Na K K Organik P X X Protein X x Mg Ca Protein Plazma % 5 İnterstisyel % 15 EKSTRASELLÜLER % 20 ĠNTRASELLÜLER % 40
YaĢa göre vücut sıvılarının dağılımı(%) YaĢ Total HDS HĠS. 0-11gün 77.8 42 34.5 11gün-6 ay 72.4 34.6 38.8 6ay-2yıl 59.8 26.6 34.8 7-12 yıl 58.2 20.5 46.7
% VÜCUT AĞIRLIĞI YaĢa Göre Sıvıların Dağılımındaki DeğiĢiklikler 100 80 60 40 20 0-10 -8-6 -4-2 0 2 4 6 8 10 12 YAŞ (AY) TOTAL VÜCUT SUYU HÜCRE DIŞI SIVI HÜCRE ĠÇĠ SIVI 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 YAŞ (YIL) TOTAL VÜCUT SUYU HÜCRE DIŞI SIVI HÜCRE ĠÇĠ SIVI
Çocuklarda parenteral sıvı tedavisi idame sıvı tedavisi yerine koyma (replasman) tedavisi kayıp (defisit) tedavisi
ĠDAME SIVI TEDAVĠSĠ Dehidratasyon yok Vücut ısısı normal Normal aktivite Olağan homeostatik koģullar SIVI-ELEKTROLĠT KAYIPLARI YERĠNE KONUR Ġdame sıvı hacmi - böbreğe en az düzeyde yük getirmelidir - idrarın izotonik olmasını sağlamalıdır
Ġdame sıvı gereksinimi Ġnsensibl kayıplar (hissedilmeyen) solunum,terleme,gaita + ĠDRAR MĠKTARI
Çocuklarda idame sıvı tedavisi endikasyonları ; Oral yolla yeterli sıvı alamayan çocuklar bilinç bozukluğu operasyon öncesi ve sonrası Oral yolla sıvı alması durumunda aspirasyon riski olan çocuklar bronkopnömoni kalp yetersizliği akciğer ödemi Kayıplarının parenteral yolla karģılanması gerekli olan çocuklar sistemik hastalıklar Solunum yolu, enfeksiyon, metabolik sorunu olan yenidoğanlar Preterm veya term yenidoğanlarda yaşamın ilk günleri
Ġdame sıvı tedavisi HEDEF; Dehidratasyonu Elektrolit bozukluklarını Ketoasidozu Protein yıkımını ÖNLEMEKTĠR!
Ġdame sıvısı bileģenleri Su Elektrolitler Glukoz
Ġdame sıvısı & Bazal metabolizma Metabolizma iki ara ürün oluģturur: Isı ve Solütler homeostaz için vücuttan uzaklaģtırılmalıdır Isı deri ve solunum yolu ile kaybedilir Çözünebilen solütler idrarla atılır
Ġdame sıvısı bileģenleri: Su Ġdame sıvı tedavisi planlarken en önemli bölüm verilecek su miktarının belirlenmesidir Organizmanın günlük zorunlu su kayıpları vardır : Ölçülebilen, hissedilen ( sensible ) - Ġdrar - DıĢkı Gizli, hissedilmeyen ( insensible ) - Deri - Akciğerler
Organizmada zorunlu sıvı kayıplarının miktarı ve metabolizma ile iliģkisi Yol ml/100 kcal Hissedilmeyen kayıplar Deri - 30 Akciğer - 15 Hissedilen kayıplar Böbrek - 60 Dışkı - 5 Oksidasyon + 10 Ġdame için toplam -100
Ġdame sıvısı hesaplama yöntemleri 1. Holliday-Segar sistemi 2. Vücut yüzeyi hesabı 3. Bazal kalori metodu
Ġdame sıvı ve kalori hesaplama yöntemi Holliday-Segar Sistemi Ağırlık Kalori gereksinimi veya idame sıvı 1-10 kg 100mL/kg 11-20 kg 1000mL+50mL/kg (her kg>10) 21 kg ve üzeri 1500mL+20mL/kg (her kg>20) Verilecek en fazla günlük sıvı 2400 ml dir
ÖNERĠ 1: Dehidratasyonu olmayan, övolemik, vücut ısısı ve aktivitesi normal, olağan homeostatik koģullar altındaki bir çocukta parenteral idame sıvı tedavisi için verilecek toplam sıvı miktarı Holliday-Segar yöntemine göre hesaplanır: 1-10 kg için 100ml/kg 11-20 kg için 1000 ml + 50 ml/kg (10 kg.ın üzerindeki her kg için) 21 kg ve üzeri 1500 ml + 20 ml/kg (20 kg.ın üzerindeki her kg için) Verilecek en fazla günlük sıvı miktarı 2400 ml dir.
10 kg süt çocuğu kalori gereksinimi : 10 kg x100 kal= 1000 kalori/gün sıvı gereksinimi : 100 ml/100 kalori= 1000 ml 15 kg çocuk kalori gereksinimi sıvı gereksinimi 25 kg çocuk kalori gereksinimi sıvı gereksinimi : 1000 kalori + 5 50 kalori = 1250 kalori/gün : 100 ml/100 kalori= 1250 ml : 1500 kalori + 5 20 kalori = 1600 kalori/gün : 100 ml/100 kalori= 1600 ml Holliday MA, Segar WE: The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 19:823 832, 1957.
Ġdame sıvısı bileģenleri: Elektrolitler Ġdrar ve dıģkı ile olan kayıpları yerine koymak için idame sıvının içeriğinde Na, K ve Cl olmalıdır. Amaç, vücudun homeostatik mekanizmalarını zorlamamak ve elektrolit dengesizliklerini en aza indirmektir. Akciğerler ve deriden olan hissedilmeyen kayıplar elektrolit içermez, ter ile belirli oranda Na, Cl, K kaybı olur.
Sıvılardaki elektrolit konsantrasyonları Elektrolitler (meq/l) Sıvı Sodyum Potasyum Klor hissedilmeyen deri 0 0 0 akciğer 0 0 0 dıģkı(değiģken) 20-25 50-60 15-30 idrar(değiģken) 5-100 5-100 5-100 ter (değiģken) 10-30 5-15 10-30
Ġdame sıvı: sodyum (Na) İdame Na gereksinimi su gereksinimi ile ilişkilidir Her 100 ml su için 2-4 meq (20-40 meq/l) sodyum gereksinimi sözkonusudur. Kalp, böbrek ya da karaciğer ilişkili nedenlere bağlı Na fazlalığının olduğu ödemli durumlarda idame sıvının Na içeriği azaltılmalıdır GIS, idrar ya da ciltten aşırı Na kaybı olan durumlarda idame sıvının standart içeriğine Na eklenmelidir
Ġdame sıvı: potasyum (K) Potasyum HİS nın ana katyonudur. Normal çocuklarda parenteral sıvılara 1-3 meq / 100 ml potasyum eklenmesi önerilebilir. Adrenal yetmezlik ya da akut böbrek yetersizliğinde idame sıvı ile K verilmez; kronik böbrek yetersiziğinde K içeriği azaltılır. GIS, idrar ya da ciltten K kaybı olan durumlarda idame sıvıdaki K miktarı arttırılır. TPN yapılan hastalarda hipopotasemi riski nadeniyle yakın izlem ve idame sıvı K içeriğinin arttırılması önerilir.
Ġdame sıvısı bileģenleri: Glukoz Beyin, kalp ve eritrositler için en önemli besin kaynağıdır. Protein katabolizmasını azaltmasına paralel metabolik solüt yükü de azaltır. Normal kalorik gereksinimlerin %20 sini karģılar. Günlük tartı kaybı, ağırlığın %0.5-1 i kadardır. Ġdame tedavisine bir kaç günden fazla devam edilmemelidir.
Günlük idame sıvı elektrolit glukoz gereksinimi Su Sodyum Potasyum Klor Glukoz 100 ml/100 cal (ml) 3-4 meq/100 cal (ml) 2 meq/100 cal (ml) 2 meq/100 cal (ml) 5 g/100 cal (ml)
Selection of Maintenance Fluids After calculation of water needs and electrolyte needs, children typically receive either D5 ¼ NS + 20mEq/L KCl or D5 ½ NS + 20mEq/LKCl. Children weighing less than about 20 25 kg do best with the solution containing 1/4 NS because of their high water needs per kilogram. In contrast, larger children and adults may receive the solution with ½ NS. These guidelines assume that there is no disease process present that would require an adjustment in either the volume or electrolyte composition of maintenance fluids (e.g., children with renal insufficiency may not tolerate 20mEq/L of potassium). These solutions work well in children who have normal homeostatic mechanisms for adjusting urinary excretion of water, sodium, and potassium. In children with complicated pathophysiologic derangements, it may be necessary to empirically adjust the electrolyte composition and rate of maintenance fluids based on electrolyte measurements and assessment of fluid balance.
Ġdame sıvısı Ġdame sıvıların seçimi - %5 Dz-%0.2 NaCl + 20 meq/l KCl veya - %5 Dz-%0.45 NaCl 20 meq/l KCl Ağırlığı 20-25 kg altında olanlar için, kg baģına yüksek sıvı gereksinimi nedeni ile ¼SF lik sıvılar uygundur. Daha büyüklerde, ½SF lik sıvılar kullanılır Bu sıvılar, su, sodyum ve potasyumun idrar ile normal olarak ekskrete edildiği çocuklar içindir!!
ÖNERĠ 2 : Dehidratasyonu olmayan, övolemik, vücut ısısı ve aktivitesi normal, olağan homeostatik koģullar altındaki bir çocukta verilecek idame sıvının elektrolit ve glükoz konsantrasyonları; Sodyum : 3-4 meq/kg/gün ( 30-40 meq/l) * Potasyum : 1-2 meq/kg/gün ( 10-20 meq/l) Klor : 2 meq/kg/gün ( 20 meq/l)** Glukoz : 5 g/100 ml * Yenidoğan dönemi hariç tüm yaģ grupları için idame solüsyon Na içeriğinin 40 meq/l olarak planlanması uygundur. **Sodyum ve potasyumun en az yarısı klorür tuzu olarak verildiği sürece yeterli klor içeriği sağlanmıģ olur.
Ġdame sıvısı gereksinimde değiģiklikler Kaynak Artma Azalma Deri Radyant ısıtıcı Buhar çadırı Ateş Terleme Yanık Akciğerler Taşipne Nemlendirici Trakeostomi Buhar çadırı GİS İshal Kusma Nazogastrik aspirasyon Böbrek Poliüri Oligüri/anüri Diğer Cerrahi drenaj Hipotiroidizm Üçüncü alan
Klasik idame sıvısındaki elektrolit konsantrasyonları doğru mu? The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Holliday-Segar, Pediatrics 1957 Sıvı hacmi doğru olabilir, ama elektrolit konsantrasyonları ile ilgili endiģeler var! Hipotonik idame sıvılar, aģırı ADH yapımı olan vakalarda fatal hiponatremiye yol açabilir.
Intravenöz sıvılar önemli oranda serbest su içerirler!! Ġntravenöz sıvı Sodyum Osmolalite Serbest su % %5 Dx 0 252 100 %0.2NaCl-%5Dx 34 321 78 %0.45NaCl-%5Dx 77 406 50 RL 130 273 16 %5Dx-RL 130 525 16 %0.9NaCl-%5Dx 154 560 0
Hastanede Yatan Çocuklarda GeliĢen Hiponatremi Serbest su atılımını iyi monitorize edememek. Hipotonik sıvı verilmesi En sık olarak isotonik dehidratasyonun tedavisinde verilen hipotonik sıvıların oluşturduğu serbest su retansiyonu
Klasik idame sıvısındaki elektrolit konsantrasyonları doğru mu? Hipotonik sıvı alan çocuklarda hastanede geliģen hiponatremi - >50 mortalite, morbidite vakası - Ölüm: 26 vaka Prevention of hospital-acquired hyponatremia: A case for using isotonic saline. Moritz M, Ayus JC, Pediatrics 2003
Klasik idame sıvısındaki elektrolit konsantrasyonları doğru mu? Küçük cerrahi giriģimler sonrası Sık rastlanan çocukluk çağı infeksiyonları Hipotonik sıvı Önceden tamamen sağlıklı 16 hastada hiponatremi sonucu ölüm ve kalıcı hasar. Hyponatremia and death or permenant brain damage in healthy children. Arieff et al, BMJ 1992
Hastanede Yatan Çocuklarda GeliĢen Hiponatremi Post operatif dönemdeki çocuklar yüksek risk altındadır ADH nın non-osmotik stimulasyonu Ağrı, kusma Stres, narkotikler Subklinik volum azlığı ( Post. op. üçüncü günde düzelir, nadiren beşinci güne kadar sürer) Sağlıklı çocuklarda minör cerrahi girişimlerden sonra hiponatremik ensefalopati gelişmesi sonucu mortalite %8 Arieff AI et al. BMJ,1992 Moritz LM et al Ped Neph 2005
Hipotonik sıvılar!!! Postoperative hyponatraemic encephalopathy following elective surgery in children. A. Arieff, Paediatric Anaesthesia 1998 Hyponatraemia can be caused by standard fluid regimens. Durward A, Tibby SM, Murdoch IA, BMJ 2000 Children are another group at risk of hyponatraemia perioperatively. Bohn D, BMJ 1999. Problems associated with intravenous fluid administration in children: do we have right solutions? Bohn N, Curr Opin Pediatr 2000
Çocuklarda uygunsuz ADH salgılanması Hemodinamik uyarı - Hipovolemi - Böbrek hastalığı - Siroz - Konjestif kalp yetersizliği - Hipoaldosteronizm - Hipotansiyon - Hipoalbuminemi Non-osmotik uyarı MSS hastalıkları (Menenjit, ensefalit, beyin tümörleri, kafa travması) Akciğer hastalıkları (Pnömoni, astım, bronşiolit) Ağrı, stres, kusma, Cerrahi Kanser İlaçlar (vinkristin, morfin, sitoksan)
Hastane kaynaklı hiponatremi Hipotonik sıvılar + ADH Hücreiçi 270 mosmol/kg HücredıĢı 270 mosmol/kg H 2 O H 2 O K + = 140 meq/l Na + = 126mEq/L Ġntraselüler Ekstraselüler
Hastane kaynaklı hiponatremi Ġnsidans: % 1-4 (% 20 si semptomatik). Akut ağır hiponatremide mortalite ve morbidite yüksektir. Menenjit, kafa travması gibi durumlarda hafif hiponatremi bile tehlikeli hale gelebilir. Nörolojik hasar insidansı çocukta eriģkinden daha fazladır.
Bir öneri: Akut beyin hasarının herhangi bir tipi (menenjit, ensefalit, konvülziyon) Serum Na<138 meq/l Büyük oranda bozulmuģ serbest su itrahı ile beraber ağır infeksiyon %0.9 NaCl-%5 Dx Hiponatremi, konvülziyon ve nörolojik komplikasyon oranında azalma Intravenous fluids for seriously ill children: time to reconsider. Duke T, Molyneux E, Lancet 2003
Bir baģka öneri: Lesson of the week: Acute hyponatraemia in children admitted to hospital: retrospective analysis of factors contributing to its development and resolution Do not infuse a hypotonic solution if the plasma sodium concentration is less than 138 meq/l Halberthal M, Halperin ML, Bohn D. BMJ 2001
Hastanede Yatan Çocukların Ġzlemi Serbest su atılımının azaldığı durumlarda; Stres ( cerrahi girişim, post-operatif dönem), bulantı, kusma, kafa travması, SSS enfeksiyonu İdame tedavisi ½ veya 2/3 oranında azaltılmalıdır Friedman AL. Kidney Int 2005; 67:380-388
Hastanede Yatan Çocukların Ġzlemi Post-operatif dönemde ve hastanede yatan ADH stimulasyonu olan çocuklarda ½ serum fizyolojiğin (%0.45 NaCl, %5 Dekstroz) verilmesi şu andaki bilgilerimize göre en uygun seçenektir Ancak Na değerinin yakından izlenmesi, gerektiğinde daha hipertonik veya hipotonik sıvılara geçilmesi esas izlem şekli olmalıdır
ÖNERĠ 3 : Yenidoğan dönemi dıģındaki çocuklarda sıvı ve elektrolit gereksinimi hesaplandıktan sonra; Sağlıklı çocuklarda : % 5 dekstroz - %0.2 NaCl + 20 meq/l KCl (¼ lük sıvılar ) Hasta çocuklarda: % 5 dekstroz- %0.45 NaCl + 20 meq/l KCl (½ lik sıvılar) Ağırlığı 20-25 kg altında olan çocuklar için, kilogram baģına yüksek sıvı gereksinimleri nedeniyle, ¼ lük sıvılar [ ¼SF (%0.2 NaCl) ] uygundur. Buna karģılık, daha büyük çocuklar ve eriģkinler için ½ lik sıvılar [½SF (%0.45 NaCl)] kullanılır.
10 kg kız çocuk; Apendektomi operasyonu nedeni ile beslenmiyor. Herhangi bir ek sistem sorunu ve hastalığı yok. idame sıvı gereksinimi : 100 ml/kg = 1000 ml/gün idame Na gereksinimi : 3-4 meq/kg/gün = 30-40 meq/gün idame K gereksinimi İdame sıvı içeriği : 2 meq/kg/gün = 20 meq/gün : 30-40 meq/l Na; 20 meq/l K Seçilebilecek sıvı önerisi: % 5 Dx - %0.2 NaCl (1000 ml) + 20 meq KCl (Na: 35 meq/gün; Cl: 55 meq/gün; K: 20 meq/gün)
10 kg kız çocuk; Menenjit nedeniyle yoğun bakım ünitesinde yatıyor. Bilinç bulanıklığı ve konvülziyonları olduğu için beslenmesine ara verildi. idame sıvı gereksinimi : 100 ml/kg= 1000 ml/gün idame Na gereksinimi : 4 meq/kg/gün= 40 meq/gün idame K gereksinimi : 2 meq/kg/gün=20 meq/gün İdame sıvı içeriği : 40 meq/l Na; 20 meq/l K Seçilebilecek sıvı önerisi: % 5 dekstroz - %0.45 NaCl (1000 ml) + 20 meq KCl (Na: 77 meq/gün; Cl: 97 meq/gün; K: 20 meq/gün)
Sıvı tedavisinde izlem Hastanın yakından gözlemi Klinik ve lab.bulgularının periyodik değerlendirilmesi Gereğinde tedavinin yeniden planlanması HASTA BAġINDA-DĠNAMĠK ĠZLEM!
Sıvı tedavisinde izlem Genel durum Vücut ağırlığı, kalp hızı, kan basıncı Serum elektrolitleri, (idrar elektrolitleri) Ġdrar miktarı, dansitesi Aldığı oral ve parenteral sıvıların hacim ve içeriği Gerektiğinde, kan gazları, böbrek fonksiyon testleri, hematokrit
SONUÇ Sıvı elektrolit tedavisi, hasta bakımının temelini oluģturur, hastaya özeldir, hesaplar öngörüdür. Kullanılan idame sıvıların içeriği, akut hiponatremi geliģmesine katkıda bulunabilir. Hiponatremi, hastaneye yatan hastalarda en sık görülen elektrolit bozukluğudur. Ağır hiponatremi, beyin ödemi ve herniyasyonla sonlanabilir. Non-osmotik ADH uyarısı olabilecek hastalarda hipotonik idame sıvılardan kaçınılmalıdır.
SONUÇ Çok farklı sıvı tedavi protokolleri karıģıklıklara yol açmaktadır. Elektrolit hesaplamaları hatalara neden olabilir (Na = 0.6. Va. (Na i - Na ö )) Tedavide, hazır sıvılar ve pratik yaklaģımlar tercih edilmelidir. Tedaviye yanıt değiģkendir; yakın izlem gereklidir.